伤寒论各家注解---374

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

成无己《注解伤寒论》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

经日：实则谵语。有燥屎为胃实，下利为肠虚，与小承气汤，以下燥屎。

方有执《伤寒论条辨》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

既下利而曰有燥屎，何也？胃热则屎燥，若服汤不能和胃，则徒利津液，其燥屎固自若，所以谵语也。宜小承气者，厥阴易于下也。方见阳明篇。

喻嘉言《尚论篇》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

此与阳明经谵语、胃中有燥屎正同。乃不用大承气，而用小承气者，以下利肠虚，兼之厥阴藏寒，所以但用小承气，微攻其胃，全无大下之条耳。

张志聪《伤寒论集注》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

此言下利、谵语，而病阳明燥屎者，宜小承气汤泄之。

张锡驹《伤寒论直解》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

此论中见火化，上合燥气而为阳明燥实证也。下利谵语者，燥火相合而胃气不和，有燥屎也，宜小承气汤微和胃气。

尤在泾《伤寒贯珠集》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

谵语者，胃实之征。下利得此，为有燥屎。所谓利者，不利是也。与小承气汤下其燥屎，屎去脏通，下利自止。《经》云：通因通用，此之谓也。《金匮》治下利，按之心下坚者，与大承气汤。与此同意，所当互考。此太阴转入阳明之证，与厥阴无涉也。

柯琴《伤寒来苏集》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

下利是大肠虚，谵语是胃气实。胃实肠虚，宜大黄以濡胃，毋庸芒硝以润肠也。

吴谦《医宗金鉴》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【注】下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠粘臭秽，知热与宿食合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急，便之臭与不臭也。

【集注】汪琥曰：下利者，肠胃之疾也。若谵语，则胃家实，与厥阴无与，乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者，此半利半结，只须缓以攻之也。又曰：或问既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎也？答曰：此系阳明腑实大热之证，胃中糟粕为邪所壅，留着于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终不得出，则燥屎为下利之根。燥屎不得出，则邪热上乘于心，所以谵语。要之此证，须以手按脐腹，当必坚痛，方为有燥屎之征。

陈修园《伤寒论浅注》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【注】厥阴下利，谵语者，中见火化，与阳明燥气相合，胃气不和，有燥屎也。厥阴忌下，有燥屎不得不下也，宜小承气汤微和胃气。

［述］此言中见火化、上合燥气，而为阳明燥实证也。

陈伯坛《读过伤寒论》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

书下利，与阳明下利示区别也。阳明直视谵语，下利者亦死，何来下利而以谱语骇人耶？稍有直视，遑暇计及其燥屎耶？曰有燥屎，燥屎不尽有谵语也。阳明书有燥屎者六，不书谵语者四，独胃中有燥屎五六枚，及有燥屎在胃中，才书谵语耳。然无论谵语不谵语，非大承气不能攻下其燥屎，燥屎宜大承气者凡五见也。特燥屎无下利，宿食有下利，燥屎、宿食均宜大承气。宿食下利与大承气无抵触，则燥屎下利当然与大承气无抵触。且《金匮》下利四见大承气，虽非明言有燥屎，而曰坚曰实，曰当有所去，曰以病不尽，要不离乎有燥屎者近是也。况明明有燥屎耶，何居乎仅以小承气毕乃事耶？小承气为有燥屎，试验燥屎耳；为硬则谵语，止其谵语耳，未闻小承气能下燥屎也。不知阳明凡有谵语之大承气证无下利，无下利则下不虚，土气不予夺，大承气故中与也。《金匮》凡下利之大承气证无谵语，无谵语则邪不扰，谷神不予夺，大承气故亦中与也。若下利谵语，几与阳明之死证为邻，幸在厥阴下利，非阳明不利耳。厥阴之脏无糟粕，乌得有燥屎耶？正惟有燥屎在胃中，胃以下则纯是厥阴之邪，厥阴走泄其浊阴，反令胃中不能受五脏之浊气以降其浊，而与下利清谷反比例。不清谷而实其谷，则五味不能出，小肠无盛受之足言，大肠无传导之足言，是即有燥屎之明征；谵语又胃中有燥屎之明征，大承气汤非不足以下燥屎也。无如厥阴先陷于燥屎之下，苟延生命于魄门，能受大承气之攻击乎？惟小承气微和胃气，胃和则愈，谵语止则燥屎自下于无形，正变通大承气以处方者也。厥阴无行大承气之例，要以勿令大泄下为主旨。彼阳明大小承气证具，仅一小承气证属厥阴者，本证与阳明燥屎不同论。《金匮》大小承气证具，独四大承气证不属厥阴者，彼证与厥阴下利不同论也。阳明《金匮》有下法，厥阴无下法故也。

嘉言“者”字易“以”字，非。

曹颖甫《伤寒发微》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

不大便之谵语，下利色纯青，皆当用大承气汤，尽人而知之矣。但有燥屎而下利，既无肠胃枯燥之变，亦无胆汁下泄之危，所以谵语者，燥屎不能随水液下行，秽浊之气上熏于脑，而脑气昏也。里热不甚，故不需咸寒之芒硝，且以肠中恶物胶固而坚，利用浸润而后下，若一过之水所能去，下利时宜早去矣，何待药乎？

按：此条为阳明病，非厥阴本证，缘”下利腹胀满”及”欲饮水”条，比例及之。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

《千金翼》“利”后有“而”字，“者”作“为”，无“也”字。

《医宗金鉴》云：下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证见里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠黏臭秽，知热与宿食合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急，便之臭与不臭也。

汪琥云：下利者，肠胃之疾也。若谵语则胃家实，与厥阴无与，乃肠中有燥屎，不得下也，治宜小承气汤者，此半利半结，只须缓以攻之也。或问：既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎也？答曰：此系阳明腑实，大热之证，胃中糟粕，为邪所壅，留着于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终不得出，则燥屎为下利之根，燥屎不得出，则邪热上乘于心，所以谵语。要之此证须以手按脐腹，当必坚痛，方为有燥屎之征。

丹波元简云：《少阴篇》云：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。《辨可下篇》云：下利心下硬者，急下之，宜大承气汤。下利脉迟而滑者，内实也，宜大承气汤。下利不欲食者，有宿食故也，当下之，宜大承气汤。并与此条证同。

冉雪峰《冉注伤寒论》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

“谵语”在阳明病篇讲了很多了。是“谵语”，都是胃不但有热，它实了，大便硬了。那么这是什么呢？他吃着的，里头有宿食。这个用小承气汤。要如果热得明显，用调胃承气汤。比方说他有潮热，身上蒸蒸发热，也谵语，那用调胃承气汤。大承气汤用的机会很少。

虽然他下利，可是内里有燥屎，这你摁他肚子（鉴别），他拒摁。咱们（北京中医学院）以前有一个老大夫，去世了，叫陈慎吾（按：陈慎吾是胡老的好友）。他的母亲有一次就得痢疾。他们家（人）的病净（找）我给看。老太太得痢疾，一个来月他也没敢给吃泻药。后来，陈慎吾一看不行了，他就找我。我就去了，去了一看，好家伙，舌苔，那个黄、那个干。我就告诉陈慎吾，我说你按按老太太肚子，我说你从心口往下摁，他刚按心口，老太太拿手直推。我说没关系，可以吃承气汤。吃一剂就好。泻，她拉了一宿干巴蛋子。（老太太的病）学名是痢疾，内里有燥屎，它下不来，痢疾也是蹲肚得不得了。所以古人说这有燥屎，是一点儿不错的。痢疾哪来的燥屎啊？就里头有啊。胃，上边结之。你要拿手按（以便判断虚实）。所以虚实你非要把它诊查清楚。谵语和燥屎这是很要紧的（判断实证的）证候。

（按：以下胡老和学生对话，为胡老为该学生父亲看病的回忆）

胡：你们老太爷，说胡话，不都是这个事儿么！

学生：也腹痛拒按？

学生：也是腹痛拒按？

胡：啊！就是啊！我开始给吃泻药就是因为这个问题（腹痛拒按而为实证）。谵语没有虚证啊。尤其他的舌头，好家伙（实证很明显）……

学生：对对对！

任应秋《伤寒论语译》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【校勘】《千金翼方》：“下利”下有“而”字；“谵语”下无“者”字；“有”字上有“为”字；“燥屎”下无“也”字。

【串解】《医宗金鉴》云：“下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠黏臭秽，知热与宿食，合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急，便之臭与不臭也。”

诚如《医宗金鉴》所说，下利用泻下剂的，不一定在“燥屎”，凡是肠道里有炎性渗出物，和一些有毒物质，可以助长炎症的发展时，都可以用泻下剂，洗涤肠内容物，《医宗金鉴》说在里之“急”与“不急”，便之“臭”与“不臭”，确是临床着眼处。

【语译】腹泻而高热神昏谵语，这时肠道里可能有许多炎性有毒物质的存在，可以用小承气汤来涤除它。

刘渡舟《伤寒论诠解》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【解析】本条论述燥实内阻，热结旁流的证治。

下利因有燥屎所致者，是属热结旁流。其所利下之物，多是“自利清水，色纯青”，或是大便黏液，滞下难通。由于本证的关键在于“有燥屎”，以致腑气不通，气滞不爽，故其证也多见腹满疼痛，口燥咽干等证。热结阳明，浊热扰心，故而谵语。治当通因通用，以下其结，方用小承气汤。

曾治一患者，下利黏秽，里急后重，脉沉滑，舌苔黄厚。初用白头翁汤治疗，证情似有好转，但未得愈，舌苔黄厚则有增无减。遂认为肠中尚有积滞未化而改用小承气汤泻下。药后黄苔去，下利止而病愈。

本条设此处，其意有三：一是承上条补充热利的另一治法；二是有与厥阴之热利鉴别比较的作用，厥阴热利以下重、便脓血为主，而本证当以腹痛拒按，谵语为主；三是本证虽是阳明有燥屎，但其病源又可因于厥阴病阳复太过，阳热伤津化燥，以致燥热成实。也就是说，本证的形成与厥阴病有着密切关系。

倪海厦《伤寒论》

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

如果大便不通有燥屎的话,应该是小承气汤,现在已经严重到谵语了,就应该是大承气汤，即使下利也是用大承气汤攻,因为大便堵在肠子裹面，有间隙产生，看起来是下利，实际上是大便干在裹面，只要确定有燥屎在裹面，就须用大承气汤，所以有时候会用大承气汤去止利，因为有谵语的症状，谵语的产生，就是大便的浊气跑到脑里面去了。