02-痉湿暍病脉证治第二-胡希恕

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。

这个痉病，一般说是不恶寒的，唯独刚痉则不然，“反恶寒气其实这里是太阳伤寒，伤寒是发热无汗而恶寒，这一段的意思就是说痉。痉是什么东西呢？就是抽搐，平时说是搐风，小儿脐惊风，现代说是破伤风。它是由感染破伤风杆菌而引起的抽搐，小儿剪脐带，以前剪脐带不卫生，感染破伤风杆菌就要抽搐，现代小儿遇到搐风就少啦，在医院就消毒干净了。所以说古人说这是风是有问题的，研究中医的原委相当广泛，需要整理。这里的“风”字，假如是风，现代的产妇不像以前，以前简直是风湿不透，该搐风还是搐风，现代在医院里头她也不搐风，所以不是风，是肯定的，而且还经过科学证明呢。但站在中医的立场想一想，既不是风，那治病是袪风，是治什么呢？古人认为是袪风，既然不是风，这袪风的药也就成问题，所以说研究中医需要务实来看待它，这问题太多了。这一章很容易就看得出来，搐这个病，如果以太阳伤寒这个病先出现的话，就叫做刚痉。

刚才讲这个中风是有问题的，但是刚痉这个形象依然不错，古人掌握这个证的形象，这个也是规律，治疗均不错，里头不管它是风也好，是寒也好，是辨证不是辨病，治疗既不是袪风，也不是治破伤风杆菌，所以中医这个妙的地方，不在我们这种理论上怎么来说它，而在治疗的方法、方子上。《伤寒论》方子里说煲得非常清楚，这个书就写得不清楚了，你看这一句话就知道，言“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉七如果没有一个痉术病，这个问题搁这，就是太阳伤寒了，怎么是刚痉呢？它讲的是：痉，其实是痉搐，如果痉病一搐，要以太阳伤寒出现者，就叫刚痉，它是这个意思。不是说发热、无汗、恶寒在《伤寒论》里叫亲做伤寒，来这里就叫做刚痉，那是胡闹。伤寒只是发热、无汗而恶寒。那痉呢？形象一样，但多一个搐，痉就是痉挛，就是搐，这里文字很简单，认为太阳伤寒我们在《伤寒论》都讲了，来这里一说就可以明白了。

太阳病，发热汗出，而不恶事，名曰柔痉。

太阳病有两个类型，一个是无汗，那就是太阳伤寒；一个是通身出汗，那就是太阳中风。太阳中风唯独痉病时候，它不恶风，痉病是热，热而汗出，上面讲的温病、阳明都有，所以它以太阳中风为普遍性，但也必须有痉，不痉而发热、汗出、不恶寒是温病，也不能说它就是痉。我们讲的痉是一个前提。如果痉以中风这一个类型出现者，那这种痉就是柔痉，这个书非常简略。第三。第二条在这一段里头，关于痉的总论搁到这一大块里头，乱七八糟的。

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

“为难治”，这三个字是没有的，是衍文，你们看看《伤寒论》中的”痉湿喝”就没有这三字。其实这一段全是针对柔痉说的，柔痉之症，太阳病发热汗出而不恶寒，它的脉是怎样呢？如上述的太阳病，就是太阳病发热汗出而不恶寒，而”脉沉细”者，柔痉这个脉是沉细，那么它在表啊，怎么脉沉细？柔痉是由于热盛津液虚，这个痉就是肌肉痉挛，这个脉出不来，说这个肌肉痉挛，若外面实还能有，但它这外面不实，本来太阳中风脉就缓弱，而这个脉沉，又由于津液虚，脉更细，这是柔痉的脉。它底下这几节解释柔痉的所以然，有这些关系，主要是津液虚，紧接这一段也是诠释，针对柔痉说的。

太阳病，发汗太多，因致痉。

太阳病不一定就会痉挛。发汗太多，如果表再不解，热不去，而津液虚枯燥，它就要致痊，这个控就是肌肉控挛，肌肉控李就是肌不和而发生痊李，它就要摘。肌肉痊李在柔控讲，由于津液虚，组织肌肉枯燥，肌肉失和而发生这种关系。它是由于组织枯燥发生的，再有热，它就要。发汗太多，因致控，也就是说津液丧失，如果由表证发汗，它就要发生柔痉。

夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。

风病指太阳中风，太阳中风应该用桂枝汤以解肌，而反下之。如果下之，病不愈，徒亡其津液，在《伤寒论》有发汗、若吐、若下，这种的治疗不当都会亡血、亡律液，本来是风病，它误治，不但太阳中风不好，更由于丧失津液，它也要痉，这也是说柔痉。

太阳中风，下之后，表不解，还要用桂枝汤，你还用麻黄汤发其汗，那必须痉，不但是痉，而更使拘急。拘急也是的意思。

疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

那么此外，平时生有恶疮，由于脓血的丧失，津液本来就不足。组织就枯燥，虽有疮疼痛的表证在，也不能发汗，发汗再亡«失津液，那一定也要作痉。这几段全是根据柔痉来解释，柔痉的论点很多，一言以蔽之，就是津液丧失到一个相当的程度，如果一再有热，就要发痉，这个说的是柔痉。病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，建病也。到这一段，因这患者身热恶寒，项背强急，看是葛根汤证。发热恶塞，颈项强急，这也是太阳表病。讲的是刚痉，刚痉是以葛根汤证出现的，主要是表不解，气上升。气上冲，人身上的津液即体液、水分也就伴气上冲，那下面就虚，所以津液不到足下，足就寒；上冲，津液往上来，上部特别充实，颈项也强急。这个葛根汤证，项背强急，就是津液冲到上体部，那么既是强急，也是痉挛、肌不和，即用葛根解肌。葛根汤证之“肌不和”跟柔痉“肌不和”是两种，那种肌不和是由于组织枯燥，而有热，这个热是有的，由于水气太多，湿热这两种东西，也能使得肌肉不和，而发生痉挛，刚痉是这么一种情况。所以说津液冲上，“头热，面赤，目赤气这是往上冲，热也往上冲，津液也是这样，项背强急，脖子痉挛，运转不自如，只能脑袋动，“独头动摇气如果项背强急到一个相当程度，它就要发生背弓反张，就变成了痉病了。骤然间口噤，口噤不能说话，牙关紧急，张不开嘴。“背反张”，后背反张，弓本来是反张往后，两头往后反张后缩，这就是痉病，是葛根汤证，是刚痉的一种情况。这后面参考刚痉的葛根汤证更清楚了。

这一段说太阳病，项背强急，无汗、发热、恶寒是葛根汤证。一痉的时候，就要会口噤、头痛、背反张，没有以前的只是项背强急。项背强急，刚刚说头项强痛太阳病，如果项更痉挛，到相当程度，全身向背，那时候脑子能动，项颈不能动，独头动摇，再达到一个相当程度，就要口噤，背反张了，这是根据太阳病发痉的过程写的。这一段说的是刚痉。

若发其汗者，裏湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

在《金匮玉函经》中没有这一段，在《伤寒论》上也没有，所以这是衍文，不要。

发其汗已，其脉如蛇。暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。

“发其汗已气指的是上述的痉，这个痉是刚痉，应该用葛根汤，用葛根汤发汗之后，“其脉如蛇气这个脉不是上下溜直（很直），刚痉这个脉紧如弦，上面讲的《伤寒论》太阳病，伤寒脉是浮紧，这个痉不但紧，上下更直。这个紧，与柔痉（的脉）有两种，柔痉这个脉本来就虚，所以咱们讲太阳病，太阳中风脉浮弱，阳浮而阴弱，液体少，所以一痉反沉而细。伤寒不是，伤寒血液里头有大量的水分，所以充斥体内，因汗不出，所以脉相当紧，浮而紧，这时候痉，脉在外头，不但紧，上下更直。这两病都搐的时候，两个脉不一样，这脉指刚痉说的，如果发汗之后，这脉不上下紧弦，而如蛇行，蛇走弯曲，如蛇形状的样子，说明这个痉也好了。

咱们刚才讲葛根汤证是气冲，津液往上，达到相当程度，所以整个后背部肌肉都失和了，发痉挛。那好了呢？气不冲了，表也解了，津液也下去了，所以“暴腹胀大气津液下来了，这是已解了，葛根汤主要来自项背。如果脉还如故，还是紧而弦，反伏沉者，这个伏而沉，伏即是沉得厉害，推脉道才能摸得到。这个病由表入里，更深了，这个痉也是不好的，“反伏弦者气是不好的样子。这个病由表到里了，还是要痉，这底下都是对照刚痉说的。“发其汗已气这一段是对刚痉说的。

夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。

上面说，脉沉细者痉，指的是柔痉。紧脉刚才讲了，血管里充斥水分，即津液，也就是血液在血管里头相当多，肌肉再一紧，更使得上下紧张，“紧如弦，直上下行”，这是刚痉的脉。所以这以上论的是刚痉。

痉病有灸疮，难治。

这一段很不好解释，这在《伤寒论》上讲得很明白，这是冲着柔痉说的，在《伤寒论》中有这么一段，大家想一想就知道了，“微数之脉，慎不可灸”，灸了虚热。太阳中风，脉浮而弱，只要有热，脉数，也必缓弱，比太阳中风的脉还缓弱，就是微，如果虚有热，你更不能用灸，这种用灸，以火助邪，这书讲得非常好，“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也气依痉病总论来看，底下他要讲具体证治了。

太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟此为痉，栝楼桂枝汤主之。

栝楼桂枝汤方：

栝楼根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

这说的是柔痉，“太阳病，其证备”者，就是上面所说的发热汗出，发热汗出太阳中风的证候。这个太阳病，其证备者，即太阳病桂枝证，桂枝证就是发热汗出。“身体强，几几然”，整个感到拘急之状，这个柔痉的搐很轻，“几几然”表示痉挛不厉害，身体有强直这种情况。但是太阳病的脉浮，那柔痉呢？前头讲是脉沉细，细也是不足，迟也是不足，痉的时候，脉弱更不能外来，脉沉，微而细，这都说明柔痉的脉。

柔痉，太阳中风桂枝汤证，还是用桂枝汤，但是由于痉是有热而津液枯燥，所以才加栝楼根。这栝楼根是苦寒、解渴、润燥，就是组织过于枯燥，那么再有热就要搐。所以还是用桂枝汤。那么由于组织枯燥，他用一种苦寒、润燥，就当做滋阴，就是润燥生津液，防止组织枯燥，这搐当然可以结束了。

《伤寒论》中风证，只是表证要有发热汗出，这个类型是在桂枝汤基础上来应用；要是无汗、脉紧，也发热，这种病人就是伤寒，就是在麻黄汤的基础上发汗，这也是原则。那么各种不同的证候，还有一些不相同，所以对于麻黄汤、桂枝汤，适宜来选择这个药物加减。整个情形是桂枝汤证，但痉病不是，而脉弱得更厉害，所以他用栝楼根，这就是桂枝汤加栝楼根。在方剂里，栝楼根的量是二两，起码要用三四两，桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣这就是桂枝汤，它以栝楼根为主，它不叫桂枝汤加栝楼，它叫栝楼桂枝汤所以治痉的栝楼根还是主药，这二两较少。这个药是极有力的，它扶虚、滋液、治消渴、解渴、润燥，有这种医疗作用，但这种药量用少了，没有什么效果。

这就是桂枝汤证加上由于津液虚竭而发生痉病的话，我们可以用桂枝汤加栝楼，它这个资料在《伤寒论》中都讲了，在这话说得非常简单，若《金匮要略》不讲，《伤寒论》又不说，就没的讲了。

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

这个与前段对照看就好了，这个讲得很清楚，上段说的是柔痉的治疗，这一段说的是刚痉的治疗。

“太阳病，无汗”，这个“无汗”，人体内的水分的排除不外乎这个，不是由小便就是由皮肤，再不然就是由肺脏呼吸器官。那一般无汗，小便应该多，人这个水的排泄，一时也不能停，这一段讲小便少，“小便反少勺不应该小便少，所以说小便反少。为什么小便少呢？底下就有了，“气上冲胸气我们刚才讲的，它是由于气上冲，这个水与气上冲，是往上的，不往下，所以小便反少，这样一来水分都跑到上体部去了。“口噤不得语气就是上面说的口噤，不能说话了，牙关紧啦，说不出话了，这马上就要背弓反张了，“欲作刚痉气那么发生刚痉，和欲作刚痉这个期间，都要用葛根汤。

葛根汤解这种肌，它与桂枝汤的解肌是不一样的，葛根这种药，它是湿热使得肌肉不和而发生痉挛，所以它是发挥这种作用。那么这个方剂呢？也是以桂枝汤为主，桂枝主要是气上冲，所以我说药物需要研究，就是这个道理，古人就说它热的不得了，散风散寒，其实主要的就是气上冲，它是发汗药，但发汗的力量不大。这种方剂也是以桂枝汤为主它是在桂枝汤的基础上，由于没有汗加麻黄，由于项背强加葛根。那么有汗呢？不用麻黄，用桂枝汤加葛根也行，那只是项背强。要是全身性的项背方强，桂枝汤再加葛根是不够的。它主要是表不解，气上冲得厉诫害，这个水分都在上面，所以麻黄这个东西发汗祛水，它一发’汗，水也撤了，表也解了，气不上冲了，马上肚子稍稍胀一些，伸那痉就好了。它这个治疗与桂枝汤加栝楼根是两种，那么桂枝汤丢主什么东西，如果有时间要好好研究。

破伤风这个就说是痉病，你不能再说是风了，事实证明现在医院开窗户开门，要是风邪的问题，那跑不了，现在小孩子都抱到外头见见风。连一般的大夫都认为是风，就叫搐风。这个就是错，古人通过实践这种客观事实，刚痉、柔痉这是客观事实，治疗古人也是通过实践作了结论，柔痉用桂枝汤加栝楼根，刚痉用葛根汤就行，不但现在行。未来还行，这是客观存在的，说它是风，现在我们经过证明不是，你还讲是干什么？这个中医怎么还能进步呀！所以这是一个大问题，太教条化了，也是影响咱们进步。不是古人说的都对，他不对就是不对，他限于当时的社会条件、科学水平，现在你不能这么来看。

痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必蚊齿，可与大承气汤。

大承气汤方：

大黄四两（酒洗）厚朴半斤（必去度）枳实五枚（炙）芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

这一段就没有表证，没有表证，你不能再发汗，这就是辨证。有表证可发汗，无汗者用麻黄剂，有汗者用桂枝剂，没有表证，单独不能发汗。这一段是说阳明病，如果“痉为病，胸满口噤，卧不着席气也说不出话来。它这一搐，气往上壅，这个壅是往里头壅的，不是表不解气往上壅，它是热壅于上，这是阳明病，热盛往上壅，所以“胸满”。那么搐，承气汤证，也纯粹是热盛，津液枯燥，热伤津液，“口噤”，牙关紧闭，不能说话。“卧不着席气仰卧，挙人脑袋、腿着席。古人屋子里头铺席，现代日本也是铺席子，不是有桌子、椅子，而席地而坐，屋子里头铺席子，所以卧不着席，脑袋、腿着席，刚痉往上搐，背部反张，整个背部不能着席。“脚挛急气脚也搐，所以这个全身搐得相当厉害，破伤风可常见到，“可与大承气汤气汤”。

“主之”是肯定的，“可与”有商量余地，也可以大承气汤，也可以调胃承气汤，以当时的情况斟酌，看热的程度、湿的程度怎么样，以斟酌用药，但非下不可，下可以救阴，救津液，热太烈了，到这痉病讲完了，当然是不够全面，你看一下就知道了，但我们到这可得一个结论，这个痉病，无热者不痉，就是热，刚痉也好，柔痉也好。柔痉不是说津液虚嘛，它是有热才痉挛，光津液虚也不痉；这个刚痉不是说湿冲于上体部，光是湿，它也不痉，再有热它才痉。所以我们讲刚痉、柔痉，也都由于有热，津液枯燥。有热，津液充斥，那如果在肌肉里头，它才能使肌肉失调而发生痉挛。那如果没有表证，只有热，津液虚，也必是痉，且更厉害，阳明病是最厉害的。可见非热者不痉，所以这个痉，三阳篇有，三阴篇不会有。少阳病也能有，我就治过，用小柴胡加石膏治。它这没全面说，举一隅而以三隅反，反正是热，以什么证候现出来的，用什么药就对了。

所以我们读到这个地方是“要略”，《金匮要略》，非常浅易，而且话也说得不那么详细，但我们研究过《伤寒论》，在这里能明白。痉病呢？根据他以上所讲，虽然只是三条，在表、在里、没有半表半里，那么在里只是提出一个承气汤，可与大承气汤，但这里头概括很广啊，有没有大柴胡汤呢，可能有，所以不详细来说，就是因证而施。绝没有阴寒证，阴寒证不会痉。到这里讲完了。

太阳病，关节疼痛而烦脉沉而细者，此名湿痹（《玉洁》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

这是一段，“太阳病，关节疼痛而烦”，虽然说是太阳病，但脉不浮而沉细，当然这不是太阳伤寒、太阳中风，明明这是“湿痹气它这个形是太阳病，但不是真正的太阳病，这当然是寒湿痹痛的那种痹。“脉沉而细气主要在沉，所以“脉得诸沉，当责有水气湿和水只是一个东西，湿水的脉，浮的很少，也有，不是没有，要有热它就浮，没有热它就沉，因水性寒，大概沉的比较多，那么这个湿只是里湿，里湿着于关节不去，关节也疼。这个湿痹，它有一个理由，就是“小便不利”，水不得下通。在组织里头停滞水分就是湿，“大便反快气由于小便不通，大便取代作用，快就是清泻的意思。治疗”但当利其小便”。

这一段也与《伤寒论》有关系，此为寒湿在里的病，附子汤、真武汤全是这种东西。“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之气“附子汤主之”就是《伤寒论》少阴病，还有“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”，那也是身疼痛也是水，是真武汤。这个就是根据那一个，脉沉细者，全是指里有水，这水哪里来的呢？就是由于小便不利，这个时候关节也疼，这个疼不是真正的表证，提出来最后一句，你就明白了，小便不利。大便反澹薄。那这个治疗不是发汗，不要看做是太阳病，那就失误了，太阳病身疼痛，它这个身疼痛不是，他提出来是对照，但利小便，不会是指太阳病的发热了。那什么是利小便治寒湿的法子呢？那是附子汤、真武汤，你们回去看看书就明白了，不然这一段不好明白。

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

这是承上面说的，从真武汤、附子汤身上都可看到，如果小便不利，热不得外出，他就要得发黄证，这段发黄，不是身黄像橘子一样的鲜艳，而是如熏黄，所谓寒湿的黄。在《伤寒论》里也有，“当于寒湿中求之气用茵陈五苓这一类的，也是利小便。古人认为发黄，全是由于湿，再有热，只有湿也是不会有的，内里头有热，湿热在一起，即部热在里身发黄，如果偏于湿，即所谓阴黄，属于太阴这一类型，这一类的大便不那么干，也应该是治寒湿的法子，以利尿为主，就是茵陈五苓这一类；如果热胜于湿就变成阳明病，那叫阳黄，黄色鲜艳，就要用茵陈蒿汤这一类，茵陈蒿汤有大黄，有泻。

他这一段讲，也是根据《伤寒论》这一套，湿病这个发黄就是偏于湿病这一类的发黄证，虽然他“一身尽疼”，但他偏于湿，这个色不会那么鲜艳•“如熏黄”也是简单说的，这在《伤禀论》里说得很详细，在阳明篇发黄证。它讲的都是里湿，都由于小便不利，而水不得排泄，停止于组织肌肉，它就是湿，停在里头也是湿。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。者下之早则啰或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

这一段更不好理解，湿家没有下法，它为什么说下得过早呢？这也是根据《伤寒论》阳明病篇，里头虽然有湿，如果卫气强，那么这个湿被排除，在《伤寒论》有这么一条，“阳明病，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴气“系在太阴七就是里有湿，里有停湿，如果卫气强，它自能够把湿袪除。……（音频缺失）这指的是葛根汤证的“背强”了，“欲得被覆向火气也愿意披东西，还恶寒呢，“向火”即愿意近热，而“被覆”就是把东西盖上，“向火”就是向着热的地方，这说明还恶寒，表还未解，所以这个时候只是看着有一些热，你来泻下，未免过早啦；这个“下之早”就是这么说的。这时候里头不实，虚其胃，就要“啰气啰是胃虚的一个症状，啰逆，这啰是往上来的，是胃虚的一种反映，由于这个胃虚，里头湿还有，这个水乘着虚就往上跑，所以“胸满，小便不利气它往上来了，不往下泻了。那么这个人“舌上如胎”，“如胎”它就是看着黄像苔又不像苔，白、滑利这个样子，那么这是有湿有热。

“以丹田有热，胸上有寒”，怎么叫“胸上有寒”，由于胃虚了，胃虚就不能制水，虚，水就乘虚往上来，它往上来，上边有水，水性寒，所以“胸上有寒气言其在上面。所以读这个书啊，也不要死于句下，不是说这寒都跑到胸上来了，也不是说这热都跑到丹田来了，水在上，反倒热在下了，就部位上说，上边有水了，底下反而有热，也不一定在丹田。只是说是由于胃，你吃了泻药，虚了胃气了，那么这个湿邪之气都往上冲，小便也不利了，水都跑到胃里头去了，上边有寒了，他搁个“胸上有寒气你热还是没去呀，所以他说“丹田有热气那么舌头就看出来了，如苔，它不是个真正的苔，真正的还是热，“如苔”虽似有苔而«有些滑就是带滑利的一种舌头，那么就是有湿也有热的这么一种|形象，所以他搁个“丹田有热，胸上有寒气其实就是热还存在，不但是由于水都跑上头来了，水性寒所以上边是寒，有热他还想喝：水吗？渴欲多饮，但是胃停水你不能喝，而不得饮，那么这个点“口燥烦”，解决不了。他本来口燥烦想喝水，胃停水就不能喝，再一喝要吐呢，胃干才思饮，那么胃不干有热，他让你喝，可是胃有饮不能喝，所以只是口燥干而不解。

这一段呢，也是由于《伤寒论》那一段，你们看看《伤寒论》就有那么两段，一个在阳明篇，阳明病本来应该脉实，脉大，它“脉浮缓气说明这个病还是不在实的时候了，但是有热象，“手足温气咱们讲这个书上是很多的。里头有寒，他手足也厥逆，津液达不到手足；那么里头有热呢，他手足也热，可是只手足热，身上没大热。那阳明病是身上全热呀，所以说是没大热。而脉又是浮缓，也不那么实，说明里头有湿，“是为系在太阴气与这个湿家是一样的，这个时候当然不能吃泻药了。但是这个病还往前变化，人体生理妙极了，里头有湿，同时有热，这两个东西也争，如果热进湿退，那么就变成大便干了，真正阳明病就发作了，那个时候该吃泻药吃泻药。不到那么一种情况，你只见到脑袋出汗，认为阳明病发作出汗，就吃泻药，就出这个毛病，“下之若早”嘛。

所以湿家没有下法，但是如果在这么一种情况，如果里头有热，虽然里头停湿这么一种情况，这个热进湿退，有可下之说，但是不能下得太早，他这一段主要讲这个。下得早了，就出这些毛病了，你虚其胃，水就往上泛，往上泛就不利于下，小便就不利，水往上泛它并没有把热去了，这热还存在，可是热与水这个位置就不一样了，就是上寒下热的这么一种情况啦，所以“丹有热，胸上有寒”。那么由于有热，他还是渴啊，又有下伤津液，他更是要喝，但是胃停了水了，他就喝不了，所以这个口还是诚燥烦。

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利一云不利。者，死；若下利不止者亦死。

总而言之，湿家无下法呀，上边是一个插曲，所以湿家也有可下的机会，就是我刚才讲的一段。但一般来说，真正湿家没有下法，这可要知道，凡是湿，脾胃大概都虚，“湿家下之气那么虚脱的多。“额上汗出”，不是脑袋整个出汗了，而是额上。“微喘”，这个气脱于上，人喘促，呼吸困难。小便自利，人的精气脱于下，上下有虚脱的倾向，所以他要死。“若下利不止者”呢？那也死，就是小便不利而下利不止，也是虚脱的一个情形。那么这个就说明湿没有下法，需谨戒呀。

那么这一句就不从上解，有一种特殊情形可以下，但不能下得太早，但是这不是常情，凡是湿没有下法。如果真正纯粹里湿，大概都是脾胃虚，下之，虚脱则死。什么表现呢？喘，额上汗出，如果再下利，或者是小便不利，上下虚脱，必死无疑。

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

风湿相搏，咱们一般说就是风湿关节痛，所以这一段所说的都是急性发作的时候，现在发作的时候一身全疼，比普通的太阳病要疼得厉害，法当汗出而解。那么这种病跟治一般的表证不一样，也得发汗，依法发汗就好了，那么这种病还有一种特征，阴佰天下雨刮大风，或者是日暮的时候它都厉害，因为这个湿属阴M气，遇到阴天助长这个湿的这个缘故，所以人疼得厉害。根据这木个现象解释，这种病按照这种规律，一到阴雨夭就疼痛不止，这1种风湿性关节疼痛的人咱们见着很多，全是这样的，天时一变，佔疼痛就加剧，那么这一句话也就指这个说的。“值天阴雨不止”，争疼的不止，医生见到这种情况，就知道这是风湿性关节痛，就是古人说的风湿。

所以适当地发其汗，这个是没问题的，可以发汗，那么用过发汗之药，而病不愈，是什么道理呢？这是故作问答，凡是这个表证发汗都不让他大汗出，大汗出病不除，就是这样的解释，所以，由于这个发汗，它是大汗出，所谓汗出淋漓，病必不去，尤其风湿，更不能让他大汗出，所以方剂就得用小发汗法。那么假设让大汗出的话，风气随汗而去，这个湿气这东西……，汗出的迅速它反倒不去，所以湿气还在，所以病是不好的。不是发汗错了，是发汗不得法，也能使病不好。

那么治风湿怎么治呢？紧接着一句话就说了，治依法当“发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也气发汗，得像微似有汗的样子，风湿都可以解。那么前面那个，咱们上次不是痉讲完了，湿也是，它是总括，这都是原则上的话。

湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。《脉经》云：病人喘，而无“湿家病”以下至“而喘”十三字。

这一段，是有问题的，“湿家病身疼发热，面黄而喘气这几句话就是前面咱们讲的那个里湿，湿这一章，古人把里边有湿就是发黄这种病，也搁到湿里头，不过发黄讲得不全面，因为后边有一章全讲的是黄疸，所以在这一章只是寥寥一提。前面不也讲过吗？面色如熏黄，身黄如熏，所谓湿重的那个黄疸属于寒湿一诚类的，那么这一段也是，说身疼发热，面黄而喘，这是既有外：邪，就是有表证，同时又有里湿而发黄，这是一个外邪内湿并发；黄疸的重病，他把搁到后头的一段搁到这里一起，当然这一段是成了谜啦。

“头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞”，这一段主要是说伤风头痛，鼻子壅塞，这是一个风寒末疾，在临床更多了，这就是所谓病在表的时候九窍不。通啊，证是这么说的，所以用轻药，“内药鼻中气当然有可以治’疗的，这一种情况，我们一般这个病都会治的，随便用点解表发汗的药，就可以了。

把这两个搁到一起，就不行了，头一个是个重病，这个是轻病，都用那个药，所以这一段是错的，这个错还很清楚能够看出来，因为前面讲的风湿相搏，讲到这个风湿关节炎的这个情况，底下应该继续来说这个才对。所以这一段不知从哪弄来的，这一段是有问题的。

假设这一段整个来看，既有表证、喘，这是麻黄证，又有发黄，这个在《伤寒论》里有，就是麻黄连翘赤小豆汤可以治，这个不过也没有说。但是搁到这一段里头弄个“鼻塞气就是用“内药鼻中”就可以治，那是没错的，可是把这个搁到一起，是有问题的。所以这一段，一般都认为是有错的，不知道从哪抄来的。

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤方：

麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘革一两«）杏仁七十个（去皮尖）白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半。去滓，温服八合，覆取微似汗。

这个是风湿，就是风湿相搏，身体疼烦，发汗而解，所以“湿家身烦疼”，那么当然可以“发汗”，用“麻黄加术汤发汗为宜，慎不可以火攻之气这句话很要紧的。那么一般风湿尤其急性的，都是指急性发作的时候，从外边用火攻，中医治疗是从里往外治，总之要发汗，尤其风湿类的病，它始终在表，非解表不可，要从外用火攻，那治不了这个病，所以“慎不可以火攻之气而且风寒在表的时候，用火攻害处大了，我们回头可以看看《伤寒论》火攻那几条就知道了。上次咱们讲的痉病不是有一条么，那么由这一条可见风湿病，咱们用这个理疗的治法是有问题的•尤其烤电，所以从外头治，治不好这个病，这咱们在临床上我认为看到很多了。所以西医用这种理疗的方式治好这个病啊，很不简单，很少，尤其急性发作的时候，就是有表证的时候更不行，那个麻黄汤证更不行，所以它越治越重，所以慎不可以火攻之。

从外边，用一种火攻，包括很多了，热熏、火蒸通通都不行，灸法也不行，只能够发汗，用什么发汗呢，他说“可与”麻黄加术汤。一个“可与”，这个书上，“主之”是一个极肯定的话，这个证就是用这个药；“与”就是、当然了，与“主之”的口气就稍差了，“可”有商量的语气了。《金匱》这个书啊……那个如果有表证，就说麻黄汤证也罢，当然是以麻黄汤证为基础，这个“术”是祛湿解痹的，凡是痹痛不搁“术”的很少，它是祛湿解痹的，以麻黄汤解表，苍术不是利小便的药吗。就是祛湿解痹痛，它与麻黄汤合在一起就是在表的关节痛啊，由于有湿的关系，所以治它。那么这个方剂呢，我们看一看麻黄汤本方，麻黄，桂枝，甘草，杏仁，这就是麻黄汤方，另外加入白术四两，这个白术，古人术是不分苍术、白术的，据我的临床经验，苍术比白术好，大概古人苍术就是白术，后世把它分苍术、白术。苍术，后世发汗对这个表证，他用大概都是苍术，我就用苍术，觉得比白术强。那么这个方子，在治疗方面它是这样的，桂枝汤证（口误，应是麻黄汤证，有湿痹之候，加术，从这个方药的组成，我们也可看出一个问题来，就是微发汗，那么这个发汗的法则就是小发汗法。怎么讲呢，你从药物组成、药物的效能上就可看出，这个术是利尿的，人的液体的排泄，最多的就是这么两个方面，一个是出汗，一个是从小便排出，如果你小便排泄加强，汗出就要少了，所以这个术《本草》上说是“止汗”，汗多了，你利尿，汗就少了，这也是当然的了，它从那一方面排出水分，汗自然就是少了，发汗发大了呢就常常没小便，津液由这边丧失太多，底下就没有了，所以这个发汗剂里头加一种利尿药，同时又是小发汗法，这也符合治风湿不能大汗的原则。那么加上利尿药呢是小汗法，而且利尿药是不随便加的，它有利于关节痛，这个术是解痹祛湿、解痹利尿的一种药，所以他加苍术，我们对这个药物的认识也得通过方剂，要不然也不行，你看这利尿药也不是随便用的。

那么“可与”这几个字，不是麻黄汤证。你这个方子不好，虽然是风湿犯表，麻黄汤证什么样，我们在《伤寒论》讲得很清楚的，它是脉紧，无汗，一般说都喘，那么这一种的表证，同时有湿，这种风湿证，你用麻黄加术就对了，所以他搁“可与”，就让你带着仲景的主要精神在这个具体上讲方证。就是一个方剂的适应症，这个方剂要是不适应它的话，你光是解表祛湿，那一点用都没有，不是随便的用点解表祛湿的药就行了。他所以搁个。可与气“可与”是有商暈：语气的，让你临证去斟酌，就是再精细辨证，原则上是要发汗，而且要小发汗，用哪种方剂呢？那还是要看所（出）现的这个证候，是合乎哪个方剂，就用哪个方剂，那么假若是柴胡汤证，你就用柴胡加苍术。这个地方很重要的，所以咱们读他这个书啊，方剂的应用这点非常的好，这个《伤寒论》里头也有，这两部书本来是一部书，他在《伤寒论》里讲得详细，在这里他随便一举就得了，在这里不详细分析了。

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄去节，半两，汤泡 甘草一两，炙 薏苡仁半两 杏仁十个，去皮尖，炒

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。

这个和上段是一样的，并没有什么两样，病者“一身尽疼”和上边这个“烦疼”（一身烦疼）是一样的。’发热气上边麻黄汤证也不是不发热，也发热，所以他特提出发热有点道理，因为这个方子偏于寒，他搁的生攻仁。“日晡所剧者”，“日晡”就是日将暮的时候，那么这个就同阴雨不止是一个道理，凡是这种风湿，都是遇寒者加剧。这个“日晴所剧者”与日晡所发热的那个阳明病不一样，这个只是就这个风湿说的，这个风湿，阴雨天、刮风天，以至于这个日暮的时候都要加重，这是它的特征。那么由于这个一身尽疼、发热，所以它不是纯表证，它是风湿，那么这个病到这个时候他提出来了。

怎么得的呢？大致是“汗出当风气或者是“久伤取冷气这个“汗出当风”，仲景这个书与那个……，还是有所不同，他这个解释很好，我们人之所以汗出，一方面是一个散热，夏天人都爱出汗；另一方面，人也排泄废物，我们人有很多废物要从汗腺排出的。那么正在排出的时候当风，风一闭塞，使欲排出的东西£淤在皮肤之内，那就变成湿了，出来就是汗，要出不出，外边风诚一闭，它就是在里头呆下了，这就是湿。偶尔一次是不要紧，要：是经常这样，久而久之，应该排出的毒素流到里头，哪个地方空隙就到哪去，最有空隙就是关节，关节，筋骨相接，都有空隙，去湿是最容易蓄积到这个地方。如果蓄积到一个相当程度。这个东西有毒质，刺激组织，就能发炎，关节痛就能发作。

古人对于这是有经验的……麻黄杏仁意茵甘草汤，它是从麻黄甘草汤发展出来的，加杏仁和惹茵仁，这个虽然也解表，祛湿痹。意宓仁这个药，治四肢拘挛痛，又是一个利尿药，跟苍术是一样的，同时它有解凝作用，如果湿在里头凝结得厉害的时候，用它是最好的，所以这个药像咱们说的硬皮症，有时候都可以用生茵仁。不过这个药寒，你们看这个方剂就看出来了，麻黄汤中桂枝不要了，桂枝偏温，同时它不用苍术，苍术是辛温，它用生茵仁，意仁米这个药是个寒性的利尿药，也就是说我们遇着的风湿关节炎偏于热，那么这个方剂就合适。同时它里头没有桂枝，那种往上冲的力量没有，所以没有气上冲。换言之就是脑袋不疼，这个气上冲，你想这个脑袋头面的刺激，想这个表证，脑袋的血管都绷着，这也是往上冲的一种反映，那么麻黄甘草汤反应很小，同时喘得厉害，麻黄甘草杏仁，这个喘觉着急迫，同时有热明显，所以出现大热。在这种情况下就这么个情景，所以它与麻黄汤加术从这个文章上说是没有什么大的分别，但在临床上却是有分别的，头疼明显，有偏于寒的，我们用麻黄加术，这个也是麻黄剂……也是这个麻黄汤证，当然也•是无汗，但是他头上边并不那么明显，那么由于麻黄杏仁加甘草就是麻黄甘草汤，治喘相当有力量，喘得厉害，同时偏于有热，可以用麻黄杏仁意茵甘草汤，在临床上说“可与”，不说“主之气

他这也是给你两个例子，所以急性发作的时候，你看他不搁«次附子，你要用适用于发汗的法子，那么适合用哪个方剂你就搁哪个方剂，同时。根据这个病之寒热，你搁哪种利尿药，要分或寒斧或热，所以我们治这个关节痛就是这样，有的时候加术，有的时：候加惹茵仁，在这个应用上又多少有些出入，他这是说两个例；子。假如说，既不是麻黄汤证，也不是麻黄甘草汤证，那么，有孕这种关节痛呢，像有自汗，是桂枝汤，你这桂枝汤证让它加减也可以啊，还有葛根汤什么都行啊，所以他这是举个例子给你。我们研究这个书呢，可以知道这个，也可以知道那个，他这个人要是项背强得厉害，你当然是用葛根汤了，麻黄汤治不了，那葛根汤加术，可不可以？那当然行，那毫无问题，所以在临床上，在方剂的这个基础上，需要发汗，那么这一类的关节疼痛在初得的时候，就是急性发作的时候，发热怕冷很明显，那脉当然是浮了，你用这么个法子就可以了，但是不局限于这两个方子，他都说“可与气就是临床上你去斟酌了。

风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤方

防己一两 甘草半两，炒 白术七钱半 黄芪一两一分，去芦

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，瘥。

他给你还举个例子，“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄茂汤主之气“风湿，脉浮”还在表，可这有个特殊，“身重”偏于湿，如果我们肌肉、肚子里是湿多，就感觉沉，所以凡是身重两（炒）白术七钱半黄茂一两一分（去芦）上甄麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，大概都是湿多，同时表也虚，“汗出恶风”用防己黄蔑汤。用麻黄£汤不行，无论是麻黄加术或者麻黄杏仁惹菠甘草全不行，那些都诚得是无汗的。那么这个用桂枝汤行不行？也不行，主要它是表虚。

黄茂的应用，我们来谈一谈。黄苣，我们一般就是补气，这都是错的。你们看看《本经》就知道了，《本经》说“主大风，恶疮……”什么叫做“大风”？它就是人怕风得厉害，古人认为大风就是风邪，就是表太虚了，这个气虚把它通变一下，就是表虚，那么什么叫表虚？就是正气不充于表，也就是说皮肤这个地方太虚啦，皮肤虚按照现在的生理学，就是皮肤营养不好，营养不良，而根据古人这种最正确的观点就是你哪虚，哪地方得病，来了它不去，所以“邪之所凑，其气必虚”，气因为皮肤虚……咱们顽固的“黄”也好，再就是“恶疮”，它不会好的，营养不好，这个气不足于表，不足以把邪驱逐出去，所以这个时候要用黄芷，用黄芷“补气”是指这个说的。所以说这十全大补，那是开玩笑，表气不虚不能用。有一次我见过一个人，也是个老医生，他自己得肺癌，就大量用黄芷，我说你找死呢（玩笑），这肺有时是万万不能用黄芷，你们一想就知道了。我们刚刚讲出汗，麻黄为什么治喘呢？就是人排泄废物，我刚刚说有两个，一个由汗，一个由小便，还有个就是由呼吸，就是肺，你这个皮表闭塞，应该从皮表排出的东西都加到肺上了，所以就喘，……肺脏那就受不了了。那你要解表，还让它走这个道，喘就减轻了，麻黄治喘是这么个道理。那么肺结核呢，……你这个皮表堵塞了，那么……都加到肺上了，你越实表越坏，所以用黄茂来补气，这个毛病是大得很啊，尤其是肺结核，尤其末期的上气不接下气，认为他气虚了，人参、黄芷往上开吧，这人死得非快不可。那是毫无问题的，所以它不能治那个病。

这一段是说明这个问题，认为皮肤，它很特别的，汗也收摄不了了，特别汗出，而且恶风，特别敏感啊。这个我们在临床上也曾经遇到过，我是遇到过，这人怕风怕得厉害，你这屋子本来没风，真正有这么一个表虚的人，他汗先流了，你拿个扇子，他都受不了，所以他这里特别搁一个“汗出恶风者”，这纯粹是表虚。而湿啊。特别的去不了，湿积累得多，身上特别重。那么这个治疗呢与上边就不一样了，要搁大量祛湿祛水的药，同时还要搁表虚的，要把它恢复过来，不恢复，那湿还要来呢，所以他还用防己黄茂汤。这个防己黄芷汤是防己、白术，这两个祛湿利尿，力量都很大。同时和黄芷、甘草，也有生姜和大枣，他就搁到这个里面，做引子用。这个方子，大概也经过后世改变的，咱们要开其实就是把生姜、大枣开了就完了。

它的煎法呢，挺特别的，他说把上边这个药都挫了，像麻豆那么大，每抄五钱匕，一回用五钱匕，就把四味药豆大的这么一个，挫这么大，一回用五钱匕，五钱匕就是不到一两是半两，这个匕就是古人买药的一个器皿，这个器皿有一定的量，有一钱匕，有五钱匕的，十钱是一两，这也就是半两。另外，加生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，水一杯半，煎剩杯的八分，去滓温服，良久再服。

“喘者加麻黄气这里头要不了的，这个加味都是后人搞的，它都经过后人手，在仲景那没有加生姜四片，大枣一枚的，这个瞎载的。咱们要用呢，防己用量也较小，用一两，白术七钱半，那我们用防己白术现在说都得搁10克，这个黄茂多搁点也行，可以搁12克，甘草可以少搁一点，因为甘草它不利小便，所以小便要是少，它就不能多用，搁3克或者搁6克都可以，大枣起码搁3个，姜呢也可以搁4克。这个都是经过后人这么搞的，加味呢，更要不得了，“胃中不和加芍药”，张仲景治胃不和没有加芍药的，所以我向来不加，这个加味，都信不得的。而且这个，方子根本没有麻黄证，若真是像他书上那么喘，那是麻黄冒汤，以麻黄为主要配伍的方剂，那绝不是这个。防己黄芷汤，绝诚不是这个基础的，风湿关节痛，有喘的，那么头一个就是，两个也是，那是麻黄配剂，绝不在这个基础上来加这个，表又虚又遂仰实，哪有那个事啊，根本就没理，麻黄是表实，无汗用麻黄，既条出汗你用哪味麻黄？既出汗，也不会影响到肺上，影响了也不是表证，所以这个加味呀，书上及《伤寒论》，加味的法子都要，在这我一概不讲这个问题，那么这个方子就我像刚才说的他们用这个汤剂用啊挺好，这个我用过，身重湿重，湿重就想祛湿，这个湿重，同时恶风特别敏感，汗出，表虚得厉害非给它黄茂不可，不给（的话），湿去不了。

这一段讲得挺好，他说这三个方子，虽然都是一个风湿在表各个不一样，麻黄加术，以麻黄甘草汤为主剂加杏仁、蕙仁米，那么与底下这个黄茧剂，这个我们在临床上，治风湿关节痛在起初的时候常用，所以他举这么三个例子。概括一切吗？当然不概括，这样的方子……也有桂枝汤加黄苗的，桂枝汤证，表特别虚，有关节疼痛，那也可以桂枝汤加黄茂，我也用过这。所以临床上，我们还是要根据具体分析，具体用药，这个方剂就是《伤寒论》这个方剂，大家有时间还要好好看一看，这个方剂当然是《伤寒论》所没有的了，这就是表虚，身特别重，恶风特别敏感而汗出者用这个方子。

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子湧主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方：

桂枝四两（去皮）生姜三两（切）附子三枚（炮，去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（劈）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方：

白术二两附子一枚半（炮，去皮）甘草一两（炙）生姜—两半（切）大枣六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

这一段《伤寒论》里面讲过，那么“伤寒八九日”他搁个“伤寒”干什么？这开始是没有汗的，这个外形类似伤寒。而这伤寒八九日，寒传里的，这是风湿……它不传，可是这个病呢，一开始尤其急性期间，常常辨不清，所以这一段呢就是由急性转慢性之后的一个说法了。这么一个例子，不是说得了伤寒病八九天这么一个选择了，根本就是风湿相搏已经有八九天了，开始是无汗类似伤寒，所以他冠以“伤寒”两字。

那身体疼烦，疼得病人心里烦，不是，他不搁“身体疼，心烦”，他不搁“心烦”两个字。他身体的疼痛这个程度，以至于“不能自转侧”，不能自转侧就是自己翻身都不能，得借助旁人，他疼自己翻不过来。“不呕”，不呕者就是没传少阳，少阳病喜呕啊；“不渴气病也没有入里，没有传阳明，传阳明了胃中燥。口必渴，这是咱们讲的白虎汤证。不呕不渴，本来没有这个症状，搁这儿干什么？这个就根据伤寒八九日，真正的要从太阳伤寒这个病到八九天•它要传半表半里，传里的，由于它是风湿，所以它也不呕，也不渴，不往里传，也不往半表半里传。“脉浮虚而涩者气就是脉不是浮紧，脉浮虚，这个虚是按着脉无力，脉你按着无力，涩呢？脉里头涩，跟滑相对。血液充实，脉在指下，它来去滑利，反之呢，它不但不滑利，摸着似有似无的，所以古人说脉涩，涩滞不前其实就是里头血行不清楚，所以涩脉主虚的。主血少，虚涩都是病极虚之后，脉跳无力，而血行又是似有诚似无的样子，这就是虚极转入少阴的一个证候，少阴之病脉微细。那么这个时候，不能够用麻黄剂，同时桂枝汤证都不是，桂枝汤证是脉缓脉弱，真要脉到虚而涩这么个程度，桂枝汤都不行，所以他这个话说得非常得有分寸，当然他没有详细地说这个证候，他就是写着它是一种桂枝汤证，但是脉又虚，说明这个病已经由阳转入阴的这么一个阶段，所以他用桂枝附子汤。桂枝附子汤就是桂枝去芍药加附子，《伤寒论》里有这么一个方剂，治风湿，他把这个桂枝加量，你们看看这个桂枝是四两，桂枝去芍药汤是三两。

桂枝这个药，它不但能解表，还能够止疼，所以关节疼痛，桂枝这个药是少不了的。你看表证太阳病的时候就知道了，那桂枝汤以桂枝为主，麻黄汤身疼痛，它也得搁桂枝，所以桂枝解痛作用还是很强的，因为关节痛比头疼得重，表证疼得厉害，所以他加量用之。

另外它加附子，附子在《本草》上说，解寒袪湿解痹，它有这么一个作用，那么如果是阴证，你只加白术是不行的，它不够，非附子不可，如果有搁白术的症状呢？湿比较重的也得加，既加附子，也得加白术。桂枝附子汤这个药我不常用，我用都是用桂枝汤基础就行，就是桂枝汤，加白术或者再加附子，那好使的很，这个方当然也好使了，也没问题的。

他为什么去芍药呢？芍药这个药咱们说它收敛，收敛当然是不对的，但是这个药它是寒性养阴，咱们四物汤里有嘛，补血剂里头它是养阴的，关节痛都是有湿，风湿嘛，所以对治湿，用这个白芍的很少。那我们用桂枝汤呢，就不管它了，因为整个桂枝汤它也治身疼啊，所以他特别地把白芍去了，这是古人的看法，当然去，我认为还是可以的，因为白芍不利于祛湿。他也不搁白术，光搁附子。

我们在临床上，开始遇着这个风湿，全是太阴病的阶段，以后它就是表虚，只是用黄茂也就够了，那么再经久了，它就要……因为寒湿咱们现在说它是个阴邪，这个病入阴最快，所以八九天，它脉就浮虚而涩，到这么一个程度就非用附子不可了。那么他用桂枝去芍药加附子汤，就增量桂枝，改名叫桂枝附子汤。古人这个方剂严得很，那么桂枝去芍药汤呢，治脉促胸满，只要是风湿性的关节痛，那个桂枝量不够，他是加上分量的，主治不同，方名也改了。他不说桂枝去芍药加桂枝，他搁个桂枝附子汤。

底下这一段有两个意思，说如果“大便坚气”，“坚”就是大便硬，大便不通，而“小便自利七就是咱们现在的小便频数，去桂，这个桂枝要不得，所以加白术就行了，底下这个方子，就是白术、附子、甘草、生姜、大枣，这个白术应该是苍术，他这个书全是白术。这一段呢很不好理解，为什么大便硬，小便数还加术呢？这个有道理，利尿药，不但治小便不利，也治小便利，小便频数，你看肾气丸就是饮一斗小便也一斗，他用肾气丸也是个利尿药啊，尤其老人的利尿……老人小便数，一会儿一遍，他泌尿系机能有障碍不外乎两种，一个小便频，一个小便不利，小便频或小便不利都得调整泌尿这个问题，所以苍术这种药，治小便利，也治小便不利，这是一，我们讲用术的道理。那么这一段书呢，他不是里头有热，是由于泌尿方面的障碍，小便数丧失体液，大便才干，它是这么来的。那么你不能再发汗了，这个小便数者就是发汗的禁忌，不能发汗，发汗最伤人的津液所以桂枝用不得，他把桂枝去了，而且桂枝那个药也不利于小便数，你看小便不利都搁桂枝。为什么，它治气上冲。

这两个合起来，附子和术并用，治一般的慢性关节炎，是离不开的，这后面有解释，这不是说术就能治大便硬，它是由于小便数造成大便硬，尤其是白术与附子为伍，最能治小便利。这足以看出附子这个药的作用，附子能够起这个作用，无论你身上哪个表机能虚衰，它能够使虚衰回复，比如说小便数，它总是约束尿的这股肌肉麻痹，就是机能衰减啦，有尿他就拉出去。附子呢。它能够使机能恢复，加上熟地，那小便就不会数啦，肾气丸呢，咱们后头讲的，就是这个药就有了，更解释清楚啦。妇人转胞，转胞就是泌尿系那上块的病，有曲折，所以小便不得利，那么吃肾气丸呢，就让组织更紧张，使得屈曲的泌尿系恢复正常，那小便自然就痛快啦，非得用附子这个药，凡是机能虚衰，在临床上的反应是个阴性的反应，用它是没错的。这一段就说明这个问题，所以这时候加术，再配伍附子，反倒能治小便利，由小便利造成的大便硬，小便不利，大便自然就恢复，同时附子、熟地合用又能去风湿痹痛，所以都能好，这一段一般来看是不好理解的，你光知道这个术利尿就糟啦，你解释不明白。

我们看看这个方子，桂枝四两，这个去皮要不得，桂枝的作用就在它的皮上，树去皮就剩个干木头啦，怎么来的，所以说这是个错误，我们现在用桂枝四两就行，不要说去皮，容易有去皮两个字啊，后来又出来一个桂枝木，那是把皮去啦，光木头啦。没有作用。生姜三两，附子三枚，附子的用量相当的重甘草二两，大枣十二枚，桂枝、生姜、甘草、大枣，就是桂枝汤去芍药，这个桂枝加量啦，也就是桂枝去芍药的基础上再加附子，附子就是回阳祛寒，同时它也能够主治关节拘急挛痛，所以我们治这个不得翻身，关节痛。以后用这个方子，可不一定都用桂枝去芍药这个方子，用桂枝汤加术附也可以的。

底下呢就是白术二两，附子一枚半，炮去皮，甘草一两，生姜一两半，切，大枣六枚，这个方子可以看出底下这个……后头这个挺好。所以“上五味。以水三升，煮取一升，去滓，分温三服，一服觉身痹”，这是附子有这个毛病，我们在临床上都知道，附子有一些反应，有时候吃了，感觉身上麻痹，最常见的就是头晕。所以我们用附子在临床上呢，开始用的时候，用三五钱是没问题的，最好先用三钱就是10克，逐渐加，你要是大量用，这个人常常头晕得厉害，如喝醉酒的样子，病人胆小就不敢再吃了，你告诉清楚就行啦，但是开始不要大量地用，逐渐增加，用个一两八钱的都是没有问题的，要不了命。这个有毒，“半日许再服，三服都尽，其人如冒状”，就是我们脑袋昏冒，头沉，眩冒，不要怕，这是“术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳”术、附这两个药，走皮肤逐水气，所以这个法湿解痹的作用是相当大的，在这个时候，此人如冒状，水还没去呢，这个是他的解释，但这一点还是对的•不过这是附子的毒的问题，不过这个毒呢，药不坏人的，它不那么大难受，只是有点头晕，我估计着，你要用10克没问题，逐渐往上加。所以开始从10克起，还是稳当的。

风湿相搏。骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方：

甘草二两（炙）白术二两附子二枚（炮，去皮）桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

你们看看这一段讲得挺好，“风湿相搏，骨节疼烦掣痛”，掣痛就是牵扯痛，也就是拘挛痛不得屈伸。拘急得相当厉害，这个疼比上边厉害，“近之则痛剧气你不用说翻身，这人近他，他都感觉疼得不得了，他怕人家碰，这是因为他疼得厉害。“汗出短气”汗出代表虚证，短气，“小便不利”气上冲胸，所以呢，水往上不往下，那么胃有停水，人就短气，“胃中有留饮，微者短气，甚者则悸”，这是书的后头有，那么由于水不下去，它就往上来，在胃的时候人就短气，这由于什么原因呢？气上冲。“恶风不欲去衣气这时候恶风挺厉害，表虚，有点汗出，不欲去衣，寒在里，前面有，《伤寒论》上有咳嗽就是外边有热，不欲去衣，寒在骨髓，这是真寒，这就是也入了阴虚证，那么汗出的也多，恶风寒也甚，甚至于不欲去衣，那么这个阴寒比上边那个甚，所以疼得也比较厉害，感觉到上冲，那么这个也是。

甘草附子汤，它由桂枝甘草汤来的，你看后头方剂就知道啦，在《伤寒论》有个桂枝甘草汤，就桂枝、甘草两味药，就是桂枝汤把那个拿掉啦，所以这个方子主要治上冲心悸，桂枝治上冲，那么这一段就是气上冲得厉害，水不得下行，所以身上也多湿，胃里头也有停饮、停水，所以它短气。那么他用桂枝甘草汤的基础，另外加术附，就是气上冲得比较突出，而湿水也比较重，但是外边身上并不重，可见皮肤里的湿并不太多，短气是里头湿，所以这个阴寒也比较重，脉不用说，它比较前时要更虚涩了，这就是桂枝甘草汤证，而有关节痛，风湿相搏，可以用这个方子。

那个是桂枝去芍药基础上加附，那么如果它的湿也重呢，也得加术，所以他这个书就是这样子，这一段呢偏于湿，那一段呢湿比较少，搁在一起看呢，就知道啦，说如果这个湿或者是微肿呢，里头又短气，无论是内外湿多，这个术、附必要用的，因为附子一味药也能治痹痛，而如果湿轻呢，用这药也行，这个指的是入阴寒的状态啦。你在急性发作的时候，没有附子证你不能搁，那就用点麻黄加术、麻黄杏仁慧米甘草，那么一转到这个阴虚证，是阴证的虚证，那你必要配伍附子不可，所以这两个全是。

这个用法也是有些出入，我们常靠它。不是遇着疾病就用，桂枝甘草加附子、苍术，也是用苍术，临床上呢，桂枝汤加术、附这种办法，在桂枝汤的基础上，我们应用最多的一般是慢性关节炎，脉不是浮的，而且得病的日子也比较长啦，大概都是这类的方剂，等我们都讲完了，再谈谈治风湿痹这个病。

它这个方剂以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合”，能食可见你前头不能吃，寒盛，还烦，这个病还没有好，这次不要给他吃一升，吃五合，那开始恐一升多，附子也可以少吃点，吃它几合为妙。这就是任何一个方子，古人都用一回大火熬出来，分几回吃，一回吃多吃少有关系，现在我们用量是个问题，所以咱们为了谨慎，这个量就小一点，小一点多饮，多次，逐渐再往上加，也没有关系的，它这个就是恐一升多，一回就是一升，一升就是一碗，并不太多呀，那么可吃六七合。到这个地方呢，他把这个湿讲完啦。

这个是有两大种，一种讲的是里湿，由里边发生的，由于小便不利，那么里头停湿，出了什么问题呢，就是发黄。他没有详细讲，咱们后头有黄疸这么一篇，到那里就详细讲；另外也有湿痹，那个湿痹跟我们风湿的方法都大部分相同，什么叫风湿呢？古人认为它就是风邪湿气，也就是人素体有湿，你要得了外感呢，那就出了这个风湿的情况。这个里头它就说什么汗出当风啊，这都值得去参考，外边受的这个邪，等等，也值得我们研究。但是这种规律呢，它肯定是，所以它岀的一些治疔，在湿热诚病的时候，在急症这个阶段，只是用发散药加上去风湿药就行方啦，麻黄加术、麻黄甘草汤加杏仁意米，这就行啦，这些都是举吟的例子，那么如果日子久了，转入阴证而虚，虚极了，那就得加表附子，有湿还得加术。所以它上边讲的这个湿呀，大概都交代了，当然这还是不够的，咱们等一堂讲完了，我再详细说一说啊。

太阳中暍，发热恶寒，身道而疼痛，其脉弦细克迟。小便己，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。

“太阳中暍”就是中暑，中暑这个病咱们也常见到，它也是发热怕冷，身重而疼痛气“身重”，因为这中暑，最厉害的是丧失体液，它出汗后呢，组织里头还是有水分的，所以它身重，而且身上也疼痛，这个疼痛不像咱们风湿那个疼痛，这只是酸痛而已，这个病咱们都常见。“脉弦细”，弦脉有时主实，有时主虚，道理在哪呢？脉光是紧张有力，没有内容，那么咱们说的少腹里急，脉也弦，里急是什么东西呢？咱们没讲到那呢，讲到建中汤就有啦，里急就是虚，津液虚，腹肌也拘急，跟咱们讲的那个痉病也是一样的，这时候的脉也弦，弦脉有时候主虚，它主的是这个虚，那么这个脉就是那个细弦。又细又克，里头没东西。充脉就是浮大中空，这是充，里头虚，里头没血，所以克脉也是一个亡血的脉，这是什么道理呢？就是脱水，丧失水分太多啦”你丧失水分，血里头的水分少，所以古人认为亡津液、亡血液，多汗者亡血。“小便已”津液少，一撒尿的时候又从底下去津液，就感觉身上激激凌凌（拟声词）的难受，“洒洒然毛耸”，他一撒尿佰次虚的这个反应更来啦；“手足逆冷气津液虚，血液虚，不到手足，手足就逆冷，可这个是个假象啊，这不是真正的阴寒，手足木逆冷就是血液少，就是脱水，津液不到四末，手足离人心脏最：远，所以这地方它要逆冷，逆冷就是从外头往里头冷，外头冷，越往里越好一些，它叫逆冷，就是厥逆。“小有劳，身即热”，这亲个样子丧失水，人就虚，虚不任劳，稍微一动就热；“口开”这个虚呀，张着嘴，所以“前板齿燥”闭着就不至于。

那么这个病啊，看着是虚，尤其是手足逆冷，看着是阴寒，真正人家是中热，这都是由于丧失水分太多了，你再发汗，再亡其津液，恶寒就更厉害；“加温针”怎么样呢，更不行，它这个有热，那发热就加重；“下之”，下也丧失津液，“下之则淋甚气小便沸，这个不是说自个有小便，你下之，小便即可如淋。就说这个中暍主要的是由于热甚伤津液，这是中医的话，在西医就是脱水，这时候人虚得不得了，但是还是热得相当的，这个治疗在后边就有，是白虎加人参汤。

太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

白虎人参汤方

知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两 粳米六合人参三两

这一段就是说啦，对于这个治疗，“太阳中热者，喝是也就解释这个喝，什么叫“喝”，就是“太阳中热”就是太阳经中了热了，咱们现在体会呢，也是发生了太阳病，发热恶寒，但是确实里头有热，这与太阳病是不一样的，这就叫做喝，“汗出恶寒气这个汗出就是表虚，恶寒身上热，“身热”就是里热、内热呀。“发热”就是一个表热，翕翕发热嘛。这个热笼罩体表。“身热”就是从里头往外蒸，他张嘴是为什么呢，就是蒸热。“而渴”，这个渴不是里头热造成的，它是津液虚……这个治疗只能用白虎以去热，加人参健胃生津。所以在仲景书，津液亏损他决不搁生地，这个时候搁生地是不行的，人参咱们说补气，像四君子汤，那个汤头歌，用这个说是人参补气还是有道理的，气就是津液，它健胃才能够？这气指的是精气说的。津液生成由胃而来，胃为水谷之海，是营卫之源，这个时候想法子滋津液，只能用人参，用白虎加人参，这是最好的治疗法则，你一味清热也不行，这个人也真虚啦，他脱水，人已经虚啦，不去热也不行，所以在去热之中，用一种安中健胃的药，最好的就是人参，同时也生津液，这就是白虎汤加上人参。

太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

一物瓜蒂汤方：

瓜蒂二十个

上剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

这变成慢性的啦，不是我们上边所说的那个白虎加人参汤证，这个我见到有死亡的很多，这个光热比较急，人就怕汗出太多，脱水，津液脱到一个相当厉害的程度，再不知道治疗，那就容易死人。我见到一个拉车的，他在外头拉了一天的车，回头他就是所谓的中暍，就是上边这种情况，他回来，热得不得了，汗出得太多啦，他吃面就凉水浇，没那么凉的，自己回头带了两瓶啤酒，两瓶啤酒也喝啦，这一碗冰凉的面条也吃啦，你光用这个也不行啦，这个以前旧社会最多，旧社会拉车的，上街拉着拉着车就热死啦，热不至于热死，他汗出太多，就是脱水而死，这个«时候都是脱水而死的，所以它用白虎加人参是大有道理的。

底下这个就不是，也是中暍在表，身体疼痛，“身热疼痛”，脉也自然弱下来啦，这就是“夏月伤冷水，水行皮中所致也气1这个身疼痛有点湿的样子，就是夏天贪凉，老喝冷水，咱们现在吃冰棍也是一样啊，也容易有这么一个慢性的反应。所以他用一物物瓜蒂汤，你要是小量服，只是祛湿祛水，下水，并不吐，所以说一物瓜蒂汤，不是涌吐法。就是一物瓜蒂汤，一味用二十个，以水一升，煮取五合，水的分量相当少，去滓，顿服，这就能够祛水气湿热，能下这个而已。这跟以上的那个病是不一样的，由于夏令饮冷水多，身上也老是热不退，常有这个疼痛的情况，这个久不治，恐怕也能得风湿那类的疾病。

这一章咱们讲完啦。暍病啊，这个字最简单，没有其他的法子，白虎加人参能应付一切，这很好，那么如果不脱水呢，用白虎汤也可以（我们甚至于用这个），发热厉害也可以用白虎汤。