伤寒论各家注解---353

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

成无己《注解伤寒论》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

大汗出，则热当去；热反不去者，亡阳也。内拘急下利者，寒甚于里。四肢疼，厥逆而恶寒者，寒甚于表，与四逆汤复阳散寒

方有执《伤寒论条辨》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

大汗出，阳虚而表不固也。热不去，言邪不除也。内拘急四肢疼者，亡津液，而骨属不利也。下利，厥逆，而恶寒者，亡阳，而阴寒内甚也。四逆汤，温以散寒，回阳而敛液者也。方见太阳下篇。

喻嘉言《尚论篇》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

大汗出而热反不去，正恐阳气越出躯壳之外。若内拘急，四肢疼，更加下利，厥逆、恶寒，则在里纯是阴寒，宜亟用四逆汤以回其阳，而阴邪自散耳。

张志聪《伤寒论集注》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

合下两节皆论四逆汤，治汗出下利而厥也。大汗出者，表气虚也。热不去者，病未解也。内拘急者，生阳之气虚于内也。四肢疼者，生阳之气虚于外也。又下利者，言生阳之气且不能充于内外，又下利而泄其生阳，则中外皆寒，故厥逆而恶寒。则以四逆汤启下焦之生阳，温内外之阳热。

张锡驹《伤寒论直解》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

【注】上文属经脉内虚而厥，用当归四逆以温经脉；此二节乃阳虚而厥，又宜四逆汤以回阳气。大汗出者，表阳虚也；热不去者，阳外浮也；内拘急者，纯阴在内也；四肢疼者，阳虚不达于四肢也；又下利者，下焦之生阳又下泄也；表阳脱于外，生阳泄于下，故厥逆而恶寒。宜四逆汤回表阳之外脱，启生阳之下陷。

尤在泾《伤寒贯珠集》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

此过汗伤阳，病本热而变为寒之证。大汗出，热不去者，邪气不从汗解，而阳气反从汗亡也。阳气外亡，则寒冷内生，内冷则脉拘急而不舒也。四肢者，诸阳之本，阳虚不足，不能实气于四肢，则为之疼痛也。甚至下利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣。故必以四逆汤，救阳驱阴为主。余谓传经之热，久亦成阴者，此类是也。

柯琴《伤寒来苏集》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

治之失宜，虽大汗出而热不去，恶寒不止，表未除也。内拘急而下利，里寒已发；四肢疼而厥冷，表寒又见矣。可知表热里寒者，即表寒亡阳者矣。

吴谦《医宗金鉴》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

（注）通身大汗出，热当去矣。热仍不去，而无他证，则为邪未尽而不解也。今大汗出，热不去，而更见拘急肢疼，且下利厥逆而恶寒，是阳亡于表，寒盛于里也，故主四逆汤，温经以胜寒，回阳而敛汗也。

（集注）方有执曰：大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急四肢疼者，亡津液而骨气不利也；下利厥逆，恶寒亡阳，而阴寒内甚也。

程知曰：言大汗后下利厥逆，急宜回阳也。大汗出而热不去，正恐真阳飞越，若内拘急，四肢痛，更加下利，厥逆，恶寒，则在里，纯是阴寒矣。

程应旄曰：此证大汗出热不去，何为不在亡阳死证之列？不知亡阳由于汗不止而阳亡，此证内拘急，四肢疼，是汗已止，阳未亡而恶寒，故可行温法也。

陈修园《伤寒论浅注》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

【注】经脉内虚而厥，既有当归四逆之治法矣，而阳虚而厥，治之奈何？大汗出为表阳虚，热不去为阳气外越，内拘急为阴气内盛，四肢疼为阳虚不能四达，又下利为下焦之生阳下泄于下也，以四逆汤主之。回表阳之外脱，救生阳之下陷。此阳虚而厥，反作假热之象也。

陈亮师云：大汗出，谓如水淋漓；热不去，谓热不为汗衰。盖言阳气外泄，寒邪独盛。表虚邪盛如此，势必经脉失和，于是有内拘急。四肢疼之证也。再见下利、厥逆，阴寒内盛；阳气大虚，故用四逆汤急急温经复阳以消阴翳。

陈平伯云：大汗、身热、四肢疼，皆是热邪为患。而仲景便用四逆汤者，经外有厥热、恶寒之证，内有拘急、下利之候。阴寒之象内外毕露，则知汗出为阳气外亡，身热由虚阳外越，肢疼为阳气内脱。不用姜附以急温，虚阳有随绝之患，其辩证处又只在恶寒下利也。总之，仲景辨阳经之病，以恶热、不便为里实；辨阴经之病，以恶寒、下利为里虚，不可不知。

愚按：上节言内有久寒而厥，只用生姜、吴茱萸；此节言热不去，厥逆而恶寒，重用干姜、生附子，学者务宜于此处讲究。

陈伯坛《读过伤寒论》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

不书伤寒，以汗出不类厥阴之病形也。阴不得有汗，上文反汗出则咽痛喉痹，反发汗则口伤烂赤，甚或汗出不止者死也。况大汗与微似汗相反，阳气不密则汗孔不固，如之何其去病乎？书热不去，热邪不与大汗并去也。设或暴热来，又出而复去矣；设或其热续在，又不容热不去矣。正惟其热不在，阴邪遂蔑视阳气之热，公然与阳气争热，反令其热不敢来，其汗则随出随去耳。试观上文所有自愈证，何尝敢劫汗以去乎？下文微热汗出愈，何尝敢恃热不去乎？厥阴病非徒解于热而常解于厥，但求热与厥应。厥利固解，不利亦解；先厥后热固解，前热后厥亦解。无形之解也。若寒邪化热，其后乃解，为痈脓，为脓血，为便血热利，皆从血解，初不敢从汗解也。阴邪解于阴，内邪解于内，上言厥应下之者此也。此热除节，虽解于阳，半解半未解也；热不除节，当解于阳，纯然未解也。玩”热不去”三字，则不独厥可忧，热亦可忧矣。以其半热半寒，阴邪不肯去其半而留其半也；以其是热是厥，阴邪不肯去其热而还其厥也。厥阴不还其本位，则内部阴不守，不活动而内拘，不和缓而内急，肝主急也。外部阳不卫，热压四肢则疼，寒压四肢亦疼，阳受气于四肢也。阴邪扰外不扰内，扰上不扰下，宜其汗出无下利。下利则分明加多一层病，故曰又下利。既汗又下利，势必下利又大汗矣。汗多出则恶寒，故厥逆而恶寒。热不去本不恶寒，热气仅得寒气之半相，故且热且厥且恶寒；热不与阳气并，虽热多不发热，寒仍与阴气并，虽寒少亦恶寒。此又作阳气退论。缘厥阴之势力伸，则阳气之势力缩也。若仿上条行当归四逆，恐厥阴弛则邪焰益肆，置将绝之阳于何地乎？四逆汤主之。阴盛格阳主四逆，阴盛压阳亦主四逆，四逆能操纵阴阳者也；外热内寒主四逆，外热外寒亦主四逆，四逆能辟易寒热者也。上条主当归四逆，是木郁达之之义；本条主四逆，是火郁发之之义。非为大汗亡阳处方，为汗出阳不出处方也。

曹颖甫《伤寒发微》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

大汗出而热不去，病情似转阳明，然何以内拘急而四肢疼？此不可不辨也。凡筋脉拘急之痉证，则四肢及项背拘急，但拘急在表面不在内。盖人之内脏，遇温则舒，遇寒则缩，故常有病痰饮而腰腹部分如带紧缚者，此即拘急之明证也。“疼”与“痛”微有不同，“疼”即欲名“酸痛”，湿流关节之病，往往有之。即此二证，已可决为寒湿在里之病，而不去之表热为浮阳，而非转属阳明矣。于是寒湿下陷回肠，则病下利。寒湿伤及血分，血热不能外达四肢肌肉，则兼见厥逆而恶寒，此其所以宜四逆汤也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

《千金翼》无“内”字，“又”作“若”。

《医宗金鉴》云：通身大汗出，热当去矣，热仍不去，而无他证，则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去，而更见拘急肢疼，且下利厥逆而恶寒，是阳亡于表，寒盛于里也，故主四逆汤，温经以胜寒，回阳而敛汗也。

汪琥云：内拘急，此寒气深入于里，寒主收引，当是腹以内拘急。

丹波元简云：按，方氏云：内拘急，四肢疼者，亡津液而骨气不利也。乃以内拘急，为手足拘急，然“内”字不妥帖。

冉雪峰《冉注伤寒论》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

这个“大汗出”，总是由于发汗大汗出，不是汗出不止，要是汗出不止，这一段就是个死证。你们看看前面就知道了，（346条）“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死”。还没有底下这些证候呢！

那么（本条）这个就是说发汗，大汗出，虽然大汗出而热不去，这就是精怯邪胜了，这个“热”指的邪说的。

由于大汗出，伤津液了，所以“内拘急”；“四肢疼”就是阴寒的四肢疼，不是表邪了；“又下利厥逆而恶寒”，同时又有下利、厥逆而恶寒。既汗出又下利，津液亡失更厉害，所以津液亡失，则“内拘急”，这个“内”指的腹内，腹内组织枯燥，有抽的现象，拘急。“四肢疼”，就是血瘀滞，不通则痛嘛。由于虚寒太厉害了，血气瘀滞，那就疼痛，不是表证。又下利厥逆，而一味恶寒，这纯粹是阴虚证候（按：此处胡老指阴性虚证），所以那得赶紧用四逆汤救治。

你看看这个地方，各家注解都错了，津液这样虚竭，而用大温大热的药，这就是救胃，恢复一分胃气，就能够维持一分生机。津液哪儿来的？由胃来的，胃气不复，津液是不会恢复的，所以这个时候，稍用这种（滋阴的药马上就坏，非得）急以救胃不可，动用一点寒药都不行。腹内拘急而四肢厥，那么津液是虚竭到家了，由于什么呢？就是大汗出又下利，不能因为津液虚竭而来滋阴补液，那一来就坏了。所以这个时候，（假如医家）还要给吃生地、麦冬，在临床上常用滋阴，（说是）阴虚（我认为就大错特错）。（判断是否）阴虚，你看他证候。真是人身上机能衰竭了，那是一吃就死。咱们在临床上也常遇着这个事儿，就是咱们这（有的）医院也有这个事儿，那个（病）人，已经到最后了，虚竭到家了，还用独参汤呢，那不行啊！那非附子、干姜不可。你看看通脉四逆汤，他就把四逆汤又增量附子、干姜！他不搁人参，人参它微寒呐！所以咱们拿独参汤（救治上述病患），这些年我看到没救过活一个，吃来吃去就完蛋了。它（独参汤）不是救这种肢厥、津虚，它治不了。非得是附子、干姜这类药不可，与甘草配合。

这个地方要注意。（用滋阴药治疗阴性虚证）这很容易犯病的，尤其后世搞六味地黄汤搞惯了，遇着津液虚就来滋阴，那误人呐。可是真正有热，虚热的那一种情况，津液虚，那你用六味地黄太对了。没有热，一片虚寒，这个津液虚你还给吃（滋阴方药），什么意思啊？！

这个地方很重要很重要的。

任应秋《伤寒论语译》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

【校勘】《千金翼方》：“拘急”上无“内”字；“又”字作“若”字。

【句释】“内拘急”，汪琥云：“此寒气深入于里，寒主收引，当是腹以内拘急。”即是腹内有极不舒适的感觉。

【串解】《医宗金鉴》云：“通身大汗出，热当去矣，热仍不去，而无他证，则为邪未尽而不解也。今大汗出，热不去，而更见拘急肢疼，且下利厥逆而恶寒，是阳亡于表，寒盛于里也，故主四逆汤，温经以胜寒，回阳而敛汗也。”

这是为“下脱”而非“外脱”，所以“大汗出”时还有热象，一经“下利”便四肢厥逆而恶寒了。

【语译】当不断出汗的时候，还有热象，并不发厥，只是心里难过，手足现疼，后来又突然腹泻，体温便低落而厥冷恶寒，这是阳将下脱的现象，急应服四逆汤回阳固脱。

刘渡舟《伤寒论诠解》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

【解析】本条论述阳虚厥利，真寒假热的证治。

此证有大汗出，热不去，若是阳明里热外蒸，可见身热、汗出，热不为汗衰，但绝不见厥利恶寒等证。今大汗出，热不去，又见下利厥逆而恶寒等证，可知不是里热，乃属阴盛格阳，阳欲外亡的危候。阳虚阴盛至甚时，则阳被阴逼不能潜藏于里而亡失于外。虚阳外越，阳被阴格，故而“大汗出，热不去”。它既不同于阳明病的高热汗出、烦渴引饮，又有别于表证发汗的热随汗解。阳气虚则寒必盛，寒主收引，故腹内有拘急疼痛之感。四肢为诸阳之本，阳虚阴乘，寒滞筋脉，故见四肢疼痛。阳虚寒盛，温煦失职，所以又下利厥逆而恶寒。通观全文，本证当属阳虚寒盛，寒邪浸淫于内、虚阳浮越于外的危候，因此要急用四逆汤回阳救逆。

以上两条，虽都有厥逆一证，但当归四逆汤主治脉细血虚有寒之厥；四逆汤主治下利恶寒阳虚阴盛之厥。一在养血，一在温阳，主治各有侧重，而不可混用。

倪海厦《伤寒论》

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

如果有发热，应该汗出就都解掉了，现在大汗出，热不去，就是津液伤到了，四肢痛而拘急，关节会痛，就是津液不足了，血液循环就不好，四肢关节就会痛，又下利，厥逆而恶寒者，已经血液循环不好了，又下利，代表里寒很强，这时候又手脚冰冷，这裹的恶寒和太阳的恶寒不一样，麻黄汤的恶寒是怕冷，这裹的恶寒是虚掉的冷，四逆汤主之，四逆汤都是救逆的，里寒很盛的时候用，所谓里寒就是里面的功能都没有了，四逆汤里面用干姜和生附，很危险的时候，可以炮附生附并用，生附可以壮心阳，炮附使关节打通，同时有壮肾阳之功。