伤寒论各家注解---381

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

成无己《注解伤寒论》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

哕，承上条而言。腹满，即寒生䐜胀也。前后，谓二便也。三条疑太阳中篇错简。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

上文胃中寒冷而为哕，此三焦气逆而为哕。夫伤寒以胃气为本，厥阴从中见少阳之气。三焦者，少阳也。故言胃与三焦，以终此篇之义。伤寒，哕而腹满，乃中土内实，故当视其前后。夫三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦气逆，则前部之小便不利；又三焦之气并居于胃，上焦出胃上口，中焦并胃中而泌糟粕，下焦别回肠成糟粕而俱下于大肠，三焦气逆则后部之大便不利。是三焦不通，而为逆呃也，若利之则三焦通畅，人即安和，而哕自愈。夫伤寒至哕，命将难全，医者于此当审其不足有余、寒热虚实，温其胃土，和其三焦，则庶几焉。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

【注】此即一哕通结六经之证，以见凡病皆有虚实，不特一哕为然也。然即一哕，而凡病之虚实，皆可类推矣，故于此单提哕证一条，不特结厥阴一篇，而六篇之义俱从此结煞，是伤寒全部之结穴处也。夫伤寒至哕，非中土败绝，即胃中寒冷，然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者。《玉机真脏论》曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实；身汗，得后利，则实者活。今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也，实者泻之，前后大小便也。视其前后二部之中，何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证，而亦有实者存焉，则凡系实热之证，而亦有虚者在矣，医者能审气寒热虚实，而为之温凉补泻于其间，则人无夭札之患矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

哕而腹满者，病在下而气溢于上也，与病人欲吐不可下之者不同。彼为上行极而欲下，此为下行极而复上也。《经》曰：在下者，引而竭之。故当视其前后二阴，知何部不利而利之，则病从下出，而气不上逆，腹满与哕俱去矣。此热入太阴而上攻阳明之证，与厥阴无涉也。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

〔注〕伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也。哕而腹满者，为邪气实，视其二便何部不利，利之则愈也。

〔集注〕成无己曰：哕而腹满，气上而不下也。视其前后有不利者，即利之以降其气。前部小便也，后部大便也。

程知曰：前部不利，后人治以五苓；后部不利，后人治以承气是也。

沈明宗曰：邪传于胃，胃气壅遏，两气相抟，气逆上冲，则为哕矣。

张锡驹曰：伤寒至哕，非胃气败，即胃中寒。然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者，当详辨之。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

【注】仲景书“哕”即“呃”也。哕为重症，与方书呕吐哕作一类者不同。

哕既有虚寒之证，亦有实热之证。厥阴之经，抵少腹，挟胃，上入顽嗓。凡哕呃之气必从少腹而起，由胃而上升于咽嗓故也。伤寒哕而腹满，必其人前后便不利，水火之气不得通泄，反逆于上而作哕矣。视其前后，知何部不利，利之则哕愈。

［述］即一哕通结六经之证，以见凡病皆有虚实，不特一哕为然也。然即一哕，而凡病之虚实皆可类推矣。故于此单提哕证一条，不特结厥阴一篇，而六篇之义俱从此结，煞是伤寒全部之结穴处也。夫伤寒至哕，非中土败绝即胃中寒冷，然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者。《玉机真脏论》曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实。身汗得后利，则实者活。今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也。实者泻之，前后大小便也。视其前后二部之中何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证，而亦有实者存焉，则凡系实热之证，而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实，而为之温凉补泻于其间，则人无夭折之患矣。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

本篇只有“小便利”三字，有“小便复利”四字，未有云小便不利也。前部不利，非所论于厥阴病也。后部下利，则言之屡矣。何者是后部不利耶？得毋便血、便脓血，与夫热利下重者，才是不利耶？抑所有条下无“下利”字样，便作后部不利观耶？上言厥应下之，是凡厥阴病以下利为正当。岂非不下者使之下，下之而不利者，务令其利耶？不然，胡末句止以“利之则愈”四字，总结全篇耶？看似不嫌厥阴大便利之多，转嫌厥阴大便利之少也，不知篇内又无“大便不利”四字，正见厥阴病大便容易利也；亦无“大便利”三字，正见厥阴病大便不得谓之利也。上文伤寒六七日不利，又曰便发热而利，可知下利仍有不利之证存，又可悟下利无非不利之反证。故避大便而不言，易其言曰后部不利，就令大便利，依然后部不利也；对于后部为前部，亦避小便而不言，易其言曰前部不利；就令小便利，依然前部不利也。“何部不利”句，可以括尽厥阴之病者也。盖前部消水，水道通调，是真前部利，无所谓小便利也；后部消谷，清便自调，是真后部利，无所谓大便利也。曰视其前后，虽侧重在后部，实欲人比较其前后，便知前后俱不利。缘本篇无利前不利后之方，亦无利后不利前之方，其前后俱利之方，则可于上文方义求之故也。虽然，哕而腹满，为上文所未言及，谓全篇病状皆前后不利，尚有理由；谓全篇病状皆哕而腹满，则毫无实据矣。阳明中风，腹满加哕者不治，况厥阴伤寒乎？本证哕而后腹满耳，不哕则腹不满，不同上条因得哕，极虚则满之无可满也。上文下利腹胀满者仅一见，此外只有少腹满无腹满者，不哕故也。大抵下利则病形趋下，呕吐则病形趋上；或厥或热或汗出，病形在外不在内；或脓或血或痈脓，又病形在血不在气。诸证非满腹是邪，宜其无腹满也。本证厥阴病形不具，而具太阴、阳明之病形，明是厥阴之邪犯太阴，且犯阳明矣。土为万物所归，有形之中土病，即无形之厥阴病。凡一切有形之厥阴病，不离乎无形之中土病，虽非哕而腹满，可作哕而腹满论也。上文示不可下之禁者，即此意也。治之奈何？吾窃取长沙之意以补之，其惟四逆汤乎？霍乱小便复利，下利清谷主四逆，四逆汤能止前后部之利，便能利前后部之不利；能治不利之反面，自能治不利之正面也。太阳服四逆汤后清便自调，调大便未有不调小便也。本篇腹胀满温里宜四逆，其余主四逆为最多，可以识长沙之手眼矣。其不明言主四逆者，以前后部之为义最广。末三句不独括尽厥阴病，并括三阴三阳病。三阴三阳病不能行四逆者固多，厥阴病不能行四逆者亦不少，故特于篇末留未尽之词。已然之哕而腹满犹可见，未然之咳而腹满，则不可知也，且非一方所能尽也，是在乎善学者随机应变而已。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

伤寒呃逆之证，有宜橘皮生姜汤者，有橘皮生姜竹茹汤者，此其常也。然予曾见毗陵蒋姓伤寒发黄证，不大便而呃，四日矣，予以大承气加茵陈蒿下之，黄去而呃亦止。然后知仲师所谓视其前后，知何部不利，利之即愈，为信而有征也。至小溲不利之呃逆，予未之见，但以理测之，当与不大便同。盖必下部无所阻碍，然后吸入之气，与呼出之气，流动而冲和，虽间有噫嗳，而其气自顺。一有阻碍，则入既不顺，出乃愈激，故前部不利则用五苓，后部不利则用承气，不烦疑虑者也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

（《玉函》“视”作“问”。成本“即”作“则”。）

张锡驹：伤寒至哕，非中土败绝，即胃中寒冷，然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者。《玉机真脏论》曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。身汗得后利，则实者活。今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也，实者泻之。前后，大小便也，视其前后二部之中，何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证，而亦有实者存焉，则凡系实热之证，而亦有虚者在矣，医者能审其寒热虚实，而为之温凉补泻于其间，则人无夭札之患矣。

汪琥云：常器之云：前部不利，猪苓汤，后部不利，调胃承气汤。愚以须小承气汤利之。

丹波元简云：按，常氏原于《活人》，盖前部不利，五苓散、猪苓汤，后部不利，宜三承气，选而用之。仲景不载主方，意在于此耶。

铁樵按：呃逆为病，旧说颇庞杂，大都用丁香、柿蒂，不效则改而他图，致温凉杂投，往往不救，其症结在病理不明，胸无主宰，故不免于尝试。然以病人供吾试验，医者能无内疚，况病理不明，虽试验不能有所发明，则将终身在试验之中矣。兹就鄙人研求所得者言之，以资学者之探讨。此病共有三种：其一，因寒而呃；其二，因食而呃；其三，因燥而呃。致其所以呃之原理，西国人谓是横隔膜痉挛，其说当确。盖人之呼吸，肺叶弛张于上，横隔膜低昂于下，如鼓气之风箱然，故横隔膜痉挛，则肺呼吸为之停止。然就形能言之，不但横隔膜能作痉挛，即食管亦能痉挛。前述三者之外，更有两种呃逆，其一，小孩往往因大笑，冷空气骤入食管，猝然不得中和，则作呃逆；其二，健体因食物太骤而咽食道暴闭，亦作呃逆。此两种与大病之呃逆不同。笑而呃者，冷气中和则愈；噎而呃者，食下则愈。故因笑而呃者，以物取喷则愈；因噎而呃者，饮汤则愈。不若大病之呃，恒亘数昼夜不得息也。至于大病之呃，属寒者，即如本节所言之理由，胃中寒冷，精气虚竭，用丁香、柿蒂当效。不过丁香、柿蒂之外，当顾元气，其聚水者，更当利水。其因食而呃者，如此下一节云，视其前后何部不利，利之即愈，是有属食积，亦有属腹水者矣。当温者属虚，当利者属实，古人以有声无声辨虚实，是辨法之一种，却不完全，当合色脉病因，为综合的考虑，方为得也。至于因燥而呃者，却饶有曲折，盖液体涸竭，肺叶与躯壳内壁相切处不利，体工起救济，则气聚于胸中，而横膈膜以下气少，横隔以上气多，欲中和而不得，斯痉挛作矣。凡如此者，其人恒仅能向一边侧卧，所以然之故，即因液少，肺叶相切处不利使然。吾治章椿伯先生（太炎先生之兄）呃逆，用犀角地黄，药入即止，杭州医界骇然，致开中医大会研究，亦未闻有何理由说出。惜乎医界中无一人肯下问者，一般医生，皆以为古人无有用此药治此病者，遂群相诧怪，其实崇古太过，未从原理探讨，故不能知也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

“哕”就是我们说的呃逆。也就是干呕这一类的，他不吐东西，光有声儿。不过哕其声儿连连，惊人。胃虚寒的时候多。但是也有实证，最后这一节儿就说明这个（实证）。

那么气不得下行，它往上来，所以说是“视其前后，知何部不利”。所以我们要遇着哕逆之病，虚的固然多，也有实证。如果大便不通而哕逆，你通大便哕逆就好，气不得下行嘛。小便不利也可以使之哕逆，那你利其小便就可以好。所以任何一个证候，片面看问题都不行的。

“哕”，咱们前面有很多节了，虚的多，可不能说见着哕就是虚。就像我方才讲那个，“外气怫郁在表”（第48条），那是表，可是你看他没有里虚极虚之候，那你用小发汗法行啊。换言之，饮水让他出点汗也可以的，不是不行。但是极虚之候（第380条），非舍表救里不可。（若再涌小发汗之法）那就不行了。

所以我们在临床上，片面来定治疗的方法，这是错误的。非全面看不可。他这个书，你看看，一开始，无论是辨太阳病、辨阳明病，都是辨太阳病“脉证并治”等。你处处得看脉证啊。你不能够拿一个证候就定全局了，这是不行的。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

【校勘】《玉函经》：“视”作“问”。成无己本：“即愈”作“则愈”。

【串解】《医宗金鉴》云：“伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也；哕而腹满者，为邪气实，视其二便，何部不利，利之则愈也。”

汪琥云：“常器之云，前部不利，猪苓汤，后部不利，调胃承气汤，愚以须小承气汤利之。”

哕，总是横膈膜的神经反射性症状，无论前部或后部不利，总是由于有害物质的刺激所引起，所以“利之即愈”。

【语译】患伤寒病以后，现干哕而腹部胀满的，这总是里实证居多，观察是否大小便的某一方面有所障碍，只要把有阻碍的一方面通畅了，干哕和腹满的症状自然就会消失的。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

【解析】本条论述哕而腹满的辨证与治法。

哕，即哕逆，俗称呃逆。致哕因素虽多，但概括起来不外虚实两类，而其病机，总由气机不利，胃失和降所致。今哕与腹满并见，一般多属于实证，虚实虽明，但仍需要进一步探讨证候形成的具体原因，以便制订相应的治疗措施，所以要观察其大小便，即“视其前后”，若小便不利，则为蓄水；大便不利，则为腑实。蓄水宜通利小便；腑实宜通利大便。查明前后何部不利，施以相应治法，使二便通利，气机调畅，则哕逆、腹满亦必随之而愈。

倪海厦《伤寒论》

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

如果在打嗝，肚子又胀满，视其前后，知何部不利，利之即愈，看看大小便那一个不通，通那一个，前部不利开五苓散，后部不利开承气汤，基本上这种状况都是能治的，如果不能治的话，就是人已经虚掉了，这时候攻下都没有用，如果病人是寒湿很盛的话，又哕，还是用茯苓四逆汤去救逆，如果肚子里面有实堵到，就茯苓四逆汤里面加去实的药，大黄去实，大黄没有所谓的寒热，如果是小便不出来，可以加猪苓、泽泻，但是一定以四逆汤为主证。