伤寒论各家注解---317

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也。与通脉四逆汤，散阴通阳。

通脉四逆汤方

甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片；干姜三两强人可四两

上三味，以水三升。煮取一升二合。去滓，分温再服，其脉即出者，愈。

面色赤者，加葱九茎。

葱味辛。以通阳气。

腹中痛者，去葱，加芍药二两。

芍药之酸，通寒利，腹中痛，为气不通也。

呕者，加生姜二两。

辛以散之，呕为气不散也。

咽痛者，去芍药，加桔梗一两。

咽中如结，加桔梗则能散之。

利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

利止脉不出者。亡血也，如人参以补之。经曰；脉微而利，亡血也，四逆加人参汤主之。病皆与方相应者，乃可服之。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温，再服、其脉即出者愈。

下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝而里寒者，阴甚于内也。身反不恶寒，面色赤而外热者，格阳于外也。阴阳不相通，所以逆乱而有或为诸多证，利虽止邪欲罢也。脉仍不出，阳气未复也。夫脉者血气之道路。血，阴也，非阳不

行。姜附辛热，助阳也；甘草甘平，益气也。汤本四逆而分两殊，通脉则加姜之谓。

后加减法同前。

面色赤者，加葱九茎。面色赤，阳格甚也。加葱，通阳气也。腹中痛者，去葱，加芍药二两。腹中痛，真阴不足也。去葱，恶其顺阳也。加芍药，收明也。呕着，加生姜二两。见前。咽痛者，去芍药加桔梗一两。咽痛，气结也。去芍药，聚气也。加桔梗，利咽也。利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。利止脉不出见上。去桔梗者，嫌其载而少畅通也。加人参者，生其阳而和其阴也

喻嘉言《尚论篇》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

下利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，明系群阴隔阳于外，不能内返也。故仿白通之法，加葱入四逆汤中，以入阴迎阳，而复其脉也。前条云脉暴出者死，此条云脉即出者愈，其辨最细。盖暴出则脉已离根，即出则阳已返舍，由其外反发热，反不恶寒，真阳尚在躯壳。然必通其脉而脉即出，始为休征，设脉出艰迟，其阳已随热势外散，又主死矣。

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草三两干姜三两，强人四两附子一枚，生

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。

此言通脉四逆汤治下利清谷、脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证也。里寒外热，内真寒而外假热也。手足厥冷，则阳气外虚。脉微欲绝，则生气内竭。夫内外俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者，以倍加干姜，土气温和，又主通脉也，故曰”其脉即出者愈”。用生附启下焦之生阳，干姜、甘草温中焦之土气，中土温而阳气生，其脉即出矣。若其人面色赤，乃虚阳上浮，加葱九茎以通阳气之下交；或腹痛者，乃脾络不通，非阳气上浮，故去葱，芍药主通经脉，故加芍药；或干呕者，乃胃气内逆，故加宣达之生姜；或咽痛者，火气上承，故去经脉之芍药，加利肺之桔梗；或利止，脉不出者，下焦阳气将复，中焦精血内虚，故去开通之桔梗，加补益之人参。夫桔梗乃《神农》下品之药，色白

味辛，主治胸胁痛如刀刺，盖能开胸胁之痹闭，而宜通宗气、肺气者也，故凡有余气闭而胸痛、咽痛、惊悸、鼻塞者宜之，如三焦元气虚者，大忌。后人谓桔梗乃舟楫之药，载诸药而不沉，杜撰已甚，今人安苟简而袭臆说者，不特一桔梗为然也。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草三两干姜三两，强人四两附子一枚，生

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。

此言通脉四逆汤治下利清谷、脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证也。里寒外热，内真寒而外假热也。手足厥冷，则阳气外虚。脉微欲绝，则生气内竭。夫内外俱虚，身当恶寒，今反不恶寒，乃真阴内脱，虚阳外浮，故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者，以倍加干姜，土气温和，又主通脉也，故曰”其脉即出者愈”。用生附启下焦之生阳，干姜、甘草温中焦之土气，中土温而阳气生，其脉即出矣。若其人面色赤，乃虚阳上浮，加葱九茎以通阳气之下交；或腹痛者，乃脾络不通，非阳气上浮，故去葱，芍药主通经脉，故加芍药；或干呕者，乃胃气内逆，故加宣达之生姜；或咽痛者，火气上承，故去经脉之芍药，加利肺之桔梗；或利止，脉不出者，下焦阳气将复，中焦精血内虚，故去开通之桔梗，加补益之人参。夫桔梗乃《神农》下品之药，色白

味辛，主治胸胁痛如刀刺，盖能开胸胁之痹闭，而宜通宗气、肺气者也，故凡有余气闭而胸痛、咽痛、惊悸、鼻塞者宜之，如三焦元气虚者，大忌。后人谓桔梗乃舟楫之药，载诸药而不沉，杜撰已甚，今人安苟简而袭臆说者，不特一桔梗为然也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

此寒中少阴，阴盛格阳之证。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也。身热不恶寒，面赤色，格阳于外也。为真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，而实非热也。通脉四逆，即四逆加干姜一倍，为阴内阳

外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪。寒去则阳复反，而脉复出耳，故曰其脉即出者愈。

通脉四逆汤方

甘草二两（炙） 附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。其脉即出者愈。

面色赤者，加葱九茎。

面色赤，阳格于上也。葱中空，味辛，能通阳气。

腹中痛者，去葱，加芍药二两。

腹中痛，阴滞于里也。芍药味酸，能利阴气，止腹痛，故加之；葱通阳而不利阴，故去之。

呕者，加生姜二两。

呕者，阴气上逆也。生姜之辛，可散阴而降逆。

咽痛者，去芍药，加桔梗一两。

咽痛者，阳气上结也。桔梗之辛，可开阳结；去芍药者，恶其收也。

利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

利止脉不出，亡血也，故不利，桔梗之散，而利人参之甘而能补也。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

此寒热相伴证。下利清谷，阴盛于里也；手足厥逆，寒盛于外也。身不恶寒面赤，阳郁在表也；咽痛利止，阳回于内也；腹痛干呕，寒热交争也。温里通脉，乃扶阳之法。脉为司命，脉出则从阳而生，厥逆则从阴而死。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

〔注〕少阴肾也，肾象乎坎。一阳陷于二阴之中，二阴若盛，则一阳必衰，阴邪始得内侵，孤阳因之而外越也。下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，里阴盛极也；身反不恶寒，面色反赤，其外反热，格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证，亦当仿白通汤之法，加葱于四逆汤中，以消其阴，而复其阳可也。〔集注〕程应旄曰：热因寒格，无论腹痛、干呕、咽痛，皆下利中格阳之证。即使利止，而脉仍前，欲绝不出，亦不得谓里寒已退，辄妄治其外热也。须循四逆汤例，消阴翳于下部，但加葱白，宣阳气于下焦，使阳气通而脉亦出，始为真愈。林澜曰：格，拒格也。亦曰“隔阳”，阴阳隔离也。又曰“戴阳”，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者。然其剧，不过阳愈微阴愈盛耳！

通脉四逆汤方

甘草（炙）二两干姜三两强人可四两附子（生用，去皮，破八片）大者一枚

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。

面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

〔方解〕论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

少阴病，下利清水完穀，寒在里也。里寒而外反热，阴盛格阳也。惟其阴盛，故手足厥逆，脉微欲绝；惟其格阳，故身反不恶寒，其人面赤色。或涉于太阴而腹痛，或涉于中胃而干呕，或循经挟咽而咽痛，或中焦穀神内虚，利止而脉不出者，俱以通脉四逆汤主之。

此言少阴内真寒而外假热也。

通脉四逆汤方

甘草二两（炙）附子大者一枚（生用去皮破八片）干姜三两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

统伤寒、霍乱，下利清谷凡七见，清谷云者，非如太阳下利日数十行，谷不化也。”清”与”圜”同义，凡清便、清血、清脓血，皆去秽远浊之词，独是其谷气之清与未清，非同脓血之显而易见也。何者是下利清谷，何者是少阴病之下利清谷耶？清谷与下利无稍异，异在表与里相悬绝，太阳、阳明之清谷是也；里与外相悬绝，少阴、厥阴之清谷是也；内与外相悬绝，霍乱之清谷是也。盖划分寒热若天渊，凡下利清谷者类然，缘中土一陷，则阴阳无定位，只有上浮之阳，无中见之阴，是谓重阳；只有下凝之阴，无中见之阳，是谓重阴；重阳故重热，重阴故重寒，重寒则热，重热则寒，故寒热反平均而两立也。特少、厥之热浮向外，故不曰表热曰外热；少、厥之寒沉在里，故不曰内寒曰里寒耳。对举寒热为标准，已属下利清谷之明征，况手足厥逆乎？假令手足反温，又希冀其下利必自愈矣。乃不惟手足无温气，且脉微欲厥，《内经》谓少阴不至者厥，非脉厥乎？其手足之厥，是谷气不灌于四旁；其脉道之厥，是热气脱离其经隧。”太阳篇”谓脉当微厥，即此意也。何以不恶寒耶？假令恶寒则无所谓外热，身跳而利者不治矣。抑或发热恶寒，又涉霍乱之问题，非所论于少阴病矣。何以云身反不恶寒耶？其卫外之阳，非足以御寒，不过脉之皮肤，尚有流散之热以丽其身，故虽阳气不胜寒，而身肤反不恶寒。玩”身”字，便不满意其手足诸阳、头部诸阳矣。假令阳气无恙在，则面色无恙在。若失其本来之色而为赤，勿认作二阳并病之正赤，阳明病之面赤也。太阳、阳明面赤无下利，则谷色未夺；少阴、厥阴面赤有下利，则谷色已夺。”厥阴篇”谓其面戴阳，亦其例也。何以其人独面赤耶？假令不清谷而清火，则其火不升，面无从赤，上文白通证是正比例也。否则不清谷而清水，则其火不动，面赤不赤，下文承气证又反比例也。正惟清谷未尝清其火，亦未尝清其水，而后火在外为热，水在里为寒，直割少阴为半壁，反令余邪不求逞于少阴，而寻其隙于太阴、阳明，于是激刺太阴之脏，或腹痛，激刺阳明之腑，或干呕，激刺水谷之道，或咽痛。此皆余邪未干休之状态，安望其利止耶？然清谷尚有纳谷之余地，纳谷便无容邪之余地，庸或邪衰而利止，不同白通证利不止也。利不止当然无脉，何以利止又脉不出耶？脉资始于少阴，而资生于谷，清谷则趺阳中断，少阴之出路亦断，就令利止，其跌阳与少阴犹未续也。差胜于无脉者，无脉则有暴出微续两问题，脉不出则有即出之希望，又与白通汤证似同而实异。彼证法当从肾通到肺，则脉出难预料；本证法当从胃通入脉，庶脉出可预料也。本稼穑作甘之精义以立方，其惟通脉四逆汤乎？加减法详注于后。

通脉四逆汤方

甘草三两，炙附子一枚，生用，大者去皮，破八片干姜三两，强人四两

上，三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

本方非名出脉四逆汤也，名通脉焉已。非通脉不能出脉，亦非通脉取其出脉，以有加参不加参之分也。通脉云者，殆即《内经》谷入于胃，脉道以通之旨乎？又非与四逆汤示区别也。四逆原方虽等分略轻，而方下云强人可大附子一枚、干姜三两，显与本方名异而实同。本方既重用干姜，又曰强人四两，可知二方等分俱活相，不过对于其脉无恙之四逆证，则称四逆汤；对于其脉有恙之四逆证，则称通脉四逆汤云尔。独是救里乃四逆之长，救表则让能于桂枝，彼证但曰身疼痛耳，热状犹未著也。何以其热已著，反与姜、附无抵触耶？岂知姜、附正治寒，是逆治法，姜、附反治热，是从治法。况合甘草之气味为一方，无异合草木稼穑为一味，合水火菽粟为一气，其效力不独寒热无所遗，且手足身面俱到矣。在太阳以桂枝为后盾者，缘有桂枝证在，讵所论于少阴乎？不知者谓四逆汤治真寒假热，视外热为阴盛格阳，吾谓四逆汤独不宜于真热假寒，而适用于真寒真热，尤适用于显见之寒、显见之热。试观下文自利清水之大承气证，何尝有”外热”字样乎？他如猪肤、猪苓，与乎四逆散证，亦无所谓外热。又如”太阳篇”合病下利之葛根证、黄芩证，”阳明篇”合病下利之大承气证，”厥阴篇”下利有热之白头翁、下利有燥屎之小承气，举凡不适用于四逆者，俱无外热明文。又何疑于四逆之治热乎？诚以下利趋势在魄门，而非趋势在表面，必其水火尚互而未离，而后寒热不形于色，始有承气种种诸见证。若阳根不秘者，非其匹也。彼白通、真武、桃花、吴茱萸之不呈露热状者，皆寒胜于热，则寒热不相称，是亦四逆之陪客，要不能代行四逆者也。不观其加减法乎？加葱而不行白通，加芍药、生姜而不行真武，可悟其旨矣。设面赤与白通，岂非最高之热色，愈升愈高乎？加葱九茎夫何取？九乃天数之成，四是地数之生，四茎取其升而生，九茎取其降而成，缘面赤是阳气之聚而不散，故从九天之上散布其阳，由下通上固主葱，由上通下又加葱也。乃腹中痛者去葱，岂非置面赤于不顾哉？盖邪在腹中，恐予邪以上冲之路，故宁去葱以避邪也。奇在加芍药，又若置下利于不顾，真武下利则去芍，本方下利偏加芍，恃有干姜、甘草为中坚，何庸避芍乎？呕者加生姜，法与真武同。加生姜不去附子，法与真武异。本方纯为中央土作用，非为行水作用，无去附之必要，意者芍药、生姜亦在所不禁乎？又奇在咽痛者不去生姜去芍药，生姜尚通于咽，芍药不能通于咽，且去芍药所以专桔梗之功也。不与甘草汤者何？生甘草用以保护其挟咽之少阴脉，无如其少阴脉不至，则咽痛纯是被邪，但加桔梗不为虐，惟利止脉不出者，桔梗又慎不可用，非恐其阻碍脉出也，恐脉出则少阴之脉还于咽，反为桔梗所戒也。加人参者何？人参得阴中之生气，脉始于阴而出于阳，由少阴而趺阳而寸口，人参可为先导者也。故方下云其脉即出者愈，乃预决之词，非谓脉即通者愈，人参可加可不加也。利未止而脉先出，通脉便是出脉；利止而脉不出，出脉乃能通脉也。上条无脉恐暴出，脉出少阴者也；本证有脉望即出，脉出趺阳者也。元御、嘉言以”脉即出”句置原文之末，未免没人参之功；又改”脉微欲厥”作”欲绝”，岂合本条文义乎？

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方。

甘草三两干姜三两，强人四两附子一枚，生。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药一两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。。

少阴为病，水寒而血败，水渗肠胃，则中脘阳衰，不能消融入胃之饮食，而完谷不化；阴寒内据而虚阳外浮，故里寒而外热；血中热度低弱，温度不达四肢，故四肢厥冷；血为寒水浸灌，不能流通脉道，故脉微欲绝；内真寒而外假热，故身反不恶寒而面色赤；寒湿内陷，故腹痛；水气留于心下，胃中虚寒，故干呕；湿痰阻塞肺管，故咽痛；阴气以下利而日损，故利止而脉不出。通脉四逆汤，用甘草、干姜以温中焦，生附子以温下焦。盖水盛血寒，为少阴本病，故以下利清谷，手足厥逆为总纲。惟兼见脉微欲绝，乃为通脉四逆汤本证。盖胃为生血之原，胃中寒则脉微。按：《太阳篇》脉结、代用炙甘草，则本方之甘草，亦当用炙。惟里寒外热，外内不通，因病戴阳，面色乃赤，故加葱以通之；血络因寒而瘀，腹中为痛，故加苦平之芍药以泄之；呕者，为胃中有水气，故加生姜以散之；咽痛为湿痰阻滞，故加有碱性之桔梗以开之；利止脉不出为里阴虚，故加人参以益之。此又通脉四逆汤因证加减之治法也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

成本、《玉函》“色赤”作“赤色”。“止”后《玉函》有“而”字。

成无己云：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。

汪琥云：武陵陈氏云：里寒外热者，寒甚于里，有阴无阳，而无根失守之火浮越于外也，与通脉四逆汤，以温里散寒。

林澜云：格，拒格也。亦曰隔阳，阴阳隔离也。又曰戴阳，浮于上如戴也。夫真寒入里，阴气未有不盛者，然其剧不过阳愈微、阴愈盛耳。

通脉四逆汤方。

甘草二两，炙。《全书》作“三两”附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。。《千金翼》“葱”后有“白”字。《玉函》作“桔梗二两”。《全书》作“人参一两”。成本、《玉函》无“病皆”以后十字。《玉函》无“去葱、去芍药、去桔梗”八字。《千金翼》“乃服”间有“加减”二字。汪氏云：去葱、去芍药、去桔梗，此系衍文。

汪琥云：武陵陈氏云：通脉四逆，即四逆汤也，其异于四逆者，附子云大，甘草、干姜之分两加重，然有何大异，而加通脉以别之？曰四逆汤者，治四肢逆也。《论》曰：阴阳之气，不相顺接，便为厥。厥者，阳气虚也，故以四逆益真阳，使其气相顺接，而厥逆愈矣。至于里寒之甚者，不独气不相顺接，并脉亦不相顺接，其证更剧，故用四逆汤而制大其剂，如是则能通脉矣。同一药耳，加重则其治不同，命名亦别，方亦灵怪矣哉！

钱璜云：加减法，揣其词义浅陋，料非仲景本意，何也？原文中，已先具诸或有之证，然后出方立治，则一通脉四逆汤，其证皆可该矣，岂庸续用加减邪？况其立意，庸恶陋劣，要皆出于鄙俗之辈。未敢竟削，姑存之以备识者之鉴云。

丹波元简云：汪氏云：据《条辨》云“通脉者，加葱”之谓，其言甚合制方之意，况上证云“脉微欲绝”云云，其人面赤色，其文一直贯上，则葱宜加入方中，不当附于方后，虽通脉之力不全在葱，实赖葱为引，而效始神。方中无葱者，乃传写之漏，不得名通脉也。钱氏云：以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力，或较胜，然既增“通脉”二字，当自不同，恐是已加葱白，以通阳气，有白通之义，故有是名，疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也。按：二氏之说，未知果是否，姑附存于斯。

冉雪峰《冉注伤寒论》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草 二两（炙）,附子 大者一枚（生用，去皮，破八片）, 干姜 三两（强人可四两）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

“少阴病，下利清谷”，这就是说少阴病传里转属太阴了，里虚寒之极了，食谷不化，“下利清谷”。

“里寒外热”是指下面的证候说的，“下利清谷”，“手足厥逆”，这是里寒；“身反不恶寒，其人面赤色”，这是外热。这是指着证候说的，据证而论。

少阴病（传里转属太阴），里头虚寒之极，所以下利清谷，而手足厥逆。这个病常常有这种情形：真正到危重的时候，一点儿一点儿的浮阳，都现于外了，里面是一片沉寒，这个病最重，那么这个人应该恶寒而反不恶寒，面色也不应该赤反而面色赤。（本条）这个面色赤，不是前面的表不解不得小汗出的那个浮阳在面（23条），（本条面色赤）这是真正的虚候，里头极寒，把人身上的这点热量都弄到外头来了，要虚脱之象。

那么也有些特征出现：“下利”嘛，或者是寒刺激肠子，肚子也痛（“腹痛”）；或者里头的水不光下利，水还往上逆就“干呕”；也有的时候下利伤阴太重，咽干，也可以“咽痛”；或“利止脉不出者”，利止脉不出，就是无可再下了，没有脉，脉不出。这就是一个虚脱之象，只能用通脉四逆汤。之所以叫通脉四逆，脉没有了，能使它复通。所以前面那个（315条）应该用通脉四逆加猪胆汁。

我们看看通脉四逆，就是四逆汤，也是甘草、附子、干姜，但是附子、干姜都加大用量了，附子也是用一个“大者”。附子有大小之分，那可相差很多很多。我问过药房（药工），附子大的有一两，甚至一两多的，一般的小附子轻得多。（通脉四逆汤）干姜搁三两，你们看白通汤干姜才一两多，差太多了。

而且（通脉四逆汤）是分温再服，匀二剂。干姜这个药三两就是9钱，一剂是4。5钱，这很重了，要是强人呢，底下注了，还要加干姜，搁四两，四两酒更多了，那就是一剂药里头就是6钱了，现在就是18克了。

所以通脉四逆汤就是在四逆汤的基础上而增量附子、干姜，温中祛寒。附子、干姜都有亢奋作用，机能沉衰了，像咱们说的虚脱，以至于心力衰竭，它都能振奋机能。你看他这个书到这时候（机能沉衰至虚弱）没有搁人参，人参这个药也是个亢奋药，也是个补药，可是它不宜寒。真正到沉寒客冷，到了阴虚之候，人参用不得。咱们现在还是最迷信独参汤，遇到这个时候（机能沉衰至虚弱）独参汤就来了，用一个死一个，这我见得多了。那只能用通脉四逆汤这个法子，轻一点的也得用四逆汤。将来讲到霍乱，霍乱病里头这个（机能沉衰至虚弱）例子多得很。

底下也有些或然的证候，也用一些加减方。这个加减方，一点也没道理！这个时候你还加葱九茎，要是脉微欲绝，或者脉不出，你再发汗那还不是速其死吗？所以他这个（方后）加减一点也没道理，你们自己好好看一看就知道了。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

【校勘】成无己本、《玉函经》：“色赤”作“赤色”。《玉函经》：“利止”下有“而”字；“不出”下无“者”字。

通脉四逆汤方。《仲景全书》：甘草作“三两”。《千金翼方》：“加葱”下有“白”字。《玉函经》：桔梗作“二两”。《仲景全书》：人参作“一两”。成无己本、《玉函经》：无“病皆”以下十字。《玉函经》：亦无“去葱”“去芍药”“去桔梗”八字。《千金翼方》：“乃服”作“乃加减服”。

【串解】成无己云：“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒，身热不恶寒，面色赤为外热，此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。”

所谓里寒外热，就是真寒假热证。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，这是生理机能的衰竭，也就是真寒；反不恶寒、面色赤，是衰弱型的虚性兴奋的假象，也就是假热。所有或然症，也是亡阳伤津的症状，所以都属于四逆汤的主治范围。

【语译】患少阴病，腹泻，排泄些消化不良的粪便，手足厥冷，脉搏的波动细弱得很，但身上反而不作冷，脸上亦常常发红，这是真寒假热证，无论有无肚子痛、干呕、咽头痛，甚至腹泻稍好而脉搏反而不现了等症状，都可以用通脉四逆汤来回阳救里。

【释方】本方即四逆汤干姜加重二倍，作用与四逆汤同。参看第29条。

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方：

甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两，强人可四两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

【解析】本条论述少阴病里寒外热，阴盛格阳的证治。

少阴病下利，完谷不化，说明阳气极虚而阴寒极盛，肠胃机能极度衰弱，已丧失了腐熟水谷的能力。由于阴寒太盛，将弱阳格拒于外，因此出现“身反不恶寒，其人面赤色”等与疾病本质相违的格、戴证候。此证为“里寒外热”，指内有真寒，外有假热，是阴阳格拒的表现。阴盛格阳，阴阳气不相顺接，故手足厥逆；阳气虚甚，鼓动无力，则脉微而欲绝。

这种真寒假热的证候，也可出现众多的兼见证：如寒凝气滞可见腹痛；阴寒气逆，胃失和降，可见干呕；少阴虚阳循经上浮，可见咽痛；阳衰阴竭，化源已绝，可见利止而脉不出。其证远较四逆汤证为重，若不及时救治，恐有大汗亡阳之变。治疗当以通脉四逆汤消阴、潜阳，通脉救逆为法。

通脉四逆汤即四逆汤重用附子、倍用干姜，从而使其回阳抑阴之力更强。若在通脉四逆汤证的基础上更见面色赤的，是为阴盛于下格阳于上的“戴阳”证，应于本方中加葱白，以破阴逐寒，招纳亡阳，使阳气得复而归于下焦；若因寒凝气滞，血脉不和而见腹中痛者，则减去辛滑走阳而不利于血的葱白，另加芍药以利血脉、缓急止痛；若胃气挟饮邪上逆而作呕者，则加生姜化饮止呕；若喉痹咽痛者，则去芍药之酸敛，加桔梗以开喉痹；若阴阳俱竭，气血大虚，利止脉不出者，则去桔梗以防耗气伤阴，加人参以益元气而复脉。

对本方药物组成，注家们有不同意见：一种意见认为本方应有葱白，因为既有面赤色，不用葱白则不足以破阴通阳，招纳阳气；另一种意见认为，方中应有人参，因为人参有复脉的作用，无人参则方与证不能相应。以上意见均可参考。

倪海厦《伤寒论》

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。

要内外通达就是用通脉四逆汤，下利清谷，吃进去的食物通通跑掉了，这时候里寒外热，就是肠胃通通没有蠕动了，吃进去的食物直接流出来的，不是大出来的，阳虛的时候，肛门的口都收不了直接流出来的。

通脉四逆汤里重用炙甘草，再加生附，配合干姜在用，像通脉四逆汤、白通汤、桃花汤大部份都是用在伤寒、霍乱、瘟疫的时候，但有的时候是五苓散，要临症上辨症论治。

通脉四逆汤方

甘草二两炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两

右三味，以水三升，煮取一升二合，取滓，分温再服，其脉即渐出者愈。非若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，如灯火之回焰也。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。若咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两。

以水三碗煮一碗，若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，有时候有，有时候又没有，如灯火之回焰也，面赤色者加葱九茎，这时候通脉四逆汤加葱茎，因为上下相隔，应急的时候，可以通脉四逆汤加白通汤，腹中痛者，这代表肠里面的血停滞，这时候要靠白芍，白芍一下去把血带到肝里面，肝静脉的血再回到心脏再换血；若咽痛者，去芍药，加桔梗-。两，喉咙痛的加桔梗；利止，脉不出者，去桔梗，加人参二两，为什么最后加人参？如果病人的胃气能恢复，病人就还有救。