伤寒论各家注解---273

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

成无己《注解伤寒论》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

太阴为病，阳邪传里也。太阴之脉，布胃中，邪气壅而为腹满。上不得降者，呕吐而食不下；下不得升者，自利益甚。时腹自痛，阴寒在内而为腹痛者，则为常痛；此阳邪干里，虽痛而亦不常痛，但时时腹自痛也。若下之，则阴邪留于胸下为结硬。经曰：病发于阴，而反下之因作痞。

方有执《伤寒论条辨》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

太阴，脾经也。其脉起于大趾之端，上循膝股内廉，人腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本。《灵枢》曰：是动则舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀，身体皆重，是主脾所生病者。舌本痛，体不能动摇，食不下，盖脾为胃之合，自利益甚者。脾苦湿，病而不能为胃以行其津液，水谷不分也。时腹自痛者，《灵枢》曰：足太阴之别，名曰公孙，去本节之后一寸，别走阳明。其别人络肠胃，实则肠中切痛是也。胸下结硬者，足太阴之脉，其支者复从胃别上膈，注心中，故误下，则邪反聚其别也。

喻嘉言《尚论篇》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

腹满自利，太阴之本证也。吐而食不下，则邪迫于上；利甚而腹痛，则邪迫于下，上下交乱，胃中空虚，此但可行温散。设不知而误下之，其在下之邪可去，而在上之邪陷矣，故胸下结硬，与结胸之变颇同。胃中津液上结，胸中阳气不布，卒难开也。

张志聪《伤寒论集注》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

太阳之气若天日，太阴之气犹地土，此言太阴受病，地气不升而自利、自痛也。太阴为病，腹满者，腹为脾土太阴之所居也，脾气不能上交于胃，故腹满。胃气不能下交于脾，故吐。脾胃之气不相通贯，故食不下。自利益甚者，湿气下注也。时腹自痛者，脾络不通也。若下之，则更伤阳明胃土之气，故必胸下结鞕

张锡驹《伤寒论直解》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【注】此论太阴气之为病也。太阴主地而主腹，腹满者，地气不升也，地气不升则天气不降，故上而吐、食不下，下而利益甚也。太阴湿土主气，为阴中之至阴，阴寒在下而湿气不化，故时腹自痛。时者，如时习之时，时时而痛也。胸下者，脾之部也，若下之则下者益下，脾土愈伤，不能转运，故必胸下结硬矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

此足太阴病之的证也。太阴之脉，入腹属脾络胃，上膈侠咽，故其病有腹满而吐，食不下，自利腹痛等证。然太阴为病，不特传经如是，即直中亦如是；且不特伤寒如是，即杂病亦如是，但有属阴属阳，为盛为虚之分耳。而太阴者，脏也，满而不实，法不可下。若下之，则胸下结硬，中气伤者，邪气必结也。

柯琴《伤寒来苏集》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

阳明三阳之里，故提纲属里之阳证；太阴三阴之里，故提纲皆里之阴证。太阴之上，湿气主之，腹痛吐利，从湿化也。脾为湿土，故伤于湿，脾先受之。然寒湿伤人，入于阴经，不能动藏，则还于府，府者胃也。太阴脉布胃中，又发于胃，胃中寒湿，故食不纳而吐利交作也。太阴脉从足入腹，寒气时上，故腹时自痛，法宜温中散寒；若以腹满为实而误下，胃中受寒，故胸下结硬。

吴谦《医宗金鉴》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【按】吴人驹曰：自利益甚四字，当在必胸下结硬句之下，其说甚是。若在吐食不下句之下，则是已吐食不下，而自利益甚矣。仲景复曰：若下之无所谓也。

【注】太阴，脾经也，其脉布胃中，络于嗌。寒邪传于太阴，故腹满时腹自痛。寒邪循脉犯胃，故吐食不下，此太阴里虚，邪从寒化之证也，当以理中四逆辈温之。若腹满嗌干，不大便，大实痛，始为太阴里实，邪从热化之证，当以桂枝加大黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛，而误认为太阴实热之满痛而下之，则寒虚相抟，必变为藏结痞硬，及自利益甚矣。此太阴病全篇之提纲，后凡称太阴病者，皆指此证而言也。

【集注】程应旄曰：阳邪亦有腹满，得吐则满去而食可下者，今腹满而吐，食不下，则满为寒胀，吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛，得利则痛随利减者，今下利而时腹自痛，则利为寒利，痛为寒痛也。曰胸下阴邪结于胸下之阴分，异于阳邪结胸之在胸，且按之而痛也。曰结硬，无阳以化气则为坚阴，异于痞之濡而耎也。彼皆阳从上陷而阻留，此则阴从下逆而不归，寒热大别也。
吴人驹曰：自利有时，而腹自痛，非若积蓄而常痛者，若以诸痛为实，从而下之，其满益甚，必令胸下皆为结硬，而自利益甚矣。

陈修园《伤寒论浅注》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【注】太阳阴气之为病，太阴主地而主腹，故腹满为本证之提纲。然腹之所以满者，地气不升，则天气不降，不降故上者不能下而吐，食不下；不升则下者不能上，而自利益甚。太阴湿土主气，为阴中之至阴，阴寒在下，而湿气不化，故时腹自痛。若误以痛为实而下之，则脾土愈虚，不能转运，必于脾部之胸下结硬。此以气而言也。更以经主之，足太阴脉入腹，属脾，络胃；手太阴脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺，其义亦同。至以脏而言虽脾也，而肺亦属焉，该于经气之中，不复再赘。

此太阴证之提纲也。

陈伯坛《读过伤寒论》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

太阴为开，太阳亦为开。太阳之开之动机在太阴，太阴之开之动机在太阳。太阴病非阳明所能阖者，阳明从太阴者也；非太阳不能开者，太阴配太阳者也。下文桂枝证凡三见，宁减大黄、芍药，而不拘拘于加味之当行，太阴可作太阳观也。四逆证仅一见，只宜服四逆辈，而不拘拘于一汤之主治，太阴非可作少、厥论也。诚以太阴之为病，异在胃气弱而脾气不弱。太阴之脉布胃中，病形亦布于胃中。彼太阳阳明曰脾约，换言之则太阳

太阴当胃约矣。书腹满，阳明腹满半由胃家实，本证腹满不关脾家实，不特下文脾实无“腹满“二字，且腹满而吐，实则不吐，吐则非实也。况食不下，显见邪气上冲于嗌，而非内结于脾，太阴脉络于嗌，故拒食者嗌也。书自利，少阴多半是下利，既曰吐则曰利，厥阴仅一条欲自利，即不吐亦曰下利，盖阴邪属脏之利为下利，不属脏之利为自利。下篇自利而渴属少阴，不属脏之明征也。假令下利非自利，厥阴下利至甚则主死，太阴下利益甚独生乎？正惟自利益甚，足征病形之未甚，缘太阴之气化犹存在，而后自利益甚无变迁也。特利甚则腹气伤，伤则痛，时腹自痛者，《经》所谓气伤痛也。此非无暂安时之痛状，有不痛时才有痛时，须臾之顷亦为痛，亦非不由自主之痛状。不因邪痛故曰自痛，寒气不多亦为痛。时痛与阳明腹满痛之比较，彼证有燥屎无自利。腹痛与少阴心下痛之比较，本证有自利无清水。谁复下之耶？自利益甚时未必下，第恐未益甚时，若以为未得快利而下之，设非太阴病，必下之利不止矣。差幸太阳与太阴相匹耦，其气化不坠于地者，皆太阳之开力系之耳。独是广明之下，名曰太阴，胸下非广明乎哉？太阴之前，名曰阳明，阳明非为阖乎哉？乃因误下之故，转令太阴依附阳明为末路，为其阖不为其开，阖则结，结则硬。结者太阴之邪，硬者太阴之气。病形似与结胸、痞证相仿佛，而陷胸、泻心不中与。陷胸针对胸上非胸下，泻心针对胸下之心下也。然阖者开之机，阳明、太阳尚非中断，必俟两阳布令，庶化结硬为和柔。长沙不立方，安能为误下者恕乎？

曹颖甫《伤寒发微》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

太阴为湿土之脏，属脾。湿注太阴所主之腹部，则腹为之满；湿流于胃，胃不能受则吐；湿停中脘，则食不下；湿渗大肠，则自利益甚；寒湿在下，故腹时痛。湿为黏滞之物，固非如燥屎之一下即去，若湿邪犹在上膈，下之转病结胸。此证腹满、自利、腹痛，皆四逆汤证。惟下后胸下结硬者，宜大陷胸汤，为其痰湿在上，非得甘遂、硝、黄不足以破其坚壁也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

结硬，《玉函》作“痞坚”。《脉经》《千金翼》“不下”后有“下之”二字，无“自利”二字及“若下之必”四字。

程应旄云：腹满而吐，食不下，则满为寒胀。吐与食不下，总为寒格。阳邪亦有下利，然乍微乍甚，而痛随利减。今下利益甚，时腹自痛，则肠虚而寒益留中也。虽曰邪之在脏，实由胃中阳乏，以致阴邪用事，升降失职，故有此。下之则胸中结硬，不顶上文吐利来，直接上“太阴之为病”句，如后条设当行大黄芍药者亦是也。曰胸下，阴邪结于阴分，异于结胸之在胸，而且按痛矣。曰结硬，无阳以化气，则为坚阴，异于痞之濡而软矣。彼皆阳从上陷而阻留，此独阴从下逆而不归，寒热大别。

《医宗金鉴》云：吴人驹曰，“自利益甚”四字，当在“必胸下结硬”句之后，其说甚是。若在“吐食不下”句之后，则是已吐食不下，而自利益甚矣。仲景复曰“若下之”，无所谓也。

丹波元简云：“自利益甚”四字，不允当，故姑从吴人驹之说。且《脉经》《千金翼》文有异同，可知此条固有差错也。

黄仲理曰：宜理中汤。阴经少有用桂枝者，如此证，若脉浮，即用桂枝汤微汗之；若恶寒甚不已者，非理中、四逆不可。

《伤寒蕴要》曰：凡自利者，不因攻下而自泻利，俗言漏底伤寒者也。大抵泻利，小便清白不涩，完谷不化，其色不变，有如鹜溏，或吐利腥秽，小便澄澈清冷，口无燥渴，其脉多沉，或细或迟，或微而无力，或身虽发热，手足逆冷，或恶寒踡卧，此皆属寒也。凡热症，则口中燥渴，小便或赤或黄，或涩而不利，且所下之物，皆如垢腻之状，或黄或赤，所去皆热臭气，其脉多数，或浮或滑，或弦或大，或洪也。亦有邪热不杀谷，其物不消化者，但脉数而热，口燥渴，小便赤黄，以此别之矣。

冉雪峰《冉注伤寒论》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

按此条为太阴病总提纲，六经均有提纲。提纲要点，是昭示本经性质功能，病变象征，将本经原有生理病理素质先认识清楚，然后他来客邪侵犯，加在这个素质上，方本末洞彻，虽干变万歧，不致为所眩惑。太阴的素质维何，素向六微旨大论，明言太阴之上湿气治之，是太阴为湿气，湿为太阴的素质，湿虽近寒，湿不是寒。湿虽蒸热，湿不是热。寒热在六气，各各另是一气。不可含混。湿与燥反，必互通交济，始可各抵于平。无病。阳明篇，矢气，有燥屎、潮热烦乱，谵妄等，一列证候群，均燥过湿不及。太阴篇，腹满而硅食下。自利甚，自腹痛等，一列症候群，均躁不及，湿太过。躁太过，为胃家实。湿太过，为脾家实。阳明提纲，言实而不言满。太阴提纲，言满不言实。此亦五藏藏精气不泻，故满而不能实。六府传化物不藏，故实而不能满的通例。要之阳明篇条文中多言满；太阴篇条文中亦言实，当活看。至胸下结硬，乃进一步推阐。胸以下可称腹，腹以上乃为胸，此不是中实是中虚，是上实。不是中实，亦当活看。自利向痛两自字更当着眼。本条提纲，太阴之为病。之为二字，是由本经素质本身生出，而非其他诱因，并发转变所可代替。（说详太阳篇提纲按语下）学者各执一面，或以为传经阳邪，或以为里发阴邪，或以中气素弱，或以为中气全实，一固执。一偏矫，一横扯，一强派，似是而非，逐末忘本。弊在不知是由太阴自身生出来的。不知太阴之为病之为二字，作何解释。所以盲目夜行，暗中抹索，或假时髦。谓阳明太阴二证，均是肠炎，又因肠炎，扯向中说伤寒，西说伤寒丛中，又或谓太阴为杂病，不属伤寒。三阳宜以少阴为始，太阴乃少阴传入颇重者，无情无理。惑世诬民，是不值一辨，是不得不辨，天下不乏明眼，其以予为过评否。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

太阴病是里虚，咱们所说是胃虚停饮，所以他腹满。那么胃有水，他就要吐。这个腹满是个虚满，咱们前面也讲不少了，所以胃虚则客热邪气都往胃里头来，所以肚子它就发满。里头有停饮呢，他要吐，吃不下，现在辨证也常这么说，脾虚有湿、不爱吃东西就是这种情况。

这个不是只有饮而已，由于胃虚有饮，他还不能自己收持，所以“自利益甚”。自利，就由于本身虚而自下利，不是由于吃药的关系，而且越来越厉害。他是由于胃虚，里头有停水，而且胃虚，机能沉衰到这个地步而不能收持，而且水在里头还不能保持住，失去收摄作用，所以他自利而益甚。

因为寒水刺激胃肠，他是要疼的，那么如果要是刺激不那么厉害，有时候也不疼，所以“时腹自痛”，也是自痛（请注意与第239条“绕脐痛……发作有时”相鉴别）。

那么这类的病，就是虚寒在里，这是以“下”为禁，应该用温药来补。如果要把这个腹满误为里实，误为咱们前面讲的那个胃家实，而“下之”就坏了，“必胸下结硬”。这个“结”字，在《玉函经》是个痞，痞硬与结硬差不多，这倒没什么关系。一“下”，更使得上边虚了，寒饮更往上冲逆，所以他胸下部更硬满，而为结硬之变。

这一段主要是说明太阴病的特征。也就是说我们在临床上遇到虚寒在里，反应腹满而吐、食不下、自利腹痛越来越厉害，这个病就是属于太阴病。这跟阳明病正是一个对立，正是一个相反的，那个（阳明病）是热结于里，一派实热证，这个（太阴病）是虚寒在里，一派虚寒证。

任应秋《伤寒论语译》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【校勘】《玉函经》：“结鞕”作“痞坚”。《脉经》《千金翼方》：“不下”下有“下之”两字；无“自利”“若下之，必”六字。

【串解】陆渊雷云：“太阴之证，腹满吐利，食不下，时腹自痛，明其病为胃肠虚寒，与阳明府病，部位正同，而性质相反。盖胃肠虚寒，消化失职，残余之水谷，发酵为气体，故令腹满，腹虽满按之则软，不若府病之满，因内有燥屎，按之坚实也。吐利食不下，为胃肠病寒热通有之证，当于脉舌腹候辨之，时腹自痛者，得寒则肠蠕动亢盛而作痛（参看《金匮要略》大建中汤），得暖则肠蠕动缓静而痛止，不若腑病因燥屎撑柱而痛，痛无已时也。病属虚寒，自当温补，而不当下，误下而胸下痞硬，非人参不可救也。”

陆氏所谓用“人参”，即指理中汤、理中丸之类。

【语译】所谓太阴病，就是指胃肠机能衰减，而呈现腹部胀满、呕吐、食欲减退、腹泻、腹痛等症。这时便不能用泻下剂了。如果误用了，更会引起消化器官机能的大大衰减，而出现胃部膨满等症状。

刘渡舟《伤寒论诠解》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

【解析】本条论述太阴病的提纲证。

太阴病为脾阳虚而有寒湿之邪。寒为阴邪，易伤阳气。脾阳被寒邪所伤，运化失职，寒湿不运，气机滞塞，则腹满时痛。因属虚寒性疼痛，故时痛时止，得温则减。脾胃虚寒，升降失常，胃气上逆则吐；脾虚气陷，寒湿下注则泻；中焦虚寒，胃不腐熟受纳，脾不健运，因而不能食。所谓“自利”，是指自发的下利，并非被动所成。“自利益甚”的意思，一则强调了在太阴证中下利之证愈来愈重，同时也指出，其他如腹满时痛、食不下诸证，也因自利不止而愈渐加重。这就便于和阳明腑实证的腹满疼痛相鉴别：实证腹满痛、大便燥结，其腹满痛常随大便通畅而减。太阴虚寒腹满痛，并不随下利而减，反因下利愈伤脾阳，寒湿愈盛，气机愈加滞塞而腹满疼痛则愈重。

太阴病本属虚寒，当治以温化。若误以腹满时痛为实，用寒凉药物，必更伤脾阳。阳虚不能制阴，阴寒上逆，则“胸下结鞕”。胸下结硬比心下结硬位置为高，故病情较为严重。

本条论述了太阴病中焦虚寒之证，其主证是腹胀满，自利益甚，呕吐不能食，时腹自痛。

倪海厦《伤寒论》

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

脾主腹，为什么吐？因为津液累积太多了，呕吐出来，为什么食不下？胃弱掉了，胃变小了，东西吃不下去，正常脾脏的血到胃的下方以后，产生的热能中医叫做胃阳，若下之，必胸下结鞕，会采攻下法一定是诊断到有东西堵到了，人的身体里面是没有间隙的，现在是湿堵在脾里面，攻下的时候，就会必胸下结鞕，自利益甚，下利会更严重，所以脾脏受病的人，腹满，胃口没有，下利的现象，大便是溏的，时腹自痛，肚于常常会隐隐作痛。足太阴脾经里面只有几个药方，如果是实痛，查到大便堵到才会攻实，拒按就是实，如果是虚痛，就补虚，喜按就是虚，用腹诊来确定虚实。