伤寒论各家注解---380

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

成无己《注解伤寒论》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

大吐大下，胃气极虚，复极发汗，又亡阳气。外邪怫郁于表，则身热，医与之水，以发其汗，胃虚得水，虚寒相搏成哕也。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

上条以药吐下言，此以水发汗言，亦互明之意。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

此统承《厥阴篇》之呕吐、下利、厥热，而论哕证之因胃中寒冷，而为败呃也。伤寒大吐者，上四节之呕证是也。大下之者，前十八节之下利是也。极虚者，通论本篇之虚证也。复极汗者，亦本篇大汗出之类是也。其人外气怫郁者，言阳热之气怫郁于外不通于内，或热或厥，前十八节之厥热是也。复与之水，以发其汗者，言因外气怫郁反与水以发其汗，则惟阴无阳、惟寒无热，胃中寒冷而为哕。又申明所以致哕者，以水寒入胃、胃中寒冷故也。由是而知，人以胃气为本，胃以阳热为先。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

【注】夫伤寒以胃气为本，故特结胃气一条，以终厥阴之义。盖吐下发汗皆所以伤胃气，故于此总发明之。伤寒大吐大下之，则内极虚矣；复极汗者，则外亦虚矣。虚则气少，不得交通于内，徒怫郁于外，故其人外气怫郁。医复与之水以发其汗，既虚且寒，因而得哕。辨脉篇曰：水得寒气，冷必相搏，其人即噎，噎即哕也。故曰：所以致哕者，以水寒入胃，胃中寒冷故也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

伤寒大吐大下之，既损其上，复伤其下，为极虚矣。总有外气怫郁不解，亦必先固其里，而后疏其表。乃复饮水以发其汗，遂极汗出。胃气重虚，水冷复加，冷虚相搏，则必作哕。哕，呃逆也。此阳病误治而变为寒冷者，非厥阴本病也。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者，以①其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中虚冷②故也。

①以∶宋本无。

②虚冷∶“虚”，宋本作“寒”。

阳明居中，或亡其津而为实，或亡其津而为虚，皆得转为阳明。其传为实者可下，其传为虚者当温矣。

上论阳明中寒证。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

〔注〕伤寒大吐、大下之后，津液极虚。其人面赤，表气怫郁，渴欲引饮，复与汤水，以助发其汗，因得哕。所以然者，大吐、下已虚其中，又发其汗，阳从外亡，故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤，温中降逆可也。

〔按〕胃主纳，下通地道。若胃病失职，则不下输大小肠，不纳而反出也。物出无声，谓之吐；声物并出，谓之呕；声出无物，谓之干呕；干呕者，即哕也，以其有哕哕之声，故名曰哕也。论中以呕为轻，以哕为重。盖以胃中有物，物与气并逆，所伤者轻；胃中空虚，惟气上逆，所伤者重故也。哕，与三阴证同见者，为虚为寒；与三阳证同见者，为实为热。虚寒者，四逆、理中、吴茱萸等汤；实热者，调胃、大小承气等汤，择而用之，勿谓哕者胃败不可下也。论中云，伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者，皆非也。盖哕之声气，自胃出于口，而有哕哕之声，壮而迫急也；呃逆之声，气自脐下冲上，出口而作格儿之声，散而不续也。夫所谓呃逆者，即论中平脉篇所谓饐饐者，气噎结有声也。观呃逆之人，与冷水即时作格，哕则不然，自可知也。吃逆、噫气者，即今之所谓嗳气也，因饱食太急，比时作嗳，而不食臭，故名曰吃逆也。因过食伤食，过时作嗳有食臭气，故名曰噫气也。哕饐嗳噫，俱有声无物，虽均属气之上逆，然不无虚实寒热、轻重新久之别也。甚至以咳逆为呃逆者，殊不知咳逆即今之喘嗽也，兹乃与呃逆混而为一，皆不考之过，而得失利害系焉，不可以不辨。干呕即哕，咳逆即喘嗽。详在《金匮要略》中。

〔集注〕程应旄曰：哕之一证，有虚有实。虚自胃冷得之，缘大吐大下后，阴虚而阳无所附，因见面赤，以不能得汗，而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁，复与水而发汗令大出，殊不知阳从外泄而胃虚，水从内抟而邪格。胃气虚弱矣，安得不哕！

汪琥曰：伤寒既大吐、大下之后，已极虚矣！复极发其汗者何也？以其人外气怫郁，面上之气，恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃府虚极，浮热之气上升于面，医人认以为邪热胃燥过极，不得汗，复与之水以助其汗，因而得哕。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

【注】伤寒以胃气为本，不独厥阴然也，而厥阴不治，取之阳明，尤为要法。伤寒大吐大下之，则内既极虚，复仍汗出者，则外亦极虚。虚则气少，不得交通于内，徒怫郁于外，故以其人外气怫郁，恰职外来之邪怫郁于表。医人认为邪热不得汗，复与之水以发其汗，既虚且寒，因而得哕，所以然者，胃中寒冷故也。

［述］此言伤寒以胃气为本，故特结胃气一条，以终厥阴之义。盖汗吐下皆所以胃气，故于此总发明之。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

伤寒极于厥阴为尽头，阴极阳亦极也。但能阴极成阳，阳极成阴，阴阳相与成全，则极犹未极。然非资生于胃中之谷气，一阴一阳亦无自而成。盖谷气温而后汗液温，汗生于谷，维系一线之阴阳者，魄汗为之也，虽虚极尚有转圜之余地也。无如其大吐不已而大下之，水谷之海大，故吐大下亦大。是六腑之大源先绝，五脏无胃气可禀，于是阴极变为极阴，阳极变为极阳，故不曰虚极曰极虚。虚极不过虚之尽头，阴阳犹有更始之望；极虚乃是极之尽头，阴阳将有告终之忧也。何以不厥不热耶？极阴则厥阴之标阴无势力，厥之无可厥；极阳则少阳之标阳无势力，热之无可热。神机化灭之状态，非病热寻愈之状态也。其内气不可问，所仅存者尚有极阳之极汗，苟延其外气而已，复极汗出以彻尽其外气，则真极而不能反矣。夫非发汗之咎而谁咎乎？彼非与汗药以发其汗也，复与之水耳。汗之原虽出于水，孰意杯水竟为极汗之导线乎？以其人外气拂郁，拂郁乃汗出不出之病形，此殆胃中水竭之原因。无水津以散布其汗，致外气暂郁而未发，其极汗断难久持也。正惟极虚之汗，而后发之毫不费力也。不与谷生汗，徒与水发汗，宜其饮水则哕矣。因得汗者水，因得哕者亦水，医者将卸过于水乎？夫哕似寻常，大抵有声无物之小逆耳，乃人人所不注意者。长沙特以一字之贬，垂诸篇末，欲轻视下药者惩前而毖后也。曰所以然者，胃中寒冷故，寒冷明明下药所致，其夺汗之所以然；由于寒冷不消谷，则汗无生机，其加哕之所以然；由于寒冷不消水，则水无归路，非危机之达于极点而何？长沙不立方，百世后无挽救之策矣。误下者尚有逃罪之隙地乎？

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

伤寒大吐大下之，则津液内损；极虚而复极汗，则津液外损。外气怫郁者，阳气因极汗外浮，而表热不彻也。津液内损则渴，若以发热而渴之故，而误为实热，复以冷水与之，即病寒呃，此无他，汗吐下之后，胃本虚寒，复与之水，以益胃中之寒，必且呃而愈逆。盖“以发其汗”四字，实为衍文。遍考古方，未闻有以水发汗者，即服五苓散后，有多服暖水发汗之条，要其所以发汗者，在五苓散而不在水，况按之本文，初未尝言暖水乎！向来注家，含糊读过，可笑亦可叹也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

（成本、《玉函》“极汗”后有“出”字，“其人”前有“以”字。）

钱璜云：伤寒而大吐大下，则胃中阳气极虚矣，复极汗出者，非又汗之而极出也，因大吐大下之后，真阳已虚，卫外之阳，不能固密，所以复极汗出，乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义，以其人外气怫郁，本是虚阳外越，疑是表邪未解，复与之暖水，以发其汗，因而得哕。哕者，呃逆也，其所以哕者，盖因吐下后，阳气极虚，胃中寒冷，不能运行其水耳。水壅胃中，中气遏绝，气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散、理中汤，甚者四逆汤可耳。

程应旄云：点出“胃中寒冷”字，是亦吴茱萸汤之治也。

汪琥云：理中汤亦可借用之。

丹波元简云：宗《张志聪·伤寒宗印》：此章与《辨脉篇》之“医不知，而反饮冷水，令人汗出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇”大意相同。《活人书》云：橘皮干姜汤、羌活附子散、半夏生姜汤、退阴散。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

“复极汗者”那应该有个“出”字儿，“复极汗出者”，你添上。《玉函经》就有个“出”字儿。

“伤寒”，太阳伤寒应该发汗嘛。“大吐大下之”是误治了，这给治错了。那么里头没病，大吐大下之，所以“极虚”。极虚就指着胃说的，里极虚。

“复极汗出者”，这个虚人（使人虚），尤其入于三阴病了，（本条）这个指着太阴了，他不会再出汗了。所以“复极汗出者”，这是往下说了，这就是以其人外气怫郁”，“外气怫郁”就“身有微热、颜面潮红”，这都是“外气怫郁”。这个“外气怫郁”是不可发汗的。可是这个大夫，“复与之水，以发其汗”，所以，因此而“复极汗出”。这个汗出，是由于以水发汗。以水怎么能发汗呢？以水发汗，正经医疗上也有的。像茶叶水就发汗。有的感冒，就嚼点茶叶，喝点冷水，就发汗。那么古人他也有这个法子，（本条）他这个（发汗）大概不是用那个（嚼点茶叶，喝点冷水）。这个就是给他喝热水，温覆取汗，总是这个意思，他看起来极虚嘛，他不能发汗。

可是这个（给他喝热水，温覆取汗），就使他（出现）一种虚脱现象。这一捂，他由于大吐大泻之后，大吐使之内烦，内里头也有热，咱们前面讲过了。“外气怫郁”，那么就是（即便）有表证，真正到里极虚之候，也要舍表救里，没有发汗之说了。这个咱们也讲挺多了。那么就是外气怫郁这个时候，冲“极虚”两个字，也就不管表了。这种表也兴许是“浮阳外越”，就像我们前面说的那一个（第377条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治）的难治之呕似的。

咱们讲那一个“阳气怫郁在表”（第48条），在阳明病篇，解释要“解之，熏之”。解之、熏之怎样用呢？他因为不得小汗，所以阳气怫郁在面。那么就拿轻药，我们前面讲的那个麻黄桂枝各半汤，或者桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，这都是“解之”使得微汗的法子，也得根据证候，看什么方证，用什么方子就对了。但是那个（第48条）他里头不极虚，你可知道！所以读这个书，你非得前后好好看看不可。那个（第48条）他不是极虚，所以你吃那个药还都行。（本条）这个他是极虚，可这个书他没说（是太阴病）。他没说，他不必说，他给读书的人指出来了，他说这里已极虚。这个“浮阳戴面”或者“身有微热”，你不要发汗，这个口气就在这儿呢。那么“复与之水，再温覆取汗”，这是错误。这个“复极汗出”是脱汗。而且水停于胃，胃虚寒，从底下这“胃中寒冷”这几个字，我们知道这个“极虚”就是太阴那个极虚。胃极虚，水再饮下去，水性寒，胃中虚冷一定要哕逆不止的。这个在前面阳明病也讲了。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

【校勘】成无己本、《玉函经》：“极汗”下有“出”字；“其人”上有“以”字。

【句释】“外气怫郁”，即表闭不得出汗的形容，见第48条。“复与之水”，钱潢云：“复与之暖水，以发其汗”，这与服桂枝汤啜热稀粥以助药力发汗是一个道理。

【串解】成无己云：“大吐大下，胃气极虚，复极发汗，又亡阳气，外邪怫郁于表，则身热，医与之水，以发其汗，胃虚得水，虚寒相搏成哕也。”

外气怫郁，正是“复与之水以发其汗”的动机，并不是发汗以后，还在外气怫郁。得水作哕，与第209条、226条的哕，同一理由，为胃功能的衰减所致，所以叫作“胃中虚冷”。

【语译】患伤寒病，经过催吐或泻下以后，体力已经虚弱极了，但医生见着它有汗闭不出的现象，便多给以热水吃，使其出汗，汗虽然出了，但是，引起了哕逆的发作，这是由于胃功能相当衰弱的缘故。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

【解析】本条论述伤寒误用吐下使胃阳虚而致哕。

伤寒大吐大下而伤伐其正气，特别是脾胃之阳气，因而造成脾胃之气“极虚”，本不应再汗，而又“复极汗出”，以致其人外气怫郁于表，则身热不解。而医者认为表不解，而用热饮的方法，再度发汗。如此一误，而使胃气虚冷，故发生哕，即呃忒之证。“所以然者，胃中寒冷故也”。是作者借以说明致哕的原因与机理。

倪海厦《伤寒论》

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

大吐大下后，津液一定伤到了，极虚的时候病人已经很虚了，看病人体外还是有体温，医师误诊，没有注意到裹虚，再开了发汗的药，汗一出来，病人更虚，更虚的状况下，肠胃整个的虚寒掉了，这时候喝了水下去就得哕，用茯苓四逆汤，张仲景没出方子，但是讲得就是茯苓四逆汤，因为胃里面有停水，哕就是打嗝，打嗝就是胃气已绝，没有胃气了，胃没有蠕励了，这时候一喝水下去，水停在胃里面，就会造成打嗝，中医讲的胃气绝就是胃寒，西医讲的就是胃没有吸收功能了，这时候水一下去就会打嗝因为水是寒的冷的，所以是茯苓四逆汤证，四逆汤加茯苓，把水排掉。