伤寒论各家注解---385

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

成无己《注解伤寒论》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也。利止则津液内竭，故云亡血。《金匮玉函》曰：水竭则无血。与四逆汤，温经助阳，加人参生津液益血。

方有执《伤寒论条辨》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方

于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法。

亡血，津液竭也。人参，能生津也

喻嘉言《尚论篇》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

张志聪《伤寒论集注》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆汤加人参一两，余依四逆汤法服法。

此承上文“转入阴必利”之意，言虚寒复利而亡血也。恶寒脉微者，今是伤寒而转入少阴也。复利者，本是霍乱，则已利而今复利也。夫本呕下利为不可治，今利虽止而亦亡血也，故更以四逆加人参汤主之。

张锡驹《伤寒论直解》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆汤加人参一两，服法依四逆汤。

【注】恶寒脉微者，阳气虚也，阳虚故复利，霍乱本先利，故曰复利也。夫中焦取汁，化而为血，下利则伤其中焦之气，血之根源亏矣，虽利止，然血已亡也，用四逆汤以补阳气，加入人参以滋中焦之汁。

尤在泾《伤寒贯珠集》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

恶寒脉紧者，寒邪在外也；恶寒脉微者，阳虚而阴胜也。则其利为阴寒而非阳热，其止亦非邪尽而为亡血矣。故当与四逆以温里，加人参以补虚益血也。按此条本非霍乱证，仲景以为霍乱之后多有里虚不足而当温养者，故特隶于此欤。

四逆加人参汤方

于四逆汤方内加人参一两。余依四逆汤法服。

柯琴《伤寒来苏集》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

①亡血也：此上宋本有“利止”。

方注见四逆汤注中。

上论太阴伤寒脉证。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈①。

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

若膈上有寒饮者，当温之，宜四逆汤。

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

利虽止而恶寒未罢，仍宜四逆；以其脉微为无血，当仍加人参以通之也。

上论四逆脉证。

①宜四逆汤：宋本作“宜服四逆辈”。

吴谦《医宗金鉴》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

〔按〕利止亡血，如何用大热补药？“利止”，当是“利不止”。“亡血”，当是“亡阳”。

〔注〕霍乱吐、下已止，若恶寒、脉微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加人参，益其阳补其气也。

〔集注〕林澜曰：霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，脉虚、小便赤少，不可用附子、干姜，须仔细辨之；利止脉微而恶寒，乃可用耳。又曰：中暑霍乱，只宜五苓散，加香薷、扁豆、葛根、姜汁炒黄连之类治之。

陈修园《伤寒论浅注》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

【注】霍乱利止后，恶寒脉微，阳气虚不能支而复利。夫中焦取汁，化而为血，下利则伤其中焦气，血之根源亏矣，利虽止而亡血也，用四逆加人参汤主气。四逆汤补阳气，加人参以滋中焦之汁。

此言虚寒利后，温药中须得补气以致水之妙也。

陈伯坛《读过伤寒论》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

上条下利后不属阳明则不愈，本条利止即属阳明仍不愈。盖阳明有权以止利，无权以止寒，虽属犹未属。书恶寒，恶寒二日不自止，尚得为有势力之阳明哉？书脉微，“阳明篇”脉微仅一见，其条下则不恶寒也，恶寒脉微，阳明之燥化不前可知。若脉微而复利，尤为阳明病所无，何取乎属此薄弱之阳明乎？复利是霍乱未罢，利止是霍乱又罢，两次利，亦两次止，要皆阳明之阖力使然。非不足以制止乱邪也，乃徒多此恶寒之状态，比诸霍乱尤瑟缩，霍乱未止则阳明无知觉；不属阳明不恶寒，霍乱已止则阳明有知觉。既属阳明反恶寒，又安望其经尽而愈乎？得毋阳气将亡乎，抑胃气将亡乎？然必胃气犹存在而后霍乱止，不得谓之亡气；阳明犹存在而后复利止，不得谓之亡阳。曰亡血也，句中有眼矣。夫前此之下利，无“下血”二字，后此之复利，无“下血”二字，血胡以亡？中焦化血者也，中焦乱则殃及其血，故中焦未亡而血先亡。血亡则经乱，经乱则阳明不能为之长，至经、到经、过经无期度，直谓之亡经可也。脉者血之府，无血以入脉，故利止而脉仍微。肤受血而温，无血以澹渗皮肤，故恶寒而复利。其幸而不转入阴者，似亡血之便宜，其短阳明之气者，正亡血之大憾也。则不必为霍乱立方，当为乱后之阳明立方，庶乱象才有底止耳。“四逆加人参汤主之”句，详注方后。（元御“复利”改作“复和”，非。）

四逆加人参汤方

即于四逆汤方内加人参一两。

本方比诸通脉四逆加人参，等分略轻耳。四逆方下云强人可大附子一枚、干姜三两，是二方名异而实同。彼方主利止脉不出，本方主利止亡血，利止同，对于脉与血又似异。不知少阴脉必藉胃气才至于手太阴，胃者地气也，四逆厚培地气，加参则禀地中之生气而行，能出脉自能生血，中焦取汁化赤为血，所以入脉也。脉资始于肾之动气，资生于胃之谷气，阳明为经气所从出，少阴为脉气所从出，脉气流经，二而一者也。二方皆为利止善其后，彼方针对少阴脉，脉出则在体之脉俱出，脉微反不恶寒者愈；本方针对阳明血，血不亡则在体之血俱不亡，脉微恶寒而亦愈；彼条不以加参命方者，人参或加或不加，本方则在所必加耳。

曹颖甫《伤寒发微》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方

于四逆汤内加人参一两，余依四逆汤服法。

霍乱本吐利，若利止之后，恶寒、脉微而复利，此为统血之脾脏，不得血中温和之气发脾阳而消水，故使复利。盖血之本气至热，血不足，热减而寒胜，此盖申上文“脉微涩”条而补其方治。“利止”字当在“恶寒”上。“亡血也”三字，直谓统血之脾阳，以久利而虚耳，非吐衄、便血之谓，故方剂但用四逆加人参，而绝无当归、生地、阿胶之属。为其立方本旨，原为增长血中温度而设，非谓亡有形之血也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

成无己云：恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也，利止则津液内竭，故云亡血。《金匮玉函》曰：水竭则无血，与四逆汤，温经助阳，加人参，生津液益血。

丹波元简云：按，《金鉴》曰：利止亡血，如何用大热补药？利止，当是“利不止”；亡血，当是“亡阳”。钱氏亦疑亡血之为“亡阳”。然徐大椿曰：按亡阴，即为亡血，不必真脱血也。此说似是。

四逆加人参汤方

甘草二两，炙附子一枚，生，去皮，破八片干姜一两半人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。（《千金》《外台》用人参三两。利甚者，加龙骨二两，《小品》名四顺汤。）

魏荔彤云：于温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。

徐彬云：今利虽止，而恶寒脉微如故，则知其非阳回而利止，乃津液内竭而利止也，故曰亡血，又当加人参，以生津益血矣。

冉雪峰《冉注伤寒论》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

恶寒脉微，而复利”，这就是承着这个上边“转入阴经必利”那一节说的（第384条）。我刚才说后头有治法，就指着（本条）这一节说的。

他说啊，先是呕吐下利，后来呕吐下利止了，可是脉又微又涩，那么转入阴经，他又下利了。就指着那一节（第384条）说的。

所以这一节他开始就说，“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”。

这个利止，不是“又利止”（383条：霍乱自吐下，又利止，复更发热也）了，“又利止”是指着霍乱病呕吐下利那个“吐利止”，那个利止，不是病好了，“亡血也”，亡津液、亡血液到家了。体液亡失了，他就没有什么可下可吐的了，所以他吐利止，这么止的。

那么（本条）这次“恶寒脉微而复利”，就是那个利止之后又转入阴证，“恶寒脉微而复利”（不同于383条的霍乱自吐下，又利止，复更发热也）你看他不发烧，这就是咱们讲的太阴病的这种下利了。

原先那个“吐利之所以止”不是病好，是“亡血也”，亡津液、亡血液的关系。那么这一回他又复利，“恶寒脉微而复利”，这就用四逆加人参汤。为什么用四逆加人参汤呢？阴寒下利本来用四逆汤。由于亡血，津液丧失太多了，加人参健胃益气。咱们知道人参是益气，益什么气？就是滋津液。咱们说中气，中气就脾胃之气了，那么，得恢复胃，胃气恢复了，才能布谷气而生津液，要不哪来的津液呀！

所以这一段，（很多）注家，尤其《医宗金鉴》（注解得有错误），太医院的人瞎胡闹。他一看亡血，亡血怎么还用辛温热药呢？这（胃气）病啊，咱们讲过三阴篇大概明白了，这个没有用所谓甘寒滋阴的？没有那么用的。一用人就完了。胃气不恢复，补津液没用。你非恢复胃气不可，化谷生津嘛！没有胃气，津液哪来的？你们看看《医宗金鉴》注解就知道了（其注解错误了）。《医宗金鉴》说“亡血”不对，是“亡阳”，给瞎改，乱七八糟的，胡说八道。（我认为本条）这就是根据那一条（第384条），“本是霍乱今是伤寒”，吐利止，那么“却四五日”呢？止了几天，转入阴经，他又下利，就是这一个（385条）“而复利”。那么霍乱止那几天呢，就是这个（385条）“利止”。为什么利止？由于“亡血”。它是个倒装句，这就四逆汤加人参。

咱们说是阴寒下利，脉微欲绝，或者是手足厥冷，下利清谷这都是用四逆汤。但是由于津液已经亡失太多，所以加人参。人参的加法跟白虎汤加人参一样。白虎汤加人参，是在白虎汤证热的基础上，津液丧失了，所以他烦渴，大烦渴引饮欲饮水数升，你非加人参不可，那也不能搁滋阴药。这个（四逆加人参汤）也是一样的。阴寒，真正的人身上体液丧失太多，也得加人参。那么这个方子就是四逆汤加一味人参。所以它治四逆汤证，另外津虚血少。

任应秋《伤寒论语译》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方

甘草二两(炙) 附子一枚(生，去皮破八片) 干姜一两半 人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【校勘】《玉函经》：无“一作缓”三字旁注，成无己本同。

四逆加人参汤方。《千金要方》《外台秘要》：人参作“三两”。成无己本：不载本方，只于第十卷云：“于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法服。”

【句释】“亡血”，与亡津液同一意义。

【串解】成无己云：“恶寒脉微而利者，阳虚阴胜也，利止，则津液内竭，故云亡血。《金匮玉函》曰：水竭则无血，与四逆汤温经助阳，加人参生津液益血。”

下利，到了恶寒脉微的时候，便要注意到扶阳益阴的方法，四逆加人参汤便是这一类的有效方剂。万一到了利止亡血的时候，也就是利无可利，血弱气尽，病势危急了。

【语译】腹泻到了体温低落、脉搏微弱的时候，便要用“四逆加人参汤”的强心剂，万一到了肚子里已经没有东西可泻，血循环都发生了障碍时，病势就危险极了。

【释方】魏荔彤云：“于温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。”所以张景岳以本方为“四味回阳饮”，治元气虚脱，危在顷刻者。

刘渡舟《伤寒论诠解》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方：

于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法服。

【解析】本条论述霍乱吐利致阳虚液竭的证治。

“恶寒脉微”，本为阳虚，“复利”是阳虚阴盛，必见下利清谷。若利止而见烦、热、手足温、脉数者，是为阳复向愈之证；今利止而不见阳复脉证，可知并非阳复阴退，而是津液随下利而竭，已无物可下，此即所谓“利止，亡血也”，治以四逆加人参汤回阳兼救阴。

四逆加人参汤即四逆汤加人参。用四逆汤以回阳，人参既可益气固脱，又可生津滋阴。故本方用于亡阳虚脱而脉不起，以及阳损及阴、阴阳两伤者，最为妥当。如凡四逆而表现为大汗不止，吐利无度而致阴液消耗者，均可施用。《伤寒论》中，白虎汤证见大烦渴不止要加人参；通脉四逆汤证见脉微欲绝，利止脉不出者也要加人参；本条的利止亡血亦加人参，联系起来可见人参不仅益气，而且确有生津补液的作用。

倪海厦《伤寒论》

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

四逆加人参汤方

四逆汤内加人参一两余依四逆汤服法

这个条辨呢，后面“利止，恶寒脉微，而复利，亡血也，四逆加人参汤主之。”诸位现在开始要慢慢有这样一个观念。我现在带大家呢，带领到一个，希望你能够独立思考的境界，我不在身边的话，你也可以思考。不要一遇到事，就“老师，我问你”，不是问我……哦，我哪天跑到大陆去，你找不到我怎么办？

要独立思考。

常人，什么叫正常人？你出去，往天上看，哇，天空上空空的，空虚的，那个就是常人。所以，常人呢，是虚，所以天空是空的，虚空的，人体是空灵的。空呢，才会有灵，灵就是你的想法啊，思考，思虑啊，灵感啊。哦，才能够有意志，我要做好医生，我要当老师，空灵，这是常人。那所以说，食物从嘴巴进去以后，从谷道排出来。我们讲谷道比较好听嘛，听不懂谷道，哦，你要我讲难听的我也能讲，但是不需要这样子。那，所以说有进去就一定要有出来。那你只进不出呢，就是有实，就不是空灵之人。所以诸位一定要保持大号通畅。哦，空灵之人。

那，既然是从口入，从后面出去，食物会进去出来，那我们的身上一定要有很多的津液，肠胃里要有很多津液，才有办法做到这个事情嘛。哦，那你如果哪一天津液干了，干掉了津液的原因呢，很可能是天气太热，那你必须劳力去工作，来赚钱养家，那，在太阳，正午，大太阳之下去你一直在劳力地做事情，汗不断地流出去，津液不断在丧失，哦，你可能连喝水的时间都没有。哦，结果呢，哦，大便里面，肠子里面津液没了。哦，没有了，堵在里面，哦，这种就是津液丧失的状态。那如果说，有一个人呢，下利，下利了很久，哎，有一天突然停掉了，没有利了。这是什么意思，就已经没有东西可利了。肠胃里面整个枯竭掉了，所以，他这个利就没了，他没有东西可以利了。不是不利啊，而是没有东西可以利了，已经到尽头了。哦，这个时候，病人有恶寒脉微。什么叫恶寒？老师，那很容易，很不容易，我很常常容易搞错啊，伤寒（又）恶寒，太阳，那天气太冷，哦，小孩跑出去，对不对，或者你在麻将桌上打麻将，那个冷气从后面吹，也是恶寒，对不对？

老师，这个人，这个人恶寒，我们怎么区分他？哦，诸位这样子想，我们的心脏，哦，不断在跳动，跳动的时候，我的心脏是这样跳的……，你的可能是这样跳的……。所以，我们两个的速度是一样。但是，温度不一样。我的摩擦力很强，所以我的心脏呢，是火，你的摩擦力不强，你是弱，很弱的火。哦，这是心脏的病。那我们要让心脏的摩擦力变得强，我们可能要用桂枝，可能要用附子，比较热的药。老师，为什么要用热的药？那个炮附子一下去就是很热，因为一下去心脏就在不停地跳，那摩擦力生产了，就这样子。

那你已经利到后来没有东西利了，脉又微掉了，心脏力量不够了。代表心脏摩擦力不够啊，那火就弱了，病人当然会感觉身体冷。哦，那我们为什么常常说，在看病人的时候，哎，你的脚是热的，还是冷的？因为我们人的心脏呢，刚好设计好，就是达到最弱的时候，脚趾头是末梢，手指头还不是末梢，脚趾头更远一点。哦，所以如果说，你的脚趾头末梢是冷的，我们就已经知道，你的心脏的摩擦力不够。所以为什么要用桂附，就是让它的摩擦力加强。哦，我们介绍处方的时候，再把它分开来，这两个药性不太一样。那，那如果说老师，我的脚趾头旁边都很热，哦，那就是正常的心脏，本来心脏就是设计成这个样子的。哦，那你心脏力量不够的时候，脚，开始就会冷。哦，那冷到极限会什么，病人会冷到膝盖，就是极限。

哦，我们人身上呢，有三个阴骨：哦，一个是脑袋，小孩子最后收口的头顶聪骨这边，耳朵呢，后边这个智慧骨的地方。哦，诸位摸摸耳朵后面，耳朵后面骨头越大，越聪明，哦，脑容量越大。如果是扁的，或者是不均匀的，不均匀的，是个蒙古是痴呆。扁的话，就比较笨一点。没有关系，这个笨点很好，有时候很好，哦，不知道事情反而开心。知道太多反而不开心，还有脚的膝盖的骨头。这三个骨头呢，是我们人体，小孩子离开母体后，开始慢慢地长。这小孩子刚开始，刚生下来的小baby不会走路啊，因为他没有膝盖的两个骨头。那等到1岁以后，那骨头慢慢长起来，才可以走路。所以，有的人长得快，就走得快，哦，那头顶上的骨头，封起来以后呢，开始有记忆。耳朵后面的骨头，封起来开始有听力了，哦，可以学习东西。

所以那是骨的最末的地方，也是人体最末的地方。如果四肢冷起来的时候，从脚旁边冷，你说，老师，我脚底冷，小腿不冷不感觉到冷，还好，没有关系。哦，那你如果冷到膝盖来，已经到极限了，不会再冷上来了。这就我们所谓的四逆汤症。

这个时候呢，诸位考虑到，恶寒呢，是因为心脏力量不够，而不是因为有表症。有表症的恶寒的话，脉一定是什么？浮，而且是紧的，对不对？病人会生痛，肌肉痛嘛，对不对？那，回忆一下，伤寒论里面的麻黄汤。这个病人呢，是因为表寒，表受到风寒以后，毛孔悬浮啊，整个封闭起来，汗没办法透发，那汗要出来，出不来就停在肌肉里边。这个汗，肌肉里边的水呢应该是循环的，可是这样子水不能够循环，停在肌肉里边，堵塞在里边，那就会痛。所以痛来自压力，因为新的水没办法去换旧的水嘛，那旧的水停在那边，新的水不断要进去推它，所以这就产生了压力，所以痛是来自压力，而不是发炎。那病人这个时候产生的脉就一定是浮脉，浮而且紧，那脉是微，代表心脏力量不够，是不是恶寒？这个观念就是，所以你要这样子想，你就不会这个时候开出的是麻黄汤，而开出的是四逆汤。对不对？

那病人呢，恶寒脉微心脏力量不够了。已经利止了，这个时候又复利。这个就很危险了，因为已经准备是要走人了，因为这是最后的阶段了。哦，这是亡血，病人的这个津液都没了。哦，所以肠胃里面的津液没了，再利的时候，血里面的水，血里面有很多的水份，在往外走，对不对，就很危险了。这个时候，我们用四逆加人参汤。

张仲景在伤寒论里面，用人参的时候，他是要救阴，哦，救阴。所以，这个，存胃（液），肠胃的津液呢，我们如果胃气没有了，这个病人就要走人了，哦，所以，我们为了他，为了救阴，同时为了能够保存他胃的津液在的时候，我们会用到人参。一般来说，我们这个时候用人参的时候，来救逆的时候，我们不是用一钱两钱，一两二两下去啊。你不能够说，老师，省一点这人参很贵。这是人命是千金啊，这时候没有什么贵重，就要大剂地用。所以这个时候，为什么四逆汤。

四逆汤呢，诸位大家都知道。哦，生附子和干姜，炙甘草，四逆汤。我们用到生附子的时候，一定配合干姜。用到炮附子的时候，用到生姜。这两个有点不太一样。从这边，你可以回头看，张仲景在想什么。恶寒脉微，所以我们用生附子的时候，可以把心阳壮起来，心脏的搏动力量会加大。那，所以生附子一下去以后，心脏力量一加强，血一通到四肢末梢去。所以一吃下去，手脚就开始热起来。哦，为什么叫四逆，四肢冰的，这个时候我们用生附子一下去，四逆就，温度就回来，马上就回来。那你如果说：老师，我没有这个到膝盖这个冷，也没有手肘、到膝盖这个冷，我只有脚底冷，你也不需要开四逆啊，开生附子那么强干嘛。对不对，万一这个是你岳母，开这个个生附啊，开太过了不太好，哦，所以说四逆汤不要随便乱用，需要用的时候一定要开，要开四逆汤，这个叫做脉微。这已经很危险。哦，那津液又没有了，你看，又不断利。所以这里讲的是，已经没有津液了，还在利，这就是危症。就是一定用急的来救命，哦，这个时候就是四逆汤里面加人参，人参四逆汤。