伤寒论各家注解---316

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

少阴病二三日，则邪气犹浅，至四五日邪气已深。肾主水，肾病不能制水，水饮停为水气。腹痛者，寒湿内甚也；四肢沉重疼痛，寒湿外甚也；小便不利，自下利者，湿胜而水谷不别也。《内经》曰∶湿胜则濡泄。与真武汤，益阳气散寒湿。

真武汤方∶

茯苓（三两。甘平） 芍药（三两。酸平） 生姜（三两，切。辛温） 白术（二两。甘温） 附子（一枚，炮，去皮，破八片。辛热）

脾恶湿，甘先入脾。茯苓、白术之甘，以益脾逐水。寒淫所胜，平以辛热；湿淫所胜，佐以酸平。附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

后加减法∶（赵本无“后加减法”四字）

若咳者，加五味（赵本医统本并有“子”字）半升，细辛、干姜各一两。（赵本作“细辛一两，干姜一两”）

气逆咳者，五味子之酸，以收逆气。水寒相搏则咳，细辛、干姜之辛，以散水寒。

若小便利者，去茯苓。

小便利，则无伏水，故去茯苓。

若下利者，去芍药，加干姜二两。

芍药之酸泄气，干姜之辛散寒。

若呕者，去附子，加生姜，足前成（赵本作“为”）半斤。

气逆则呕，附子补气，生姜散气。《千金》曰∶呕家多服生姜。此为呕家圣药。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓（三两） 芍药（三两） 生姜（三两切） 白朮（二两） 附子（一枚炮去皮破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

腹痛，小便不利，阴寒内甚，湿甚而水不行也。四肢沉重疼痛，寒湿内渗，又复外薄也。自下利者，湿既甚而水不行，则与谷不厘清，故曰此为有水气也。或为诸证，大约水性泛滥，无所不之之故也。真武者，北方阴精之宿，职专司水之神，以之名汤，义取之水，然阴寒甚而水泛滥。由阳困弱而土不能制伏也。是故术与茯苓燥土胜湿，芍药附子利气助阳，生姜健脾以燠土，则水有制而阴寒退，药与病宜，理至必愈。后加减法。（或为诸证之治。）

若咳者，加五味子半升，细辛干姜各一两。（水寒相搏则咳，细辛干姜之辛，散水寒也。既散矣，肺主咳，而欲收，五味子者，酸以收之也。）若小便利者，去茯苓。（茯苓淡渗而利窍。小便既利，不须渗也。）若下利者，去芍药，加干姜二两。（芍药收阴而停液，非下利者所宜。故去之，干姜散寒而燠土，土燠则水有制，故加之，）若呕者，去附子，加生姜，足成半斤。（呕，气逆也。去附子，以其固气也。加生姜以其散气也。）

喻嘉言《尚论篇》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜各三两 白术三两 附子一枚，炮

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半斤①，细辛一两，干姜一两;若小便利者，去茯苓;若下利者，去芍药，加干姜二两;若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。

此言真武汤治少阴水气下利也。夫少阴神机外合太阳，三日在外，三日在内。在外者，神气乃浮而外合于太阳;在内者，天气下降而内归于太阴。少阴病二三日，在外不已，至四五日则内归于阴，太阴主腹，故腹痛。脾不转输，故小便不利。土属四旁而外邪未解，故四肢沉重疼痛。土气虚微，故自下利。此为有水气者，肾为水脏，藉土气之输布。令神机内陷，土气不升，故以真武汤主之。白术、茯苓运脾土而制伏其水气，芍药资养心气，生姜宣通胃气，附子壮大火土，以温寒水，以助神机。其人或咳者，肺气虚于上也，辛加五味子、细辛助少阴初阳之气以上升，干姜温太阴脾土之气以上达，少阴气升则水天一气，太阴气达则地天交泰矣;或小便利者，水道泄于下也，故去渗泄之茯苓;或下利者，中土虚于内也，故去芍药之苦泄，加干姜以温暄;呕者，气逆而津竭也，故去附子之火热，加生姜以宣通。名曰真武汤者，以真武乃北方元武七宿，而为镇水之神也。

注：半斤：《伤寒论》原文作“半升”。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜各三两白术二两附子一枚，炮

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半斤，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。

【注】少阴病二三日，三阳主气，得阳热之化病当已。若不已，至四五日又值太阴主气，太阴主腹，故腹痛；脾不转输，故小便不利；脾主四肢，故四肢沉重而疼痛；病少阴而中土虚，故下利。肾者水也，火土衰微不能制水，水寒之气胜也，宜真武汤主之。真武者，镇水之神也。或咳者，肺金虚寒而气上逆也，加五味、细辛以温肺气而助少阴之生阳，干姜温脾土以资母气；或小便利者，不必淡渗之茯苓；或下利者，去芍药之苦泄，加干姜以温中；或呕者，胃气不得宣通也，去附子，加生姜以散逆气。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

少阴中寒。二三日不已。至四五日。邪气递深而脏受其病矣。脏寒故腹痛。寒胜而阳不行。故小便不利。于是水寒相抟。浸淫内外。为四肢沉重疼痛。为自下利。皆水气乘寒气而动之故也。其人或咳。或小便利。或下利。或呕者。水寒之气。或聚或散或上。

真武汤方 方见太阳斡旋法。

三服后加减法。

若咳者。加五味子半升。细辛、干姜各一两。

咳者。水寒射肺。气逆而不下也。成氏曰。五味子之酸。以收逆气。细辛、干姜之辛。以散水寒。若小便利者。去茯苓。

小便利者。水已下趋。不必更利其水。故去茯苓。

若下利者。去芍药。加干姜二两。

下利者。寒盛于内也。故去芍药加干姜。避寒而就温也。

若呕者。去附子加生姜。足前成半斤。

呕者。气逆于上也。故去附子。加生姜。二物辛热则同。而生姜善降逆。附子能行而不能下。则不同也。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根，腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因小便不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。末句语意，直接”有水气”来。后三项是真武加减证，不是主证。若虽有水气而不属少阴，不得以真武主之也。

真武汤

茯苓 芍药 生姜三两 白术三两 附子一枚炮

水八升，煮取三升，温服七合，日三服。咳者，加五味半升，细辛一两。小便利而下利者，去芍药、茯苓，加干姜一两。呕者，去附子，加生姜足前成半斤。

真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君附子之辛温，以奠阴中之阳;佐芍药之酸寒，以收炎上之用;茯苓淡渗，以正润下之体;白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散

四肢之水气，与肤中之浮热也。

咳者，是水气射肺所致。加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气;细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。小便自利而下利者，胃中无阳，则腹痛不属相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘平亦去之。此为温中之剂，而非利水之剂矣。呕者是水气在中，故中焦不治。四肢不利者，不涉少阴，由于太阴湿化不宣也，与水气射肺不同。法不须附子之温肾，倍加生姜以散邪，此和中之剂，而非下焦之药矣。

附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重，若去一，即非真武汤。

注：① 呕者∶此上宋本有”或”。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二三日不已，至四五日腹痛下利，阴寒深矣。设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃腑，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水。而不用五苓者，以非表热之饮也；不用小青龙者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。

喻昌曰：太阳篇中，厥逆、筋惕肉[插图]而亡阳，用真武矣。兹少阴之水湿上逆，仍用真武以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同为寒水。腑邪为阳邪，借用麻、桂为青龙；脏邪为阴邪，借用附子为真武。

真武汤方

茯苓三两 芍药三两 生姜（切）三两 白术二两 附子（炮，去皮，破八片）一枚

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子加生姜，足前成半斤。

小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。

程知曰：白通、通脉、真武，皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。

张璐曰：按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

【注】少阴病二三日，三阳主气，得阳热之化，病当自已矣；若不已，至四日又值太阳[阴]主气之期；交于五日，已满太阴之数。太阴主腹，故腹痛；脾主转输，故小便不利；脾主四肢，故四肢沉重而疼痛。自下利者，少阴之水病，而中土之闸折也。益肾者水也，而主乎水者，生阳之火也。火衰不能生土，土虚不能制水，水寒用事，此为有水气，乃真武之正证。然水性无定，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，为真武之兼证。正证宜真武汤主之，兼证宜真武汽[汤]加减主之。

此言少阴之生阳虚，而中土因以受病也。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

书少阴病，病水气者半，病邪气者亦半也。其在二三日，一若未尝得病者然。盖在天为寒者，在地为水，寒与水为缘，少阴亦与水为缘，虽灭顶犹未之觉也。曰不已不曰不解者，寒邪之不解无端倪，病机之不已有端倪也，至四五日则变端立见矣。独是寒人水中，犹乎盐着水中，盐化为水，寒亦化为水也。不过寒水暴涨而已。于是中土被其淹没，脾输不转则腹痛;水道被其壅塞，下焦不通则小便不利;关节被其浸淫，四

肢不用则沉重疼痛。惟肠间之水不能久留，自下利者，亦稍泄其水之一端，究无如泛滥何也?曰此为有水气，非仅如太阳小青龙证之心下有水气也。水从肾关而来，由后心太冲之地，波及前心广明之下，《经》所谓肾聚水而生病，水到之处皆病也。虽然，水气客也，寒气又客中之客也。见水不见寒，是水气作剧，而寒邪为响应。见水复见寒，是寒邪作剧，而水气为响应。又当视其人受邪之微甚以为衡，不能执一论也。脱令其人或咳，寒邪激动水气，反射肺金，不咳亦咳矣。抑或小便不利变为利，寒邪逼遏水气，渗入膀胱，小便不利亦利矣。抑或自下利又兼下利，既自利于阳，与阴邪离为二，复下利于阴，与阴邪混为一，阳利不过稍伤阳中之阴，阴利则重伤阴中之阳 矣。否则或呕者，寒逆水亦逆，则动膈而呕。不咳不下利者有之，且咳且下利者亦有之，猪苓汤不中与也。猪苓证虽下利咳而呕，无小便利也。少阴下利只有小便不利明文，未有后部利而前亦利。自利而烦下利者有矣，未有不烦或下利者。盖有水气与无水气之区别者此也。有水气则白通、四逆用不着，白通主天气而与地水无涉，四逆主地气而与天水无涉。统主天地之水者，其惟真武汤乎?加减法详注于后。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓 芍药 生姜各三两白术二两附子一枚，炮

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半斤，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。

肾脏下接膀胱，原属一身沟渠，而昼夜输泄其小便。然必血分充足，阳热无损，水道乃行。若阴寒在下，沟渠为之不通，譬之冬令池沼，虽不遇坚冰，潦水不降，水道犹为壅塞。故少阴阴寒之证，二三日至四五日，寒水泛滥，并入太阴而成寒湿。腹与四肢为太阴部分，寒湿入腹则腹痛。湿与水不同，水则倾泻，湿则黏滞，小便所以不利也。寒湿停蓄腹部，中阳不达于四肢，故四肢沉重。寒湿凝冱阻其血络，因而疼痛。故真武汤方用芍药以定痛，茯苓、生姜、术、附以散寒而行水，此固少阴病水气在里之治法也。惟疼痛下“自下利”三字，直可据后文“或下利”三字而断为衍文。“其人或咳”下，为本方加减治法。咳者加五味、姜、辛，所以蠲饮；小便利者去茯苓，不欲其利水太过；下利去芍药，加干姜，欲其温脾，不欲其苦泄；呕者去附子，加生姜，以水在中脘，不在下焦，故但发中脘之阳，而不欲其温肾。此又少阴病水气外泄之治法也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

（“自下利” 《玉函》作“而利”，“利”后无“者”字，“小便利”作“小便自利”。《千金》及《翼》“真武汤”作“玄武汤”。）

《医宗金鉴》云：论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证也。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣。设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证，故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛，内盛于里，则腹痛自利也。水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃腑，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，以非表热之饮也，不用小青龙者，以非表寒之饮也，故惟主以真武汤，温寒以制水也。

汪琥云：或下利者，谓前自下利，系二三日之证，此必是前未尝下利，指四五日后始下利者而言。

真武汤方

茯苓三两芍药三两白术二两。《外台》作三两生姜三两， 切附子一枚， 炮去皮， 破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。（《外台》“五味”后有“切”字。成本“细辛”后无“一两”二字，“干姜”后有“各”字。《千金翼》“半斤”后有“利不止便脓血者，宜桃花汤”十一字。）

张璐云：此方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴，本病而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉？则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护营之法，与保阴回阳不殊，后世用药，获仲景心法者几人哉？ 程知云：白通、通脉、真武，皆为少阴下利而设。白通、四逆，附子皆生用，惟真武一证熟用者。盖附子生用，则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。

钱璜云：加减法为后世俗医 所增，察其文理纰缪，恶其紫之乱朱，故逐一指摘其误，使学者有所别识云。今以文繁， 不录于斯。汪氏引武陵陈氏亦云：加减法系后人所附，而非仲景原文矣。 王氏《易简方》：此药不惟阴证伤寒可服，若虚劳人，憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之，因易名固阳汤，增损一如前法。今人每见寒热，多用地黄、当归、鹿茸辈补益精血，殊不知此等药味多甘，却欲恋膈，若脾胃大段充实，服之方能滋养，然犹恐因时致伤胃气，胃为仓廪之官，受纳水谷之所，五脏皆取气于胃，所谓精气血气，皆由谷气而生，若用地黄等药，未见其生血，谷气已先有所损矣。孙兆谓“补肾不如补脾”，正谓是也，故莫若以固阳汤，调其寒热，不致伤脾，饮食不减，则气血自生矣。

《直指方》：治少阴肾证，水饮与里寒合而作嗽，腹痛下利，于本方加干姜、细辛、五味子。凡年高气弱久嗽通用，仍间服养正丹。

《医史》朱右撰《撄宁生传》云：宋可与妾，暑月身冷自汗，口干烦躁，欲卧泥水中。伯仁诊其脉，浮而数，沉之豁然虚散。曰：《素问》云“脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然”，此为阴盛隔阳，得之饮食生冷，卧坐风露。煎真武汤冷饮之，一进汗止，再进烦躁去，三进平复如初。余子元病恶寒战栗，持捉不定，两手皆冷汗浸淫，虽厚衣炽火不能解，伯仁即与真武汤，凡用附子六枚。一日病者忽出，人怪之，病者曰：吾不恶寒，即无事矣。或以问伯仁，伯仁曰：其脉两手皆沉微，余无表里证，此体虚受寒，亡阳之极也。初皮表气隧为寒邪壅遏，阳不得伸而然也。是故血隧热壅须用硝、黄，气隧寒壅须用桂、附，阴阳之用不同者，无形有形之异也。

铁樵按：真武证为习见之病，真武汤亦习用之药，证之实验，或小便利句必误，盖真武逐水，断无小便自利而可用此方之理。但观《玉函》亦作“小便自利”，则知讹误已久。后人无有敢持异议者，吾非敢冒不韪而武断，特根据病能药效以纠正之，圣人复起，不能夺也。凡真武证，小便频数短赤，得汤则变为清长，经多次经验，皆如此故也。通常以小便短赤为热，何得予姜、附？则有他种当用姜、附之证据之故，舌苔亦然，是则活法在人。详言之，累牍不能尽，且犯复，读者苟能汇通全部讲义，自能领会。又用芍药，亦不如张氏之说，凡复方皆有刚柔交互作用，舒驰远不知此理，疑桂枝汤中不当有芍药，正与张氏一般见识。注中“真阴亦素亏”句最不妥当，内轻阳破阴消本是连串说下，原无阳虚阴不虚之理，但真阴若素亏，便成阴虚而热之局，岂但不是真武证，并且不能服附子，所以然之故，阳回阴不能副也。若详细言之，亦累牍不能尽，且未必说得明白，全在读者自己领会，所谓“能与人规矩，不能使人巧”。

冉雪峰《冉注伤寒论》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

“或下利”不对，因为前面有个“自下利”，还“或下利”，语意重复，不对头，应该“或不下利”，下利前面应该有个“不”字，这样文意才相符。

这段就是说里有停水，小便不利。小便不利在太阳也好、少阴也好，表不解。 “二三日不已者”，那么两三天以前，是要（用）麻黄附子甘草汤发汗的，以二三日无里证嘛，故微发汗也（302条）。（本条）他搁个“不已”，就是虽然服了麻黄附子甘草汤，而病不已，为什么不已呢？根本是由于小便不利、内有停水，你不兼祛水，则表不解。

所以他这个书，有些病理的关系，先后是一致的，没有说这会儿这么讲，那会儿那样讲。咱们讲太阳病里头，与“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”（28条）是一样的，那个（28条）就因为小便不利，表不解，就像无汗的表证似的。心下满微痛，是水不往下行，往上撞，就像里有所实似的，所以发汗、下之都不能解，非利小便不可，用桂枝汤去芍药加茯苓白术就好了。

（本条）这段也是这样，二三日之所以不已，就由于小便不利，里头有水气。 少阴病要是小便不利，里头有水气，一到四五天则传里，非下利不可。所以到四五天，传里了，“腹痛”，“四肢沉重疼痛，自下利”。那么由于小便不利，到四五日，你看看，四肢沉重疼痛，表还不解。不过虽表不解，而且里头有湿，四肢沉重，不光痛，郁于表的水分都存在。里头也有水，而且不能收摄，自下利，转到太阴病，这就变成少阴太阴的并病。可是主要由于里头停水，这就说明了二三日所以不已，四五天所以四肢疼痛、自下利，（其中关键的）一个原因就是因为小便不利、内有停水，所以肯定下个结论，“此为有水气”，都是这一个主要原因（造成的）。

“其人或咳”，这种水气，表也没解，涉及肺，他也“或咳”。

或者也许有“小便利”，前面不是有“小便不利”吗？或者也“小便利”。 或者“不下利”。小便利就不下利，小便不利就水走肠间，（我认为本条的“或下利”）这个应该是“不下利”，不是“或下利”。

或者致里水上犯而“呕”。 无论或然以下的证候有无，只是有以上“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，只要有这些症状，就可以用真武汤。

这个书，你们从前面看，凡是有“或然”的都给弄一个加味的方子，这个方子（的加味）绝不是张仲景的，因为什么？有些很不合理，（我认为）这是后人所附。说什么方主之，是冲着主证说的，（不管）客证有无，（只要）你把水气去了，（主证、客证）都能好的。祛水气以解表嘛，表也解了，水气也去了。

真武汤也是个附子剂，用于陷于阴证，这是少阴病。太阳病（又有水气）只是用一般的利尿就行了。

（真武汤是）利尿之中加附子，所以也用茯苓、术，加生姜是治呕了，加芍药是治腹痛。水气是在胃，冲逆于上，或者呕，或者下利、腹痛，（真武汤）它都治，但是陷于阴证，不加附子是不行的，所以加附子，真武汤这个方子最常用。

“上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”。底下这个“若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两”，这些都要不得，他（王叔和或者张仲景）是根据小青龙汤那套，加五味、细辛、干姜，（我认为）其实这不对。“若小便利者，去茯苓”，“若下利者，去芍药”，去芍药也不对，芍药这个药，虽然它不是个酸收敛药，但是这个药它起收敛作用。你们看大泻下药，都不用芍药，（即便兼见）腹痛也不用芍药，像承气汤里头没芍药。它（芍药）起收敛作用。可是下利药里头，他用芍药，治腹痛，如建中汤里面用芍药。“若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤”。阴证哪有去附子的，这都是瞎说，所以（我认为）这个去、加的方法要不得。我以前教这个东西（《伤寒论》）的时候，在讲义里头，我都给（把方后的加减法）去了。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子加生姜，足前为半斤。

【校勘】《玉函经》：“自下利”作“而利”，并无“者”字；“小便利”作“小便自利”。《千金要方》《千金翼方》：“真武汤”作“玄武汤”。

真武汤方。《外台秘要》：白术作“三两”；“右五味”下有“切”字。成无己本：“细辛”下无“一两”二字，“干姜”下有“各”字。《千金翼方》：“半斤”句下，有“利不止，便脓血者，宜桃花汤”十一字。

【串解】《医宗金鉴》云：“论中心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓散证是也（按：第71、72、73、74各条）。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也（按：第40、41条）。今少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣，设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也（按：第305条）。今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利，而或少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，以非表热之饮也，不用小青龙者，以非表寒之饮也，故惟主以真武汤，温寒以制水也。”

本条的“有水气”，主要是由于机能衰减的阳虚所造成，所以真武汤主要作用在温经扶阳，而不在利水，因为机能好转了，水气便自然消失。

【语译】患少阴病，到了四五天以上，现肚子疼痛、小便不通畅，手足有沉重感，甚而发疼，有腹泻症状的，这是阳虚蓄水的证候。由于蓄水情况的不同，有的现咳嗽，有的小便亦比较通畅，有的腹泻，有的现呕，但是，无论其是否都具有这些症状，都可以用真武汤来温经扶阳。

【释方】张璐云：“此方本治少阴病水饮内结，所以首推术附，兼茯苓生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨……则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎，即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护营之法，与保阴回阳不殊。”

本方有强心利水作用，附子强心，芍药畅血行，生姜振胃肠，茯苓白术利水，在临床上颇有显效。

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方：

茯苓三两 芍药三两 生姜三两，切 白术二两 附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

后加减法：

若咳者，加五味半斤，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。

【解析】本条论述少阴病阳虚水泛证治。

“太阳病篇”第86条所列的真武汤证，是太阳病过汗损伤少阴之阳而致水泛为患；本条则是论述少阴阳虚阴盛的水邪为患。两条互相参照、对比发挥，以见太阳与少阴一为水腑，一为水脏的表里关系，以及其病理上的相互影响。

少阴病，得之二三日不愈，至四五日邪气入里则见腹痛、下利、小便不利等证。这是因为少阴阳虚不能制水，以致水邪泛滥而为病。水寒在内，筋脉拘挛，则腹痛；水寒内蓄，阳虚不化，则小便不利；水寒外溢，阴凝重着，则四肢沉重疼痛；若水寒下渍于肠，则下利腹泻。

本证的“四肢沉重疼痛”，与附子汤证的“手足寒，骨节痛”在病机与证候表现上不尽相同：彼为少阴阳虚有寒，寒邪收引，营卫凝涩不通而出现的骨节疼痛；此为阳虚不能制水，水邪溢于四肢为患，故痛而且重，而肢重却是主要的证候特点。

由于水邪变动不居，可随气机升降而到处为患，故其或然之证甚多：若水邪上凌心肺，可见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；泛于肌肤则肿；上蒙清窍，则头目眩晕；下迫大肠，则下利更甚。若阳虚肾关不固，不能制水，亦可见小便利。上述诸证，若究其病源，皆属肾阳虚，不能制水，水邪泛滥为患。因水邪为致病的重点，故曰“此为有水气”。治以真武汤温阳祛寒，化气行水。

真武汤用附子之辛热，温经回阳以散寒水；辅以白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，还可温煦经脉以除寒湿；茯苓淡渗，协白术以利水；生姜辛温，配附子扶阳消阴以散水邪；芍药活血脉、利小便，且能制约姜、附之辛燥，使之温经散寒而不伤阴。方中诸药相辅相成，相互为用，可谓有制之师。

本方与附子汤，均为温阳之剂，方剂的组成也仅有一药之差，但两方的作用是不相同的。柯韵伯指出：附子汤为大温大补之方，与真武汤似同而实异，倍术附去姜加参，是温补以壮元阳，真武汤还是温散而利肾水也。道出了两方的基本不同之处。

倪海厦《伤寒论》

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下刹者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

或,是副证,不一定看得到的现象,主证是腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,少阴病本来就是里寒很盛,水湿很盛,如果小便很正常出来的话,小便一定是白的,四肢很痛就是附子汤,现在小便不利了,已经是水堵在里面了,属于虚寒的积水,为什么腹痛,水通通堵在下焦,下焦肠子里面的水份太多,肠壁上的血液循环一定不好,所以肚子会痛,这时候用真武汤主之。

茯苓三钱,芍药三钱,生姜二片,白术二钱,用白芍止腹痛,腹痛的原因是因为肠壁上的静脉血管的血,没有办法回流心脏,身上五脏六腑的血通通要回到肝,再从肝的静脉出来,这时候开白芍,白芍能让血很快地归肝。

真武汤方

附子一枚炮 茯苓三两 芍药三两 生姜三两 白术二两

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

真武汤方加减法

若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。

张仲景常常在咳嗽的时候加细辛、五味子,加干姜,代表这是水饮的咳,水气往上冲的时候,所以加细辛、五味子,下来再遇到干姜,水气就去掉了。如果小便很正常,茯苓就不用了.张仲景在寒利的时候一定会用干姜,所以如果下利很重,加干姜。呕吐的很厉害,代表水饮很重，胃里面有一定的水,过量的时候就会恶心,所以靠生姜,生姜能散胃里面的水,胃的蠕动不好的时候要靠干姜,所以生姜、干姜不一样。