伤寒论各家注解---351

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

成无己《注解伤寒论》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

手足厥寒者，阳气外虚不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。

当归四逆汤方。《内经》曰：脉者，血之府也。诸血者，皆属心。通脉者，必先补心益血。苦先人心，当归之苦，以助心血；心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气；肝苦急，急食甘以级之，大枣、甘草、通草之甘，以缓阴血。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温履一升，日三服。

方有执《伤寒论条辨》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

寒，与逆同，本阳气内陷也。细则为虚，阴血不足也。当归芍药，养血而收阴；通草细辛，行脉而通闭；桂枝辛甘，助阳而固表；甘草大枣，键脾以补胃。夫心主血，当归。补其心，而芍药以收之；肝纳血，甘草缓其肝，而细辛以润之；脾统血，大枣益其脾，而甘草以和之；然血随气行，桂枝卫阳，气固则血和也。

喻嘉言《尚论篇》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

按：此承上文言，虽有手足厥，脉细欲绝证候，若其人内有久寒，则加吴茱萸、生姜，以散久寒而行阳气。曰久寒者，陈久之寒也，对下直中寒也，明矣。

张志聪《伤寒论集注》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

351-352同

此言脉细欲绝，主阴阳血气皆虚，而不同于上文之促、滑也。手足厥寒者，阴阳气血皆虚也。脉细欲绝者，阳气虚而阴血并竭也。故主当归四逆汤，桂枝、细辛助君火之神气以养阳，当归、芍药资中焦之血气以养阴，大枣、甘草益其中土，通草通其络脉，阴阳血气通调而脉体自和，寒厥可愈。若其人内有久寒而脉细欲绝者，更加吴茱萸、生姜，茱萸温厥阴之内寒，生姜助中土之阳热。

张锡驹《伤寒论直解》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）

当归四逆汤方

当归 桂枝 芍药 细辛各三两大枣二十五枚甘草 通草各二两

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

加生姜半斤吴茱萸二升。上，以水六升、清酒六升，煮取五升，温分五服。

【注】此言经脉内虚，不能营贯于手足而为厥寒之证也。夫经脉流行，营周不息，若经脉虚少，则不能流通畅达，而手足为之厥寒，脉细为之欲绝也。经曰：“绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。”故宜归芍以滋阴血，桂枝、细辛助心主以化赤，甘草、大枣益中焦而取汁，木通中有细孔，藤蔓似络，能通周身之络脉。经血足而络脉通，手足自温，脉细自起矣。内者，中气也，若其人中气素有久寒者，又宜加吴茱萸、生姜以温中气。

尤在泾《伤寒贯珠集》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之腑，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之温以行之；而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡经浃脉，以散其久伏之寒也。

柯琴《伤寒来苏集》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

上篇论外热内寒，兼吐利呕逆烦躁等证。此篇但论厥阴脉证，虽无外卫之微阳，亦未见内寒诸险证也。此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附。

吴谦《医宗金鉴》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

（注）此详申厥阴藏厥之轻证也。手足厥寒，脉细欲绝者，厥阴阴邪寒化之脉证也。然不通身肤冷，亦不躁无暂安时者。则非阳虚阴盛之比，故不用姜、附等辈，而用当归四逆汤，和厥阴以散寒邪，调荣卫以通阳气也。若其人内有久寒者，宜当归四逆汤，加吴茱萸、生姜，以直走厥阴，温而散之也。

（集注）程知曰：不用姜、附者，以证无下利，不属纯阴也。盖脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，且亦不轻用温也。

郑重光曰：手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证，当归四逆，是厥阴伤寒之表药也。

当归四逆汤方

当归（三两）桂枝（三两）芍药（三两）细辛（三两）通草（二两）甘草（炙，二两）大枣（擘，二十五枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

于前方内，加吴茱萸（半升）生姜（三两）

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服，一方水酒各四升。

（方解）凡厥阴病，必脉细而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪，则阴阳之气不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遽认为虚寒、而用姜附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温脏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通荣；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴、厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之藏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

病者手足厥冷，言：我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

（注）此申上条详出其证也。经曰：六日厥阴受之。厥阴循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。邪传厥阴，其人本自有热，必从阳化，则烦渴，少腹满而囊缩，乃四逆散、承气汤证也。若其人本自有寒，必从阴化，则手足厥冷，少腹满而囊缩，乃当归四逆加吴茱萸汤证也。今病者手足厥冷，言我不结胸，是谓大腹不满，而惟小腹满，按之痛也。论中有少腹满，按之痛；小便自利者，是血结膀胱证；小便不利者，是水结膀胱证；手足热，小便赤涩者，是热结膀胱证，此则手足冷，小便数而白，知是冷结膀胱证也。

（集注）成无己曰：手足厥，不结胸者，无热也。小腹满，按之痛，下焦冷结也。

程知曰：阳邪结于上，阴邪结于下，手足厥冷，小腹满，按之痛，其为阴邪下结可知，此当用温、用灸。关元，穴名，在脐下三寸，为极阴之位，足三阴、任脉之会，膀胱所居也。

程应旄曰：发厥，虽不结胸，而小腹满实作痛结，则似乎可下。然下焦之结多冷，不比上焦之结多热也。况手足厥，上焦不结，惟结膀胱关元之处，故曰冷结也。

陈修园《伤寒论浅注》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

【注】经脉流行，常周不息。若经血虚少，则不能流通畅达，而手足为厥寒，脉细按之欲绝者，以当归四逆汤主之。

陈伯坛《读过伤寒论》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴萸生姜汤主之。

不书伤寒，以其不具伤寒之病形，只具厥阴之病形也。伤寒不厥则已，厥则当然手足逆冷。况厥而不热，非热少厥微之比，不但指头寒可知也。乃不为厥逆、厥冷，而为厥寒。病形虽与逆冷相仿佛，而逆冷则阳气退入一步，阴气便进出一步，阳神不在，往往不自知其厥；厥寒不过阳气被其影响耳，其人自知其厥也。书手足厥寒，岂非寒邪厚待厥阴哉？不知寒气一到，厥阴之标阴，遂畏缩而不前，阴气缩则阳气不缩，自与阴阳易位而厥者不同，故但曰厥寒也。不书脉微，足征阳气无恙在矣。书脉细欲绝，阴气如蚕丝者为细脉。何以厥阴脉微无“欲绝”二字，脉细独欲绝耶？凡厥阴病非阳气绝厥阴也，乃厥阴绝阳气也。阴度短于阳，厥阴之阴为尤短。厥者短也，脉细则愈形其短，愈形其欲绝。外焉不及于阳，是欲绝阳；内焉不及于阴，是欲绝阴也。厥阴之受气，本临于绝阴绝阳之地者也。温散寒邪犹其后，推广厥阴之势力为最要。当归四逆汤主之，治厥阴受邪者以此，治厥阴不受邪者亦以此也。盖厥阴之脏血不充分，则手足之受血不充分。《经》谓凝于足者为厥，厥寒亦血凝所致，不尽关于伤寒也。若其人内有久寒，则血凝犹意中事。《经》谓温气去，寒气独留则血凝泣，指寒气积于胸中而不泻，阻碍中上二焦交通之路者，膈内之寒也。上条曰里有热，本证曰内有久寒，“里”字、“内”字皆假定之部位，两“有”字非悬忖得之也。长沙手挥目送，实见其有者也。曰宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之，为其人立方。岂为凡有内寒者立方乎？方旨详注于后。

曹颖甫《伤寒发微》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

当归四逆汤方

当归桂枝芍药细辛各三两大枣二十五枚甘草通草各二两

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

即前方加生姜半斤，吴茱萸二升。

上以水六升，清酒六升，煮取五升，温分五服。

脾主四肢，亦主肌肉；心主血，亦主脉。水气胜则血寒，血之温度不达四肢，故手足逆冷；血热不充分肉，故身寒；水气留结心下，寒伤动脉之血，脉管中营分不充，故脉细欲绝。要知此证为水分太过，血分不足，故方用当归以补血；细辛、通草以散寒而行水，所以助心营而起欲绝之脉也；合桂枝汤去生姜而倍大枣，所以扶脾阳而温手足之厥及肌肉之寒也。若其人内有久寒，心下水气，不免渗入于胃，胃底胆汁不能相容，又必抗拒而见呕逆。故于本方中加吴茱萸以止呕，生姜以和胃。仲师虽未明言，要可于无字处求之。诸家解说，泥于本文，失之未核。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

钱璜云：四肢为诸阳之本，邪入阴经，致手足厥而寒冷，则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者，《素问·脉要精微论》云“脉者血之府也”，盖气非血不附，血非气不行，阳气既已虚衰，阴血自不能充实。当以四逆汤，温复其真阳，而加当归以荣养其阴血，故以当归四逆汤主之。

当归四逆汤方

当归三两桂枝三两，去皮芍药三两细辛三两。《玉函》作“一两”甘草二两，炙通草二两大枣二十五枚，擘。一法十二枚。枚，成本作“个”

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

钱璜云：手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤。而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知可以挽回阳气，是以不能无疑也。恐是历年久远，散失遗亡，讹舛于后人之手，未可知也。从来注伤寒家，皆委曲顺解，曾不省察其理，亦何异于成氏之随文顺释乎！

柯韵伯云：此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附？

冉雪峰《冉注伤寒论》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

这一段肯定说的是厥阴病，脉细欲绝，这是血少啊。血少而手足厥寒，所以用当归四逆（汤）。

这一段也有让人值得考虑的地方，全书都是厥冷，或者四肢逆厥，（本条）这里搁个“厥寒”，这个方剂里头以桂枝汤为基础的，你看桂枝、芍药、甘草、大枣，他以细辛换了生姜，另外加上当归、通草。桂枝汤是治外寒的，那么也有（注家）说这一段是由于血虚血少而寒客于内，寒邪由外往里来，有这么解释的。虽然这个解释有点离奇似的，但是这个方剂确实治冻疮一类的病相当好使。这你们可以试验，要有冻疮不愈，这个方子挺好使的，它治寒。可是血虚，脉细欲绝了，就是脉细得似有似无那个样子，脉细不是血少吗？他搁个“厥寒”，怪有意思的。

那么这个四肢厥寒，是由于血少的关系，所以这个方药主要还是补血液、调营卫的法子。当归补血，这都知道。通草你们现在用不要搁通草，古时候的通草就是现在的木通，通草一点用都没有。木通这个药它是通血脉的。（当归四逆汤）有当归滋补，又有通草通利血脉，所以对脉细欲绝的这种厥寒起作用。细辛这个药，同附子一样大温性药，通利关节，同时也祛寒。血虚到脉细欲绝，内里头没有不寒的，所以生姜没有它（细辛）好，所以，换生姜为细辛。那么这个方子主要是内补气血，外和营卫。那么后世用这个方子套出了很多治疗寒疝的方子，是根据下边（条文），不是这一段。

这一段肯定指的是厥阴病。因为是阴病没有不虚的，虚主要在哪儿呢？主要在血虚，少阴病也是一样的。那么由血虚而致厥寒，我们补血调营卫，这是个证治，这肯定就是厥阴病。可这个厥阴病也只能搁到治厥里头。你要搁在前面，与提纲也不对口。所以在论厥这章里头，有很多有厥阴病，但是对于提纲上说的都不对口，所以他就没法把这几个搁到厥阴病前面那四段里头。可见（厥阴病）这个提纲是有问题的。上次咱们也讲了。

任应秋《伤寒论语译》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》：“脉细”句作“脉为之细绝”，无“者”字。

当归四逆汤方。《玉函经》：细辛作“一两”。成无己本：大枣下“枚”字作“个”字。

【句释】柯韵伯云：“此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表，误矣，即名四逆汤，岂得无姜、附。”钱潢亦说本方“不能无疑”。

【串解】钱潢云：“四肢为诸阳之本，邪入阴经，致手足厥而寒冷，则真阳衰弱可知，其脉微细欲绝者，《素问·脉要精微论》云，脉者血之府也，盖气非血不附，血非气不行，阳气既已虚衰，阴血自不能充实，当以四逆汤温复其真阳，而加当归以营养其阴血，故以当归四逆汤主之。”

这即是血弱气尽，阴阳两虚的证候。

【语译】患病而致手足厥冷，脉搏亦细微欲绝，这是血虚阳绝证，应该用当归四逆汤补血回阳。

【释方】本方为肌表活血剂，用于末梢贫血较好，用于救里回阳，尚少经验。

刘渡舟《伤寒论诠解》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

【解析】本条论述血虚寒厥的脉证治法。

“手足厥寒”，即手足厥冷，若与脉微欲绝同见，则属阳衰阴盛之证，其治当用四逆汤回阳救逆；若与脉细欲绝同见，则细主血虚，故属血虚感寒，以致阴阳气不相顺接而成血虚寒厥，其治当用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。

当归四逆汤用当归配芍药补肝养血以调荣；用桂枝、细辛通阳疏肝以散寒；桂枝配归、芍又可调和营卫气血；大枣、甘草补脾胃、生津液，兼制细辛之过散；而通草通利阴阳以利血脉。

少阴阳虚寒厥与厥阴血虚寒厥，同属里虚寒证。但由于病机不同，其治疗也不相同。少阴重在真阳，以阳虚为主，故治用四逆汤大辛大热之品，药少力专，回阳宜急；而厥阴主藏血，体阴用阳，故重在养血以滋肝，而忌辛燥之品以劫其阴，所以用当归四逆汤以归芍养血柔肝，并取其药多义广，善能温通血脉的作用。

经验证明，当归四逆汤可用于治疗多种疾病，如“雷诺综合征”见肢端麻木厥冷疼痛，其脉细者；亦治较严重的冻疮疼痛、疝气痛、妇女痛经、血栓闭塞性脉管炎、痹证关节痛及头目牵引作痛等等，凡属血虚有寒或厥或痛皆可选用，并每能获得满意疗效。

倪海厦《伤寒论》

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。当归四逆汤是中医治疗冻疮的主方，处方还是桂枝汤的加减，手足厥寒，脉细欲绝者，实际上心脏极度的衰竭了，所以加护病房裹面，靠维生机的病人都是当归四逆汤证，摸他的手脚都是冰冷的，心脏的血没有办法运行到四肢的末梢，四肢就缺氧，会坏死掉，这就是造成冻疮，除了冻疮外，紧急的时候也在用的，桂枝和白芍等量，由于动脉和静脉两个相等长，血液就会加速，平常胖子开三钱，人都昏迷了，靠维生机的时候用三两都不过份，因为身体里面完全没有功能，完全要靠药力，桂枝和白芍一定等量，如果桂枝少白芍重，会造成血管爆裂，因为出去的力量不够，人已经极虚了，肠胃的功能不够了津液也不够了，怕里面的东西梗到，所以用通草，通草是很轻的润肠剂，连麻子仁对病人来说都太强了，可是不攻又不行，因为怕里面有脏的东西，所以用通草，同时再加炙甘草、大枣，把津液都补回来，平常张仲景很少用补药，因为病人需要，病人在失血的状况下，所以用当归，把血补足，细辛壮里阳，让下焦的阳往上升，下面的阳往上走，整个人能循环起来，为什么不用生姜？生姜是散胃里面的水，病人有恶心呕吐的时候才会用生姜，现在要把水补回来，所以不用生姜。

当归四逆汤方

当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 大枣二十五个甘草二两炙 通草二两

右七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

如果遇到病人很危险的时候，就照上面的剂量开，用两计，平常用钱计，晚上睡觉脚冰冷的，就是当归四逆汤证。还有一个地方用当归四逆汤，就是疝气，疝气时可加上升麻来升提阳气。所以只有疝气和冻疮用到当归四逆汤，还有就是急救的时候用。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

这内有久寒，讲的是胃寒，在厥阴篇里面讲的，实际上是肝太寒了，引起的胃的功能不正常，所以用当归四逆加吴菜萸生姜汤主之、吴莱萸是最好止呕的圣剂，寒就是有水，所以加生姜把水排掉。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 通草二两甘草二两炙 大枣二十五枚 吴茱萸二升 生姜半斤

右九味，以水六升。清酒六升，和煮取五升，去滓，分温五服。

大部份妇人的带下，就是白带，都是阴寒的体质，这种状况就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，人的生殖系统，只有肝经络过。所以当归四逆加吴茱萸生姜汤把肝热起来，白带就去掉了，因此在妇科的时候会用到这方子。