伤寒论各家注解---321

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

（赵本注∶“一法用大柴胡”）

少阴，肾水也。青，肝色也。自利色青，为肝邪乘肾。《难经》曰∶从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

水，肾邪，青，肝色，肾邪传肝也。心下必痛者，少阴之脉，其支别者，从肺出络心，注胸中也。口干燥见上，故治同。

喻嘉言《尚论篇》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

热邪传入少阴，逼迫津水，注为自利，质清而无渣滓相杂，色青而无黄赤相间，可见阳邪暴虐之极，反与阴邪无异。但阳邪传自上焦，其人心下必痛，口必干燥;设系阴邪，必心下满而不痛，口中和而不燥。必无此枯槁之象，故宜急下;以救其阴也。

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

上文言君火在上，不得阴血以相滋;此言君相二火相煽，不得阴液以相济也。少阴病，自利清水者，君火在上而水津下泄也。色纯青者，君相二火相合于上而少阳木色下现也。阴液不上，两火如焚，则血液并竭，故心下必痛而口干燥。若不急下，火烈伤人，宜大承气汤，急以水济火也。愚按;离卦九四，乃两离相继，故曰”突如其来如”，有”焚如、死如、弃如”之象。此不得火之明而得火之烈者也，此之君相二火即两离相继也。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

《经》曰：肝一阳也，心二阳也，肾孤脏也，一水不能胜二火。少阴病，自利清水者，水阴不得上济，而惟下泄也 ; 色纯青者，青乃肝木之色，火得木助，一水不能胜二火也 ; 心下者，土之位也，土受木克，故心下必痛 ; 火盛水竭，故口干燥。木火交炽而水津枯竭，亦宜急下以救垂竭之水而遏燎原之火也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

此亦少阴热并阳明。而气复下注之证。然虽下注而邪实不去。但水液从旁下转。为自利清水而已。故心下痛而口干燥也。色纯青者。土受水邪。玄黄合色。而色转纯青也。以大承气急下。则胃实去而肾病亦已矣。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

自利而渴者，属少阴。今自利清水，疑其为寒矣。而利清水时，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾气不濡，胃气反厚，水去而谷不去，故纯青也。虽曰通因通用，仍是通因塞用。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

〔注〕少阴病自利清水，谓下利无糟粕也。色纯青，谓所下者皆污水也。下无糟粕，纯是污水，此属少阴实热，所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣。故当急下之，宜大承气汤。

〔集注〕程知曰：阳邪热结，口必干燥，设系阴邪，口中和而不燥矣，故宜急下之以救阴也。

沈明宗曰：邪传阳明，必俟大便坚硬而攻下者，乃未伤胃中津液之谓。此利清水，因少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，顷刻势已濒危，不得不以通因通用急夺，而救胃、肾将绝之阴也。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

【注】《难经》云：从前来者为实邪，肾之前肝也。少阴病，自利清水，乃水阴不能上济而惟下泄。且所泄者止是清水，与清谷不同，其色纯青，乃肝木之色。火得木助，一水不能胜二火也。心下为土之位，土受木克必痛。少阴证以口中和、口干燥为辨寒热之金针。而此口于燥者，为火盛水竭无疑矣，亦当急下之，救垂竭之水而遇燎原之火，宜大承气汤。

此少阴之水阴为木火交煽而烁竭，虽既利之后亦宜再利，通因通用也。然自利止是清水，可知水愈去而谷愈结，仍是通因塞用。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

下利而有”清水”字样乎?清谷则见之熟矣。夫以去秽远浊之魄门，果不清秽、清浊而清水乎哉?且曰色纯青，青亦清也，非青绿之谓，乃青白之谓。不杂土谷之黄，故曰青;不杂炉火之赤，故曰纯青也。苟非倾倒坎肾之泉，何至若是?上条人或不信为少阴病者，本条则信之笃矣。独是坎水之中，有水谷之精在，有水火之根在，若无天然之淘汰，安能水去而火留，水去而谷留耶?得毋寒气生浊，热气生清，余邪化热不化寒，不啻澄之使清耶?固也。本证乃自利清水，非下利清水也。夫使少阴下利，就令水阴告竭，断无其色纯青之理。肾脏其味咸，其臭腐故也。且上文种种下利证，曷尝不下水，焉有一滴不漏之下利证乎?正惟不曰下利曰自利，显然认定为水谷之海之水，与水脏之水划分为鸿沟也。盖少阴病本与阳明无涉，乃无端而自利证具，藉非海量之胃家，安有如许之水乎?然胃家亦有传化之谷在，有游行之火在，胡又没收其谷色与火色耶?盖由肾邪截留胃上之谷，故水青而不黄;隔断胃上之火，故纯青而不赤。此又立变胃之上关如石田，中关、下关如悬瀑，中下不闭其上闭，上关适当心下之部位，断言之曰心下必痛，其腹中必不痛可知。中下二焦通故腹中不痛，上焦不通故心下痛也。毋宁忍痛须臾，徐俟其自利自止乎?无如其口干燥，脾开窍于口，胃脉还出挟口，是胃中之干燥不待言，即脾土亦无春夏气，胃闭则脾亦闭，地气末由以奉上，太阴不开则口干燥矣。况其自利尚无底止乎?设或引太阳心下痞证为前车，中焦不敢理，而以赤石脂禹余粮为尝试，其心下之痛，尚堪设想乎?孰意长沙一若以自利为未足，急下之以速其下，既不获爱惜其水者，复不爱惜其谷，倘清水不已而清谷，将奈何?夫岂侍有四逆汤在哉?凡急下证非指硬便燥屎而言，熟腐之积谷不受邪，当然无初硬后潇之虑。特实邪之孔道，不凿则不开，惟大承气虽小亦能破耳，非以急下为孤注之掷也。竖心下必痛为正鹄，长沙已箭在弦上矣。诚以天关闭故地轴不能转，急莫急于地气之上为云，地气上则水亦上，雨出地气也;水上则下归于泉，雨气通于肾也。雨气发源于肾，而归源于肾，地气上者属于肾也。地天不交泰，则智其肾矣。大承气诚雷霆而雨露哉。通其塞即以塞其通，下者上之机也;保全胃水效犹小，保全肾水功蹇大也。此与阳明少阳合病节，同一手眼。本论下利主大承气者仅两条，彼证容易错过是有宿食，本证容易错过是无宿食。要其惊人之举，直贯千载而下矣。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

自利清水，色纯青，心下痛，口干燥，病机亦出于胃。胃中阳热协胃底胆汁下陷，则胃液涸而胃之上口燥，故心下必痛。口干燥者，舌苔或黄燥，或焦黄，而上下津液将竭，此下利纯青由于胆汁与胃液同涸，所当急下者此也。（详参第320条）

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

（原 注：一法用大柴胡。自利，《玉函》《脉经》作“下利”。“可”字，成本、《玉函》作“急”，是也。“宜”后，《脉经》有“大柴胡汤”四字，“宜”作“属”，“大承气汤”后有“证”字。）

钱璜云：此亦少阴之变例也。自利，寒邪在里也，自利清水，即所谓清水完谷，此则并无完谷，而止利清水，其色且纯青矣。清水固属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴。成氏及方注皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去其谷食之渣滓，热邪尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也。其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水而色纯青也。阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。

《名医类案》曰：孙兆治东华门窦太郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水，众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎？召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下。遂投小承气汤，大便通得睡，明日平复，众人皆曰：此证因何下之而愈？孙曰：读书不精，徒有书尔。口燥舌干而渴，岂非少阴证耶？少阴证，固不可下，岂不闻“少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈”，仲景之书，明有此说也。众皆钦服。

冉雪峰《冉注伤寒论》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之”，不是“可下之”，是“急下之”，“可”字改成“急”字。在《玉函经》里就是“急下”。《玉函经》跟这个书，都是王叔和编辑的，两个（版本）对照着看好一些，这个是错的，本来三个急下证放在一堆儿，“宜大承气汤”。

那么这一段书根本不是少阴病。这个就是所谓瘟疫了，《瘟疫论》所说就是热结旁流，“自利清水”，自下利而清水。这个“清”字当动词用，就是大便的意思，就是排便，排出的便，全是水。这个“清”古人是当如厕讲，跟“下利清谷”是一样的。下利同时清谷，便出来的是完谷不是粪，当然也没有味儿了，谷物都没消化，这都是胃虚的一种说法。

这个清水不是（清而无色）的。色纯青，就是青褐色，我得过这种病，这个清水是色非常浑浊，发青黑色，就是污浊之水了，气味难闻得很。

“心下必痛”，他这个书“必”字的用法前头讲了很多了，太阴阳明合病必下利，就是说这一段必须有这个证候（下利），才是这个情形（太阳阳明合病）。如果心下不是疼痛，这不能说他内有结实了。他心下疼痛，病一来呀，开始从胃上结，所以吴又可就叫热结旁流，结者自结，流者自流。一方面结，热得很，它结；一方面排斥这水，赶紧下。结在中，从旁侧流出，吴又可给起个名字叫“热结旁流”，挺有意思。就是一方面结、一方面流。

一般的阳明病不是这样，一般阳明病热酝酿到相当程度，它是使得水分消失，水火不同炉，火盛了水自然就要消失，所以阳明病法多汗，小便数，大便硬。小便数、多汗都是祛除水分，里头热可以蒸蒸汗出。那么，热结旁流（则与阳明病有所差异）来得猛，一方面结，一方面对水毒的排斥，（导致）不能出汗，不能小便数，就是统统往下排斥，所以伤津液、结都是相当迅速。

那么心下结他就疼了，结于心下就是胃这个地方。

“口干燥”，同时津液虚燥的情形也反映到了口腔。

“急下之”，这不急下是不行的，急下当然也得用大承气汤了。

我得过这个病，这个病我最有体会。说话是四十年前了，我有一天正睡觉，我就感觉整个身体晕眩起来了，就像做梦一样，那阵儿我寻思就是做梦呢，可是难受得很，我当时就醒了，肚子疼啊，我就往厕所跑，那时候厕所都在外头（室外），我跑出去就回不来了，那时候我那孩子在我那儿呢，他去把我弄回来了。我所排泄的就是“自利清水，色纯青”，气味难闻得很。回来我就人事不知了，这东西凶得很呐。这一宿差点没死了，后来他们找了一个西医，给我急救，打了一针。第二天早晨我清楚点了，并没感觉有多发烧，就是肚子疼。后来我就想就是（本条）这个病，不是吃大承气汤，我就吃的调胃承气汤，吃了病就好了。泻两泡屎病就好了。那嗓子干得厉害。

所以这种病古人叫瘟疫，它不是从少阴病来的，可是情形的反映像少阴病，它也是脉不那么急躁，而且人困倦。按现在说，我当时就是休克了。当时什么也不知道，给我打针我一点都不知道。所以（本条）这个与少阴病无关，属于瘟疫，你们看看吴又可的《瘟疫论》，它这个病来了就是从里边发现的。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

【校勘】《玉函经》《脉经》：“自利”作“下利”。成无己本、《玉函经》：“可”作“急”。《脉经》：“宜大承气汤”句作“属大柴胡汤大承气汤证”十字。

【串解】陆渊雷云：“自利清水，即后人所谓热结旁流也，因肠中有燥屎，刺激肠黏膜，使肠液分泌异常亢进所致。色纯青，则胆汁之分泌亦亢进矣，体液之分泌及排除两皆过速，大伤阴液，急下所以存阴也。”

心下痛，亦是由于有燥屎的缘故，水分排泄过多了，所以现口干燥。

【语译】患者虽是少阴病的体质，但腹泻带胆汁色的清水，腹部常常发痛，口干舌燥，这仍是里热证，可以用大承气汤的泻下剂。

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

【解析】本条论述少阴急下证之二。

阳明病燥热伤津一般有三种形式：一是手足濈然汗出，或腋下出汗，或周身出汗，为“津液外渗”；二是小便频数，为“津液偏渗”；三是本条所说“自利清水，色纯青”，则为“津液下渗”。所伤之津，如卮之漏，势必及于少阴之阴，欲救少阴之阴，必须泻下胃肠燥结之实。本证“自利清水，色纯青”而不夹粪便，又称之谓“热结旁流”。燥热结实，故“心下必痛”而拒按；少阴阴液耗伤，津液无以上承，故口舌干燥。燥结不去，则旁流不止，津液进一步涸竭，必有亡阴脱液之险。故用大承气汤急下以救阴。

倪海厦《伤寒论》

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

本身是少阴证,所以肠胃蠕动就不是很好,大便堵在里面,结果大便干掉了变成硬块,这时候胆汁一直流出来胆汁是帮助消化的,胆汁并没有办法攻坚,把大便打散要靠芒硝,胆汁是青色的,胆汁通过大肠出来,所以自利清水,色纯青,青水就是胆汁,心下必痛,胃裹面难过,胃痛,口干燥者,急下之,至此已可确定是肠中有燥屎,立下大承气汤,不可犹豫。