伤寒论各家注解---356

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

成无己《注解伤寒论》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

《金匮要略》目；水停心下，甚者则悸，厥虽寒胜，然以心下悸，为水饮内甚，先与茯苓甘草汤治其水，而后治其厥；若先治厥，则水饮浸渍入胃，必作下利。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

渍，资四切。

《金匮》曰：水停心下、甚者则悸。然则悸为水甚，而厥则寒甚也。寒无象而水有质，水去则寒消。人胃者，水能渗土也。

方见太阳下篇。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

《金匮要略》曰：水停心下，甚者则悸。厥虽寒胜，然以心下悸为水饮内甚，先与此汤治其水，而后治其厥。若先治厥，则水②饮浸渍入胃，必作下利。凡治悸，其法或镇固之，或化散之。惟饮之为悸，甚于他邪也。虽有余邪，必先治悸。何者？以水停心下，无所不入，侵于肺为喘嗽；传于胃为啰噎；溢于皮肤为肿；渍于肠间为利。其厥之病甚重，犹先治水，况病之浅者乎！

张志聪《伤寒论集注》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

上文言寒邪结于上，此言水气动于中。伤寒厥而心下悸 套 者，寒伤厥阴则厥，水气上承则心下悸。夫伤寒而厥，水动而悸，证虽并呈，宜先治水，当服茯苓甘草汤。茯苓、桂枝归伏心气以下交，甘草、生姜调和中土以治水，水气行而心悸平，却治其厥。不尔者，言不以茯苓甘草汤治水，则火土真气内虚不能行泄其水气，水渍人胃，阴气内盛必作利也。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

【注】伤寒厥者，寒伤厥阴也；心下悸者，水气上乘，火畏水也。宜先以茯苓甘草汤以治水。茯苓、桂枝保心气而水不敢上凌；甘草、生姜固中土而水得有所制，火土盛而水自平。却治其厥，不尔者，不先治水也。不先治水，则水寒相得，不特上凌于心而为悸，必中渍于胃而作利也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

伤寒，寒胜则厥；心下有水，则悸。厥而心下悸者，寒中于阴而水聚于心下也。是宜以茯苓甘草汤，先治其水，水去然后治厥。如伤寒二三日，心中悸而烦者，先服建中汤之意也。专建中者，建立中气，恐其中虚而邪易入，邪入则烦不止矣。茯苓甘草汤，甘淡利水益中气，恐其水渍入胃而作利，利作则厥不回矣。仲景治病，每以正气为虑如此。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

心下悸是有水气，今乘其未及渍胃时先治之，不致厥利相连，此治法有次第也。

茯苓甘草汤。此方从桂枝加减。水停而悸，故去大枣；不烦而厥，故去芍药；水宜渗泄，故加茯苓；既云治水，仍任姜、桂以发汗。不用猪、泽以利小便者，防水渍入胃故耳。与五苓治烦渴者不同法。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

（按）厥而心下悸者之下，当有以饮水多四字，若无此四字，乃阴盛之厥悸，非停水之厥悸矣，何以即知是水而曰宜先治水耶？

（注）伤寒厥而心下悸者，不渴引饮，乃阴盛之厥悸也，若以饮水多，乃停水之厥悸也。故宜先治水，却治其厥，当与茯苓甘草汤，即桂枝甘草汤、加茯苓、生姜也。桂枝、甘草补阳虚也，佐生姜外散寒邪，则厥可回矣，君茯苓内输水道，则悸可安矣，此先水后厥之治也。盖停水者，必小便不利，若不如是治之，则所停之水，渍入胃中，必作利也。

（按）伤寒太阳篇，汗出表未和，小便不利，此条伤寒表未解，厥而心下悸，二证皆用茯苓甘草汤者，盖因二者见证虽不同，而里无热，表未和，停水则同也。故一用之谐和荣卫以利水，一用之解表通阳以利水，无不可也。此证虽不曰小便不利，而小便不利之意自在，若小便利则水不停，而厥悸属阴寒矣，岂宜发表利水耶！

（集注）方有执曰：《金匮》云：水停心下，甚则悸者，是悸为水甚，而厥则寒甚也。寒无象而水有形，水去则寒消，而厥亦愈，入胃者，水能渗土也。

喻昌曰：太阳篇中饮水多者，心下必悸，故此厥而心下悸者，明系饮水所致。所以乘其水未渍胃，先用茯苓甘草汤治水，以清下利之源，后乃治厥，庶不致厥与利相因耳！

程应旄曰：寒因水停而作厥者，其证以心下悸为验。厥阴有此，多因消渴得之，水，其本也，寒，其标也，不先水而先厥，且防水渍入胃，敢下之乎？

汪琥曰：厥而心下悸者，明系饮水多，寒饮留于心下，胸中之阳，不能四布，故见厥，此非外来之寒比也，故法宜先治水，须与茯苓甘草汤，而治厥之法，即在其中矣。盖水去则厥自除也。不尔者，谓不治其水，则水渍下入于胃，必作利也。

吴人驹曰：气脉流行，不循常道，是为悖逆，名之曰厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水之不同，此因于水者也。水气不循故道，则水之寒气上乘于心而为悸，故治水即所以去悸，而厥亦回。设或不然，则水之甚者，其土沮洳，因为之利矣。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

【注】再言水厥，伤寒手足厥，其证不一，而惟审其心下悸者，为水停于心之下、胃之上。心为阳脏而恶水，水气乘之，是以悸动。宜乘其未入胃之时，先治其水，当服茯苓甘草汤。虽曰治水，却治其厥，倘若不尔，则水从上脘渍入于胃，必作利也。夫厥证最忌下利，利则中气不守，邪愈内陷。故与其调治于既利之后，不若防患于未利之前，所以宜先治水。

此言水之为厥也。

魏念庭云：此厥阴病预防下利之法。盖病至厥阴，以阳升为庭[病]愈，邪陷为危机。若夫厥而下利，则病邪有陷无升，所以先治下利为第一义，无论其厥之为寒为热，而俱以下利为不可犯之证。如此条厥而心下悸者，为水邪乘心、心阳失御之故，见此则治厥为缓，而治水为急，何也？厥犹可从发热之多少，以审进退之机；水则必趋于下，而力能牵阳下坠者也。法用茯苓甘草汤以治水，使水能而下利不作，此虽治末，实治本也。若不治水，则水渍人胃，随肠而下，必作下利。利作则阳气有降无升，厥、利何由而止？故治厥必先治水也。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

书伤寒，特与水证示区别也。太阳病饮水多必心下悸，饮家水在肾心下悸。然饮水多未尝厥，水在肾亦未明言其厥。不曰心下悸而厥，曰厥而心下悸，则不涉水气之问题，乃因厥致悸之问题。似乎宜先治厥，毋须治水矣。乃曰宜先治水，权宜用《金匮》治水方乎？抑权宜用《伤寒》治水方乎？治水诸方所在多有，未闻主茯苓甘草汤也。柴胡汤无水气有加苓之例，

真武汤有水气亦有去苓之例，治水何尝限定茯苓乎？况茯苓、甘草不过辅五苓而行，纯为汗出不渴立方，条下无”心下悸”三字也。就令服汤而心下不悸，亦得半之功耳，治水未治厥也。本篇无治厥专方，不立第二方以尾其后，将以何方治厥乎？仅指一汤曰当服，岂非此外诸汤概不当服乎？又曰却治其厥，不曰后治其厥，后”字”才对”先”字而言，不能训”却”为”后”也。不曰乃治其厥，”乃”字才从”先”字转出，不能读”却”为”乃”也。语气盖谓即不治其厥，却亦治其厥也。他方治水未必治厥，本方则一方却作两方用也。反言之曰不尔，治水不治厥，其方有未当；治厥不治水，其法尤未当也。曰水渍入胃必作利，夫厥阴下利亦寻常，下利有水更寻常，且作利非大下利之比，胡为未事张皇耶？彼非如少阴病自下利为有水气也，又非如《金匮》留饮欲去，其人欲自利也。其作利不独为上文所未言及，并《伤寒》《金匮》所未经见也。举凡下利之水，其阳水多是胃中所留之水，其阴水多是肺肾所积之水耳。未有何等水气，渍入胃中也。有之其为三焦之水乎？三焦乃水到渠成之一大部分也，其始受气于胃，其继受气于脾，又继而受气于肺，而水道于是乎通调。用以引天气而下降，即领少阳以上升者，皆下输之神机为之也，与水谷之海，支分而派别者也。津液还入胃中则可，若水渍入胃中，势必易谷道为水道，以决渎之官，执行传导①之令，其下利尚有底止乎？理中不中与，以其非利在中焦也；赤石脂禹余粮不中与，以其非利在下焦也；四逆辈亦不中与，更非其脏有寒也。即或补行茯苓甘草汤，治入胃之水，非其所长，惟治三焦之水，又不止长于治水也。在太阳则引导膀胱之气化，领太阳以实毫毛；在本证则引导三焦之气化，领少阳以发腠理。是本汤为膀胱三焦之通方，亦为太阳少阳之通方也。吾且引申其义曰：先治少阳，却治厥阴也；未治下利，却治下利也；不治厥之治厥，犹夫不治水之治水也。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

（此条订正）

凡水气在膈上者，宜散之，此即《金匮》水在腰以上当发其汗之义也。厥阴证，厥而心下悸，此时水在膈间，阻塞中脘，阳气不得外达四肢。水气在上焦者，不当参用下焦药。故《太阳篇》心下有水气已成留饮者，则为小青龙汤证，此即“散之”之义也。其有发汗过多，阳气上盛，吸水气上冲而心下悸者，则为桂枝甘草汤证。桂枝以助阳气，使之散入肌理而外泄，甘草和中而健脾，能助桂枝外散之力，此即桂枝汤发肌理之汗用甘草之义也，又能止上凌之水气以定心悸，此即脉结代，心动悸用炙甘草汤之义也。然则《厥阴篇》之厥而心下悸者，与太阳发汗过多水气凌心者，同为上焦之证。水在上焦，不当用利水之茯苓，然则恐其水渍入胃作利，而先治其水，亦当用桂枝甘草汤。此云“当服茯苓甘草汤”，则传写之误也。师云：却治其厥。不出方治，盖即白通、四逆诸方可知，使学者于言外领取之。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

成本、《玉函》“悸”后有“者”字，《玉函》作“与”。

钱璜云：《金匮》云：水停心下，甚者则悸。《太阳篇》中有饮水多者，心下必悸。此二语，虽皆仲景本文，然此条并不言饮水。盖以伤寒见厥，则阴寒在里，里寒则胃气不行，水液不布，必停蓄于心下，阻绝气道，所以筑筑然而悸动，故宜先治其水，当服茯苓甘草汤，以渗利之，然后却与治厥之药，不尔，则水液既不流行，必渐渍入胃，寒厥之邪在里，胃阳不守，必下走而作利也。

汪琥云：郭雍云：以四逆汤治厥。

《医宗金鉴》云：《伤寒·太阳篇》“汗出表未和，小便不利”，此条“伤寒表未解，厥而心下悸”，二证皆用茯苓甘草汤者，盖因二者见证虽不同，而里无热表未和，停水则同也。故一用之谐和荣卫以利水，一用之解表通阳以利水，无不可也。此证虽不曰小便不利，而小便不利之意自在，若小便利，则水不停，而厥悸属阴寒矣，岂宜发表利水耶？

又云：“厥而心下悸”者之下，当有“以饮水多”四字，若无此四字，乃阴盛之悸，非停水之悸矣，何以即知是水，而曰宜先治水耶？丹按：此说近是。汪氏、周氏以此条证为热厥兼水，误矣。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

“伤寒”，也指着太阳伤寒。“厥”是四肢厥冷，所以这四肢厥冷是一个证候啊，你要细辨。“心下悸”这是有水之证候。《金匮》上有，在痰饮篇里头，所以人“饮水多，那么水停心下，甚者则悸，微者短气”，所以胃要停饮，水在这块儿多，非心下悸不可，跳；那么水少呢？短气。所以咱们遇着“短气”，不一定就得补，（很有可能）那是有水，也短气。这就得整个辨证了。

那么这一个“厥而心下悸”，肯定这里头有水，哪里有水？胃有水。所以先制水，“宜先制水”。用什么药呢？偏于治心下悸的药，又得祛水，他用茯苓甘草汤。你看看茯苓甘草汤这个方药，它以桂枝甘草为基础的，桂枝甘草汤咱们在太阳篇里头讲过了，（第64条）“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，桂枝它是治气上冲，气往上冲逆，如果再有其他的问题，心下跳得非常凶，桂枝甘草汤也治心下悸呀！又有水，他搁茯苓，水在胃，他搁生姜。生姜，是个健胃的药，那么当然这个病也有呕逆的现象，他没说，仲景这个（侧重于）把主要症状说了，只是说个“心下悸”，可有可无的症状他就不说了。

据这个方剂（茯苓甘草汤）这四味药上说，应该有呕，“气冲欲呕，心下悸”，因为水整个儿在胃里头呢。所以在这一个（条文），如果我们遇着这个“伤寒四肢厥”，要有“心下悸”的话，这个“心下悸”底下应该有个“者”字儿，《玉函经》就有个“者”字，也就是“伤寒厥而心下悸者”，我们应该添个“者”字，因为有个“者”字，语气才完足。那么这一类的厥，也不是热厥，也不是寒厥，就是有水，“当先制水”。用什么药呢？用茯苓甘草汤。“却治其厥”呀，然后再治厥。虽然是说然后再治厥，也就是制水就所以治厥，不是然后再治厥了。

假设不这么治的话，那么“水渍入胃”，水老在胃里头泡着，必作利也，不但厥而且马上就是既厥又利，病就是深入了。所以别等他作利，你就用茯苓甘草汤，不但水能治，厥也必治啊。这言外之意就是啊，他这书上没这么说。

我们遇着这个方证，也就会用药了。如果胃有停水，停水就得祛水，当然就得用祛水利尿的药了。药的配伍，要是胃有水，你要配合生姜，胃有水准要用的。那么冲逆得厉害，到心下悸，你配合桂枝甘草汤。所以这个地方对这药物的配伍，也得在这上慢慢来认识。我们在临床上怎么加减呐？根据古人这个方子，你看他怎么用药？时间长了你自然就会了。

还有一段，这一段成问题的。这一段据我看是准有错误的。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

【校勘】成无己本、《玉函经》：“悸”字下有“者”字。《玉函经》：“当服”作“当与”。

【串解】《医宗金鉴》云：“此先水后厥之治也，盖停水者必小便不利，若不如是治之，则所停之水渍入胃中，必作利也……此证虽不曰小便不利，而小便不利之意自在，若小便利，则水不停，而厥悸属阴寒矣，岂宜发表利水耶。”

“停水”就是因于循环障碍，所以甚而发厥，先利水减轻心脏负担，当然厥可转温，“桂枝”在这里是畅通血循环作用，不必是发表。

【语译】患伤寒病而脏器里有蓄水的情况时，由于循环障碍，亦常常四肢厥冷，心下悸动，必须用茯苓甘草汤排出了蓄水以后，再加重强心药治疗厥冷，否则，水在肠道里蓄积多了，还会引起严重的腹泻。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

【解析】本条论述水停心下而致厥的证治。

伤寒见厥，有因寒、因热、因痰实结于胸中等原因，但本条的手足厥冷同时伴有心下悸动，知其致厥的原因是水饮内停之故。因水停胃中，胃阳被水寒所抑，阴来搏阳，故心下悸动。阳气被水饮阻遏，不能通达于四肢，阴阳气不相顺接，因而手足厥逆。证属水停中焦，阳被阴抑，故其治当先用茯苓甘草汤以治其水。水饮去，则胃阳布，悸动止而手足自温。若不先治其水，则水饮下渍胃肠，可导致下利的发生，即所谓“水渍入胃，必作利也”。由于下利则愈损其正气，正虚又将加重水寒之势而使病情恶化，故张仲景提出“宜先治水……却治其厥”的法则。从诸多水饮病来看，虽以阳虚为本，水饮为标，但当以水证为主时，为防再虚其阳而罹生他患，故亦当先治其标。经验证明，通过温阳化饮利水的治疗，使阳气得以振奋伸发，厥证每可得到改善或解除。从这个意义上说，温阳化水之法实寓有治本的积极作用在内。但也有注家认为：先治有形之水，后治无形之寒，其说亦可参考。上条论胸中痰实，阻遏胸阳，使阳气不能达于四末而致厥，当治以瓜蒂散吐之，实邪去，阳气达，厥逆随之而解；本条论胃中停水，阻遏中阳，使阳气不达于四末而致厥，当先治其水，后治其厥。而临床当用茯苓甘草汤，俾水邪去，阳气通，其厥也每能获愈。

茯苓甘草汤方义，在“太阳病篇”第74条已述，此不赘述。

倪海厦《伤寒论》

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。

伤寒本来就是肠胃的功能缓掉了，手脚冰冷就是进入厥阴证，还有心下悸胃已经没有吸收的功能了，胃不能吸收水份，这时候水跑到胃里面，水停在中间就会有动悸，就是水饮很多，所以像肌肉跳动、眼皮跳，就是有水饮，都是真武汤证就是水逆行离开血了，遇到这种情形的时候，要先治水，中焦的水最好的药就是茯苓，下焦的水用猪苓，上焦的水就用半夏，胸腔里面用十枣汤，现在水在胃里面所以用茯苓甘草汤，加甘草让药停在胃里面，真正的主药是茯苓，所以茯苓二，甘草一，吃了茯苓甘草汤，水排掉了后，再治手脚冰冷，来不及治的话，水跑到胃里面，这胃要把它当成肠，就会变成下利，小肠是火。水火不容，水这下去就水火未济，大便出来全部都是水。