伤寒论各家注解---318

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热。传到太阴，手足自温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆，四逆散以散传阴之热也。

四逆散方

甘草炙甘平枳实破，水渍，炙干苦寒柴胡苦寒芍药酸微寒

《内经》曰；热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者。加五味子、干姜各五分，并主下利。

肺寒气逆则咳。五味子之酸，收逆气；干姜之辛，散肺寒。并主下利者，肺与大肠为表里，上咳下利，治则颇同。

悸者。加桂枝五分。

悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动也。桂，犹圭也。引导阳气，若执以使。

小便不利着，加茯苓五分。

茯苓味甘而淡，用以渗泄。

腹中痛者，加附子一枚。炮令坼。

里虚遇邪则痛，加附子以补虚。

泄利下重者，先以水五升。煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。

泄利下重者，下焦气滞也，加薤白以泄气滞。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草炙枳实破，水渍炙干柴胡芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

分，去声，上同。

人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也。故用柴胡解之也；枳实，泄之也。然热邪也，邪欲解本阴也。阴欲收，芍药收之也；甘草和之也。分，今之二钱五分也。

后加减法同前。

咳者加五味子干姜各五分，并主下痢。咳观前。并主下利。亦散水寒收泄气之意。悸者，加桂枝五分。心主悸，桂枝通心气也。小便不利者，加茯苓五分。见前。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。腹中痛，寡甚也。附子，温之也。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分，温，再服。下重，气滞也。薤白，疏泄也。

喻嘉言《尚论篇》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

此寒邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。是症也，虽曰阳邪在里，甚不可下，盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰诸四逆者，不可下之，盖为此也。

大凡初服药时无是症，服药后而生新症者，故经曰；若吐、若汗、若下，后之症是也，即坏病也，当以何逆而治之？若初服药有是症，服药后只是原症如故，不见新有证候者，只是病未退。仲景所谓服汤一剂尽，病症犹在者，更服也。汗、下同法。清碧杜先生曰∶阳热病难疗，阴寒病易治。盖热者，传经变态不一；阴寒不传，治之亦一定法耳。仁庵严先生②云∶凡医他人治过伤寒，须究前症曾服何药。倘症交杂，先以重者为主，次论轻者。假如传经之邪，治有三法∶在皮肤者，汗之；在表里两间者，和解之；在里量者，下之。此自外入内之治也。至若体虚之人，交接阴阳，饮食不节，则里虚中邪，又非在表可汗之，法必用大热之剂温散。经曰∶阴中于邪必内傈也，表气微虚，里气失守，故使邪中于阴也。方其里气不守而为邪中，正气怯弱故成傈也。故经言寒则伤营，营者，血也。血寒则凝而不行，致四肢血气不接而厥。身体冷而恶风寒，附子、干姜适得其当。若寒退而热毒内攻，目中不了了，下利清水，腹满，又有急下之法，此论少阴经之治法也。若寒退而手足厥，其厥乍凛，腹中痛，而小便不利，又有四逆散之治法，所谓少阴传变，与太阳相同者此也。

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草枳实柴胡芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分分俱去声；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散方寸匕内汤中，煮取升半，分温再服。

本篇凡论四逆皆主生阳不升、谷神内脱，此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结、胃气不舒而为四逆之证，所以结四逆之义也。故方中用柴胡、炙草和中而达外，枳实宣达胃土，芍药疏通经脉。用散者，取其四散于外内之意。咳者，加味子、干姜温敛肺气，并主下利者，干姜能温而味子能敛也；悸者，加桂枝以保心气；小便不利者，加茯苓以疏通；腹中痛者，加附子以温阴湿之土；泄利下重者，加薤白以启陷下之阳。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草枳实柴胡芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气內郁不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络；芍药疏泄经络之血脉；甘草调中；柴胡启达阳气于外行。阳气通而四肢温矣。若咳者，肺寒气逆也，用五味、干姜温敛肺气，并主下利者，温以散之，酸以收之也；悸者，心气虚也，加桂枝以保心气；小便不利者，水道不行也，加茯苓以行水；腹中痛者，里寒也，加附子以温寒；泄利下重者，阳气郁于下也，用薤白以通阳气。魏子干曰：泄利下重者，里急后重也，其非下利清谷明矣。

王圣钦曰：凡言腹痛，属太阴脾络不通，故加芍药；腹中痛，乃里气虚寒，故加附子。腹痛与腹中痛俱有分别。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆，四肢逆冷也，此非热厥，亦太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。其进而入则在阴，退而出则就阳。邪气居之，有可进可退，时上时下之势，故其为病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之证。夫邪在外者，可引而散之；在内者，可下而去之；其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛，扬之使从外出；枳实之苦，抑之使其内消。而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。而其制方大意，亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍

亦备营卫两和之任。特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊。而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！

四逆散方

柴胡枳实破，水渍，炙干，芍药甘草炙

上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分。并主下利。

成氏曰∶肺寒气逆则咳。五味子之酸收逆气，干姜之辛散肺寒；并主下利者，肺与大肠为表里，上咳下利，治则颇同。

悸者，加桂枝五分。悸者寒多，心脉不通则心下鼓也。桂枝辛温，入心通阳气。小便不利者，加茯苓五分。小便不利，水聚于下也。茯苓甘淡，利窍渗水。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。腹中痛，寒胜于里也。附子辛温，散寒止痛。泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升。去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半。分温再服。

泄利下重，寒滞于下也。薤白辛温，散寒通阳气。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泄利下重，是阳邪下陷入阴中，阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥，四肢厥寒为寒厥者，亦凿矣。条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文。今以泄利下重四字，移至”四逆”下，则本方乃有纲目。或咳、或利、或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳、或利、或腹中痛、或小便不利，又同真武证。种种是水气为患，不发汗利水者，泄利下重故也。泄利下重，又不用白头翁汤者，四逆故也。此少阴枢机无主，故多或然之证。因取四物以散四逆之热邪，随症加味以治或然证。此少阴气分之下剂也，所谓厥应下之者，此方是矣。

四逆散

甘草炙枳实柴胡芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者、加桂枝五分；小便不利者、加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；②泄利下重者，先以水五升，纳薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。

此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢，故去黄芩之苦寒，姜、夏之辛散，加甘草以易大枣，良有深意。然服方寸匕，恐不济事。少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝。少阳腹中痛者加芍药，此加附子，其法虽有阴阳之别，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升，而入散三匕，只闻薤气而不知药味矣。且加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和编集之误耳。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【注】凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。

【集注】李中梓曰：按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通，是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。

程知曰：盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。

程应旄曰：初得之四逆，固非热证，亦非深寒。咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝。其中更兼下重一证，得毋气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！

汪琥曰：四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证。而大便结小便数，齿燥舌胎，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除。此仲景四逆散所由设也。

四逆散方

甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泻利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【方解】方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。

【集解】方有执曰：人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆。但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【注】四肢为诸阳之本，四逆俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁者。少阴病，枢机不利，不能转阳气以达于手足，以致四肢厥逆，医者宜认定四逆谓主证，而枢机无主，随见或然之证，亦以互参。其人于四逆见证中，或病涉于肺而咳，或涉于心而悸，或涉于腑而小便不利，或标寒病于内而腹中痛，或本无郁于下而泄利下重者，统以四逆散主之。

此言少阴四逆亦有里热而致也。或咳，或利，或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳，或利，或小便不利，又同真武证，种种是水气为患。肾为水脏，水性无定，变证处不离其本相。

愚按：少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方；少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。学者于二方细细本会，并于两方加减处细细寻绎，知其异并知其同，知其同中之异，并知其异中之同，则于本经治法思过半矣。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

少阴病可骇，四逆尤可骇，骇其不因下利而四逆，万一恶寒身倦，脉不至，将不烦而躁者死也。乃不独与死证无涉，且与太阳柴胡证相仿佛。柴胡证或咳，其人亦或咳；柴胡证或心下悸，其人亦或悸；柴胡证或小便不利，或腹中痛，其人亦或小便不利，或腹中痛；柴胡不中与而与，后必下重；柴胡中与而未与，其人又或泄利下重。”太阳篇”谓柴胡证不必悉具，其人已具过半矣。独是柴胡证往来寒热者多，手足温者有之，未闻但具四逆证也；手足冷而头汗出者有之，未闻四逆具而无头汗也。阴不得有汗，此殆少阴柴胡证，却非太阳柴胡证者欤。夫所谓太阳柴胡证者，大率邪气入少阳，正气未尝入少阳，”太阳篇”血弱气尽节已明言也；或则邪气正气俱转入少阳，”少阳篇”本太阳病不解节又明言也。得毋本证又邪气因出耶？抑本少阴病不解，转出少阳耶？非也。少阴病固不能出，连累少阳亦不能出。盖少阳效忠于君火，方且助阴枢之转而不暇，迫得放弃其本职，反令阳枢寂然而不动，安得有往来寒热乎？阳枢与阴枢不相顺接，则阴阳气不顺接，安得不四逆乎？其或然诸证，皆由余邪激动其暗潮，故有脏腑不和之状态，是亦因脏腑相连，而被其影响者也。不言喜呕者，邪高故使呕，邪不高故使利不使呕也。非快利故曰泄利，非下奔故曰下重，此不下利之下利也。治法不能出柴胡汤之范围，亦不能袭柴胡汤之窠臼，加减之中复加减，是柴胡汤中与而未尽中与也。况”太阳篇”阳微结节，一则曰不得为少阴，再则曰故知非少阴，而后与柴胡，可知少阴无主柴胡之例，与其认作少阴柴胡证，毋宁谓为四逆柴胡证，毋宁不谓为柴胡证，但谓为四逆证也。从上文四逆汤证引出四逆散证，方旨又大相径庭矣。

四逆散方

甘草炙枳实破，水溃，炙或柴胡芍药

上，四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。后加减法。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。

本方非少阴药也，不过假少阳之力治少阴耳。犹乎柴胡汤加减法并详注于后。

假少阳之力治太阳，特本条无往来寒热等证，以邪在下焦而不在胸胁，故去参、夏、姜、枣、黄芩，而但取柴、甘，柴胡汤之精义犹存也。胡支配芍药、枳实，反与柴胡汤本旨不符耶？小柴去苓加芍，为腹痛而设耳；大柴去甘用实，为下之而设耳；本方则大有作用也，芍药用以解太阴之结，枳实用以解阳

明之结，中土不结，而后土气复灌于四旁，二味正为四逆而设也。苟无芍、实，试思柴、甘之缓力，能转移中土之障碍乎？合四味则一转而无不转。其各用十分者，铢两相若，则工力悉敌可知。何以用散不用汤耶？取布散之义，从少阴散出少阳，令阴枢、阳枢一齐转。此又以少阳之药，还治少阳，一方作两方用者也。虽然，设长沙不立方，吾恐主真武者十之九矣。真武证何尝非其人或咳乎？彼方加干姜、五味及细辛，本方则不仿真武而仿柴胡。盖邪气射肺而咳，与水气射肺而咳，固自有别也。补一法曰并主下利，本方有兼长之效力，更不必旁及他方矣。悸者加桂不加苓，又与柴胡条下有出入，大抵柴胡证之悸，多由水道之不通，本方之悸，实由阳气之不振也。小便不利加茯苓，是伤寒之通例，亦柴胡汤之定例，加苓利水，犹意中事。腹中痛者何以加附子耶？匡芍药之不逮，恐太阴被寒，则结而不开，故炮令坼。坼者开也，太阴主开者也。泄利下重者先煮薤白，薤白讵止利乎哉？上焦通则下焦不泄，中焦通则下焦不坠，此通因通用法，是亦匡柴胡、甘草、枳实之不逮也。反接上文种种下利方，以下则愈出愈奇矣。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草 枳实 柴胡 芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分分，俱去声；腹中痛者，加附子一枚炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

少阴病，手足厥逆，原属水寒血败之证，故有恶寒蜷卧，腹痛下利诸兼证。若四逆而不见恶寒蜷卧，腹痛下利，其不为水寒血败，要无可疑，故不宜四逆汤之辛温，而宜四逆散之疏泄。所以然者，阳气不达于四肢同，所以不达于四肢者异也。胃为生血之源，而主四肢，水寒血腐，故血中温度不达于四肢，而手足厥逆。湿痰与食滞交阻中脘，故血中温度不达于四肢，而手足亦见厥逆。但观四逆散方治，惟用甘草则与四逆汤同，余则用枳实以去湿痰宿食之互阻，用柴胡以解外，用芍药以通瘀，但使内无停阻之中气，外无不达之血热，而手足自和矣，此四逆散所以为导滞和营之正方也。惟兼咳者，加五味、干姜，与治痰饮用苓、甘、五味、姜、辛同；小便不利加茯苓，与用五苓散同。惟下利而悸，则加桂枝，所以通心阳也；腹中痛加熟附子一枚，所以温里阳也。肺与大肠为表里，肺气阻塞于上，则大肠壅滞于下而见泄利下重，譬犹置中通之管于水盂，以一指捺其上，则滴水不出，去其指则水自泄矣。泄利下重，于四逆散中重用薤白，与胸痹用瓜蒌薤白汤同意，皆所以通阳而达肺气，肺气开于上，则大肠通于下。若误认为寒湿下利而用四逆汤，误认湿热下利而用白头翁汤，误认为宿食而用承气汤，则下重益不可治矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

张锡驹：凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达而四逆者，又宜四逆散主之。枳实，胃家之宣品，所以宣通胃络；芍药，疏泄经络之血脉；甘草，调中；柴胡，启达阳气于外行，阳气通而四肢温矣。魏士千曰：泄利下重者，里急后重也。其非下利清谷明矣。

《医宗金鉴》云：四逆，虽阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达，而令四肢逆冷者，但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。

钱璜云：少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病也。成氏云：四逆，四肢不温也。其说似与厥冷有异，然论中或云厥，或云厥逆，或云四逆，或云厥冷，或云手足寒，或云手足厥寒，皆指手足厥冷而言也。

丹波元简云：成氏、周氏、魏氏并以此条证为传经邪气之热厥。钱氏指摘其非，是矣。

四逆散方

甘草炙 枳实破， 水渍 炙干柴胡 芍药

上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半，分温再服。

丹波元简云：此方虽云治少阴，实阳明、少阳药也。

柯韵伯云：加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是，不能不疑于叔和编集之误耳。

钱璜云：详推后加减法，凡原文中每具诸或有之证者，皆有之，如小柴胡汤、小青龙汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散，皆是也。愚窃揆之以理，恐未必皆出于仲景。

程应旄云：四逆散一证，寒热未经详定，姑根据小柴胡例，从事和解，然黄芩已经革去，而使人知少阴之有火，诚人身之至宝，而不可须臾失也。

《医学入门》：祝仲宁，号橘泉，四明人，治周身百节痛，及胸腹胀满，目闭肢厥，爪甲青黑。医以伤寒治之，七日昏沉，弗效。公曰：此得之怒火，与痰相搏，与四逆散加芩、连，泻三焦火而愈。丹按：此案本出《程皇墩文集·橘泉翁传》，但不著四逆散之名，云与柴胡、枳壳、芍药、芩、连，泻三焦火，明日而省，久之愈。

铁樵按：王朴庄注伤寒，于本条下，引东晋崔行功用此方治伤寒甚效，众医效之，一时枳实为之增价云云。伤寒确有与此方相需甚殷之症，惟本条原文仅有“少阴病四逆”五字，此外皆或然证，与方不相涉，方中四味，均与少阴无涉，是讹误不辨自明。

冉雪峰《冉注伤寒论》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

这个不是少阴病，这个根本就是少阳病，由于气的闭塞，而发生四逆，（气的闭塞）就是在心下的部位。柴胡是祛胸胁苦满的，胸胁苦满加上心下闭塞，阻碍人的气血，也现四逆，但是很少（见到）。

那么（四逆散）这个方剂，它祛热，因为它以柴胡为主，治少阳，它不治寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇里头还是不行。那么古人总是就外观，看到四肢厥逆的这种情形，因为也有时候腹中痛，也有治下利的作用，认为这种腹痛下利是少阴病转属太阴，（古人是）这么个看法，（我认为）其实不是的，它这个下利是个热利，不是寒利。

四逆散我常用，这个方子最常用了。大柴胡汤心下急、郁郁微烦。（四逆散）这个方子也有心下急、郁郁微烦，但是不呕，故没有半夏、生姜；没有大黄，不可下。凡是大柴胡汤证不呕且不可下，你就用它（四逆散）没错的，其他都像大柴胡汤证。

而且（四逆散）这个方剂很少有四逆，因为有枳实，气闭塞得厉害（而四逆），或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见，不是多见。

那么由于气不得下行，枳实还是疏气的药。（气不得下行）上逆于肺，（四逆散）也有时候治“咳”，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个方药，是疏理胸膈这一带。

或者“悸”，悸是指心下悸。

或“小便不利”，因为枳实、厚朴这类药，都消胀呀，也都祛水、祛湿。那么（针对）“小便不利”呢，行气也利水。

或者“腹中痛”，（四逆散）这个方药它根本由芍药甘草汤、枳实芍药汤合起来的。枳实芍药汤是行气缓腹痛的，枳实芍药汤这个方《金匮要略》里有。腹满腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的。再就是妇女产后腹中痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，行气也止痛，所以它（四逆散）这个方药也治腹中痛，根本就治，不用加味。

“或泄利下重者”，（四逆散含）有芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利。那么如果再有热，柴胡清热，所以这也是治热利嘛，热利心下闭塞而有下利的，（四逆散）这个方子也治。所以这个方子有治下利的机会，虽然它是一个或者见证，但是这个（下利）我们都把它当成用四逆散方的主证看是可以的。

假设说有柴胡证，有这些问题（四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之），尤其“腹中痛”或者有“下利”的情况，我常用四逆散。跟我在一起看病的人大概都知道，我们治肝病有大便不好的，我常用四逆散，四逆散合用当归四逆散，肝区痛得厉害的，加郁金、香附。我在临床上常这么用，从哪儿来的呢？就根据这条，就是“下利、腹痛”。

所以在慢性病里头治肝炎，我们不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛。但是要是下利，你用柴胡桂姜汤就不行，柴胡桂姜汤它是治大便干。你用这个（四逆散）倒是蛮好的，就是这个方子（四逆散）合用当归芍药散加减。肝功能不好的，你可以加丹参、人参。总而言之，你用这个方子（四逆散），你得熟，你到时候合用或是化裁，心里就明白一些。他不呕嘛，（大柴胡汤）你就不要搁半夏；要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，我也常用过。

底下这些加减，更要不得喽。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草炙 枳实破，水渍 炙干柴胡芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【校勘】四逆散方。《玉函经》：无“捣筛”两字；“并主下利”作“并主久痢”；“炮”字下无“令坼”两字；“取三升”上无“煮”字。

【音义】坼，音彻，分裂也。

【串解】《医宗金鉴》云：“四逆，虽阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达，而令四肢逆冷者……但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”

本条少阴病，是就病人体质言，并不是有严重的少阴病，而是一种肝郁实证，诚如《医宗金鉴》所说，既非寒证，亦非热证，所以用四逆散的和解剂。

【语译】凡属少阴病的人，一患病就有四肢厥冷的情况，但他并没有严重的阳虚现象，只是有的时候咳嗽，有的时候心脏悸动，有的时候小便不通畅，有的时候肚子疼痛，有的时候腹泻坠胀，都可以用四逆散的和解剂。

【释方】陆渊雷云：“柴胡、芍药，俱能镇静交感神经，本方治神经衰弱之证见于胸胁部（枳实可随证改枳壳），其人不虚者，后世平肝诸方，以此为祖，《局方》逍遥散，其嫡裔也。”

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方：

甘草炙 枳实破，水渍炙干 柴胡 芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【解析】本条论述阳气郁遏致厥的证治。

少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用，也就是说，少阴不仅为“三阴之枢”，而且也是调节阴阳、水火平衡的重要枢纽。

少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢的。少阴阳衰阴盛之四肢厥逆，当见恶寒、身蜷、下利、脉微等一派全身虚寒的证候，应用四逆汤一类方剂回阳救逆。本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。然其致厥之由，《内经》云：“四肢者，诸阳之本也”。若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证。其治法可用四逆散疏畅阳郁、条达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解。

四逆散用柴胡、枳实解郁开结以疏达阳气，芍药配甘草和血以利阴，即“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之义。若兼有肺寒气逆作咳者，可加干姜、五味子以散肺寒、敛肺气；兼心阳不振而作悸者，则加桂枝以温通心阳；水停于下而小便不利者，加茯苓淡渗以利水；寒凝于里而腹中作痛者，加附子温阳散寒以止痛；寒滞气阻而泄利下重者，加薤白以散寒通阳。

结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏，闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后，出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散条达气血、疏畅阳郁，则多能获得较好疗效。

曾治全某，男，32岁。患者手足汗出，厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有多少不同，厥深则汗出亦多，厥微则汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆之药无效。视其人身材高大，面颊丰腴，不像寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦辨证，可知证属阳郁无疑。阳郁于里，不达四肢而为厥；郁阳迫阴外渗，则为汗出。阳郁愈甚，则手足厥冷愈深而手足汗出亦就愈多。反之，厥微者，则汗出亦少。为疏四逆散原方，以观其效。服药后，患者自觉有气往下行，至脐下，则微微跳动，周身顿觉轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，以为病将从此而愈。不料两剂服完，手足又厥，汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以调和营卫，牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂，手足见温而汗出亦少，但续服则仍无效可言，病情反复无常，使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的名句，受到启发而恍然有悟：此证每方皆效，但疗效不巩固，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敌阳也。阴不足，无以制阳，则反被阳逼而为汗，阳无偶则自郁而为厥。郁阳之气宜疏，而弱阴又岂可不救？于是本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方。服六剂，厥回手温而汗亦止。后随访得知，其病终未复发。

倪海厦《伤寒论》

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散里面有炙甘草、枳实、柴胡、芍药，实际上四逆散是大柴胡的变方，大柴胡汤里面把大黄和黄芩拿掉，就变成四逆散，为什么有四逆散？因为是少阴证，少阴证寒里较多，发炎的现象比较少，四逆散和四逆汤不-样，四逆散很轻的，四逆汤很重的，四逆散实际上在临床。上看的时候是胆结石，胆结石的病人手脚冰的，痛的冒冷汗，四肢厥逆，因为是胆结石堵到的，不是肠炎，不是有病毒，所以不用黄芩，也不是大便堵到所以不用大黄，用柴胡，柴胡入少阳，入半表半里中间，用白芍止腹痛，枳实专门去在十二指肠、胃下方、消化系统刚开始的地方堵到的时候用的，炙甘草让药停在上焦。

四逆散用散剂，四味药等量捣成粉，用米汤来服，如果确定病人是胆结石，四逆散里面再加滑石、五倍子、海金沙，因为加了滑石大便出来会很快，会有下利，所以治疗胆结石的时候，四逆散要饭后吃，饭后吃是为了让食物顶在下面，药粉在上面，让药尽量入胆，不要走太快，用炙甘草就是不希望药走太快，再饭后吃就是让药停的更久，不然会药走了，石头还没有完全排出来。胆结石的来由，可能是三餐不定时，或者吃得太油腻，结果胆汁没有正常分泌，胆汁的分泌是来自心脏搏动的压力，我们治疗的时候。用炙甘草来强心、用柴胡通利三焦、用黄芩去

除湿热、用枳实打开胆管，这个处方就已经是治疗胆结石的基本处方：我们可以再加上神农本草经上面的滑石、五倍子、海金沙等，处方就开好了。

胆结石的主证：

一：在阳陵泉下一寸的胆结石穴J有压痛点。

二：痛起来的时候，胸痛彻到背后去，从胆的地方痛到肩膀上去。

三：腹诊的时候，胆经的日月会有压痛点。

四逆散方

甘草炙 枳实破，水渍，炙干柴胡 芍药

右四味，各十分，捣筛，白饮合服方寸匕，日三服。效者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令折。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤方，煮取一升半，分温再服。

薤白这药，本身能开肺，肺气一开的时候下就通了，因为肺和大肠相表里的，所以有的人便秘吃承气汤没有用，实际上是肺气没有打开来，思能伤脾，忧能伤肺，常担心的人相会改变。眉毛下方会看到白色的，眉J底的肉会变成白色的，所以肺病的人可以看到白色，眉毛和肺有关系，眉毛只剩几根的空壳子，外表穿的很华丽，相书里面看眉毛很稀落的人，代表这人里面一无所有，所以掉眉毛和掉头发不一样，头发主肾，所以如果能让忧虑去掉，让肺开开来，就能让眉毛长回来，眉毛很长的代表长寿，所以要保持平常心。

如果是肌肉里面血堵到了，被打伤，肌肉里面淤血的时候用桂枝汤加桃仁，如果是打到内部、肠胃的地方、三焦网络的内伤，就用四逆散来作加减。