伤寒论各家注解---293

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

成无己《注解伤寒论》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

膀胱，太阳也。少阴太阳为表里，少阴病至八九日，寒邪变热、复传太阳。太阳为诸阳主气，热在太阳，故一身手足尽热。太阳经多血少气，为热所乘，则血散下行，必便血也。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

膀胱属太阳，太阳者，六经之长也。为诸阳主气，与少阴肾为合，阴从阳化，里热达表，故一身手足尽热也。热在膀胱，太阳多血，肾司开，阴主下降，故热乱，则血出于二便也。

喻嘉言《尚论篇》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

少阴病难于得热，热则阴病见阳，故前篇谓手足不逆午冷、反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身井手足尽热，则少阴必无此候，当是藏邪传府，肾移热于膀胱之证也。以膀胱主表，一身及手足正躯壳之表，故尔尽热也。膀胱之血为少阴之热所逼，其出必趋二阴之窍，以阴主降故也。

张志聪《伤寒论集注》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

此言少阴得三阳之气而热入膀胱也。少阴病，八九日，当阳明少阳主气。一身手足尽热者，阳明少阳之气合并于太阳通体而为热也。夫太阳秉膀胱之气而周遍一身，今一身手足尽热，以热在太阳之膀胱，膀胱受热，散人胞中，故必便血也。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

【注】此论少阴热化太过，脏病干腑而为便血证也。少阴病八九日，由阴而出于阳也。身以外为阳，手足为诸阳之本，一身手足尽热者，阳气盛也。所以然者，以少阴之本热，干于膀胱之腑，不特外发于肢体而为热，必内动其胞中之血而便血也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

此热传少阴，而复还入膀胱之证。膀胱者，太阳也。太阳为三阳之表，而多血少气，热在膀胱，则一身手足尽热，而热气有余，血为热迫，散而下行，则必便血也。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

此藏病传府，阴乘阳也；气病而伤血，阳乘阴也。亦见少阴中枢之象。发于阴者六日愈，到七日其人微发热手足温者，此阴出之阳则愈也。到八日以上，反大发热者，肾移热于膀胱，膀胱热则太阳经皆热。太阳主一身之表，为诸阳主气，手足者诸阳之本，故一身手足尽热。太阳经多血，血得热则行。阳病者，上行极而下，故尿血也。此里传表证，是自阴转阳则易解，故身热虽甚不死。轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤可治。与太阳热结膀胱血自下者，证同而来因则异。

少阴传阳证者有二：六七日腹胀不大便者，是传阳明；八九日一身手足尽热者，是传太阳。

下利便脓血，指大便言；热在膀胱而便血，是指小便言。

吴谦《医宗金鉴》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

【注】邪传少阴，不从阴化而见寒证，亦不从阳化而见热证，是其人肾气素充，所以藏虽受邪，留连八、九日，仍复传府外散也。太阳主表，故一身手足尽热，若热还卫分，非汗不解；热还荣分，非衄不解。热甚于上，则头痛、目瞑、衄血；热甚于下，则腹痛，尿难、便血，理必然也。凡热少血多，瘀成血蓄；热多血少，热迫其血，血不得蓄。今为少阴邪热。复转膀胱而伤荣分，迫走下窍，故便血也。

【集注】程知曰：前少阴病，手足不逆冷，反发热者不死，阳未全亏也。此八九日，一身及手足尽热，阴盛于里也。

张璐曰：少阴病难于得热，热则阴尽阳复；故少阴篇中谓手足不逆冷，反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，少阴必无此证，当是藏邪转府，肾移热于膀胱，以膀胱主表，故一身及手足尽热也；膀胱之血为少阴之热所逼，其趋必出阴窍，以阴主降故也。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

【注】少阴热化太过而亦而病。少阴病八日，为阳明主气之期，九日为少阳主气之期，病气由阴而渐出于阳。身以外为阳，手足为诸阳之本，一身手足尽热者，阳气盛也。所以然者，以少阴之本热移在膀胱，膀胱为胞之室。膀胱热不得外发于肢体而为热，必内动其胞中之血而为便血也。

引言少阴热化太过，脏病于腑，而为便血也。

按：何注下利便脓血，指大便言：热在膀胱而便血，是指小便言。汪注肾主便，从前后便而出，皆是。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

上条少阴经未尽而热先尽，则反寒为热。本条少阴经尽而热未尽，又非反热为寒矣。以病至八九日，当然酝酿成热，度不过余邪之灰烬耳。何居乎一身手足尽热耶?岂非三阴三阳之热状，独以本证为最烈耶?本论发热、身热、潮热不胜书，往来寒热不胜书，大都手热甚于足，足热后于手，手为阳，足为阴，热从手走头，良久乃从头走足也。就令白虎证之发热，尚且无大热，大承气证之潮热，亦日有微热，未尝云尽热也。得毋血分热迴非气分热之比耶?厥阴热不罢者明明发痛脓矣，热不除者明明便脓血矣。何尝尽热耶?申言之日以热在膀胱，则寒水不能胜热火，宜其手足太阳之热度无界线，独是太阳热结膀胱，其人如狂无身热，热在下焦，其人发狂无身热，热不热之相去，何径庭若是耶?阳浮者热自发，不浮则热不发，彼证一则太阳与热结在膀胱，乌乎热?一则太阳随经硬在小腹、乌乎热?本证则在体之脉之热，合少阴之病之热，充类而及于太阳，乌得不一身尽热乎?何以热不在肾而殃及膀胱耶?膀胱者州都之官，热流膀胱亦其常，且八九日少阴经气磅礴，余邪亦不久留，遂藉冲脉为导线，从少阴之大络人胞中，其热非由肾脏出膀胱，乃由血海注膀胱也。热而不狂者，血未成瘀耳。何为必便血耶?《内经》胞移热于膀胱则窟溺血，《金匮》热在下焦者则尿血，正惟膀胱之热夺胞中之血，故不下血而便血也。夫使下利便脓血，又少阴脏寒而血泄，肾失闭藏之职矣。桃花汤具在，安能听其下血乎?可知经热涨则脏寒缩，余邪与肾家无涉，反假道太阳之水腑而出，则尽热处仍是余邪出路之端倪。本条与上条之比较，彼证热尽则不死亦死，灸之所以留无尽之藏；本证热尽则有生而无死，灸之必立尽其无尽之藏；上条之热是反观，本条之热又上条之热之反观也。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

此证与小便色白者相反。寒水太盛，则表证为手足逆冷、为恶寒蜷卧；里证为下利不止，为小便色白。所以然者，以一身之血分热度低弱，不能蒸化水液故也。若少阴无阳之证，延至八九日，忽然一身及手足尽热，此即上节谓“手足不逆冷，反发热不死”之证也。然后文突接“以热在膀胱，必便血也”二语，殊难解说。夫一身肌肉及手足，皆微丝血管及经脉流行之处，皆为脾脏所主。则一身手足尽热，似与膀胱绝无干涉。不知血分热度增高，水液必受灼烁，故久病发热之人，小便必黄赤而短。今以寒尽阳回之证，水气渐微，一身阳热蕴蒸，始而小便短赤，继而大便坚而色黑，热乃由肾及膀胱、胞中血海，遇湿热郁蒸之气，势必化为衃血，外见少腹胀满硬痛之证。此与本篇三急下证大同小异，皆寒尽阳回之证。当下以桃核承气汤，使瘀血从大便而出，其病乃愈。然则本文“必便血也”下，当是脱去“桃核承气汤主之”七字。如此，则本文“以”字文义，方有着落，“以”之为言“因”也。盖因蓄血之证，原不能自行便血，其中自有治法在，若以为桃花汤证，则大误矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

钱璜云：大凡寒邪入少阴，必恶寒逆冷，故以反发热者，为阳回阴解而不死，此因邪气入少阴。至八九日之久，一身手足尽热者，盖以足少阴肾邪传归足太阳膀胱也。肾与膀胱，一表一里，乃脏邪传腑，为自阴还阳，以太阳主表，故一身手足尽热也。热邪在膀胱，迫血妄行，故必便血也。“必便血”三字，前注家俱谓必出一阴之窍，方、喻并同。恐热邪虽在膀胱，而血未必从小便出也。

丹波元简云：按，汪引常器之云“可桃仁承气汤、芍药地黄汤”，愚以还宜芍药地黄汤。柯氏云：轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤。盖柯说为的对矣。

铁樵按：以“热在膀胱必便血”句，当存疑。因手足尽热，何以热在膀胱？其理不可晓，且于经验上亦未值此种病，此两者俱无，便无从强释。钱氏谓“虽热邪在膀胱，恐血未必从小便出”，是钱氏亦未曾见此种病也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

此条讲少阴（表阴证）传阳明，曰“八九日，一身手足尽热者”，属阳明热盛。阳明病便血，属热入血室，故曰“热在膀胱”。此为倒装句，此段与第216条“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室”一样，并不是“一身手足尽热”必便血，不入血室则不会便血。此即由“一身手足尽热”而知少阴病转属阳明，热一入里，加之在下本有瘀血证，“邪之所凑，其气必虚”，热邪下入血室而成便血。热邪入里后，哪里虚上哪里去。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

【校勘】《玉函经》：本条列在第292条前。

【串解】钱潢云：“一身手足尽热者，盖以足少阴肾邪，传归足太阳膀胱也，肾与膀胱，一表一里，乃藏邪传府，为自阴还阳，以太阳主表，故一身手足尽热也，热邪在膀胱，迫血妄行，故必便血也。必便血三字，前注家俱为必出一阴之窍，恐热邪虽在膀胱，而血未必从小便出也。”

本条是少阴病的两种转机。八九日，一身手足尽热者，阴证变为阳证，即是由机能衰弱变为机能亢奋，此其一。热在膀胱，必便血，还是并发膀胱炎病，是个别的情况，不能与前面的机转混为一谈。便血症，柯韵伯主张轻则用猪苓汤，重则用黄连阿胶汤。

【语译】患少阴病，到了八九天以上，由体温低落的阴证，一变而为手足尽热的阳证，这是病人良好的转机，但有时亦有并发膀胱炎症而便血的，便应当注意并发病的治疗了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

【解析】本条论述少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。

少阴病，持续八九日，病情可能发生变化。或变为阳愈衰而阴愈盛，以致发展为亡阳之危境；或变为阳气来复，阴寒渐退而趋愈；也有随着阳热之来复，病由阴而转阳、证由寒而转热的。如本条所述，少阴病持续八九日，而见“一身手足尽热”，则是少阴之邪转出太阳之证。太阳与少阴为表里，阳复邪退，其病可由阴出阳，由里达外，由少阴之脏转出太阳之腑，因为由阴转阳，所以“一身手足尽热”。若太阳之热不解，燔灼阴络，迫血妄行，还可发生便血之证。

张仲景在此提出“一身手足尽热”，是针对阴盛格阳的身热而言，具有辨证意义。少阴病阴盛格阳证，也会见到身热，但其手足逆冷而不热。若为阳气来复，少阴转出太阳，则是“一身手足尽热”，两证截然不同，对比可以区分。

关于“便血”，张仲景并未明确指出由小便出，还是由大便出，后世医家也众说纷纭。方有执、喻嘉言认为热在膀胱，当是小便尿血；也有人认为，热可以在膀胱，但便血并不一定由小便出。因为太阳经包括足经膀胱与手经小肠，故上述两种意见均不为错。柯韵伯提出用猪苓汤治疗本证，亦可供我们参考。

以上两条，均论少阴病由阴转阳而出现发热之证。一是“反发热者，不死”，而手足不厥冷；一是“一身手足尽热”，是移热于膀胱，虽病变形式不同，但均属阳热来复的好现象。

倪海厦《伤寒论》

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。

一般来说，如果手脚开始热起来的时候，一直往身上热，代表胃气一直在恢复中，都是很好的现象，这是会恢复，如果热在膀胱，会小便带血，这可能是个人体质的关系，或肾里面有结石，肾结石在通过尿道的时候，会刮破很多地方，所以会有便血的现象，还是一种现象是肾脏病邪解掉的时候，会进入太阳，少阴和太阳是表里，会进入太阳的表证，如果热进入表证就流汗解掉了，这是在经脉上面就是汗解掉了；如果是在内脏上面，从肾脏传到腑上面的时候，膀胱会受热，肾脏的石头跑到膀胱里面去了，膀胱堵到发炎，都会有血的现象，如果是单纯的血结在膀胱里面.猪苓汤就来不及了。膀胱结石，用桃核承气汤把它打出来，如果只是单纯的小便有血的时候，在太溪穴的附近，肾结石穴有压痛点，可以摸到，这时候可以用猪苓汤。