伤寒论各家注解---388

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

成无己《注解伤寒论》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

上吐下利，里虚汗出，发热恶寒，表未解也；四肢拘急，手足厥冷，阳虚阴胜也。与四逆汤助阳退阴。

方有执《伤寒论条辨》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴虚也。汗出，发热，恶寒，表阳衰也。四逆汤，表里合救之剂也。方见太阳下，下同。

喻嘉言《尚论篇》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

张志聪《伤寒论集注》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

合下两节言四逆汤启下焦之生阳，而治中焦之吐利也。吐利汗出，乃中焦津液外泄。发热恶寒，表气虚也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生阳之气不达于四肢。故主四逆汤启下焦之生阳，温中焦之土气。

张锡驹《伤寒论直解》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

【注】此言四逆汤能滋阴液也。夫中焦之津液，内灌溉于脏腑，外濡养于筋脉，吐则津液亡于上矣，利则津液亡于下矣，汗出则津液亡于外矣。亡于外则表虚而发热恶寒，亡于上下则无以荣筋而四肢拘急，无以顺接而手足厥冷也，宜四逆汤助阳气以生阴液，盖无阳则阴无以生也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

此阳虚霍乱之候。发热恶寒者，身虽热而恶寒。身热为阳格之假象，恶寒为虚冷之真谛也。四肢拘急，手足厥逆者，阳气衰少，不柔于筋，不温于四末也，故宜四逆汤，助阳气而驱阴气。

柯琴《伤寒来苏集》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

此吐利非清谷，汗出不大，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有可生之望。

吴谦《医宗金鉴》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

【注】霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃中外皆寒之证也，宜四逆汤助阳以胜阴也。

【集注】方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也。宜四逆汤中外合救之剂也。

程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒，为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云：恶寒身踡而利，手足厥冷者不治。又云：下利恶寒而踡卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。

陈修园《伤寒论浅注》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

【注】霍乱之为阴虚者。中焦之津液，内灌溉于脏腑，外濡养于筋脉。吐则津液亡于上矣，利则津液亡于下矣，汗出，则津液亡于外矣。亡于外则表虚而发热恶寒；亡于上下，无以荣筋而四肢拘急，无以顺接而手足厥冷者，以四逆汤主之。肋阳气以生阴液，方中倍用炙甘草以味补阴。

述此言四逆汤能滋阴液也。此证尚可治者，在发热一证为阳未尽亡。

“滋阴”二字，不可令张景岳、薛立斋、李士材、冯楚瞻、叶天士一流人闻之，费了多少熟地黄、地黄炭、何首乌之类以误人也。

陈伯坛《读过伤寒论》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

本条诸证又骇人矣。吐利发热恶寒，上文所已言者也；汗出与四肢拘急，手足厥冷，上文所未言者也。上文多头痛身疼二证，本条又无头痛身疼也。上文腑乱经亦乱则明甚，得毋本条腑乱脏亦乱耶？非也。上文转入阴只有“必利”二字，无汗出诸证也。曷为吐利且汗出耶？反逼阳经必汗出，反动阳经则发热，反扑阳经则恶寒，独非柬缚太阳，故头不痛，身不疼也。征诸四肢拘急，则邪乱四肢矣。阳经走四肢之阳，阴经走四肢之阴，阴经拘牵阳经，乌乎不急？阴经弛长，阳经缩短，阴进阳退，则手足厥冷，与少阴、厥阴厥冷不同论也。少、厥之厥是阴脏厥，本证非脏厥，乃阳明厥也。《素问》阳明厥逆连脏则死，连经则生，设霍乱转入阴证，是谓连脏，上文已明言转入阴者不可治矣，腑乱不容脏乱故也。且少阴下利有呕吐，无汗出，厥阴下利有汗出，无呕吐，何尝有如是之杂乱乎？正惟胃腑直接乱，阴经间接乱，阳经又间接之间接乱，而后乱证悉具也。其太阳尚有自治之能力者，无头痛身疼耳。其幸非连脏者，多半具太阳证耳。本条与上条之比较，连阳经而不及阴经，乱犹浅；乱阴经而兼及阳经，乱转深。连阳经者顺，连阴经者逆也。四逆汤主之，胃家之乱源在中州，讨中州之乱，讨及其四肢手足之乱，姜、附为大有功。收回太阳之阳，令与阳明之阳，两阳相得，又以甘草为和会也。若法理中丸修内政以遏乱萌，本证无此暇日矣。

曹颖甫《伤寒发微》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）

浮阳上冲则吐，而发热汗出；阴寒内据，则下利而恶寒；水气胜而血热不达，则四肢拘急而手足逆冷；寒水太甚，则三焦无火，而小便自利；溢入肠胃者，为下利清谷；水盛血寒，则脉微欲绝。凡见以上诸证，皆当与三阴寒湿下利同治，故均以四逆汤为主治之方也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

张志聪云：吐利汗出，乃中焦津液外泄，发热恶寒，表气虚也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生阳之气不达于四肢，故主四逆汤，启下焦之生阳，温中焦之土气。

冉雪峰《冉注伤寒论》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

既吐又利而又汗出，这个（病情）厉害，津液顷刻绝灭了；还有表证“发热恶寒”；“四肢拘急”，拘急者就是抽（搐）了，就是津液、体液丧失太厉害了，组织失和就要抽了。“手足厥冷”，胃也是虚得厉害，血液、体液达不到远处四末，所以才厥冷。

你看这时他不用理中汤，用四逆汤，因为理中汤还有人参，这都不行。人参这个药味苦微寒，所以我们对危急的、真正虚寒的（病症）人参不能用了，所以（惯用）人参、人参汤（治疗虚寒危证）都是后世（医家）瞎扯。真正四肢厥冷、脉微欲绝，大夫用一个独参汤就治，那是治不好的，这种情况（应该）光用四逆汤。

津液是虚到家了，胃也虚得厉害，那么吐利汗出是脱汗，是虚脱的样子。还不赶紧用四逆汤这种大力的药，（则）这个人马上就虚脱而活不了了。

任应秋《伤寒论语译》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

【串解】陆渊雷云：“此霍乱极期之正治法，四肢拘急，盖即所谓转筋，俗称吊脚痧者是也。凡真性霍乱，于极期无有不作四逆证者，俗传霍乱有寒热二种，热者宜黄连剂，热多寒少，因议四逆汤之不可用，不知所谓热霍乱者，不过急性胃肠炎症，服泻心汤，病即良已，不若真霍乱之危急。”陆氏之说良是，就是发热者亦很少见。

【语译】患霍乱病，呕吐腹泻，出汗恶寒，虽曾一度轻微发热，但四肢厥冷，甚至发生痉挛，宜急用四逆汤的强心剂。

刘渡舟《伤寒论诠解》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

【解析】本条论述霍乱吐利以致亡阳脱液的证治。

吐利交作，更见汗出，说明真阳大伤，阳虚不固而外亡。阳虚不温四末，则手足厥冷。津液随吐利而外泄，则其病必由阳而损及阴。阴阳两虚不温、不柔，则筋脉失养，故“四肢拘急”。阳气大虚，弱阳被盛阴格拒而外浮，所以在畏寒的同时又见身热。本证虽为亡阳脱液之证，但因其液脱源于亡阳，故当先固散亡的阳气，治以四逆汤，亦阳气固，则阴液敛；阳气复，则阴液生之义。

倪海厦《伤寒论》

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

病人吐利又有汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。你看，上吐下利，津液已经丧失很多，又流汗很多，是不是津液丧失掉了，里面津液不够了。病人发热恶寒，什么意思？当津液不够的时候，常人呢，心脏搏动产生的热，中医呢，把它定名为火。肺呢法象天，所以肺是很寒冷的，色白，白色的。这两个平衡的时候，你不会感到怕冷怕热，就是常温嘛。如果说，当你津液不够时，肺的津液丧失掉了，因为出汗，皮毛，肺的津液也不够了。这个时候病人为什么发热，心脏的火往上走了（注：也是往外走了），制衡心脏的热呢（注：肺寒反制衡心火使之不太过）已经没了，所以我们为什么叫火克金，火金互相一定要有相生相克的情形，就是说这两个脏腑、五脏之间一定要有制衡的力量，不单单相生，之外还要互相制衡，才能很和谐在身体里，能够帮助我们运转。

那你如果津液不够了，肺津液没有了，心脏的心火往外走，往外走病人出现发热现象，身体感觉冷。正常人心火往下走，进入小肠里面，所以小肠跟心脏都是属于火，火要往下走，才能走到四肢末梢去，心脏的火走到手指头尖，小肠的火走到脚趾头间。但小肠的火也是来自于心脏的火，现在心脏的热往上走，因为津液没了，病人的手脚四肢会发冷，四肢上面我们要有温度，有温度的时候，心脏才会产生速度，所以你看一锅水在里面，如果没有加热是冷的，水不会动，不会动就痛啊。所以你如果火在下面加热，水开始煮滚了以后，转了以后，中医就称为：啊，老师这就叫做气。当有气在运转的时候，就很正常。当你变成冷水停在里面不动的时候，津液又不够，因为津液发汗流掉了，津液不够了，就会抽筋，拘挛起来。所以我们寒则拘急，所以我们寒则拘急，寒症拘挛热则纵。所以中风有两种，一种是手脚绷起来，一种是纵在外面，一种热还有一种寒，手脚都是厥冷逆冷，用四逆汤。

这个四逆呢，当时取的名字很好，就是告诉你四逆嘛四肢厥逆，这样想反应的很快。因为当初设计处方名称的时候很有意思，经方当名称在这边时，你一看这个病，已经名称就对上去了，你可以节省很多思考的时间，这样的话救病人来的及，比较来的及。