伤寒论各家注解---304

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。经曰：无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴；与附子汤，温经散寒。

附于汤方

附子二枚炮，破八片，去皮，辛热，茯苓三两甘平， 人参二两，白术四两，甘温，芍药三两，酸平

辛以散之，附子之辛以散寒；甘以缓之，茯苓、人参、白术之甘以补阳；酸以收之，芍药之酸以扶阴。所以然者，偏阴偏阳则为病，火欲实，水当平之，不欲偏胜也。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

附子汤方

附子二枚，去皮，破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

口中和，谓不燥不渴，里无热也。少阴之脉，贯脊。脊，背吕也。背字从北从肉，北，天地之阴方也，北肉为背，人身背阴之处也。阳脉在背，根阴之义也。经传谓背为阳者，其犹谓桂枝发汗，与夫历家谓月行速之意欤。肾居北方，其行属水，生于天一，故日少阴。然则阴寒凑于少阴，宜乎背恶寒而他处不恶也。灸之以火者，火能助阳而阴自消也。主之以附子者，附子温经而寒自散也。人参甘寒，补其气以扶阳于生；芍药酸平，收其阴而为阳之附；茯苓甘淡，淡以利窍，逐水以消阴，甘以入心，顺火以从阳；术味甘苦，苦以燥湿，制水而燠土，甘以益牌，和中而固本也。

喻嘉言《尚论篇》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

按：背者，胸中之府，诸阳受气于胸中，而转行于背。《内经》曰：人身之阴阳者，背为阳，腹为阴。阳气不足，群阴寒气盛，则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒者，则一身尽触寒矣。但背恶寒者，阴寒气盛可知，如此条是也。又或者阴气不足，阳气内陷，人于阴中，表阳新虚，有背微恶寒者，言经所谓伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，白虎加人参汤主之是也。一为阴寒盛，气一为阳气内陷，何以明之？盖阴寒为病，则不能消耗津液，故于少阴病则曰口中和。及阳气内陷，则热烁津液为干，故于太阳病则口燥舌干而渴也。要辨阴阳、寒热不同者，当于口中润燥详之。

按：伤寒以阳为主，上件病皆阴胜，几于无阳矣。辛甘皆阳也，故用附、术、参、苓，所以散寒而养阳。辛温之药过多，则恐有伤阳之弊，故又用芍药之酸以扶阴。经曰.火欲实，木当平之，此用芍药之意也。

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

承上文“二三日以上”，而言二三日以上则为一二日，专不但为“始得之”之意也。《经》云：”心气通于舌，舌和则知五味矣。”一二日而口中和，则不病君火之热，所以然者，少阴水阴之气能上济其君火也。其背恶寒者，乃太阳阳虚不与君火相合，故当灸之，以益太阳之阳，更以附子汤主之。用熟附二枚者，一助太阳之真阳，一助少阴之生阳，人参、白术补中焦之谷精，芍药、茯苓资心主之神气，则少阴神机外盛，而太阳表阳内合矣。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

附子汤方

附子二枚，炮茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

《经》云：心气通于舌。一二日口中和者，君火不病而舌能知五味也。《经》云：背为阳，阳中之阳心也。其背恶寒者，君火衰微而生阳不起也。当灸之以启陷下之阳，更与熟附助生阳之气于上达，人参 、 白术补中土以助火气，茯苓益心气，芍药益心血，皆所以资助君火者也。

魏子干曰：上节君火亢盛则用黄连阿胶汤壮水之主以制阳光，此节君火衰微又以附子汤益火之源以消阴翳，世医不知少阴水火之至理，妄谓用凉药者乃传经热证，用热药者乃直中阴证，不知伤寒变迁无定，或由阳而入阴，或由阴而出阳，阴阳互换之间甚微，岂可执一而论哉，不能探本澄源而随人颦笑，真所谓侏儒观戏，良可慨也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

口中和者，不燥不渴为里无热也。背恶寒者，背为阳，而阴乘之，不能通于外也。阳不通，故当灸之以通阳痹；阳不足，故主附子汤以补阳虚，非如麻黄、附子、细辛之属，徒以温散为事矣。此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。

按：《元和纪用经》云：少阴中寒而背恶寒者，口中则和；阳明受热而背恶寒者，则口燥而心烦。一为阴寒下乘，阳气受伤；一为阳热入里，津液不足。是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异，此辨证之要也。

附子汤方

附子二故，她去皮、歌八片茯苓芍药各三两人参二两白术四两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

气虚者，补之必以甘；气寒者，温之必以辛。甘辛合用，足以助正气而散阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也。而病属阴经，故又须芍药以和阴气，且引附子入阴散寒，所谓向导之兵也。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

少阴主水，于象为坎，一阳居其中，故多热证。是水中有火，阴中有阳也。此纯阴无阳，阴寒切肤，故身疼；四肢不得禀阳气，故手足寒；寒邪自经入藏，藏气实而不能入，则从阴内注于骨，故骨节疼。此身疼骨痛，虽与麻黄证同，而阴阳寒热彼此判然。脉沉者，少阴不藏，肾气独沉也。口中兼咽与舌言，少阴之脉循喉咙，挟舌本，故少阴有口干、舌燥、咽痛等证。此云和者，不燥干而渴，火化几于息矣。人之生也，负阴而抱阳，故五藏之俞，皆系于背。背恶寒者，俞气化薄，阴寒得以乘之也，此阳气凝聚而成阴，必灸其背俞，使阴气流行而为阳。急温以附子汤，壮火之阳，而阴自和矣。

附子汤

附子二故炮自术四两人参二画芍药茯苓各三两

水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此伤寒温补第一方也，与真武汤似同而实异。倍术、附去姜加参，是温补以壮元阳，真武汤还是温散而利肾水也。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

【注】背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦背微恶寒者，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二、三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也。故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥、口和，诚二者之确征矣。

【集注】程知曰：言初得之证，口中和，不渴、不燥，全无里热也。『内经』曰：背为阳，背恶寒则阳虚阴盛，寒深可知。若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴，与附子汤以温经散寒。论中云：伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎汤加人参 主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒，与此之阴寒盛者不同。阳入阴者，则口燥心烦，阴寒盛者，则不能销铄津液，故口中和。

张璐曰：太阳表气大虚，邪气得入犯少阴，故得之一、二日，尚背恶寒不发热，此阴阳两亏，较之两感，更自不同。两感表里皆属热邪，犹堪发表攻里，此则内外皆属虚寒，无邪热可以攻击。惟当温经补阳，以温补其不足，更灸关元以辅助之。虽其证似缓于发热脉沉，而危殆尤甚焉。

汪琥曰：此条论仲景不言当灸何穴。常器之云：当灸鬲俞、关元穴，背俞第三行。

郭壅云：此有错字，当是灸鬲俞、关元穴也。鬲俞是背俞第二行穴。按鬲俞实系背俞部第二行穴，然常器之所云第三行穴者，当是鬲关，非鬲俞也。『图经』云：鬲关二穴在第七椎下，两旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所发，专治背恶寒，脊强，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴。又关元一穴在腹部中行脐下三寸，足三阴、任脉之会，可灸百壮。常器之所谓灸鬲关者，是温其表以散外邪；灸关元者，是温其里以助其元气也。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

【注】少阴病，君火不宣，而太阳寒水之气用事，得之一日，正当太阳主气之期，足其数至于二日，火用不宣，全无燥渴，故口中和。背为阳，阳中之阳心也，又太阳其行在背。其人背恶寒者，是心主阳衰、太阳寒盛之证，当灸之。灸鬲、关二穴，以救太阳之寒，灸关元一穴，以助元阳之气。法宜益火之源，以消阴翳，以附子汤主之。

此节言少阴病上焦君火衰微，反得太阳之寒化。下节言下焦生阳不起，从阴而内注于骨也。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

附子汤方

附子二枚，炮白术四两人参二两茯苓 芍药各三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

少阴病，得之一二日，正阴寒方盛之时，不应便知五味。隐庵以五味释口中和，是不然。口中和，当是不燥不吐，不燥则水气在上，不吐则胃中无热，不能与水气相抗。惟胃中无热而水气独盛，其证当下利而手足逆冷，不当独见背寒，其背恶寒，则太阳之表证也。以少阴病而兼见太阳表寒，是宜先灸风池、风府以泄其表，然后用附子汤以温其表。按：六气之病，惟温病不当被火，以其津液先耗也，少阴证而见表寒，则在里之寒湿必甚，与温病之不当被火者，适得其反。故不妨先用灸法，以微除其表寒而通阳气，继乃用生附子、白术以祛皮中水气。且水寒则中气不达，于是用人参以和之，茯苓以降之；水寒则血凝，更用芍药以泄之，而表里通彻矣。此亦先解其表后温其里之意也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

《脉经》无“附子汤主之”五字。

魏云：“少阴病”三字中，该脉沉细而微之诊，见但欲寐之证，却不发热，而单背恶寒，此少阴里证之确据也。

成云：少阴客热，则口燥舌干而渴，口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。经曰：无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴；与附子汤，温经散寒。

王云：背恶寒者，阴寒气盛，此条是也。又或阳气内陷，有背恶寒者，经所谓“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，白虎加人参汤主之”是也。一为阴寒气盛，一为阳气内陷，当于口中润燥辨之。

汪云：《补亡论》常器之云：当灸膈俞、关元穴，背俞第三行。按：第三行者当是膈关，非膈俞也。《图经》云：膈、关二穴，在第七椎下，两旁相去各三寸陷中，正坐取之，足太阳气脉所发，专治背恶寒，脊强，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴也。又关元一穴，在腹部中行，脐下三寸，足三阴任脉之会，灸之者，是温其里，以助其元气也。

钱云：灸之谓灸少阴之脉穴，如涌泉、然谷、太溪、复溜、阴谷等井荣输经合，即《三部九候论》之所谓“下部地，足少阴也”。王注云：谓肾脉，在足内踝后跟骨上陷中，太溪之分，动脉应手者是也。灸之者，所以温少阴之经也。

附子汤方

附子二枚，炮去皮，破八片。成本、方本诸本脱“炮“字，只志聪、锡驹本有“炮”字 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

柯云：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪第一之剂也，与真武汤似同而实异，倍术、附去姜加参，是温补以壮元阳。真武汤还是温散而利肾水也。

汪云：武陵陈氏曰：四逆诸方，皆有附子，于此独名附子汤，其义重在附子，他方皆附子一枚，此方两枚，可见也。附子之用不多，则其力岂能兼散表里之寒哉？邪之所凑，其气必虚，参、术、茯苓皆甘温益气，以补卫气之虚，辛热与温补相合，则气可益而邪可散矣。既用附子之辛烈，而又用芍药者以敛阴气，使卫中之邪不遽全进于阴耳。

《千金方》：附子汤，治湿痹缓风，身体疼痛如欲折，肉如锥刺刀割，于本方加桂心、甘草。丹按：此据下条证转用者。

冉雪峰《冉注伤寒论》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

【胡老授课笔记】

“得之一二日”为始得之，“口中和”为里无热，有寒；“其背恶寒者”为有寒饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”属胃有停水，同时现少阴病的外观，最易并发太阴病而下利。故急宜温中除饮，附子汤主之，乃至当不易之手段。因不发热，故表证不明确，寒饮为显，故不用麻黄附子细辛汤。同时“当灸之”，各家一般认为是膈俞、关元穴。我认为当是足三里，以防传里下利也。

仲景此书关于灸刺之穴基本不提。观《汉书·艺文志》，汉朝针灸盛行，应用普遍，甚至凡是医者，均懂针灸。灸刺何穴在当时是不成问题的，可到了后世却成了问题。相比之下，汤液较差，《汉书·艺文志》仅录有“《汤液经法》三十二卷”。“背恶寒”有两种：胃有热见背微恶寒者，白虎汤；胃有寒见背恶寒者，附子汤。胃有停饮之背恶寒者，其部位十分明显，即背寒冷如掌大（指胃）。白虎汤为“背微恶寒”，指里有热，在外感觉凉气刺激状。同时，白虎汤见脉洪，附子汤见脉沉，当区别。

附子汤方析：茯苓、人参、白术健胃祛水，加附子祛水力量尤强，加芍药治下利腹痛。此方与真武汤相似，仅差人参，而有生姜（真武汤治呕）。此方胃很虚，故加人参。甚至心下痞硬，时或小便不利，欲吐不吐，胃有停水之明显见证者，此方均宜。附子汤方属防止下利于未然，不服此方，便可传入太阴而自利。此外，附子汤临床上可治疗下肢关节痛，拘急不得屈伸者。治下痹，附子用二枚。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

【校勘】《脉经》：无“附子汤主之”句。

附子汤方。成无己本：附子下无“炮”字。

【句释】“灸之”，《补亡论》常器之云：“当灸膈俞关元穴。”“膈俞”在第七椎下，旁开约二横指，分布着胸神经后枝，治心悸亢进，食欲减退，四肢倦怠，体温低落有效。“关元”在脐下3寸，分布着第11、第12肋间神经前皮支，治四肢厥冷，心脏、肾脏的衰弱性病多验。

【串解】成无己云：“少阴客热，则口燥舌干而渴，口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。经曰：无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴，与附子汤温经散寒。”

“背恶寒”，仍为心脏衰弱体温低落的征象。

【语译】患少阴病才一二天，口虽然不干燥，而背部却怕冷，谨防心脏的衰竭，可以急灸膈俞和关元两穴，并用附子汤温经扶阳。

【释方】柯韵伯云：“此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也……与真武汤似同而实异，此倍术、附去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚是温散以逐水气。”

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

【解析】本条论述少阴寒化证的附子汤证。

“少阴病，得之一二日”言其病程短。证见“口中和”，即口不干、不渴、不苦、不燥说明里无热象；“背恶寒”，是少阴阳虚不护所致。督脉及太阳经多循行于背部，故背为阳之府，少阴阳虚，则以背恶寒为突出。证属阳虚而生外寒，治法须灸、药并用，即文中所谓“当灸之，附子汤主之”。

此为一证二方之法，对二法的具体运用，有两种意见：一是灸药并用，不分先后，可以借灸法壮元阳、消阴寒，以加强药物温经散寒的作用；二是先灸后药，示人阳虚证救治宜急，先灸取其方便而易速取，以争取治疗时间，然后再服附子汤，以持续发挥作用。至于灸何穴位，根据临床实践，以选用大椎、膈俞、关元等穴为好。

“背恶寒”在第177条中的白虎加人参汤证中亦有此证，然其病机属阳明热盛，津气两伤，而伴有身热，大汗，口燥渴等证，且背恶寒的程度也较附子汤证为轻。本条所论为少阴阳虚之背恶寒，并无烦渴等热证，而“口中和”之证，即是有寒无热的辨证眼目，况且其恶寒的程度也较白虎加人参汤为重，二者寒热迥别，不难鉴别。

附子汤用附子温肾以扶真阳之本；用人参大补元气以补后天之虚。凡阳虚则阴必盛，阴盛则水湿凝滞而不化，故加茯苓、白术健脾利水化湿，且有利于阳气之宣通。然此四药多温燥，实有伤阴之虑，故用芍药以制术附之温燥而护阴，且配苓术又可助疏泄以利水，同时又有缓急止痛之功。本方以附子、人参为主药，故其主治在于补阳益气而固根本；附子用熟不用生，且剂量较大，说明重在扶阳而不在散寒；附子与苓术同用，不仅能扶阳，而且能行水祛湿以消阴，故对治疗阳虚寒湿凝滞的身痛、骨节疼痛有效，这在下一条将得到证明。

倪海厦《伤寒论》

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

过去很多医家在注解灸背后的某某穴，不需要，张仲景的意思，背那儿寒就灸那儿就好了，例如膏盲寒就灸膏盲，中极寒就灸中极，灸的功能就是引阳外越，因为里阳不足了，所以灸能让脏腑肠胃的功能激发起来。

为什么口中和，就是津液还没有伤到，如果津液伤到就燥渴了。