伤寒论各家注解---369

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

成无己《注解伤寒论》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

下利后，脉绝，手足厥冷者，无阳也。晬时，周时也。周时厥愈，脉出，为阳气复则生；若手足不温，脉不还者，为阳气绝则死。

方有执《伤寒论条辨》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

晬，音碎。

晬时，周时也。此与上条互相发明。

喻嘉言《尚论篇》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

厥利无脉，阳去而难于返矣。然在根本坚固者，生机尚存一线，经一周时脉还、手足复温则生，否则死矣。此即互上条用灸之意，所以不重赘灸法也。少阴下利，厥逆无脉，服白通汤，脉暴出者死，微续者生；厥阴下利，厥逆脉绝，用灸法，晬时脉还者生，不还者死。可见求阳气者，非泛然求之无何有之乡也。根深宁极之中，必有几微可续，然后借温灸为鸾胶耳。

注：鸾胶：语出《汉武外传》“西海献鸾胶，武帝弦断，以胶续之，弦两头遂两著。终日射，不断。帝大悦”。指一种胶，据传能把弓弦断处粘在一起。后用以指男子续娶。此处指先以四逆、通脉之类回阳救逆，再续以温灸温阳。

张志聪《伤寒论集注》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

愚按：上文俱言下利，此言下利后者，所以结上文之意也。夫下利后而脉绝，则下焦生气不升；手足厥冷，则中焦土气不和。中下二焦气机欲绝，尤藉上焦君火之气以相济。夫上焦之气，常与荣俱行阳二十五度，行阴二十五度，一日一夜，环转一周。晬时，周时也。晬时脉还者，上焦之气下行，而下焦生阳之气得升也；手足温者，中焦火土之气得和也，故主生。若脉不还，则上焦之气不能环转于下，下焦生气内绝，故主死。管氏曰；“此一节乃结虚寒下利，意谓虚寒下利而涉于阴，则有死有生；末节栀子豉汤乃结三阳下利，故但言证治，不言死生。”

张锡驹《伤寒论直解》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

此言死生之机全凭于脉，而脉之根又借于中土也。夫脉生于中焦，从中焦而注于手太阴，终于足厥阴，行阳二十五度，行阴二十五度，水下百刻，一周循环，至五十度而复大会于手太阴。下利后，中土虚也，中土虚则不能从中焦而注于手太阴，故脉绝也。土贯四旁，虚则手足不温而厥冷也。晬时，周时也。脉以平旦为纪，一日一夜终而复始，共五十度而大周于身，环转一周而脉得还。手足温者，中土之气将复，复能从中焦而注于手太阴也，故生；脉不还者，中土已败，生气已绝，故死

尤在泾《伤寒贯珠集》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

晬时，周时也。下利后脉绝，手足厥冷者，阴先竭而阳后绝也。是当俟其晬时，经气一周，其脉当还，其手足当温，若脉不还，其手足亦必不温而死矣。

柯琴《伤寒来苏集》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

此不呕不烦，不须反佐而服白通，外灸少阴及丹田、气海，或可救于万一。

吴谦《医宗金鉴》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

【注】下利手足厥冷无脉者，有阴无阳也。虽用附子四逆辈，恐阳不能急回，宜急灸厥阴以通其阳。若脉还、手足温者生；脉不还、手足不温反微喘者，乃无气以续之喘，是阳气上脱也，故主死。

【集注】方有执曰：其喘必息短而声不续，乃阳气衰绝也。

程知曰：少阴下利，厥逆无脉，服白通汤，脉暴出者死，微续者生。厥阴下利，厥逆脉绝，用灸法，晬时脉还者生，不还者死。可见求阳气者，非泛然求之于无何有之乡也，必两肾之中有几微可续，然后可借温灸为鸾胶耳！

陈修园《伤寒论浅注》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

【注】下利生死之证，论之详矣，而兹再言，申其利后。下利后中土虚也，中土虚则不能从中焦而注于手太阴，故脉绝，上贯四旁，虚则手足不温而厥冷。脉以平旦为纪，一是一夜终而复始，共五十度而大周于身。晬时为环转一周。而脉得还，手足温者，中土之气将复，复能从中焦而注于太阴，故生；脉不还者，中土已败，生气已绝，虽手足不逆冷，亦主死。

［述］此言生死之机全凭于脉，而脉之根又藉于中土也。夫脉生于中焦，从中焦而注于手太阴，终于足厥阴，行阳二十五瓶颈，行阴二十五瓶颈，水下百刻一周。回圈至五十度，而复大会于手太阴。故脉还与不还，必视乎晬时也。

陈亮师云：此言下利死证。诸节皆言下利，此节独言下利后，则与少阴下利止而头眩、时时自冒者同意也。利后似乎邪去，殊不知正气与邪气俱脱之故。晬时脉还手足温者，阳气尚存一线，犹可用四逆、白通等法，否则死期近矣，敢望生哉？

陈伯坛《读过伤寒论》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

厥阴有热必有血，无血便无热。厥阴为血脏，余邪往往殃及其血，故厥阴多血反亡血。上文伤寒五六日，未经下利而脉虚是也；本条下利后脉绝又是也。脉者血之府，血绝故脉绝。与无脉不同，无脉仍有血，脉绝为无血也。无血以温四旁，故手足厥冷。灸之可乎？灸之必温，随温随死，火走脉中，愈散其血，速死之道也。一息不运则机缄穷，一丝不续则霄壤判者此也。四逆加参汤在所必行，特只有晬时之希望，且有晬时之失望也。如其经血环绕一周，昼夜有五十度之积，恰计晬时而脉还者，必有营卫为联贯，始有微续之兆也。殆生矣乎？未也。脉还而温不还，是虚有其脉，脉气乃热气之遗。必藉水谷之精以淫其脉，以谷气现在之热，蒸动其脉气过去之热，合两热为氤氲，而后血温脉亦温。征诸手足，十指之端，为阴阳交接之处，手足温而后阳温阴亦温也。设厥冷如故，而脉乍还，特返始之脉耳。脉资始于肾之动气，其脉还乃与肾长辞之还，非生还也。然则手足温为重要之问题，岂非脉还犹其后耶？又非也。手足为诸阳之本，脉绝而反温，又返本之温耳。诸阳与手足长辞之温，转瞬便不温也。断言之曰脉不还者死，温不温不具论，正见脉还仍半生半死，手足温才是脉还之生，非脉还之死也。夫生则脉之灵，死非药之咎，不忍坐视其脉绝，当然乞灵于四逆加人参汤。彼汤仍未足恃也，倘脉还而归功于药，长沙敢自有其功乎？非其药而不效者，长沙必立方。若可以方，可以无方，长沙概不立方也。

曹颖甫《伤寒发微》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

下利脉绝，则心房血寒，欲强心房，莫如附子。手足厥冷，则脾脏血寒，欲温脾脏，莫如干姜、炙草。服药后晬时，心房得温而脉还，脾脏得温而手足之厥冷转热，则其病可以不死。盖此证不惟手足之厥冷，而肢体常有冷汗，黏腻如膏油，按之冷如井底石，病者魂营营飞越帐顶，身摇摇如堕万丈之深坑，直待阳回之后，膏汗始敛，神魂方定，盖去死不远矣。若服药后脉绝不还，则一身精血俱寒，殚祝融全力，不能然既死之灰，罄橐驼平生，未便活已枯之树，有惜其施治之太晚而已。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

《玉函》“脉”前有“其”字，无“冷”字，“生”后无“脉”字，“不还”后有“不温”二字，《千金》同。

成无己云：晬时，周时也。

钱璜云：寒邪下利，而六脉已绝，手足厥冷，万无更生之理，而仲景犹云周时脉还，手足温者生，何也？夫利有新久，若久利脉绝而至手足厥冷，则阳气以渐而虚，直至水穷山尽，阳气磨灭殆尽。脉气方绝，岂有复还之时？惟暴注下泄，忽得之骤利而厥冷脉绝者，则真阳未至陡绝，一时为暴寒所中，致厥利脉伏。真阳未至陡绝，故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴，非久利也，故云晬时脉还，手足温者生。若脉不见还，是孤阳已绝而死也。

柯韵伯云：此不呕不烦，不须反佐，而服白通，外灸少阴及丹田气海，或可救于万一。

冉雪峰《冉注伤寒论》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

这个也是虚寒下利的死证。

“下利后”，下利后者，下利已止。那么“下利已止之后”这一个时候，是胃沉衰而津液枯竭了。不但“手中厥冷”，这是说明胃气已衰。而且“脉绝”，脉绝心脏也衰了。

“晬时者”，12个时辰，现在说就24小时了，就是昼夜一周。要如果在周时脉逐渐还，手足温，就是胃气恢复，津液自生，血液也自生了，心也不怎么衰竭了，这是准好的。

所以“下利止”有两种问题。一种是好现象，可当时一“止”，由于“下”亡失津液太甚了，胃也太虚了，所以他有“脉绝，手足厥冷”这么一种情况发生。那么这个时候再逐渐恢复，胃气逐渐恢复了，胃又能布谷气，血液也逐渐恢复，心脏衰竭也恢复，这是个好现象，这个病是要自愈的；另一种是坏现象，也有“下利止”了，是无可下而“下利止”，所谓精气殆尽。阴寒下利有这么两种情形。

“下利止”不一定是好现象。那么这一阵儿看情形了，如果“脉绝，手足厥冷”，这你要观察：如果“晬时脉还，手足温”这是没问题；如果脉不还，这是“胃气已败，心气衰竭”，那非死不可。

任应秋《伤寒论语译》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

【校勘】《玉函经》：“脉”字上有“其”字，无“冷”字；“生”字下无“脉”字；“不还”下有“不温”二字。《千金要方》：“脉不还者死”作“不还不温者死”。

【句释】“晬时”，成无己云：“周时也”，就是一般说的“对朝”。

【串解】钱潢云：“寒邪下利，而六脉已绝，手足厥冷，万无更生之理，而仲景犹云周时脉还，手足温者生，何也？夫利有新久，若久利脉绝，而至手足厥冷，则阳气以渐而虚，直至水穷山尽，阳气磨灭殆尽，脉气方绝，岂有复还之时。惟暴注下泄，忽得之骤利，而厥冷脉绝者，则真阳未至陟绝，一时为暴寒所中，致厥利脉伏，真阳未至陟绝，故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴，非久利也，故云晬时脉还，手足温者生，若脉不见还，是孤阳已绝而死也。”

本条为暴泄利，钱说固是，如急性肠炎、霍乱等，多有这类证候。

【语译】患腹泻而手足厥冷，脉搏停止，如果是急性病，救治及时，等一些时候脉搏又开始波动，手足渐次转暖，这还有好转的希望，否则，便没有生机了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

【解析】本条论述下利脉绝的预后。

“脉绝”即脉来不继，断绝无脉之意。下利后见“脉绝，手足厥冷”，多是阴津阳气暴脱，以致脉搏不续、阴阳气不相顺接所致。阳气乍脱，若根本未败，仍存有来复的生机。若经过晬时，即24小时，脉搏逐渐还复，手足转温，说明阳气来复，故主生；若经过24小时脉仍不还，手足仍然厥而不温，说明阳气已败，已绝来复之机，故主死。

这里需要说明三个问题：一是脉为血之府，脉搏的形成，不仅需要血液的充盈，而且需要阳气的鼓动；下利不仅伤津，而且也损阳。故脉绝反映了阴阳气血俱不足，若与手足厥冷并见，则当以阳虚为主。二是本证阴阳气血俱虚，属新利之暴虚，故脉绝尚有复还之机；若久利不止以致阳气磨灭殆尽，则脉绝鲜有复还之机。三是察脉之还与不还，所以要按晬时计算，可能与人体机能恢复有一定的联系。陈修园指出：“生死之机，全凭于脉，而脉之根，又借于中土也。夫脉生于中焦，从中焦而注于手太阴，终于足厥阴，行阳二十五度，行阴二十五度，水下百刻，一周循环，至五十度而复大会于手太阴，故脉还与不还，必视乎晬时也。”此说可供参考。

倪海厦《伤寒论》

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

拉肚子拉到脉都没有了，就是心脏衰竭了，手脚冰冷，就是脾脏的功能都没有了，晬时，就是一周时，差不多二十四小时，脉还，手足温者生，胃气回头了生，脉不还者死，这就是辨证，协助断生死用的，遇到这种情形的时候，大剂的四逆汤就下去了，不可以等他死。