03-疟病脉证并治第四-张志聪

张志聪《金匮要略注》

师曰：疟脉自弦，弦数者多热；弦迟者多寒。弦小紧者，下之瘥。弦迟者，可温之；弦紧者，可发汗、针灸也。浮大者可吐之，弦数者风发①也，以饮食消息②止之。

经曰：痎疟皆生于风。又曰：夏伤于暑，秋必痎疟。又曰：汗出遇风及得之以沐浴水气。又曰：寒者，阴气也。先热而后寒者，先伤于风而后伤于寒。又曰；冬中于风寒，至春发为温疟。是风寒暑湿之邪，皆能为疟。盖疟气随经络，而与卫气相搏，致有往来之寒热。卫与邪搏则本气自减，故疟脉自弦也。疟有先寒而后热者，有先热而后寒者，有但寒而不热者，有但热而不寒者，有寒多而热少者，有热多而寒少者，皆当以脉之迟数而审别之。小为阴脉，小紧，为邪入于里，而不能出，故脉小而紧，下之则愈。则为寒在里，故可温之。“辨脉篇”云：脉浮而紧，名曰弦也。弦者状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。盖气为邪干，其脉则弦；正气与邪相搏，其脉则紧；此邪正相持于表，故可发汗、针灸也。疟脉自弦，不弦而浮大者，邪不与卫相搏，而入于里矣。浮为在上，大则病进，客气在上，故当吐之。数则为热，风为阳邪，与气相搏，其脉弦数，此因感于风而发，非伏藏之邪故可以饮食消息止之。盖五畜、五谷、五果、五菜，所以充益脾胃，助养五脏者也。风邪必于中上，故当消息其邪干何脏之气，而以饮食止之。按彘脾，羊肉，羊肝，马眼，鸡䐊，麦面，豆豉，角黍，烧酒，桃实，青梅，大枣，马齿苋，露葵，山韭之类，皆能止疟。（眉批：风为木邪，贼伤中土，故宜饮食中求之，以反制其所胜。“自”字大宜体认，疟疾随经络，故重在审豚。古者烧针发其邪，阳气下隐则灸之，灸可起阳气以御邪。疟有五脏六腑之疟，五味入口各归所喜，酸先入肝，苦先入心。）

病疟以月一日发，当以十五日愈，设不瘥，当月尽解；如其不瘥，当云何？师曰：此结为癥瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸方

鳖甲十二分炙 乌扇三分烧 黄苓三分 柴胡六分 鼠妇三分熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分熬 石韦三分 厚朴三分 牡丹五分去心 瞿麦二分 紫威三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分熬 阿胶三分炙 蜂窠四分灸 赤硝十二分 蜣螂六分炙③ 桃仁二分

上二十三味为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗。浸灰候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日二④服。（眉批：仲祖立《伤寒》《金匮》诸方，或君一臣二，君二臣四，君二臣三，君二臣六，多则九之，少则二之，今鳖甲薯蓣丸方用至二十余味，乃奇偶之复方也，大小缓急奇偶复方之法，皆悉具于此矣。）

夫疟之因证，《灵》、《素》经中，最为详悉，《素问》更阐发《灵枢》之旨，而犹有未尽者，是以仲景重纂《金匮玉函》数条，以补其遗，《灵枢·岁露》篇曰：夏伤于暑，秋必痎疟。又曰：风之与疟也，风气留其处，疟气随经络。又曰：贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也。其腠理开闭缓意，其故常有时也。人与天地参也，与日月相应也。故月满，则海水西盛，人气血积，肌肉充，当是之时，虽遇贼风其入浅不深。至月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴。是以《伤寒论》引经义云：血弱气尽，胰理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，体作有时。是邪气之中人，有因其开而入深，致有往来寒热之疟病。病疟以月―日发者，以朔日始发，正当月郭空之时，而邪气入深也。十五日当月满，而人之气血充足，虚而入，满而出，邪正之不相容也。设有不差，当月尽解，邪随卫气而去矣。如其不差，此卫气去而邪独留，必固结而为瘕聚矣。癥者，徵也；瘕者，假也。假血液而留结于募原经络之间，为积聚癥坚之证，名曰疟母。夫外为阳，内为阴，气为阳，血为阴，父为阳，母为阴，此卫气去而不能要持于外内经气之间，留结于里阴之分，故名疟母也。当急治之，宜鳖甲煎丸。鳖甲、柴胡、射干、瞿麦，启生阳以袪邪；紫葳、石韦、半夏，发阴气以清热；芍药、桃仁、牡丹、阿胶，养荣血以破坚；干姜、人参，补元阳而资卫；黄苓、桂枝、葶苈，用清气分阳热之邪；大黄、赤硝、厚朴，以破阴分血中之结；䗪虫、鼠妇，除血积之癥瘕，蜣螂、蜂窠，解寒热之邪毒；锻灶，铁灶也，得金之气，灰者火之余，丙辛合而化水，能消血中之癥；用酒以行散阴中之积，此大方之复剂也。夫疟气随经络，当以脉候其寒热表里，是以上章补论脉，而此章补论其受病之因焉。（眉批：邪随气去故曰解。）

师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铢脱肉。

此言瘅疟与但热不寒者之因，备有别也。瘅，单也。因阴气孤绝，单发于阳，故曰瘅也。阳盛则热，热则伤气，故少气烦冤。冤，曲也，如有冤抑而气不能伸也。手足为诸阳之本，阳气盛，故手足热；邪在外之气分，故欲呕也。此言邪独发于阳者，为瘅疟也。若但热不寒者，乃暑热之邪，与心火之气相合，内藏于心。暑热伤气，故外则舍于分肉肌腠之间，令人消铄而脱肉也。《素问〉合论，而曰故但热不寒。《金匮》分论，故曰若但热不寒者，此盖亦少补《素问》之遗也。邪在外之气分，以致少气烦冤。手足热而欲呕，邪在外而干及于内也。邪气内藏于心，无烦冤欲呕之证，但令人消铄脱肉，邪藏内而病及于外也。（眉批：邪在气故不言脉。邪在外而迫于里，则欲呕；邪在经而入里，则呕矣。瘅疟乃风寒舍于皮肤分肉之间而发；但热不寒者乃邪气内藏于心，故本经分论其不同也。）

温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

白虎加桂枝汤方

知母六两 石膏一斤 甘草二两炙 粳米六两 桂枝三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此论温疟与瘅疟、热疟之因证不同也。温疟者，得之冬伤于风，寒气藏于骨髓之间，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出之于处，故其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦而时呕也，白虎加桂枝汤主之。盖少阴之气，由下而上合于阳明，由阳明而外出于经络，由脾气而转输于皮肤，故用白虎汤以疏经络之热，加桂枝以散肌腠之邪。温疟乃伏藏之邪，瘅疟、热疟乃暴感之气，然皆热疟，但有新故之不同。（眉批：邪尚在内，故其脉如平；邪从下而上故时呕。详《伤寒论宗印》）

疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。

蜀漆散方

蜀漆烧去腥 云母烧二日夜 龙骨等分

上三味，杵为散，未发前，以浆水服半钱匕。

此承上文之病，未出于阳而为热者，名曰牝疟也。帝曰：夫病温疟，与寒疟而皆安舍，舍于何脏？岐伯曰：此病藏于肾，其气先从内出之外。盖冬之风寒，藏于阴脏，未出于阳而化热，故病多寒。肾为牝脏，寒藏于内，故名牝疟也，蜀漆散主之。蜀漆乃常山之苗，味辛走气，能通泄艮止之邪。云母乃云之报，从地气而上升者也。龙乃东方动蛰之神，能启发水中之生气，俾水脏之邪，从下而上，由阴而阳，寒以化热，而升散之，故用以为散也。以上五章，与《灵》、《素》疟论，少有异同，盖仲景纂述《金匱玉函》，以补《内经》之遗，而并立救治之法也。（眉批：常山苦寒属阴，蜀漆味辛能发散阴气。）

①風发，指受疟邪而发热伤阴的意思。

②消思：调理的意思。

③炙：原文作“熬”。

④二：原文作”三”