伤寒论各家注解---370

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

成无己《注解伤寒论》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

下利清谷，为里寒；身热不解，为外热。汗出阳气通行于外，则未当厥；其汗出而厥者，阳气大虚也。与通脉四逆汤，以固阳气。

方有执《伤寒论条辨》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

下利，故曰里寒，阴不守也。外热，故汗出，阳不固也。通脉四逆，救表里，通血气，而复阴阳也。

喻嘉言《尚论篇》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

上条辨证，此条用药，两相互发，然不但此也。少阴病，下利清谷，面色赤者，已用其法矣。要知通之正所以收之也，不然岂有汗出而反加葱之理哉？

张志聪《伤寒论集注》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

此下利而涉于少阴也。《少阴篇》云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，通脉四逆汤主之。”在少阴言四逆汤又主通脉，此言“下利清谷，里寒外热，汗出而厥”，乃下利而属于少阴，故亦以通脉四逆汤启下焦之生阳，与上焦之血脉相通于外内也。

张锡驹《伤寒论直解》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

夫谷入于胃，借中土之气变化而黄以成糟粕，犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽入胃，不能变化其精微、蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒；在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥。俱宜通脉四逆汤，启生阳之气，而通心主之脉也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

挟热下利者，伤在太阴之阴；中寒清谷者，伤在少阴之阳。里寒外热，汗出而厥，为阴内盛而阳外越之象。故于四逆加干姜一倍，以温里而胜寒邪。曰通脉者，盖欲使阳气内行，而厥与利俱止耳。

柯琴《伤寒来苏集》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

此比上条脉证皆轻，故能自作郁冒汗出而解。面赤为戴阳，阳在上也。因其戴阳，故郁冒而汗出；因其下虚，故下利清谷而厥逆；热微厥亦微，故面亦少赤。此阴阳相等，寒热自和，故易愈。

吴谦《医宗金鉴》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

【注】此承上条互详其义，以出其治也。下利清谷，里寒也；身有微热，外热也。上条有无汗怫郁面赤之表，尚可期其冒汗而解；此条汗出而厥，则已露亡阳之变矣。故主以通脉四逆汤，救阳以胜阴也。

下利清谷，里寒也。外热汗出而厥，阳亡也。主之以通脉四逆汤，回阳胜寒，而利自止也。

【集注】方有执曰：下利故曰里寒，阴不守也；外热故汗出，阳不固也。通脉四逆救表里、通血气而复阴阳者也。

喻昌曰：上条辨证，此条用药，互相发明。然不但此也，少阴病下利清谷，面色赤者，已用此法矣。

吴人驹曰：有协热下利者，亦完谷不化，乃邪热不杀谷，其别在脉之阴阳、虚实之不同。

陈修园《伤寒论浅注》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

【注】谷入于胃，藉中土之气变化而腐，以成糟粕，犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥阴，厥阴之标阴气盛，谷虽入胃，不能变化其微，蒸津液而泌糟粕。清浊不分，以致下利清谷，阴盛格阳，以致里寒外热，汗出而厥者，与少阴篇之通脉四逆证相似，亦宜以通脉四逆汤主之，启生阳之气，而通心主之脉。

此言里不通于外，而阴寒内拒；外不通于里，而孤阳外越。非急用大温之剂，必不能通阴阳之气于顷刻。

陈伯坛《读过伤寒论》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

同是下利清谷，异在不戴阳，则无郁冒，毋须汗出，且恐其汗出也。同是里寒外热，异在手足不厥逆，又非脉微欲厥，则不涉少阴之病形。得毋少阴剧于厥阴耶？非也。厥阴为绝阴，阴气绝于内，则其阴不前，厥逆未形诸手足也；厥阴为绝阳，阳气绝于外，其阳反太过，微厥未形诸脉也。一旦汗出则阳危，危在不因面少赤而作汗，乃阳气欲亡，将与厥阴长辞之汗，勿认作郁冒汗出而解也。汗出而厥其阴危，危在不因有微热而为厥，乃阴气与阳气偕亡，复与厥阴长辞之厥，勿认作病人必微厥也。欲奠阴阳之定位，以交通其阴阳，通脉四逆汤其可缓乎？殆如法加减矣乎？其人面不赤，无加葱之必要，腹痛种种病形不具，无或去或加之必要。盖下利清谷证，极于厥阴为尽头，见证愈少而愈剧，不同少阴病寒邪与水气为缘，流连于坎肾而不去，清谷不已，尚惹出几层波折也。对于彼证有加减法，对于本证无加减法也。

曹颖甫《伤寒发微》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

下利清谷为完谷不化，胃中无火可知，胃底无胆汁，则不能消水，水挟谷食之未消者，下走十二指肠，由回肠直趋而下，是为里寒。寒据中宫，阳浮于外，乃病外热。外热则汗出，里寒则手足见厥。按：“汗出而厥”上，当脱“脉微欲绝”四字。故用通脉四逆汤，以强心阳而助血热，但使阳热渐回，其脉当出，手足当温。且温里则水化为气，在表之浮阳，亦以无所抵拒而归其根，而诸恙悉除矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

张锡驹：夫谷入于胃，藉中土之气，变化而黄，以成糟粕，犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽入胃，不能变化其精微，蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥，俱宜通脉四逆汤，启生阳之气，而通心主之脉也。

汪琥云：下利清谷，为里寒也，外热为身微热，兼之汗出，此真阳之气外走而欲脱也。前条汗出为欲解，此条汗出而反厥，乃阳气大虚也，与通脉四逆汤，以温经固表，通内外阳气。

丹波元简云：吴人吴人驹云：有协热下利者，亦完谷不化，乃邪热不杀谷，其别在脉之阴阳虚实之不同，今验之小儿此最多。

冉雪峰《冉注伤寒论》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

这个“汗出而厥”，到这个地方用四逆汤就行，他搁个“通脉四逆汤”恐怕底下还应该有“脉微欲绝”四个字。

他之所以没搁，为什么呢？因为通脉四逆汤前面（第317条）讲过，通脉嘛，脉没有了，脉绝，或者脉微欲绝，这是个虚脱的样子，所以他搁个通脉四逆汤。

317、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

366、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

370、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

“下利清谷，里寒外热”，里是真寒呐，外就是我说的无根之火了，外边儿，比方身有微热了，或者是面色赤，这都不是好现象。（317条、370条）这个与第366条之所以不同，你们好好看一看，那一个（366条）是“下利脉沉而迟”，不是厥。四肢厥冷，说明胃气虚，谷气不达于四末。那么那个（366条）也是“下利清谷”。其人面色赤身有微热，不也是外热吗？可是他里寒没有这个（通脉四逆汤证）凶。

（本条）这个是胃有虚竭的反应了，所以这个外热不是好现象，不是要出汗，而解除疾病。而且他已经汗出，病还那样子，这个汗出是脱汗。就是虚脱那个脱了。那么他没说“脉微欲绝”，肯定有的，要不然他不会用通脉四逆汤的。

通脉四逆汤就四逆汤，他把附子、干姜都加量了，附子他搁大者一枚。那么干姜呢？强人可四两，这都要加重。咱们讲白通汤的时候我给讲了，白通汤肯定治不了无脉。因为它（白通汤）那附子、干姜用的量也小，而且葱白是起发汗作用的。真正里虚寒到这么个程度，心力也衰竭了，那你还给发汗，没有道理。所以那一个（第315条：少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生）我说，就是应该通脉四逆加猪胆汁，根据全书看的。

那么（本条）这一个呢？寒，是真寒；热，是寒盛得极了，身上那点残阳都跑到外头来了，这是个最坏的现象。脉微再欲绝，那你得赶紧用通脉四逆汤复其脉。这是讲治疗了。前面我们讲到，第370条以前，全是为下利总括地论说，全是生死进退，与厥一样。咱们前面讲厥，他也是反复论厥，有生有死，那么后来他讲治疗了。那么对下利也如此的。

那么（本条）这个，他说是“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”，这里头隐含着有“脉微欲绝”啊！他没说呀，因为这个方子，前面说了多少次了。

所以我们研究他这东西呀，就把方剂各条的论说，搁到（一起）集中看就好了。通脉四逆汤，就是四逆汤，把附子、干姜增其用量。人的生理机能极度沉衰了，连心也衰了，非附子之大力不能恢复。这个时候阴寒的药物一点儿也用不得，连人参都用不得，人参它微寒呐。那么只有四逆汤这一类的药，才能够亢进机能。所以咱们说四逆汤也好，通脉四逆汤也好，都有强心作用。这个强心作用在什么时候（发挥）？都是要虚脱的时候。你看他这个书，前后看吧，没有到这个时候（人的生理机能极度沉衰）用人参的。所以咱们拿人参汤治这个病，一治一个死。咱们通过临床，应该否定的就把它否定了，应该肯定起来就把它肯定了。咱们这些年临床，遇着了（很多大夫对于人的生理机能极度沉衰的患者），这回用独参汤，下回还用独参汤，那个死了，这个也跟着走。他也不觉悟。真是这样子，我见着（这样的大夫）就多了。

任应秋《伤寒论语译》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

【校勘】《玉函经》：“厥”字下无“者”字。

【串解】汪琥云：“下利清谷，为里寒也，外热，为身微热，兼之汗出，此真阳之气，外走而欲脱也，前条汗出为欲解（按：第366条），此条汗出而反厥，乃阳气大虚也，与通脉四逆汤，以温经固表，通内外阳气。”

第317条云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……脉四逆汤主之。”与本条比较，虽一在少阴，一在厥阴，这两证是有共通性的，因为两条都有下利清谷、里寒外热、发厥等主要症状，所不同的，一个“汗出”，一个“面色赤”，但总是虚阳欲脱的现象，所以都用通脉四逆汤，因此，本条也应有“脉微欲绝”，可以想见。

【语译】患腹泻，排泄的尽是些消化不良性粪便，汗水不断地出，而手足厥冷，这是真寒假热证，可以用通脉四逆汤回阳救里。

刘渡舟《伤寒论诠解》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

【解析】本条论述阴盛格阳的证治。

“下利清谷”，是脾肾阳虚，阴寒内盛，腐化无权所致。阳虚不温四末，所以见厥。阳虚不固而欲从外脱，故见汗出。在此一派阴寒的证情下，若又见身热，则既非表热不解，亦非阳复之热，而是阴盛格阳、阳气欲亡的表现，故仲景揭示此证曰：“里寒外热”，也就是真寒假热。其治当急以通脉四逆汤回阳救逆，以挽回欲脱的阳气。

本方证在少阴病已作过介绍，学习本条时当与少阴病有关条文相互联系对照，则更有助于理解。

倪海厦《伤寒论》

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

本来是里寒才会下利清谷，汗出而厥者，里寒外热表示有虚热，通脉四逆汤主之，通脉就是通行上下。