伤寒论各家注解---325

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

脉微为亡阳，涩为亡血。下利呕而汗出，亡阳亡血也。津液不足，里有虚寒，必数更衣；反少者，温其上，以助其阳也，灸之以消其阴。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

数，音朔。更，平声。反少之少，上声。微，阳虚也。涩，血少也。汗出，阳虚不能外固，阴弱不能内守也。更衣见阳明篇。反少者，阳虚则气下坠，血少所以勤努责而多空坐也。上，谓顶，百会是也。灸，开举其阳以调养夫阴也。

喻嘉言《尚论篇》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

下利而脉见阳微阴涩，为真阴真阳两伤之候矣。呕者，阴邪上逆也。汗出者，阳虚不能外固，阴弱不能内守也。数更衣，反少者，阳虚则气下坠，阴弱则勤弩责也。是证阳虚，本当用温，然阴弱复不宜于温。一药之中、即欲救阳，又欲护阴，漫难区别，故于顶之上百会穴中灸之，以温其上，而升其阳，庶阳不致下陷以逼迫其阴，然后阴得安静不扰，而下利自止耳。此证设用药以温其下，必逼迫转加，下利不止而阴立亡，故不用温药，但用灸法，有如此之回护（回护作庇护解）也。前条用吴茱萸汤，兼温其中；此条用灸法，独温其上，妙义天开，令人舞蹈。

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

此亦上文之意，言少阴神机彻上彻下，或内或外，不可略有阻滞也。少阴病，下利，下焦之气虚寒也。脉微涩，中焦之精血内虚也呕而汗出，上焦虚而水津外泄也。夫既下利，必数更衣。反少者，言利减而更衣反少也。夫下利少则其病在上，故当温其上以助上焦之气，然少阴神机从下而上，故更当灸之，以启下焦之气，由是而知少阴之气，上下、内外不可略有阻滞也。附余赵瑾叔曰：“《伤寒》一书乃论证立方，以补轩岐未尽之理，实继轩岐而阐明五运六气、阴阳升降、血气出入之微，故必从正以识病，因病而知正，其本意在语言文字之中，复在语言文字之外。隐师本《灵》、《素》之理，注明本论，贯通会悟，脉络分明，与本论并传不朽，虽高明不能赞一辞，非至真者而如是乎！夫太阳出而爝火当熄，发明本论，不得旨归者，盍亟研求集注，开示后学。若膈膜臆说，剿袭不经，只自聩尔，何堪聩人？嗟！嗟！人苟未免有知，亦复谁能弃此？”。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

【注】少阴病下利者，阴寒在下也；脉微涩者，肾气微，少精血也；呕而汗出者，少阴虚气上逆，而阴津泄于外也。以此虚寒下利之证，必数更衣，而反少者，寒不在下而在上也，当温其上以助其阳，生阳之气起于下焦，故更灸之以启下焦之生阳。

【注】魏子干曰：少阴上火下水而主神机出入，故少阴篇中俱论阴阳水火、神机枢转、上下出入之至理，知正气之出入如是，即知邪气之出入亦如是，因邪以识正，由正以识邪，邪也，正也，一而二，二而一也，悟此可与入道矣，若徒泥章句，不能通其意于言外，虽日读仲景书，日用仲景方，终属门外汉耳。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

少阴病，下利脉微涩，阴伤于下也；呕而汗出，阳虚于上也。阴阳并伤，法必上下并温矣。若更衣虽数，而所下无多，尤为阴亡之验，是但当温其上而不可温其下。即温上之法，亦不可以药伤其阴，而但宜灸以引其阳也。灸法未详。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

少阴病，脉沉微细，但欲卧，汗出，不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死。

脉微而涩，呕而汗出，阳已亡矣。大便数少而不下利，是下焦之阳尚存。急灸百会以温其上，则阳犹可复也。脉沉微细，是少阴本脉；欲卧欲吐，是少阴本证；当心烦而反不烦，心不烦而反汗出，亡阳已兆于始得之日矣。五六日自利，而反烦躁不得卧，是微阳将绝，无生理矣。同是恶寒踡卧，利止手足温者可治；利不止手足逆冷者不治。时自烦，欲去衣被者可治；不烦而躁，四逆而脉不至者死。同是吐利，手足不逆冷反发热者不死；烦躁四逆者死。同是呕吐汗出，大便数少者可治；自利烦躁不得卧者死。盖阴阳互为其根，阴中有阳则生，无阳则死，独阴不生故也。是以六经以少阴为枢。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

【注】脉微，阳虚也。涩，血少也。必数更衣者，下利勤也。反少者，欲下而反少也，即今之阳虚血少，里急后重，下利病也。呕而汗出者，阴盛于内，上逆而作呕也。阳虚失护，故汗出也。当温其上，宜灸之。

【集注】程应旄曰：少阴病下利，阳微可知，乃其脉微而且涩，则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上而呕，阴竭故汗出而勤。努责一法之中，既欲助阳，兼欲护阴，则四逆、附子辈，俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之，既可代姜、附辈之助阳而行上，更可避姜、附辈之辛窜而燥下，故下利可止，究于阴血无伤。可见病在少阴，不可以难用温者，遂弃夫温也。汪琥曰：按此条论，仲景不言当灸何穴。《脉经》云：灸厥阴俞。常器之曰：灸太冲。皆误。郭雍曰：灸太溪。虽系少阴经穴，亦误。仲景曰：宜温其上。方有执曰：上，谓顶，百会穴是也。《图经》云：一名三阳五会，在前顶后一寸五分，顶中央。原治小儿脱肛久不差，可灸七壮。此条亦灸之者，升举其阳以调夫阴也。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

【注】少阴阴寒之证宜温。然肾为坎而主水，不宜偏温，固不待言；而心属离卦，离得坤之中爻亦不得过于偏温也。然而温之自有其道。少阴病，里寒下利，诊其脉得阳虚之微，阴虚之涩，阳虚不能胜阴，则阴寒上逆而作呕；阴虚不能内守，则津液外越而汗出。脉证如此，亦不过揣摩其大略，犹未敢定其必然也。然则，将何以必之乎？必之于数更衣而反少者。盖以阳虚则气下坠，阴弱则勤努责也。此时既欲救阳，又欲护阴，用药不可偏胜。再四思维，只当温药扶阳养阴外，其上取百会穴而灸之。既已用姜附辈之补阳而温中，更当助姜附辈之升阳而行上，则下利可止，此即下病上取法也。

［述］少阴上火下水而主神机出入。故少阴篇中俱论阴阳，水火、神机枢转、上下出入之至理。知正气之出入如是，即知邪气之出入亦如是。因邪以识正，由正以识邪，邪去则正自复，正复则邪自去。攻也、补也、一而二、二而一也。悟此可以入道矣。若徒泥章句，不能通其意于言外，虽日读仲景书，日用仲景方，终属门外汉耳。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

少阴病有干呕，无干利也；有下利或呕，无呕而汗出也。即不利不呕亦无汗，上文反汗出者仅一见，阴不得有汗故也。惟水与汗则大相反，水自有而之无者，复自无而之有。缘诸水皆生于肾，而根本于寒，往往愈利愈寒而水愈生。水与利互为其消长，更衣不数不见其少，若数更衣必讶其多也。盖有源之水虽馨，无源之水未馨也。奈何既得下利之微脉，复得汗出不彻之涩脉乎？苟一面下利，一面汗出，是下竭上亦竭，少阴不足以供矣。夫汗伤心液，利伤肾液者常也。岂非手足少阴俱病耶？无如其手少阴非病于上，足少阴亦非病于下也。乃颠倒少阴之标本，下病易为上，上病易为下也。上条欲吐不能吐，肾邪不欲从吐解也。本证呕而汗出，肾邪欲从汗解也。无如下利则手少阴与诸阳不接而脉微，足少阴与诸阳不接而脉涩，于是呕而不吐，不能吐出肾邪则愈呕，呕而后汗，不能汗解肾邪则愈汗，故其汗非心液所化之汗，直是肾液翻腾之汗。观于汗由呕出，显见不呕便无汗。阴气逆冲故使呕，因呕水不尽，则变水为汗。宜其多一次呕，多一次汗也。其下利亦非肾液所泄之利，直是心液下脱之利。观于必数更衣，显见因数不得不更衣。阳气疾趋是以数，即更衣不停，非因水为利。宜其多一次利，反少一次水也。是之谓呕不干而利干，其在上之呕逆而易，可作下利不止观；其在下之利疾而艰，可作不得有汗观也。质言之，则上寒下热而已。上当温，下亦当温也。以其热非协热下利之热，实心阳下坠之热。阳非温不升也，且未尝曰不温其下，更未尝曰当凉其下也。特温之未免增其热，恐久郁之阳益炽，不如独温其上，令寒水一蛰，则君火自还其本位，不温之温，妙于温耳。虽然，何者是温上之方乎？舍四逆汤无温法，但四逆汤之温力，胥上下中边而俱到。上两条对于脉沉，则从胃中温入脉，对于寒饮，则从膈上温到肾，如之何其能令四逆汤注上不注下乎？曰灸之，俾药力听命于火力，火力盛行之处，温气取其重，火力微到之处，温气取其轻。灸顶门百会穴，行使其药以厚集其温，则身以上不啻秋阳之曝，身以下赤如初日之升矣。在上焦受之为以火制水法，徐徐而及于下焦，又以火救火法也。不善用火必强责少阴汗，善用火则止呕以止汗，止汗以止利也。盖火化为温，火气不至于焚劫，温化为火，温力愈觉其有余。合温灸为一法，通上下为一气，可悟上文吐下二法，吐之通上即通下，下之通下即通上矣。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

“少阴病，下利，脉微涩”，此为水分太多，血之热度，受寒水压迫而益见低弱，此本四逆汤证。若呕而汗出，肺胃气疏于上，而小肠、大肠之积垢，必将以上部开泄而脱然下坠，故知必数更衣。盖一呕即汗出，汗一泄则更衣一次，汗再出则更衣二次，故云：“必数更衣。”反少者，则为浮阳在上，吸引大肠水液而不得泄，然则“当温其上”之“上”字，当为“下”字之误。所灸必在足少阴太溪、三阴交诸穴。盖温下以收散亡之阳气，兼以温在里之虚寒，否则呕而汗出，方苦浮阳在上，而又温其上以张其焰，稍知医理者，尚不肯为，奈何诬仲师乎。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

原注：《脉经》云：灸厥阴可五十壮。

钱璜云：阳气衰少则脉微，寒邪在经则脉涩，阴邪下走则利，上逆则呕也。肾脏之真阳衰微，不能升越而为卫气，卫气不密，故汗出也，必数更衣。反少者，即里急后重之谓也，乃下焦阳虚，清阳不能升举，少阴寒甚，阴气内迫而下攻也。阳气陷入阴中，阴阳两相牵制，致阴邪欲下走而不得，故数更衣。阳气虽不得上行，犹能提吸，而使之反少也。当温其上，前注皆谓灸顶上之百会穴，以升其阳，或曰“仲景无明文，未可强解”。以意测之，非必巅顶然后谓之上也，盖胃在肾之上，当以补暖升阳之药温其胃，且灸之，则清阳升而浊阴降，水谷分消，而下利自止矣。灸之者，灸少阴之脉穴，或更灸胃之三脘也，即前所谓当灸之，附子汤主之之法。

舒驰远云：此证阳虚气坠，阴弱津衰，故数更衣，而出弓反少也。更衣者，古人如厕大便，必更衣。出弓者，矢去也。曾医一妇人，腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩，予以四逆汤投之，无效。其夫告曰：昨夜依然作泄无度，然多空坐，榨胀异常，尤可奇者，前阴榨出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇曰：是证不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳而病自愈。予然其言，而依其法，用生姜一片，贴头顶百会穴上，灸艾火三壮，其脬即收，仍服四逆汤加芪、术一剂而愈。

丹波元简云：温其上灸之，义未详。方氏云：上，谓顶百会是也。汪氏云：百会，治小儿脱肛久不瘥，此证亦灸之者，升举其阳也。喻氏、程氏、柯氏、《金鉴》皆从方说为解。特志聪、锡驹并云温其上，助上焦之阳，与钱所援或曰之说略同。汪氏又引常器之云“灸太冲”，郭白云云“灸太溪”，《脉经》云“灸厥阴俞”，俱误也。

铁樵按：既云当温其上，又云灸之，则其病为下陷无疑。所谓数更衣反少者，当是后重。凡阳邪亲上，阴邪亲下。观肝胆上燔者，头眩目赤，热全在上，而气上冲，则知阴邪固结者，寒全在下，而气下坠。灸其上，举陷之意，则谓是百会穴，当未为大误。此病现在上海未曾经见，舒氏医案甚好，可供参证。

冉雪峰《冉注伤寒论》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

这一段相当好。

你们看前头那个“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”（315条）。这一段叫我看就从那儿（315条）来的。

“脉微”在仲景的书提出多少回了，脉微者为亡阳，亡阳就是亡津液，没有津液。这一段脉不仅微而且涩，微者津液虚，血液虚则涩，这说明津液、血液俱不足。

那么少阴病下利，若有这种脉（脉微涩）你不能发汗。所以那个白通汤（315条），你们还记得吧，“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，马上就是一个巨变，所以那一段书大家解释的我很不同意，（注家）说不是药有所误，上次咱们也讲了，（注家认为）这是说大寒致病，咱们用热药，病反发生格拒了，得怎么办呢？得加点凉药，热药凉用就好了，所以白通汤加猪胆汁。（注家）说的是很在行，很像，所以我开始研究《伤寒论》、开始学习的时候，我也信（注家所云），可后来我越看越不对，明明是错的，因为前面“少阴病，脉微者，不可发汗，亡阳故也”（286条）。

头一段（第314条）“少阴病，下利，白通汤主之”那非常肯定。当然吃白通汤就好了。

白通汤是个发汗药，它以大葱为君。白通啊，通什么？就是通津液以致汗嘛。那么第二段（第315条）他提出来了“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，他就要是干呕、烦躁等，脉也没有了。那还是药无所误？那纯粹是误了。脉微者，不可发汗！

（本条）这一段就是从这（315条）上来的。怎么治呢？他怕你不明白，不但“微”还搁个“涩”，说明就是津液、血液不足。为什么不足？你看这情形就知道了：一方面“下利”，一方面“呕而汗出”，津液丧失于上、失于下、失于外边汗，有虚脱之象，你可知道？所以脉应指既微而又涩。

所以这样的情形你放心，他不会泻下无度的。“必数更衣，反少者”，一会儿跑茅房（厕所），一会儿跑茅房，失于收涩嘛，虚得不得了，可是没有多少东西（可泄泻），因为津液有枯竭之象。脉微涩，津液不足，血液也不足，没有什么可泻的，所以“必数更衣，反少者”，所下的东西是有限的。

“当温其上，灸之”，“当温其上”注家也闹得可热闹了，他没指出穴来，对“当温其上”，注家们就说了，其上是哪个穴啊？百会，脑袋顶儿，应该灸这个地方，（我认为）这是瞎说八道。

下利，我们回头想一想前面讲的，有两种：一种应该在中焦，一种应该在下焦。前面（159条）不有个利不止嘛，与理中，理中者，理中焦，不行，吃了理中汤，利反更剧，所以此利在下焦，那么与（赤石脂）禹余粮汤，那么再不止可以利小便。所以一利小便或者用收涩固肠的药都是治下焦。

（本条）他告诉你了，应该治上，“当温其上”，治什么？治胃，它胃虚。

津液虚衰值得咱们讨论，津液虚衰也有两个不同的情况（一为实热所致，一为虚寒所致）。

像我们前面讲的那个急下之，口燥咽干（320条：少阴病，得之二三日，口燥、咽干者，急下之，宜大承气汤），那个津液虚，是由于热，你非得想法子治，如果实就得攻，下之以存津；如果不实只有热，我们用白虎汤加人参那个方法，清热也救津液嘛。

那么（本条）这个由于什么所致？就由于胃太虚衰了，它不能够生津化液，一切证候都是虚脱的一个象征，“上吐下利而汗出”这都是虚脱之象。这个你非治胃不可，胃气存在，津液自恢复。所以我们后头讲霍乱的时候你们就知道了，有很多啊，津液虚竭了，由于胃的衰败，你非得亢进胃气不可，这个时候一点滋阴药也用不得，一用滋阴药再坏其胃非糟糕不可。这个咱们（有些大夫）容易犯这个病（误治）。有些搞脏腑辨证的，动辄这个虚、那个虚，说阴虚生内热，那地黄、麦冬上来就要命，这是不行的。这个（正确的）治疗当温其上，温胃，应该用四逆汤。

后世就认为津液虚，干姜、附子不能用，（我认为）这是错误的。《医宗金鉴》那些太医院的老爷们都这么说，这东西误人不轻啊。（本条）这个津液虚衰就是因为胃（气虚），不能消谷哪儿来的津液呢？恢复了一分胃气，就恢复了一分津液，这个地方书里头多得很，这很重要很重要，这时候让你温胃，用什么呢？四逆汤。

（本条原文提到用）灸，据我的看法也不是灸百会，准是灸三里，温胃嘛。所以仲景的书，我上次讲过一回，凡是穴位他都不提，为什么？咱们想张仲景那个时代，当时针灸极普遍，一说大家都明白，那阵儿是不成问题的事，而到后世都成问题了。中医在晋以后、南北朝时候乱，是有些退步，大家对穴位胡猜。

这一段很好，同时也说明前面的白通汤（315条的正误）。那么少阴病下利，如果脉微，只能温上，你不能再发汗了，所以（315条）白通汤是错的。那么后来加猪胆汁一定加到通脉四逆汤，也绝不会加到白通汤。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

《脉经》云，灸厥阴可五十壮。

【校勘】《玉函经》：原注“五十壮”上无“可”字。

【句释】“必数更衣，反少者”，钱潢云：“即里急后重之谓也。”舒驰远云：“数更衣而出弓反少也，出弓者，矢去也。”“温其上，灸之”，方有执云：“上，谓顶百会是也。”汪琥云：“百会，治小儿脱肛不差，此证亦灸之者，升举其阳也。”

【串解】成无己云：“脉微为亡阳，涩为亡血，下利呕而汗出，亡阳亡血也，津液不足，里有虚寒，必数更衣反少者，温其上以助其阳也，灸之以消其阴。”

这是较重的衰弱性的腹泻，也就是慢性的胃肠炎病，所以用温灸疗法强壮其机能。

【语译】患少阴病，腹泻，脉搏微细而滞涩，呕吐出汗，大便时里急后重，排便却少，这是阴阳两虚的证候，可以先在头上百会穴进行温灸治疗，振奋其活力。

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

【解析】本条论述少阴虚寒下利，阳虚气陷的证治。

少阴病，虚寒下利，脉见微而涩，微为阳气虚，涩为津血少。阳虚而阴寒上逆，故呕；阳虚而卫外不固，故汗出；阳虚不摄而气陷，故大便频数，但由于津血虚少，化源不足，无物可下，所以大便次数虽多，但泻下之物却反甚少。本证由于少阴阳衰，以致虚寒下利日久，进而造成阳气下陷，阴液渐涸之重证，然考虑到津伤因于阳衰，有形之阴液不能速生，而无形之阳气则必所先固，故“当温其上灸之”，以温阳消阴，急救于顷刻，然后方容煎煮汤药以固阳摄阴。以灸何穴为宜？根据注家意见及临床经验，如百会、关元等穴均可选用。

倪海厦《伤寒论》

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

如果少阴病。下利，脉微濇，呕而汗出，代表肠胃的阳虚掉了，胃的津液一直在丧失，一直在下利，数更衣，就是一天到晚跑厕所，反少者，津液丧失很多，肚子里面根本没有东西拉了，当温其上，灸之，可以用温灸的方法，下利很严重的时候，灸神阙，会用到灸一定是寒利，寒就是拉出来的很多，可是没有味道，灸神阙的时候隔盐灸。

以上讲的是少阴证。

例：有一西医是小儿科医生，下利清谷，又全身肌肉、关节酸痛，半年了，下利清谷代表肠胃太寒了，没有热度没有胃阳，所以没有办法消化，寒到后来全身关节会痛就是虚寒，附子汤，刚开始用生姜泻心汤，如果用泻心汤，这种症状，甘草泻心汤比生姜泻心汤好，因为生姜泻心汤比较着重在湿热的部份，甘草泻心汤比较着重在虚寒的部份，病人早上吃了生姜泻心汤，下午说半年来第一次感觉食物停在胃里面，到晚上十点又发病了，所以要用附子汤，附子汤里面重用干姜，加炙甘草，这是少阴证的下利。如果是实寒就是大黄附子细辛汤证。