伤寒论各家注解---390

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

成无己《注解伤寒论》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

吐已下断，津液内竭，则不当汗出，汗出者，不当厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，阳气大虚，阴气独胜也。着纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引置汤药不被格拒。《内经》曰∶微者逆之，甚者从之。此之谓也。

方有执《伤寒论条辨》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

①已；大成本为“矣”，四库本，人卫铅印本均为“已”，宋本《伤寒》第391条为“已”。今据此改。

通脉四逆加猪胆汁汤方

于四逆汤方内加猪胆汁半合，余依四逆汤法。

已，止也。下，即利也。断，绝也。此总上文言吐利两皆止绝，而又以其余证之不解者，更治以出也。不解之证者，阳极虚，阴极甚，脾气亦衰微也。然极则剧矣。通脉四逆加猪胆汁者，与少阴白通同一反佐以疏，剧则正治反格拒之意也。

喻嘉言《尚论篇》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

以白通汤加人尿、猪胆汁

张志聪《伤寒论集注》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

重言以结上文两节之意，上两节皆主四逆汤，此言气血皆虚，更宜通脉四逆加猪胆、人尿以治之。不曰“吐利止”而曰“吐已下断”者，谓津液内竭，吐无所吐，下无所下也。若吐已下断，如所谓汗出而厥，四肢拘急之证，仍然不解；所谓脉微欲绝之脉，依然如故。此为阴阳血气皆虚，更宜通脉四逆加猪胆汁汤主之。通脉四逆汤解见《少阴篇》；加水畜之甲胆乃起肾藏之精汁，上资心主之血，更加人尿乃引膀胱之津液还之胃中，取津汁内滋而血气调和之意。愚按：风雨寒暑之邪直入中焦，皆为霍乱。若吐利太过而生气内伤，手足厥冷，脉微欲绝，皆宜四逆汤主之，无分寒与暑也。盖正气受伤止救正而不论邪，后人补立藿香正气散以治吐利，此治微邪在胃，正气不伤，如此之证，弗药亦愈，即阴阳汤①、黄土汤②皆能疗之。若霍乱里虚，上古止立四逆、理中二方为急救正气之法，有谓藿香正气散治暑霍乱者，亦非也。愚每见暑月病霍乱，四肢逆冷，无脉而死，藿香正气不过宽胸解表之剂，恶能治之？！况夏月元气发泄在外，中气大虚，外邪卒至，救正犹迟。夫邪正相持，有风雨寒暑之分，正受邪伤，止论正气之虚实，入脏即为不治之死证，非风暑为阳而寒雨为阴也，此为霍乱之大纲，学者宜服膺而弗失。高子曰：霍乱之证，至汗出而厥、四肢拘急、脉微欲绝，乃惟阴无阳，用四逆汤不必言矣。又加胆汁、人尿者，津液竭而阴血并虚，不当但助其阳，更当滋益其阴之意。每见夏月霍乱之证，四肢厥逆、脉微欲绝，投以理中、四逆不能取效，反以明矾少许和凉水服之而即愈，亦即胆汁、人尿之意，先贤立法可谓周遍详明矣。

①阴阳汤∶出《增补内经拾遗》∶滚水半盏、冷水半盏，和合服之，治霍乱腹痛甚。

②黄土汤：出《医略十三篇》：净黄土二两，霍香二钱，木香八分，。木瓜二钱，陈皮一钱，厚朴八分，白扁豆三钱，芦根二两，长流水煎治霍乱吐泻及转筋霍乱。

张锡驹《伤寒论直解》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

【注】此合上两节之症而言也。上节以四逆汤滋阴液；次节以四逆汤助阳气；此节气血两虚，又宜通脉四逆加猪胆汁汤生气而补血也。吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也，故汗出而厥、四肢拘急之亡阴证与脉微欲绝之亡阳证仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆、人尿，启下焦之生阳而助中焦之津。

尤在泾《伤寒贯珠集》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

吐下已止，阳气当复，阴邪当解。乃汗出而厥，四肢拘急，而又脉微欲绝，则阴无退散之期，阳有散亡之象，于法为较危矣。故于四逆加干姜一倍，以救欲绝之阳，而又虑温热之过，反为阴气所拒而不入，故加猪胆汁之苦寒，以为向导之用。《内经》盛者从之之意也。

四逆加猪胆汁汤方

于四逆汤方内加入猪胆汁半合，余依前法服。如无猪胆，以羊胆代之。

柯琴《伤寒来苏集》

吐已下断①，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁②汤主之。

①吐已下断∶已，停止。即呕吐、下利均停息。

②汁∶宋本无。

此必有阴盛格阳之证，故加胆汁为反佐，阅白通证可知。

吴谦《医宗金鉴》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

〔注〕霍乱吐、下已止，汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，乃中寒盛极，阻格阳气不达于四肢也，宜通脉四逆汤加猪胆汁，从阴以通阳也。

〔集注〕成无己曰：吐已下断，津液内竭，则不当汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒。《内经》曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。

方有执曰：已，止也。下，即利也。断，绝也。言吐、利两皆止绝，而又以其余证之不解者，更出其治也。

陈修园《伤寒论浅注》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

【注】阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而吐自己，无有可下而下自断。亡阴亡阳之证仍在，故汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，再宜通脉四逆加猪胆汁汤主之。启下焦之生阳，助中焦之津液。

［述］此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液；次节以四逆汤助阳气；此节气血两虚，又宜通脉四逆加猪胆汁汤，生气而补血也。

陈伯坛《读过伤寒论》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

不曰吐止曰吐已，不曰下止曰下断，吐下止庸有复吐复下之时，曰已曰断，了却吐下矣。吐下了而乱未了，则未已未断之乱线，不在吐下而在不吐不下也。汗亦乱也，厥亦乱也，设或厥而汗出，犹谓阴经乱反逼阳经，故因厥致汗也。乃汗出而厥，显见阳经乱折入阴经，是因汗致厥也。宜其四肢拘急，阴经拘牵阳经，则阳气疾忙而急，特四肢者诸阳之本也，散缓之乱邪，不敌急激之阳气，吐可已，一汗一厥独不可已乎？下可断，一汗一厥独不可断乎？则内乱从外解者有之。书不解，危哉其不解也，危在乱邪有得寸入尺之机也。全缘邪乱阴经而后厥，经厥转脏厥，间不容发，阴脉从足走腹，十从脏走手故也。况其吐已下断，乱邪不还入中州可知。又无发热恶寒，乱邪不转出阳经可知。是无属阳明之望，而有转入阴之忧矣。又况脉微欲绝，尤为过渡乱邪之捷径乎？《内经》谓邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能容，故还之于腑，盖指脉气未绝者言耳。若霍乱后脉微，胃气固微，脏气亦微，胃绝其脏者半，脏绝其胃者亦半也。正惟脉绝而后乱邪有间可乘，转予邪以丝连之路也。能免连脏以死乎？是又与脉微欲厥同论，非通脉四逆不为功，少阴病脉厥犹①可治，本证则当预防其脉厥矣。何以上文仅主四逆汤耶？上两条一则手足厥冷无脉绝，一则脉微欲绝无厥冷，且非吐已下断，正腑病连经之时，非经病连脏之候，故厚集其药力于中州也。四逆汤与通脉四逆之比较，两半干姜则草为君，守中之力余于达外；三两干姜则姜为君，达外之力余于守中也。四逆由中以及旁，通脉则由胃脉通经脉，由经脉通肾脉，脉生于胃而始于肾，交通跌阳少阴，故曰通脉也。虽然，邪不入阴而药力则入阴，倘药力未到，而邪气先窜，势必以少阴为速逃薮，是驱邪入阴者通脉四逆汤也。加猪胆汁汤主之，神乎神乎！本汤加减法具在，何尝有加猪胆汁乎？人尿取给于三焦，以人尿通调其水道；胆与三焦同气化，以胆汁涤荡其三焦，且胆为中正之官，十一经皆取决于胆，胆气并能折服阴经之乱邪也。人尿和令相得，胆汁、人尿皆腑中之资料，后纳则二味先行，令乱邪先受胆、尿之气从腑解。缘霍乱乃少阳腑乱，故纵乱邪之出路者以此，杜绝乱邪之去路者亦以此也。又与白通加猪胆汁汤反比例，彼方引真阳以归坎肾，无胆亦可用；本方恐乱邪之入坎肾，未有曰无胆亦可用也。

①犹∶原作“尤”，据原书所附“勘误表”改。

曹颖甫《伤寒发微》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

通脉四逆汤加猪胆汁方

甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮破八片猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，纳猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

吐已下断，张隐庵谓吐无所吐，下无所下，津液内竭。此说是也。然何以有汗出而厥诸证？汗出者，浮阳亡于外也。阳浮于外，则里气已虚，而四肢厥逆；阴液内耗，关节不濡，故四肢拘急不解；寒凝血败，故脉微欲绝。然何以不用四逆汤而用通脉四逆汤加人尿、猪胆汁？盖血寒于下，于法当温，故用干姜、附子以温之。然温其中下，恐犹不能载阳气而上出，故加葱白。但此津液内竭之证，吐下虽止，犹不免干呕而内烦，非加咸寒之人尿、苦寒之猪胆汁导之下行，必将为浮阳所格，下咽即吐，此即热药冷服之意，而又加周密者也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

（成本、《玉函》“胆”后有“汁”字。《外台》不用猪胆汁，《千金》同。）

张锡驹：吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也，故汗出而厥。四肢拘急之亡阴证，与脉微欲绝之亡阳证，仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆，启下焦之生阳，而助中焦之津液。

张志聪云：霍乱之证，至汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝，乃惟阴无阳，用四逆汤，不必言矣。又加胆汁、人尿者，津液竭而阴血并虚，不当但助其阳，更当滋益其阴之意。

丹波元简云：志聪、锡驹注：本方更加人尿，然原文中无所考，盖据白通加猪胆汁汤而有此说耳。锡驹：每见夏月霍乱之证，四肢厥逆，脉微欲绝，投以理中、四逆，不能取效，反以明矾少许，和凉水服之而即愈，亦即胆汁、人尿之意。先贤立法，可谓周遍详明矣，霍乱用矾石，原见于华佗危病方，与胆汁、人尿，盖其意迥别。

通脉四逆加猪胆汤方

甘草二两炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合。《玉函》作“四合”，《肘后》作“一合”

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，纳猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

吴仪洛云：汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急，全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。注认阳极虚、阴极盛，故用反佐之法，以通其格拒，误矣。丹按：成氏、方氏、钱氏、《金鉴》并同。

程应旄云：吐已下断，犹阴邪坚结，阳气难伸，所以证则汗出而厥，四肢拘急不解，脉则微而欲绝，此汤主之，于回阳救急中，交通其气，善后犹难为力如此，敢不慎厥初哉！

冉雪峰《冉注伤寒论》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

“吐已下断”，这是承接着第388条（吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之）说的。这是吃了四逆汤也不吐了，也不下了，但是旁的病不好，“汗出而厥，四肢拘急不解”。这个还是不好（没有痊愈）。脉呢？反微而欲绝，这个就得用通脉四逆汤了。

这是心脏衰竭的现象，吃了四逆汤不是不好，是好一些，吐利都好了，但还是大汗出，四肢厥冷，还是抽，这些没解决。这纯粹是亡津液、亡血液的现象，要是不敢用大热药这回就不行了。只能用通脉四逆汤这种方法了。加猪胆汁更起亢奋作用，所以咱们那时说白通汤加猪胆汁，应该是通脉四逆加猪胆汁，我也就从（本条）这个地方看出来的。

他这个书全是这样，要不然“吐已下断”你都看不清楚。就是前边有讲的，底下就有这些话，像我们前面讲的有许多阳明篇提到太阳病，（本条）这个也是，（简洁）提到上面那个四逆汤证（388条），（四逆汤证之后的变化为）“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解”，他搁“不解”两字，“不解”两字很有分量。这个“不解”者，说明吃药而病不解。吃什么药？他提出来了：“吐已下断”以前有“上吐下泻，汗出而厥，四肢拘急”，这肯定是第388条的情形。所以他这个书不好读就在这一点，不假思索而顺口读过的是读不出来（背后的底蕴）的。

任应秋《伤寒论语译》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

通脉四逆加猪胆汁汤方

甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮破八片猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

【校勘】成无己本、《玉函经》：“猪胆”下有“汁”字。《外台秘要》：不用猪胆汁，《千金要方》同，并作“吐下已断”。

成无己本不载本方，只于第十卷云：“于四逆汤方内，加入猪胆汁半合，余依前法服，如无猪胆以羊胆代之。”

【串解】张锡驹云：“吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也，故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证，与脉微欲绝之亡阳证，仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆，启下焦之生阳，而助中焦之津液。”这是阳亡津竭的危证。

【语译】急剧呕吐腹泻的结果，已经到了无物可吐，无物下泻的时候，又兼以大汗亡阳，四肢厥冷挛急，脉搏也极度的微弱，这是阳亡阴绝的险证，急用通脉四逆加猪胆汁汤以图万一。

【释方】吴仪洛云：“汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急，全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。注认阳极虚，阴极盛，故用反佐之法，以通其格拒，误矣。”

猪胆汁在方里还有一种刺激性增加体液的作用。

刘渡舟《伤寒论诠解》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

四逆加猪胆汁汤方：

于四逆汤方内，加入猪胆汁半合，余依前法服；如无猪胆，以羊胆代之。

【解析】本条论述霍乱吐利致阳亡阴竭的证治。

“吐已下断”，指不再吐利，即吐利停止。若吐利止而手足转温，则是阳复欲愈的佳兆。今吐利虽止，更见“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”等证，说明此“吐已下断”并非阳复，而是吐利太甚，以致水谷津液涸竭，无物可吐而自止，无物可下而自断。阳气外亡，所以汗出而厥。阴阳俱虚竭，筋脉失养，血脉不滋，故见四肢拘急不解，脉微欲绝。治以通脉四逆加猪胆汁汤，在回阳救逆之中，兼以益阴和阳。

原书卷十为“四逆加猪胆汁汤”，赵本为“通脉四逆加猪胆汤”，应据赵本在“四逆”之前加“通脉”二字。通脉四逆汤可回阳散寒，通脉救逆。加猪胆汁有两个作用：一可益阴滋液，既可补益吐下之液竭，又可制姜附燥热劫阴之弊，此即所谓“益阴和阳”；二可借其性寒，以引热药入阴，可减少或制约阴寒太盛对辛热药物的格拒不受，此为反佐之法。

倪海厦《伤寒论》

吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

通脉四逆加猪胆汁汤方

甘草二两炙、干姜三两强人可服四两、附子大者一枚生去皮破八片、猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。

诸位看，这里呢。就是我们在伤寒论里跟大家介绍过，通脉四逆汤加猪胆汁，如果，“吐已下断，汗出而厥”，病人津液完全没了，汗出的都没有了，人都快昏迷过去了，手脚又拘急不解，只要还有点欲绝，脉微欲绝者，还没有断气，都可以使用。

通脉四逆汤为什么加猪胆汁，猪胆汁比较能取代人的胆汁，因为肠胃里面不好消化，所以放点猪胆汁下去取代我们的胆汁，能够帮助我们消化，仅此而已。诸位看，这里四逆汤有炙甘草，干姜，附子大，一枚生用去皮破八片，一枚生用，大概三钱，三钱的剂量，我有时还用到四钱，看病人情形，不要用到太多，五钱那受不了，病人没有死，却死在附子上面，不用开那么强，哦，我在救逆的时候会开到四钱，一下子把他救过来，看他很好马上开始减量，三钱，两钱就下来了，但我离开美国时，统统给他两钱，我不在时，不会给他三钱那么多，我在我才会给他三钱。那诸位以后可以看我们怎么使用他。

生附子跟干姜下去后配合甘草，脉马上就跳起来了，速度很快，炙甘草因为用蜂蜜炙过以后，味是是焦苦的味道，因为糖甜嘛，一炒过加热以后变成焦苦，苦味的入心脏，甘草本身又是甜味的脾脏，甘草炙过以后，在心和脾脏之间，火和土中间走动，这是干姜温胃，附子加强心脏的力量，所以成为救逆。救逆的同时我们会加猪胆汁下去，为什么？因为肠胃里面可能还有一些宿食，还有些东西堵在里面，我们用猪胆汁下去帮助消化，因为这是应急用的。平时没事不用猪胆汁，多难吃啊，想到都恶心。

你看，他是四味组成，以水三升煮成，比如三碗煮成一碗，放猪胆汁下去，分温再服，如果没有猪胆汁，羊胆汁代替。

那病人呢，如果你发汗以后，病人恢复很多，脉也平，正常了哦，病人还有一点烦躁，这是刚开始病人恢复时，病情恢复的时候，还有一些吃东西下去肠胃还有点不适的现象。所以在伤寒论，我们要注意饮食的问题，比如说，现在病人是葛根汤，桂枝汤，麻黄汤，吃完以后，病好了，我们一般给他吃点稀饭，一点青菜，连蛋都不要吃，肉类更不要吃，肉类下去不舒服，本来肠胃就不是很好，刚刚才恢复，尽量不要吃肉类。你用白水煮点面，盐巴不要加，放点葱，葱白能通脉，让肠胃可以吸收，这样就可以了，等到正常以后再去吃东西。