伤寒论各家注解---357

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

成无己《注解伤寒论》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

伤寒六七日，邪传厥阴之时。大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。厥阴之脉，贯膈上注肺，循喉咙、在厥阴随经射肺，因亡津液、遂成肺癌，咽喉不利而睡脓血也。《金匮要略》目：肺癌之病，从何得之？被快药下利，重亡津液，故得之。若泄利不止者，为里气大虚，故云难治。与麻黄升麻汤，以调肝肺之气。

麻黄升麻汤：《玉函》曰：大热之气，寒以取之；甚热之气，以汗发之。麻黄、升麻之甘，以发浮热；正气虚者，以辛润之，当归、桂、姜之辛，以散寒；上热者以苦泄之，知母、黄芩之苦，凉心去热；津液少者，以甘润之，茯苓、自术之甘，缓脾生津；肺燥气热，以酸收之，以甘缓之，芍药之酸，以敛逆气，葳蕤、天门冬、石膏、甘草之甘，海肺除热。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

唾，吐卧切。

下部脉不至者，邪乘下后，里虚深入，而阳内陷也。咽喉不利者，厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉咙之后也。唾脓血者，肺金燥而痿也。难治者，表里杂乱而不清，阴阳睽而不相顺接也。夫邪深人而阳内陷，寸脉沉而迟也。故用麻黄升麻升举以发之。手足厥逆，而下部脉不至也，故用当归姜桂温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也；蕨蕤门冬以润肺，而黄芩知母以除热，脓血可止也；术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也；石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

此表里错杂之邪，最为难治，然非死证也。大下后，寸 。脉沉而迟，手足厥逆，则阳气陷人阴中；下部脉不至，则阴 ， 气亦复衰竭；咽喉不利，唾脓血，又因大下伤其津液而成肺痿。《金匮》曰；肺痿得之被快药下利，重亡津液者是也。泄利不止，未是下焦虚脱，但因阳气下陷所致，故必升举药中兼调肝肺，乃克有济，此麻黄升麻所以名汤，而谓汗出愈也。

按：寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪抟阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出，而错杂之邪尽解也。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

此言阴极而初阳不生，致厥阴标、本、中见之气皆虚者，当以麻黄升麻汤启阴中之初阳，而达于肌表也。伤寒六七日，病复交于厥阴也。大下后则阳气下陷，故寸脉沉而迟。阳气外微，故手足厥冷。下部脉不至者，阴极而阳不生也。咽喉不利，乃厥阴风气在上而上焦虚；唾脓血，乃厥阴火化在中而中焦虚，泄利不止，乃厥阴标阴在下而下焦虚。夫风气盛于上，火热见于中，阴液泄于下，乃厥阴标、本、中见之气皆病，不得其法以救之，则束手待毙，故曰”此为难治”。若欲治之，麻黄升麻汤主之。麻黄、升麻启少阳之秋老气于阴中，而直通于肌表，萎蕤、天冬滋少阳之火热而助其阴液，当归、芍药和三焦以养血，苓、术、甘草益土气以和中，干姜、桂枝助火热而止利，知母、黄芩凉三焦而泻火，石膏质重，从里阴而外达于肌腠，夫阴阳血气调和则汗出而愈。又升麻、当归用一两一分者，两为阴数之终，一乃生阳之始，亦启阳气于阴中，而上达心包之意云尔。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【注】此论上热下寒，阴阳不相交接而为难治之病也。伤寒六七日，乃由阴出阳之期也；大下后虚其阳气，故寸脉沉迟而手足厥冷也；下为阴，下部脉不至，阴虚而不得上通于阳也；咽喉不利吐脓血者，阳热在上也；泄利不止者，阴寒在下也。此阳独居上而阴独居下，两不相接，故为难治。麻黄、升麻启在下之阴以上通于阳；当归、芍药、天冬、萎蕤治阴以止脓血；干姜、桂枝助阳以止泄利；知母、黄芩降火热而利咽喉；苓、术、甘草益中土以培血气之源；石膏质重，引麻黄、升麻直从里阴而透达于肌表。阳气下行阴气上升，阴阳和而汗出愈矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

伤寒六七日，寒已变热而未实也。乃大下之，阴气遂虚，阳气乃陷。阳气陷，故寸脉沉而迟；阴气虚，故下部脉不至。阴阳并伤，不相顺接，则手足厥逆。而阳邪之内入者，方上淫 而下溢，为咽喉不利，为吐脓血，为泄利不止。是阴阳上下并受其病。而虚实冷热，亦复混淆不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳；欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。麻黄升麻汤，合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事，而并呈其效。方用麻黄、升麻，所以引阳气发阳邪也；而得当归、知母、葳蕤、天冬之润，则肺气已滋，而不蒙其发越之害矣；桂枝、干姜，所以通脉止厥也；而得黄芩、石膏之寒，则中气已和，而不被其燥热之烈矣；其芍药、甘草、茯苓、白术，则不特止其泄利，抑以安中益气，以为通上下、和阴阳之用耳。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

寸脉沉迟，气口脉平矣；下部脉不至，根本已绝矣。六府气绝于外者，手足寒；五藏气绝于内者，利下不禁；咽喉不利，水谷之道绝矣。汁液不化而成脓血，下濡而上逆。此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参、附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉？绝汗出而死，是为可必④，仍附其方，以俟识者。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【注】厥证以作利为大忌，未利宜预防其自利。若误下而利不止，不可不立救治之汉[法]，以尽人事。伤寒六七日，乃由阴出阳之期，医者不知，误施大下之后，虚其阳气，故寸口之阳脉沉而迟，阳虚不与阴相接，故手足厥逆。且大下之后。虚其阴气，故下部之阴脉下[不]至，阴虚亦不与阳接。阴阳两不相接，此手足厥逆之所由来也。厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉咙之后。大下后亡其津液，遂成肺痿，故咽喉不利，而唾脓血。泄利不止者，厥阴首节以下之利不止为示戒，今误下为生气内陷之剧证矣。此为难治。然亦不忍置之而不治，姑以麻黄升麻汤主之。

此承上节必作利而言大下后之剧证也。

钱天来云：厥阴为含阳之体，阳气藏于至阴之中，乃阴之极处。所以本篇首条即有下之利不止之禁。在阳经尚有表证未解者，况阴经本不可下而妄下之，使未解之经邪陷入于至阴之中乎？寸脉者，气口也，经云：气口独为五脏主，胃阳衰而寸脉沉迟也。手足，四肢也，经云：四肢为诸阳之本，阳虚故手足厥逆也。下后阳虚于下，故下部脉不至；下寒则热迫于上，故咽喉下[不]利而吐脓血也。即前所谓厥后热不除者，必便脓血；热气有余，必发痈脓及口伤烂赤之变证也。泄利不止，寒邪在下，所谓厥者必利，亦即下之利不止之义也。正虚邪实，阴盛阳衰，寒多热胜，表里舛错，治寒则遗其热，治热必害于寒，补虚必助其实，泻实必益其虚，诚为难治。仲景不得已，立麻黄升麻汤主之。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

水渍入胃则作利，血渍入胃又唾脓血矣。水入而火不与之俱入，是水与火离，少阳固无出路；血入而火与之俱入，是血与火合，少阳亦无出路也。水入非由于误下，血入则由于误下也。其所以下之者，无非误认少阳之火气为热邪。缘伤寒六七日，厥阴病衰，则少阳复起，当然化寒状为热状。上文伤寒六七日，虽脉迟而与黄芩汤彻其热、除其热者，其热惑之也；本证以他药下其热者，亦其热惑之耳。孰意大下后，不独不能网尽余邪，直没收少阳以入胃，少阳入而厥阴之经血亦入。盖厥阴之气化一陷，其脉中之血必散，余邪遂夺血入胃也，于是乎脉沉。阴气下坠故沉，寸沉则不独厥阴沉，三阴之阴俱沉矣。气口独为五脏主故也，于是乎脉迟。阳气不振故迟，寸迟又不独少阳迟，三阳之阳俱迟矣。诸阳不会于气口，而变见于气口故也。举寸可以例关尺，特余邪高压两寸，则脉口尤甚也。夫沉为在里，脉迟为寒，伤寒之脉法也。况手足厥逆，非阴盛而何？无如其下部脉不至，为阴气衰于下。《经》谓下部之天以候肝，足厥阴所从出；地以候肾，足少阴所从出；人以候脾胃之气，足太阴所从出。候脾、候胃者，脏气不能自至于手太阴，必藉胃气与之俱至于手太阴也。至尺、至关而不至寸，皆以脉不至论也。即下部以觇①其中部、上部，则下部无阴，上部无阳。中部无阳而有阳，胃阳被下则胃寒，少阳入胃又胃热也。丙火与戊土不合化，火焰必燔灼其咽喉。《金匮》火逆上气主咽喉不利，彼证上气而后火逆；本证不上气而火亦逆，地气不能通于咽，火气则不利于咽也。唾脓血亦与肺痈相类，同是被快药下利，重亡津液所致。彼证脓成则死，手太阴之脏血成脓，肺先死；本证脓成不死，足厥阴之经血成脓，肝未死也。风木散乱之脓血，与戊士不相投则唾矣。肾液化为唾，借肾液以唾脓血，胃无精力可知。泄利又与少阴病形相类，彼证泄利则下重，本证泄利则不止，要皆少阳不能助阴枢之转，则水谷之精不藏也。曰为难治，厥阴、少阳已难于兼顾，脾、胃、肺、肾更难于兼顾，诚哉其难治也。何以发热而厥节，难治不立方，本条又立方耶？得毋表彰其制方之妙，因难见巧耶？非也。凡病入腑则愈，本证多半是入腑，难治之中仍有治。长沙非难于立治法，恐难于收治效也。“难”字从大下后太息而出，方下“汗出愈”三字，不啻馨香以祝之也。麻黄升麻汤主之，庶乞灵于汗出乎？方旨详注于后。

麻黄升麻汤方

麻黄-两半，去节 升麻-两半 当归-两一分 知母 黄芩葳蕤各十八铢 石膏碎，绵襄 白术 干姜 芍药 天门冬去心 桂枝 茯苓 甘草各六铢，炙

上，十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

以麻黄升麻命方，长沙又以汗药悬诸国门矣。阴不得有汗，汗药与厥阴有抵触；阳虽得有汗，汗药与少阳仍有抵触也。奈何大下后而敢以汗争乎？本方非强责厥阴汗，亦非强责少阳汗也。麻黄发天气而为雨，升麻升地气而为云，咽主地气，喉主天气，正从咽喉不利下手也。必以得汗为有效，汗出而后胃气和，胃和而后阴阳和也。对于厥阴无抵触者，厥阴之邪已入胃，药力必注射在胃，而不反射厥阴；对于少阳无抵触者，少阳亦入胃，药力尤借助阳明之汗，护送少阳以达外也。意者余邪亦从汗解乎？非也。余邪依恋脓血，方酝酿为热，非黄芩不能疏通其瘀，非石膏不能霹雳其热，芩、石肃清脓血，即肃清余邪。其散乱之血犹未收拾也，以归、芍维系厥阴之经血，不至夺血无汗，亦不至夺汗无血矣。天冬、知母作何若？木火之气盛，则金水之气退，上不利而下泄利，非水竭而何？天冬生天上之水，知母生地下之水也。蒇蕤又作何若？肾上达肺者也。以蒇蕤之柔润将两脏，则本末相连矣。何为反佐干姜耶？大下必寒其胃，无干姜之温中，何以任受诸药之寒乎？且中土非干姜之独力所能支，重以苓桂术甘汤，融入本汤之内，转运其水谷之精，令脾气散精而上归，而后有出入升降之足言也。盖误下则脾胃直接受害，厥阴、少阳反间接受害，肺肾又间接之间接受害故也。其铢两多用六数者，取地六成之之义。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

厥阴伤寒，原有表寒里热当下之证，所谓厥应下之者是也。若大下之后，热除脉和，则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷，阳气不达，手太阴动脉沉迟，至于手足厥冷。寒湿在下，血分之热度益低，甚至下部趺阳、太冲脉不至，寒湿甚矣。然全系寒湿不见他证，其病犹易治也。乃按其病情，亦既水寒血败，又因肝脏阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血，加以在下寒湿为病而泄利不止，是为上热下寒。此时欲清上热，则增下寒，欲温下寒，则增上热，故曰难治。麻黄升麻汤，君麻黄、升麻，以升提下陷之寒湿而外散之，所以止下利也；当归以补血，黄芩以清胆火，知母、石膏以清胃热，所以止吐脓血也；葳蕤、天冬以润肺，所以利咽喉不利也；白术、干姜、芍药、桂枝、茯苓、甘草，所以解水分之寒湿，增营分之热度，而通利血脉也。但令水寒去而营热增，手足之厥冷自解矣。阴水不难于天一之生，而难于地六之成也。升麻归用十五者，对针中十立方耳。本方与阳明病行小柴，同一效用。彼证上焦得通，津液得下，胃气因和，便尔溅然而汗出，本证大不易易也。寸脉与下部脉，相去如断桥，非脏腑断之，乃气化断之也。治脏腑之变迁易，治气化之变迁难。曰相去如炊三斗米顷，取譬胃气之潜移，难以潜移可知。曰令尽汗出愈，设令尽无汗出，则神机化灭矣。愈云乎哉？

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

《玉函》无“而”字，“喉咽”作“咽喉”，成本同。《千金翼》无“寸”字。

柯韵伯云：寸脉沉迟，气口脉平矣；下部脉不至，根本已绝矣；六腑气绝于外者，手足寒；五脏气绝于内者，利下不禁。喉咽不利，水谷之道绝矣。汁液不化，而成脓血，下濡而上逆，此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉？绝汗出而死，是为可必，仍附其方，以俟识者。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半，去节升麻一两一分当归一两一分。《玉函》升麻、当归各一两六铢，《千金 翼》同知母十八铢黄芩十八铢葳蕤十八铢。一作菖蒲芍药六铢天门冬六铢，去心。《玉函》《千金翼》作“麦门冬”桂枝六铢茯苓六铢甘草六铢，炙石膏六铢，碎棉裹白术六铢干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。

丹波元简云：此条证方不对，注家皆以为阴阳错杂之证，回护调停，为之诠释，而柯氏断然为非仲景真方，可谓千古卓见矣，兹不敢繁引诸说云。

又按：《外台》引《小品》载本方，方后云此张仲景《伤寒论》方。

《伤寒选录》云：此药之大者，若瘟毒瘴利，表里不分，毒邪沉炽，或咳或脓或血者，宜前药。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

“伤寒六七日”，五六日是传半表半里的时间，到“六七日”，就是由半表半里又要传里的时间了。“大下后”，这就是吃大泻药之后发生的一些问题。

“寸脉沉而迟”，这个寸脉就是指的寸口，就是寸部，又沉又迟，沉为在里，迟为有寒了。“手足厥逆”，咱们前面也讲了，这是虚其胃，津液也虚，大下之嘛，所以“手足厥逆”。

“下部脉不至”，这说尺，尺没有脉了，这是，尤其下虚得更厉害了。

“喉咽不利”应该“咽喉不利”，《玉函经》它是咽喉不利。“喉咽不利”也能讲啊，所以这个改不改都没关系。“咽喉不利”，是有咳逆上气的情形了。

“唾脓血”，唾脓血是什么呢？又咽喉不利，这肯定是肺痈了。你们看看《金匮要略》肺痿肺痈那一篇，他这么讲的，他说无论发汗或者利小便，或者以快药下之，即亡津液。（若）热光在里头也不至于让他吐脓血的，（但）如果丧失津液了，热再陷于肺，那非伤津液而吐脓血不可，这是《金匮要略》上说的。你们回去看看“肺痿肺痈”就知道了。那么（本条）这个说，大下之后，就脉上来看，是津液虚得不得了，甚至于下部脉不至，下又虚，可是，热可陷于肺了，而为吐脓血的肺痈这类的病。同时又是“泻利不止”，他下部脉不至啊，就是（对）应“泻利不止”。肠胃也是虚得不得了。他又大下之，“为难治”，这个病的寒热虚实非常错杂，又有热，又有虚，这个病很不好治！

但是他底下说什么呢？又用麻黄升麻汤主之。这个不像仲景的话。

既是难治，可以“与麻黄升麻汤”这还行，要说它“主之”，这很成问题了。他要说是“主之”，就不能说是“难治”。而且我们再就这个方药（麻黄升麻汤）来观察，这个方药它以麻黄为主，发汗。我们看看这个病可不可以发汗？绝不可发汗。那么无论就这个肺痈，他是肺痈有热，或者就这个下利不止，都不可发汗。他这个书里头，尤其在《金匮》上有明文，他说是“渴而下利，都不可发汗”。渴，津液虚；下利也是丧失津液。下利要有表证可以发汗，用葛根汤；没有表证，你发哪门子汗呢？我们这一段呢，你们看看有表证吗？没有啊。他脉沉而迟，指寸口。同时手足又厥冷，那虚得够可以了。尤其他泻利不止，怎么能吃麻黄呢？（怎么能）以麻黄为主，还发汗呢？我认为恐怕这里头有问题！我在注解里头把这个也作为疑问，没注解。那么各家也就是随便说了！我认为是没有用麻黄的可能。

（我们再分析麻黄升麻汤）由于祛热搁石膏，看石膏搁多点儿？搁6铢。24铢是一两，一两要三剂，合现在，一两就是一钱，三剂药啊，他这分三服嘛，24铢才一两，6铢你想多点儿？搁那点石膏有什么用啊？麻黄搁得相当重，2两半。它这个配伍的法子，也不像张仲景的方子。而且这么一种的厥阴，即便有阴阳错杂、寒热并见，也没有再发汗之理。我认为这是有错误。可是各家都随便这么说。这一段呐，留作参考吧。我看这个治疗是成问题的，这个前面的语气也不对，他既说是“难治”，还有个“主之”方，没这个话。这口气也不对。这一段大家作为个研究，你们看一看，是应该用这个方药吗？我看是不行！没有发汗的条件，而且还真正就发汗，这个成问题的。所以我认为他这个书，以前净是传抄。怎么搞的也不知道，这个可能是弄错了。（本条到）“为难治”我认为就完了，不应该再有“麻黄升麻汤主之”。这不知在哪儿上面有这么一段，他搁（本条）这里边了。

那么这个病大下之后有这种情况，这是阴阳错杂，寒热并见，而且有了肺痈了，这是很难治的一个病。到这儿我认为就完了，他底下又弄一个“麻黄升麻汤主之”，还真有这个方子。这个不定在哪个地方（传抄错误而移到此处）。我认为这成问题的。一个人的见识不一定就对（按：此处为胡老自谦的说法），你们也考虑考虑，看看旁的书。我看不少（别的注家所注），因为这一段啊，我翻了各家书有二十几种，挑些著名的，没有一个说得像个样子。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【校勘】《玉函经》：“脉沉”下无“而”字；“喉咽”作“咽喉”，成无己本同；“泄利”作“洩利”。成无己本、《千金翼方》：无“寸”字。

麻黄升麻汤方。《玉函经》《千金翼方》：升麻、当归作“各一两六铢”；“天门冬”作“麦门冬”。

【句释】“下部脉不至”，指足部的趺阳脉而言。

【串解】柯韵伯云：“寸脉沉迟，气口脉平矣，下部脉不至，根本已绝矣；六府气绝于外者，手足寒，五藏气绝于内者，利下不禁，咽喉不利，水谷之道绝矣；汁液不化而成脓血，下濡而上逆，此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参、附以回阳，尚恐不救，以治阳实之品治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉？绝汗出而死，是为可必。仍附其方，以俟识者。”

本条是阴阳两竭的证候，所以主“难治”。《伤寒论》中凡言“难治”的，多不出方，麻黄升麻汤又不纯，柯氏的怀疑是正确的。

【语译】患伤寒病，才经过六七天，便腹泻得很厉害，两手寸口的脉搏现沉迟，四肢厥冷，两足的脉搏根本诊察不到了，喉咽既吃不下东西，还咳嗽唾血，腹泻又越来越严重，这样阴阳两竭的险证，是很难治疗的。

【释方】本方仅具解表热清里热的作用，犹嫌其杂而不纯，阴阳两竭的重证，更不能应用。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【解析】本条论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。

伤寒六七日，本为邪气内传之时，但若表不解，则仍当解表。即使邪气化热入里，若尚未构成阳明胃家实证，也不能误用攻下之法。今医者用大下之法，故实属误治。误下后，正气受伤，上焦阳热之邪内郁，因此寸脉沉而迟，尺部脉不起；阳虚气抑，不达四末，阴阳气不相顺接，因而手足厥逆。阳热郁于上，痹阻咽喉，灼伤络脉，所以咽喉不利而吐脓血；误下伤正，下焦有寒，因而泄利不止。此上热下寒，气阴两虚，寒热虚实杂糅之证。如治寒则遗热，治热则妨寒，治实则碍虚，补虚则助实，故“为难治”。而麻黄升麻汤实可清上温下，发越阳郁，滋阴和阳，故用之最为适宜。

麻黄升麻汤用麻黄、升麻透发内陷的阳郁之邪，升麻兼以升举下陷之阳气；用黄芩、石膏、知母清肺胃在上之热；用桂枝、干姜以温中通阳；用当归、芍药以养血和阴；用天冬、萎蕤以养阴生津、滋补阴液不足；白术、茯苓、甘草健脾补中、交通上下之阴阳。本方宣发阳郁之邪，滋补脾胃之阴，温养下后阳气之虚。虽主治寒热错杂，但偏重于宣发升散，故以麻黄升麻为方名。

本方用药的特点是：药味多，以适应病情之复杂；剂量小，以利于阳郁之发散。在药味多、剂量轻的前提下，麻黄、升麻的剂量相对为大，从而突出了本方以宣发为主的治疗作用。通过药后的宣散汗出，不仅使内陷之邪得以外透，且使表里上下之阳气得以通达，阴阳水火能得以交通既济，则使其病得愈。方后注云“汗出愈”，可见其重点乃在于透邪外出。

对于本方，历代注家争议颇多，有人认为非仲景方，亦有人认为此方没有实用价值，当废弃不用。从理论与实践两方面去分析，上述看法皆有不全面之处。因为《伤寒论》是一部完整的、充满辩证思想的巨著，统观全书篇与篇、节与节、条文与条文之间，无不首尾相接，前后呼应，有机相联。尤其它的辨证论治的思想体系更具系统性与完整性。书中所载112方也都是实践经验的结晶，具有很高的实用价值，绝非似是而非，有无两可之属。仅从其治疗寒热错杂证来说，全书总结出了几个大法：其中有乌梅丸的寒热并用，重点在于酸敛收纳之法；有黄连汤的寒热并用，重点在于和中之法；下文即将提到的干姜黄连黄芩人参汤的寒热并用，重点偏于苦降之法；也包括麻黄升麻汤的寒热并用，重点在于宣发之法。虽然各种方法如收、和、宣、降各有侧重，但它们都是有效地治疗寒热错杂证的一个重要的组成部分。如果将麻黄升麻汤废弃，则其治法将是有降而无升，有收而无宣，这就破坏了《伤寒论》辨证论治体系的完整性，这是其一。唐代医学大家孙思邈的千金萎蕤汤，从其方药组成和治疗作用看，与麻黄升麻汤有某些近似之处，或者说是从麻黄升麻汤发展演变而来，而千金萎蕤汤的治疗作用及临床疗效，是被后世医学所肯定的，因此麻黄升麻汤也并非没有价值，这是其二。第三，陈逊斋医案载，用本方治李梦如子喉病兼下利而获效。因此，无论在理论上或实践上，本方的作用和价值都是不容置疑的。当然对本方还有待于我们在今后的临床实践中进一步研究与探讨，使之得到更好的继承和发扬。

倪海厦《伤寒论》

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤专门治疗上热下寒，所以麻黄升麻汤是寒热并用的汤剂，而且是补泻寒热并用在一个方子里面，为什么张仲景设计这方子？就是担心病人进入厥阴的时候，被医生误下了，误下了之后，如何去救他？伤寒六七日，大下后，如果是太阳伤寒表证的时候，被攻下会变成结胸或心下痞，不会有寸脉沉而迟的现象，这是直接进入厥阴了，寸脉讲的是阳脉，所以阳脉很弱了，里面的阳气很弱了，手足厥逆，手脚冰冷，这时候下部脉不至，尺部的脉没有了，这时候咽喉不利，唾脓血，肝是藏血的脏，人的血进入肝以后、肝过滤血后、血再从肝的静脉出来到身上来，肝脏有血管直接到子宫、大肠、到下焦里来，下焦一寒掉后，下焦凝固了，血没有办法下来，血就往上冲逆了，一冲到喉咙，喉咙就肿起来，这是血逆行经脉，严重的话就会吐血，所以肝病到后来会吐血，就是肝血逆往上走，全身只有一条血管没有倒勾，就是肝脏到大肠的血管，就是没有办膜，所以肝病就是利用这管道把病毒排出去，泄利不止，就是肠胃都冷掉了，麻黄升麻汤主之。

有当看到病人，嘴巴吐血，肝血往上，舌苔有热，又下利清谷，脉又很弱，又寒又热，这时候用麻黄升麻汤，这方子是经方里面用药最多的。如果是胃癌的病人半夜吐血的症状，则是用黄土汤加减来治疗。升麻，顾名思义，升麻是向上的，升麻性向上，有升提的作用，所以如果病人有坠症，譬如脱肛、疝气，腹膜如果破了，小肠坠出来了，一般是开刀，但是开刀只有治标，这儿好了可能那儿又破了，这是因为腹膜没有力量了，张仲景在金匮里面立蜘蛛散，用住家屋檐下的蜘蛛，把蜘蛛在铁皮锅烤干，磨成粉，作散剂吞服，慢慢腹膜就长出来了，可是腹摸长出来之前，要先把肠子收回去，一节肠子漏在外面，到时候堵到了烂掉了，张仲景说少腹疼痛入腹。就是讲疝气，针灸的时候，左边腹痛扎右脚，右边腹痛扎左脚，肝经的大敦穴下针，一痛就收回去了，然后下肝经的母穴曲泉，因为只有肝经络过阴器，大敦一下，一痛就收回去了。然后曲泉一下，肠子就开始蠕动循环了，开疝气的药里面再加润肠的药，把大便通出来，譬如开当归四逆汤里面加升麻，因为脱肠所以加升麻，加过药后，临床上，如果小便不利、摄护腺肥大，就是真武汤加减，如果手脚冰冷用当归四逆汤作加减。白朮是利三焦油网。

葳蕤专门治咽喉不利、喉咙痛、喉咙肿胀，麦门冬和麻子仁是相表里，麦门冬和天门冬都是润肺的，因为肝的血逆流上来的时候，血带来了很大的热度，就是炎，上焦会热起来了，舌苔会黄，这时候会吐血，靠天门冬润肺，葳蕤止血把热往下降，通利喉咙，因为下焦太寒了，所以有干姜等，药物是寒热并用，因为上焦太热了，所以用石膏。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半去节 升麻一两一分 当归一两一分知母 黄芩 葳蕤各十八铢石膏碎绵裹

白朮 干姜 芍药 桂枝 茯苓 甘草炙 天门冬去心各六铢

右十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出愈。

所以麻黄升麻汤是寒热错杂的处方，由此可见寒热的药可以同时并用。寒热药并用的时候一定要热药冷服，药冷了后再吃。

本方之主证：为表证无汗，兼咽喉溃烂而肠中虚寒下利者。