03-疟病脉证并治第四-高学山

高学山《高注金匮要略》

师曰∶疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者，下之差；弦迟者，可温之；弦紧者，可发汗、针灸也；浮大者，可吐之。弦数者，风发也，以饮食消息止之。

李氏旧注曰∶疟者，虐也。寒热暴侵，有虐政之象，或曰疟、谑也。寒去热休，与平人无殊，其病有如戏谑之状故名疟。考之《内经》，皆由风寒暑湿之邪，客于太阳背部及督脉诸穴中、而发此为病者也。其症先寒后热者居多，盖因阳气逐邪、而内并于阴，则阳分外虚，而阴内盛，阳虚阴盛，其寒栗也宜矣。至于阳窘而极，则怒将奋发，此剥极必复之道，且以卫外虚而吸之，则阳气引阴，而复并于外。阴虚阳实，阳实故热，阴虚故渴也。阳者，正气也，正起则邪伏，故热反而疟渐解矣。此先寒后热，及热而后解之理也，疟邪尝格阳而顺阴，人身阳气，日则行为卫而在外，夜则伏于脏而在内，太阳背部，及督脉诸穴者，阳气出入之所经也。阳与邪抟，邪胜则寒，阳胜则热，热则阳已过邪所据之地，而热遂解。然气机之流行有常度，而疟邪之占据无挪移，故明日至此则又作，而时刻不爽者，此也。若邪气已离背部及督脉，而其头则内薄五脏，尾尚横连募原，募原者，内为五脏通卫气之冲，而外为背部督脉行阳之驿。夫诸脏属阴而行迟，且道远气深，故其微阳，尝以两周而始，得从募原以与卫气相值，是卫气如天行之速，一日一周，脏气如月与日之行迟，而以月会岁会之道也。然脏气既出而与卫会，则邪亦随之而与卫阳相抟矣，故间日又作，凡此皆疟之大概也。阳气削弱，其脉则弦，又少阳之主脉亦弦，病疟之人，受邪而不能推出，阳气既已削弱，况少阳系三阳之枢，为卫气起伏升降之路，是卫与邪相角于少阳之部，而寒热渴呕之诸症见焉，故疟脉自弦也。热势躁急，故弦数之脉多热，寒气委顿，故弦迟之脉多寒，二句是主，以下文十一句，俱从此而抽出言之也。小即细脉，有敛束之象；紧即弦脉之急者，言弦而细且急之脉，是敛束其饮食而至有急切之状，如脾约里急之义，此足阳明太阴饮食积于中焦，悍气不能充周则寒，精气不能滋息则热，下之则积滞去而精悍贯通，故瘥也。此承”弦数多热”句来，犹云弦数而小紧之谓，盖弦而不数，虽小紧不可下故也。弦为脉体不充，迟为动机不续，俱阳虚之应。阳虚，则气内并而寒，外并而热，或但寒而无热，如五条之症者，温之而阳气自满，使有升降之冲和，而无起伏之偏弊，故可愈。此足少阴及三焦之疟，温之而大气一转，其病乃散也。二句承”弦迟多寒”，本文自明弦紧四句，凡两段，又双顶弦数、弦迟而兼言之也，盖谓弦数而紧者，紧为寒诊，数为热应，是本因感寒而标则化热，故寒热迭见，而且先寒后热者，从标本之性也。夫祛寒固宜发汗，祛寒之化热者，尤宜发汗，故曰”可发汗”。如邪在太阳阳明之经，日久不传，针之既夺其传路，复泻其余邪，如伤寒三阳经之例，故并亦可针也。至若弦迟而紧者，紧为寒邪凝敛，迟为真阳衰息，弦又为卫气削弱之诊，是三阳部竭，而寒邪中之，不能依脏腑经络之阳以化热，即经所谓牝疟、寒疟之类。灸之者，以外火暖其真阳，如伤寒三阴经之例，故曰可灸也。但言灸而不言药者，以上文有用温之法，故仅言灸以互之耳。脉浮，为邪欲上涌，脉浮而大，为邪欲外泄，弦数而浮大，以吐能散气，故可吐之以解其热；弦迟而浮大，以吐能提气，故可吐之以去其寒也。弦数为热，热则风生，故不曰中风，而曰风发者，盖指风从内热而生之谓，风邪发乎肝胆，而其气善逆，故寒热交作而疟矣。饮食消息，如积饮而为湿热者，其消息必渴，可去其热饮以止之，积食而为湿热者，其消息必能食而不大便，可去其实热以止之也。

病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不瘥，当月尽解，如其不瘥，当云何？师曰∶此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸

鳖甲一十分，炙 柴胡六分 人参一分 半夏一分 黄芩三分 桂枝三分 芍药五分 干姜三分 阿胶三分，炙 丹皮五分，去心 桃仁二分 厚朴三分 赤硝十五分 葶苈一分，熬 瞿麦二分 大黄二分 乌扇三分，烧 蜣螂六分，熬 蜂窠四分，炙 紫葳三分 鼠妇三分，熬 䗪虫五分，熬 石韦三分，去毛

鼠妇色如莺背白足，俗呼为湿屎虫，北地坑席下长有之，盖亦走隙缝之阴类也，䗪虫北方未见，浙江阴湿灰土中最多，大者径寸，栗壳色，形如壁虱而大，亦缝络中之阴虫类也。

上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，俟酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，纳诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。

清酒一斛五斗，犹云以五斗斛一斛之谓。

此谓疟邪之在下焦血分者也。病疟之人，假如以月之初一日发，月之初一，为逐渐生明之候，是其邪在阳分也，至十五则将生魄而属阴矣，阳分之病气，满而将移、则阴分之平气，更而用事，此二十四气中之一气为病，气尽则邪无所凭。而所承之治气，又格而驱之，故当愈。设此期不瘥，则又以疟为阴邪，月属阴象，故疟邪尝依月之明晦，以为聚散，且十二经与月，各有所属，此月既尽，则次经之治气代之，故当月尽解，是十五日愈者，则云一经中之气分为病，月尽解者，则云一经中之阴阳俱病。如其再不瘥，当云此邪在何地乎？癥者，征也，如往迹未化，而可征验之象；瘕者，瑕也，如美玉未纯，而有瑕疵之象。夫疟邪中人，不离气血，气血胜，则流行无滞，譬诸风之飘叶，水之流花，终归乌有，而风与水无着也；若其人气血不胜，则疟邪沉于下焦阴分，寒热交煎，则大肠之络血，及肠外肝肾所管之孙络血，有为邪所结，而无流行之妙，比之大化中有未化之迹，纯粹中有未纯之疵，故曰结为癥瘕。疟之所以自愈者，以血气流行，而能托邪外出。故曰，今血与邪相结而为癥瘕，不特不能外托，而且有卵翼之义，故曰疟母。是疟母者，本身下焦孙络中之死血为之也，夫疟为外邪，外邪内薄，以气血为之关隘，故阳疟不逾阴分，经疟不传他经，而有十五月尽自愈之例。疟之母为内邪，内邪外薄，则本身败血之气，与疟并行为祟，复何气候经络之限乎？故虽月尽不瘥也。治之或缓，则死血老而坚不可破，疟将与死俱休矣，故宜急治之，但细按鳖甲煎丸，连灶灰清酒，凡二十五味，为《伤寒》、《金匮》中第一大方，品类既繁，冷热复夥，致使庸陋者望而畏却，间或有以知味自居，称赏诠释，亦止大口嚼江瑶柱，而于仲景制方之精意，无有是处也。不知其妙想入微，以为血结癔癥瘕一症，合男妇凡三处，而攻去癥瘕诸法，合前后凡两路。其间攻血者，非理气则偏，故辅之以辛温。攻血者，非补血则弊，故佐之以滋润。然后兼以治疟之例，则疟之母去，而疟自无所容矣。至其用药，纵横错杂中，却条分缕析，而眼光处处不离下焦血分，真如鸿门剑色，人第惊其掣电翻虹，而不知其微芒注意俱在沛公也。何谓血结癥瘕合男妇凡三处乎？一则大肠之络血是也，大肠为多血之腑，疟邪烧之，则干热下结，干则从络而吸血，热则从络而伤血，吸而伤之，其结在络，故以性喜推粪，而善走大肠之蜣螂为主，而以咸寒破血结之赤硝佐之，则其用意在大肠之旁络可见矣。一则肝肾孙络中之幽隐血是也，肝肾属阴脏，孙络为细窍，幽隐之血在隙缝中，疟邪以寒热结之，则其血先泣而终败，故以湿土中善藏善穴之阴类，而又能续筋活血之䗪虫（䗪虫一名灰鳖，一名土鳖，儿童戏断其腹，能复完合，拳棍家以为跌扑秘药)为主，而以形则扁生，功则消瘀之乌扇(乌扇即蝴蝶花叶，以其形似故名，其叶从中扁开，故有扁竹花之名。仲景用之以走缝络宜矣)，根行石缝，性复通利之石韦佐之，则其用意在阴窍及扁缝中，又可见矣。此二者，男子与妇人之所同也，其一则妇人之子宫及血室之血是也。子宫清窈，非受胎则血室之血不注，而但有朝会之候，疟邪乘之，则血得邪热而滞结，故以多管多子而形似子宫血室之蜂窠为主，而以聂聂潜行，性能动血之鼠妇佐之，则其用意在系胞等处，更可见矣。何谓攻去癥瘕，合前后凡两路乎？除桃仁动血破血，为两路公药之外，其用逐瘀之大黄者，则直从肠中而下血于后阴，此一路也。其用利窍之瞿麦，佐以削坚瘦结之葶苈者，则旁从血管而下血于前阴，此又一路也(血管细小，恐结血成块而不能下，故佐葶苈以瘦削之，妙甚细甚。下血结于前阴，惟女子则可，以男子之前阴无血路故也。读此则知从来女子之因癥瘕而死于血枯经闭者，良可惜也。或问∶既云肝肾孙络中之血，男妇相同，又云男子前阴无血路，则其血当从何道去之？答曰；仍从大便去。伤寒少厥二阴之结血，俱主桃核承气，其例不可类推乎)。然后以下走之芍药，监行阳之桂枝、丹皮，而并入阴分，所谓理气以攻血，领养阴之阿胶、紫葳，而深滋其津液，所谓补血以治结者是也。至于攻击下焦之药，其性阴翳，反而上乘，必生䐜胀，济之以开痞之干姜、厚朴，又所以防其渐而已。以上六队，凡十八味，俱治疟之母，而未及于疟，疟之寒热呕渴，必由少阳，故但以少阳之例，用小柴轻轻引之，则疟邪自散矣。小柴汤论见伤寒注。独去甘草者，以邪在下焦，欲其从下以升发，故于甘浮者无取焉。鳖甲滋阴，配以咸温之灶灰，盖取咸能润下，温能破结之义，煮以清酒者，既用其善行，复用其滋润也，以鳖甲煎包裹诸药而为丸。运穷工极巧之迹，降为甘露和风，其潜滋默化之妙，能令穷泉之枯槁，乘春而复动矣。所结之癔瘕，宁有不散者哉？

师曰∶阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者、邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人销烁肌肉。

凡五邪中人，阳气御其寒，阴气御其热者，常也。若阳不足以御寒，而阴外乘之，则恶寒。阴不足以御热，而阳下从之，则发热。然恶寒，则阳气作势而热胜寒，发热，则阴得主令而正胜热，是阴阳相抱之妙也。若其人平素阴气原自孤绝，及疟邪中之，阳气与邪独发，而无阴以济之，则一发便热，且胸中正气，为亢热所伤，比之三伏晴干，田禾之生意，有垂头卷叶之象，故不足以息而少气也。心有所亏，气有屈者，冤之义也。今阳伸阴缩，火长水短，皆内亏里屈之象，故殊觉干烦而如有所冤抑矣。手足，指手心足心而言，盖劳宫、涌泉，为手足少阴之经穴，热则阴气孤绝之征。欲呕者，火性上炎，阳气独发之症也，名曰瘅疟。瘅者，单也，热也，阳气单病而独热之谓。与《内经》之所谓瘅疟同义，但其症不因邪而因人。人身阴液一虚，不论风寒暑湿之邪中之，俱能从其有余之气而化热，热邪相抟，而阴气不足以济之，则瘅疟成矣。然就下文若但热不寒观之，则瘅疟多先热而后寒者，盖阳气自盛，既不逐邪而内并，且无阴气出而夹呈于阳分，故不先寒而先热。至于气盛则满，满则必衰，此盈虚自然之道，故热后生寒者，病瘅疟者所必至之势也。况《内经》所论温疟，以为阴虚而阳盛，阳盛则热，热衰则气复返入而寒。夫瘅疟之名，就人身之阴虚言之，温疟之名，就天时之化气言之，其实则一也。不寒，指热之前后而言，承上文阴气孤绝，阳气独发，而见种种等候之瘅疟。若是既不先寒而热，复不热后生寒，是但热不寒矣。夫瘅疟与温疟复有辨，以五脏各能藏邪，肝肾固多逆寒，而脾肺主气，气起则热，而伏则寒，惟心为阳脏而属火，热后不寒，是火熄尚有余热之象，故知邪气之内藏于心也。又疟之作也，不外乎出三阳之舍，太阳则寒热并见，少阳则寒热往来，惟阳明不恶寒而恶热，分肉为阳明之中医弱古锯玲善本部，故知邪气之舍于阳明分肉间也。津液不足御邪热，而以肌肉当之，则其如销烁也宜矣。

温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

白虎加桂枝汤方

石膏一斤 知母六两 甘草二两，炙 粳米六合 桂枝三两，去皮

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

此申言上文但热不寒之病脉症治也，温疟，上条所谓瘅疟，而先热后寒者即是。阴虚阳盛之人，冬中风寒诸邪，深藏骨髓，至春，则其气感而化温；至夏，则其气感而化热。此盖铜山外崩，钟声遥应，木华于春，栗芽于室之理。因时序之变，而邪亦随之，故有牡疟、温疟等名，其实皆阴虚阳盛之瘅疟也。温疟之热邪、在阳气中两火不相照曜，且比之大暑大热之天象，其暑热之气，在太虚而不可见，非若清冷阴寒之化，有云物风雾之可凭也。故其脉，除当发时数大之外，未发及发后之脉，如平人也。身无寒，但热者，亦兼热之前后而言，骨节为人身之坎泽，阴液之所注也，邪热客而鼓之，故疼。津液供之不给，故疼而且烦也。阳无阴以自伏，而时时有上炎上冲之势，故呕。主白虎加桂枝汤者，前条不曰舍于分肉之间乎？分肉属阳明，故以辛凉而走胃之石膏为主，使浮缓之甘草以托之，佐以甘温而善补胃液之粳米，以滋胃中之阴，然后凭润肺之知母，徐徐上引之，则白虎本汤，是凉雨如酥而润槁，加桂枝，是秋风扫热以除烦，至其所谓邪气内藏于心一半，则合下条蜀漆散以治之。另有奥义，仲景之心法，真于渊微莫测之中，却又一丝不紊者矣。

疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。

蜀漆散

蜀漆洗，去腥 云母烧二日夜 龙骨各等分

上三味、杵为散、未发时，以浆水服半钱匕，温疟加蜀漆半分，临发时，服一钱匕。

寒时长而热时短，寒多于热，故曰多寒，非但寒不热之谓也。按《内经》寒疟论，夏伤于暑，汗出而腠理开发，因遇凄怆之小寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，而益其寒，则病成矣。夫寒者，阴邪也，风者，阳邪也，先伤于寒，而后伤于风，故先寒后热。愚谓寒里风表，是寒主而风客，故且寒多于热矣。《金匮》之名牝疟，即经所谓寒疟者是也，俗解硬将多寒多字抹杀，而以但寒无热为牝疟，谬矣!盖疟邪未有不见热者，特有热多热少之异耳。况牝牡雌雄，禽兽之阴阳，犹人之曰男女也，诚如所言，因牝疟之名，便谓有寒无热，则将谓女人身中，全无阳气温热也，得乎？主蜀漆散者，其意以为心气出而御夏，肺气出而御秋，此五脏与四时，各以类应之道也。今夏伤于暑，是心阳为热邪所伤，秋伤于风，是肺气又为风邪所伤，心阳肺气，两伤于上，故不能推散风寒，而致寒多热少之牝疟也。其治例只消将命门中之阳气，升而上之，使其气匀满于心肺之间，则大气一转，其邪乃散，故以云母、龙骨，体质沉重之石类，将蜀漆监至下焦，使之温温，上通下吸而已，足矣。盖云母之性，遇阴晦，则吐气生云而善升；遇晴明，则吸气归云而善摄。烧至二日夜，是以火力夺睛明之造化，迨不用其善吐而升阴晦之云，特取其善吸以摄风寒之气者乎。龙骨，前人俱误认为龙蛇之蜕，其实乃龙脉之石骨，所以通山川之灵道者，用以入药，为手少阴心主，敛神聚气之专品焉。蜀漆，东垣称其上补心气，有飞针走线之功，盖言其神速也。明明先以沉重石类，坠下蜀漆，然后俟龙骨、蜀漆本天亲上之性，从下焦升发其阳神以充心部，所以治其多寒之标也。俟云母本地亲下之性，从上焦吸取其阴邪以归于虚，所以治其牝疟之本也。各用等分者，使势均力敌，不相牵制，可以各行其性也。未发先服者，乘风寒之阴翳未起，而使阳光升满膈中，逼阴邪于下，俾云母之就近吸之者，尤易易也。至于温疟亦主此散，特加蜀漆半分，直是壶天胜境，恍惚间另是一番世界。吾不知仲景当日，从何得此妙用耶。盖温疟之邪气，内藏于心，服白虎加桂汤，以治其分肉之所舍，而未及其所藏也，故以飞走心经之蜀漆，用至折半而为君，龙骨之入手少阴，原属本性，又得蜀漆之兼力以趋之，则其入心，更与之同速矣。夫蜀漆、龙骨，同心合德，以奉心主，则云母亦因之而上浮，于是云母则倒吸阴精以上滋，龙骨则通提肾气以相济，而所谓阴气孤绝，阳气独发者，可得其平矣。然后蜀漆以飞走之性，散其所藏，则少气烦冤之诸症亦解。一汤一散，合表里而两治之，则瘅疟中之但热不寒，而名温疟者，宁有不冰释者哉？临发时服，以发则所藏尽出，而去之无所留遗故也。