03-疟病脉证并治第四-曹颖甫

曹颖甫《金匮发微》

师曰∶”疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差。弦迟者可温之，弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之。弦数者风发也，以饮食消息止之。”

弦为少阳之脉，此尽人之所知也。然疟病何以属少阳，则以手少阳三焦寒水不得畅行皮毛之故。究其病由，厥有数因。人当暑令，静处高堂邃宇，披襟当风，则汗液常少，水气之留于皮毛之里者必多，秋风一起，皮毛收缩，汗液乃凝于肌理，是为一因。劳力之人，暑汗沾渍，体中阳气暴张，不胜烦热，昼则浴以凉水，夜则眠当风露，未经秋凉，皮手先闭。而水气留着肌理者尤多，是为二因。又或秋宵苦热，骤冒晓凉，皮毛一闭，水气被遏，是为三因。三因虽有轻重之别，而皮里膜外，并留水气，故其脉皆弦。痰饮之脉必弦者，由其有水气故也。太阳寒水痹于外，一受秋凉，遂生表寒。营血受压，与之相抗，是生表热。故有寒热往来之变。惟水气轻者，随卫气而动，休作日早，其病易愈。水气重者，随营血内伏，休作日晏，其病难愈。血热内张，故脉弦数而多热。水寒外胜，故脉弦迟而多寒。长女昭华治多热者，用小柴胡汤加石膏、知母，治多寒者，则加干姜、桂枝，此本孙氏《千金方》，每岁秋间，治愈者动至数十人，足补仲师方治之阙。至如弦小紧者下之差，或不尽然。所谓小紧者，或即温疟其脉如平之谓。盖温疟之为病。但热不寒，即寒亦甚微、渴饮恶热，不胜烦苦。本属阳明热证，用桂枝白虎汤后，表虽解而腹及少腹必胀痛，即不痛，亦必大便不行。予尝治斜桥一妊妇，先病温疟，继病腹痛，先用桂枝白虎汤，愈后，继以腹痛下利，用大承气汤而愈，后治一年近不惑之老人亦然，可见下之而差，为温疟言之。辛未六月，浦东门人吴云峰患间日疟，发则手足挛急麻木，口苦吐黄水，午后热盛谵语，中夜手足不停，脉滑数而弦，用大柴胡汤下之，一剂而差。此可证当下之疟脉，不定为弦小紧矣。迟为血寒，故弦迟者可温之。弦紧为太阳伤寒之脉，水气留着皮毛，故可发汗。留着肌腠，故可针灸。浮大之脉，阳气上盛。证当自吐，不吐其胸必闷，故可用瓜蒂赤小豆散以吐之。至谓弦数者为风发，证状未明，以理断之，大约风阳暴发，两手拘挛，卒然呕吐。若吴生之证，所谓以饮食消息止之者，不过如西瓜汁、芦根汤、菜豆汤之类，清其暴出之浮阳，然究不如大柴胡汤，可以劖除病根也。惟此证病后胃气大伤，饮食少进，当以培养胃气为先务，此又不可不知耳。

病疟，结为癥瘕，如其不差，当云何？师曰∶”此名疟母，急治之。以月一日发，当十五日愈。设不差，当月尽解。宜鳖甲煎丸。”

鳖甲煎丸方

鳖甲十二分(炙) 乌扇三分(烧，即射干) 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分(熬) 干姜、大黄、桂枝、石韦(去毛)、厚朴、紫葳(即凌霄)、半夏、阿胶各三分 芍药、牡丹(去心)、䗪虫、葶苈、人参各一分 瞿麦二分 蜂巢四分(炙) 赤硝十二分 蜣螂六分(熬) 桃仁二分(去皮尖研)

上二十三味为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五升浸灰，俟酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛滥如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸。如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，无鼠妇、赤硝二味。

病疟之由，不外寒热，早用加减小柴胡汤，何至十五日、一月而始愈。况一月不差，结为癥瘕之说，尤不可信，此传写之误也。疟母之成，多在病愈之后，岂有疟未差而成疟母者。此痞或在心下，或在脐下，大小不等，惟鳖甲煎丸至为神妙，或半月而消尽，或匝月而消尽。予向治朱姓板箱学徒，及沙姓小孩亲验之。盖此证以寒疟为多，胎疟亦间有之，他疟则否。北人谓疟为脾寒，南人谓无痰不成疟，二者兼有之。脾为统血之脏，脾寒则血寒，脾为湿脏，湿胜则痰多，痰与血并，乃成癥瘕。方中用桃仁、魔虫、蜣螂、鼠妇之属以破血，葶苈以涤痰，君鳖甲以攻痞，而又参用小柴胡汤以清少阳，干姜、桂枝以温脾，阿胶、芍药以通血，大黄、厚朴以调胃，赤硝、瞿麦以利水而泄湿，疟母乃渐攻而渐消矣。细玩此节文义，当云∶”病疟结为癥瘕，如其不差当云何？”师曰∶”名曰疟母，当急治之，以月一日发，当十五日愈。设不差，当月尽解。宜鳖甲煎丸。”陈修园、黄坤载辈望文生训，殊欠分晓。

师曰∶”阴气孤绝，阳气独发，则热而少气。烦冤，手足热而欲呕，名曰疸疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁肌肉。”

此节为温疟标准，阴气孤绝，或由汗出太过，或由亡血失精，水分不足，血热独强。温疟之证，其脉不弦者，水分虚也。水分不足，则亢阳无制，是为厥阳独行，故此病不发，则如平人，一发即身热如灼，渴欲饮冷，气短胸闷，其苦不可言喻。手足热者，谓不似寻常症证，手足尚见微寒也。欲呕者。阳气上亢，胆胃逆行也。但热不寒，故名疸疟(《说文》∶”疸，劳也。”人劳则阳气张，观于劳力之人，虽冬令多汗，阳气以用力外出之明证也)。邪气内藏于心，外舍于分肉之间，不过形容表里俱热，非谓心脏有热，各脏各腑无热也。予谓胃主肌肉，观下文肌肉消烁，此证当属阳明。原人一身肌肉，由水分与血分化合，水液本自不足，又经表里俱热，亢热熏灼，血分益增枯燥，则既类尧肌如腊，欲求如郭重之肥，见恶于季康子者，不可得矣。大肉痿陷，大骨枯槁，能久存乎。

温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。

白虎加桂枝汤方

知母六两 石膏一斤 甘草二两(炙) 粳米二合 桂枝三两

上五味，以水一斗煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

温疟之为病，太阳标热并入阳明之证也。太阳之气不宣，则阳明之热不去，此仲师用桂枝白虎汤之义也。外无水气压迫，故其脉不弦。一身无寒但热，骨节烦疼，及腰酸时呕，则诸疟并有之，不惟温疟为然。此于诊病时亲见之，但不如温疟之甚耳。独怪自来注家，多称”冬不藏精，水亏火盛”。若《内经·疟论》”冬中风寒，气藏骨髓，遇大暑而发”云云，尤为荒诞。治贵实验，安用此浮夸之言，使非阳明实热，何以温疟服桂枝白虎汤愈后，乃又有大承气汤证耶？

疟多寒者，名曰牡疟。蜀漆散主之。

蜀漆散方

蜀漆(洗去腥) 云母石(烧二日夜) 龙骨各等份

上三味，杵为散，未发前，以浆水服半钱匕。

疟之所以多寒者，皮毛为水气所遏，阳气不得宣也。水气留于上膈，则寖成痰涎，故世俗有”无痰不成疟”之说。蜀漆为常山苗，能去湿痰，故用之以为君。云母石《本经》主治中风寒热，如在舟车，是为止眩晕镇风阳之品。龙骨当为牡蛎之误，《本经》牡蛎主治咳逆，并言治痰如神，水归其宅。可见蜀漆散方治，专为风痰眩晕而设。盖上膈之湿痰去，然后阳气得以外达，益可信无痰不成疟之说，为信而有征矣。

补三阴疟方治。

疟之轻者日发，血分热度渐低则间日发，热度更低则间二日发，世俗谓之三阴疟。然此证仲师既无方治，俗工又不能医，故常有二三年始愈者。予蚤年即好治病，有乡人以三阴疟求诊，诊其脉，迟而弱。予决其为正气之虚，为之凝方。后此乡人愈后，将此方遍传村巷，愈十余人。后于李建初书塾诊其侄克仁之子，脉证并同，即书前方授之，二剂愈。名常山草果补正汤，此方并治虚疟。癸酉十月初三日，麦加利银行茶役韩姓子，寒热日三四度发，服此汗出而愈。方用常山四钱，草果四钱，生潞党五钱，茯苓四钱，全当归八钱，生白术四钱，炙草五钱，川芎三钱，熟地一两，小青皮三钱，知母二钱，半夏三钱，生姜八片，红枣九枚。