伤寒论各家注解---259

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

成无己《注解伤寒论》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

《金匮要略》曰：黄家所起，从湿得之。汗出热去，则不能发黄。发汗已，身目为黄者，风气去湿气在也。脾恶湿，湿气内着，脾色外夺者，身目为赏。若瘀血在里发黄者，则可下；此以寒湿在里，故不可下，当从寒湿法治之。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

上为，去声。

此揭下文三条之总。湿以汗发不对言，详见痉湿喝篇中。里以黄言，不可下者，里非表里之里也。寒湿中求之，以下文三条言也。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

伤寒发汗已，热邪解矣，何由反蒸身目为黄？所以然者，寒湿搏聚，适在躯壳之里，故尔发黄也。里者，在内之通称，非谓寒湿深入在里。盖身目正属躯壳，与藏府无关也。于寒湿中求之，即下文三法也。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

此下凡四节皆论伤寒发黄，以见阳明主经脉而外合太阳，阳明主中土而内合太阴之义。伤寒发汗已，则表邪已尽。身目俱黄者，太阴之气主周身，太阳之脉起目眦。所以然者，”太阳之上，寒气主之”，”太阴之上，湿气主之”，以寒湿在里，不解故也。非阳明之为病，故为不可下也。于太阳、太阴寒湿中求其义而治之。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【注】此章凡四节，论阳明之热合太阴之湿而为发黄证也。此节之旨，言不特湿热发黄，即寒湿亦发黄，治者不可误寒湿为湿热，故曰当于寒湿中求之。伤寒发汗已，则在表之寒邪已解；而反身目俱黄者，太阴湿土之气蒸于外也。所以然者，以阳明之寒邪合太阴之湿气，在里不解故也。夫湿热宜下，寒湿则不可下，当于寒湿之中求其法而治之。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

伤寒发汗已，热与汗越，不能发黄，而反身目为黄者，以寒湿深入在里，汗虽出，而寒湿不与俱出也。寒湿在里，必伤于脾，脾伤而色外见，则身目为黄。是不可比于瘀热在里之例，而辄用下法也。云于寒湿中求之者，意非温脾燥湿不可耳。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

发黄有因瘀热者；亦有因寒邪者；有因于燥令者；亦有因于湿化者。则寒湿在里，与瘀热在里不同，是非汗、下、清三法所可治矣。伤寒固宜发汗，发之而身目反黄者，非热不得越，是发汗不如法，热解而寒湿不解也。太阴之上，湿气主之，则身自黄而面不黄，以此知系在太阴，而非阳明病矣。当温中散寒而除湿，于真武、五苓辈求之。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

〔注〕伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿，郁而发黄，自非热湿内瘀，郁而成黄者比，故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法，宜发其表寒，利其里湿可也。

〔集注〕喻昌曰：伤寒发汗已，热邪解矣，何由反蒸身目为黄？所以然者，寒湿抟聚，适在躯壳之里，故尔发黄也。里者，在内之通称，非谓寒湿深入在里，盖身目正属躯壳，与脏腑无关也。于寒湿中求之，求其寒湿中之治法也。

程应旄曰：其人素有湿邪在里，表寒虽经发汗，而其为里湿所持者，终在里而无从解散也。发汗后之寒，与湿郁蒸为热，非实热也，故不可下。仍当于寒湿中，责其或浅或深而治之可也。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【注】阳明之里即是太阴，合其气则为黄，请先言寒湿。伤寒法就发汗，所以使热从汗越也。乃发汗已，而通身与目俱为黄，所以然者，暴惑之寒邪，郁于表者已解，而以本有之寒湿病在里者不解故也。盖湿热之黄可下，而此以寒湿为黄不可下也，当于寒湿中求其法而治之。

此言寒湿发黄，不可误以湿热之法治之。五苓、真武皆正方也。时法加入茵陈蒿亦妙。

［述］此章主四节，论阳明之热合太阴之湿，而为发黄证。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

太阳伤寒可发汗，若转于阳明，可发汗者上文仅三见而已。书发汗已，已者止也，汗止则邪止，咎误汗也。书身目为黄，本论太阴当发身黄，《内经》目黄为黄痒，又曰热中则目黄，凡改易其身目者黄为之，不啻黄为身目，非身目为黄也。本证身目不应黄而黄，显非黄色改易其本色，乃身目转为黄色也。盖有所以然者在。已发黄之所以然，是瘀热在里，即非发汗，亦必发黄。未发黄之所以然，是寒湿在里，如或发黄，皆因发汗。缘汗药能发现寒色带湿色，太阳一开便为黄，不能发动寒气与湿气，阳明一阖遂汗已，故虽在外之身目不如故，而在里之寒湿则如故，非寒湿毕竟不为黄也。寒湿相得之时是不解时，为未来之瘀热，尚不至于发黄。寒湿合化之时是欲解时，为过去之寒湿，亦不外乎发黄，黄不黄非可以汗解，未成黄之寒湿，发汗固不解，已成黄之瘀热，发汗仍不解故也。下之可乎？彼以为可下者姑勿论，如以为不可下也，吾取其无可下之见存，又不患其误下，特患其以为不可下犹可汗，重发汗则徒重其黄，而寒湿无少减，且患其以为不可下或可温，投温剂又徒重其热，而发黄无少衰，毋宁稍缓须臾，于寒湿中求之。先求寒湿之本相，再求寒湿之变相，便知无从汗解之所以然。从太阳方面求解阳明之湿，从阳明方面求解太阳之寒，亦知一汗一下无两解之所以然。于无两解之中求其解，则寒湿中自有不汗而解、不下而解之所当然也。下文三方具在，异日行之，未为晚也。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

伤寒为病，有火劫发汗伤其血液，血色见于皮外而其身发黄者；有阳明之燥已成，太阴之湿未化，湿热内蕴而发黄者；有胆汁外溢，郁于皮里膜外，而病阳热无实之发黄者；有无汗小便不利，而成水湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后，反见身目俱黄者。盖阳明之病未成，必由胃中阳热迫水液成汗，然后胃中化燥，故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者，则为痰涎，故颇欲吐，亦属阳明。先湿而后燥，故阳明中气反为太阴寒湿，发汗之后，不能发黄。其所以发黄者，必由发汗之后小便不利。《太阴篇》云：脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，若小便自利者，不能发黄。然则仲师于本条所谓以寒湿在里不解者，即小便不利之说也。寒湿在里，未曾化燥，无论三承气汤皆不可用，即麻仁丸亦在禁例。脉浮者，宜麻黄加术汤；脉浮身重者，宜防己黄芪汤；水气在皮中，宜白术附子汤，所谓于寒湿中求之也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

（《玉函》“寒湿” 后有“相搏”二字，“以为”后有“非瘀热而”四字，“也于”间有“当”字。）

汪琥云：伤寒发汗已，热气外越，何由发黄？今者发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里素有寒湿，在表又中寒邪，发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不解也。且汗为阳液，乃中焦阳气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤，而色见于外。此与湿热发黄不同，故云不可下。或问云：湿挟热则郁蒸，故发黄，今挟寒，何以发黄？余答云：寒湿发黄，譬之秋冬阴雨，草木不应黄者亦黄，此冷黄也。王海藏云：阴黄，其证身冷汗出，脉沉，身如熏黄色黯，终不如阳黄之明如橘子色。治法，小便利者，术附汤；小便不利，大便反快者，五苓散。

铁樵按：论文气，本条亦误，惟既云寒湿，当有寒证。余曾用术、附、茵陈治阴黄，凡十余剂而愈。所谓阴黄，其人舌润口淡有汗，形寒，黄色颇淡，全无热象，殆即经所谓“寒湿”欤。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

（原著湿作温。玉函寒澜下有相搏二字，以为下 有非瘀热而四字，也于间有当字。白云阁本，无以为不可下也句，也不可汗也当五字。康平本，以为京可下也，下有六口印，于寒瀑中求之为小字衬注，此条低一格写。）

成无己曰：金匮要略曰；黄家所起，从湿得之。汗出热去，则不能发黄，发汗已，身为黄者，风气去，湿气在已，脾恶湿，湿气内著，脾色外夺者，身目为黄。若瘀热在里发黄者，则可下，此以寒湿在里，故不可下，当从寒湿法治之。

汪苓友曰；伤寒发汗已，热气外越，何由发黄，今者发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里，素有寒湿，在表又中寒邪。发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除。故云不解也。且汗为阳液，乃中焦阳气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤，而色见于外，此与湿热发寒不同，故云不可下。或问曰，湿挟热则郁蒸。故发黄，今挟寒，何以发黄，余答云：寒湿发热，譬之秋冬阴雨，草本不应黄者亦黄，此冷黄也。王海藏云：阴黄，其证身冷汗出。脉沉，身如薰黄，色黯。终不如阳黄之明如橘子色。

朱肱曰；病人寒湿在里不散，热蓄于脾胃，腠理不开，瘀热与宿谷相薄，郁蒸不消化，故发黄。汗书，南方暑湿、近夏瘴热，盖瘴者黄也。古人以黄为瘴，湿热相搏，民多病瘤。甚为附肿也。然发黄， 与瘀血外证及脉，俱相似，但小便不利为黄，小便自利为瘀血。要之发黄之人，心脾蕴积，发热引饮，脉必浮滑而紧数，若瘀血证，即如狂。大便必黑，此为异耳。

喻嘉言曰：阴瘤一证，仲景之方论已亡。于古之下，惟罗谦甫茵陈四逆汤一方，治过用寒凉，阳遭变阴之证，有合往辙，此外无有也。

冉雪峰曰：按此以下四条，言伤寒阳明，有发黄证，四条均首冠伤寒。虽在阳明篇，不冠阳明，以其非阳明正病。由本气可求到中气，由中气兜转，亦可求到本气，故以此四条殿阳明篇末。凡以补阳阳明标本中见，未尽余义，来路去路形质气化，推类尽致。此条承上条，由里热推到里寒，由里燥推到里湿，其不相连接处，仍是紧密连接。究之阳明病，燥证多，湿证少。黄遭者，热证多。寒证少。此条撇去燥热，侧重寒湿，为阳阴病变病，亦既为黄 瘦病变病。发黄较重，成格局的，既黄瘤。古人单名耀。汗书艺文志。有五藏六府瘤十二病四十卷，仲景亦有黄素方二十五卷，可见我国研究黄瘴病最早。关于黄瘴病著作亦繁富，元化绿佚，仲景黄素，当时并有名称。惜书缺有间，今得见惟金匮要略脉证并治第 十五黄瘴篇，论二首，脉经十四条，方七首。其中论热瘤 者多，论寒瘴者少。本阳明前后所言，皆系热证。惟此一条为寒证。黄遭为湿热郁蒸构成，寒湿为黄瘴基质，故金匮谓黄家所起，从湿得之。然湿不郁热，热不蒸湿，黄何由成。未发黄之前，为寒湿，既发黄之后为湿热。寒湿为发黄的前身，湿热为发黄的后果，故识得寒湿本来的性质，尤须识得寒湿演变的性质，且须识得黄瘴病事实 多 发的性质，不然，疗黄大法，金匮已具规模，何以独亡阴黄一门，侧重阳黄，乃事实当然。阴黄方面，不得以少而忽之。聊举示 例请可会通。似亡而实未亡。本栏发黄，不过伤寒病变余绪，亦著此寒湿一条，可以推测此项义蕴。本条汗之而黄反形成，下之而明昭不可。匪汗致黄，病先郁成，匪黄禁下，质各攸分。当于寒湿中求，开后人无限法门。其所以汗不解，下亦不能的所以然，可于此中求得。不汗而解，不下而解的所以然。亦可于此中求得。卫生宝鉴四逆茵陈合用，尚嫌形式硬套，未真中的，学者明辨复明辨，审度再审度，仍循经说，当于寒湿中求之耳。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

“伤寒”，太阳伤寒应该发汗，可是发汗之后“身目为黄”，这个人发生黄疸了，这是什么道理呢？这是由于寒湿在里而热不退。咱们前面也讲了很多，说在太阳病阶段，心下有水气表不解，你非兼祛水气不可。前面的例子很多了，像桂枝去芍药加茯苓白术都属于这个（情况），里头有停水，如果小便不利，那你吃解表药是达不到这个（病愈）要求的，必须兼利小便。那么（本条）这个病也就这么个看法。完了我再给你们讲这看法古人也有些不对的地方。那么这个热不退与寒湿在里有关系。

“以为不可下也”，黄疸这种病，一般说是可下的，假若我们诊断证候而（断定）不可下，这纯粹是寒湿在里。这说明什么问题呢？古人这样子看的：发黄证，他认为是有湿有热，所以叫作瘀热在里嘛。瘀热在里，“热与水”他叫作瘀热，“热与瘀血”也叫瘀热；热与瘀血，有叫瘀血的，也叫瘀热在里。那么热瘀于水，水和热相恋，后世的病历上有的是，说“水以热为巢，热以水为据”，王孟英医案上常有这些话，这是个现象的问题。那么如果有水，你不利水，则热祛不了，这是一个事实。古人也解释这个道理，他说这两个（水、热）在一起就瘀在一块儿了，就像咱们说土和水在一起成淤泥，那么它要瘀浅的，它就不去了，古人是这么个看法。

那么湿、热这两种东西，湿胜热，则热随湿化，就是咱们这一段说“寒湿在里，以为不可下”，这也叫作阴黄，阴黄就属于太阴，它就变成大便易动，甚至于溏便，那么这个时候你不能下了，就是用一种“以寒湿中求之”（的方法），它就是指茵陈五苓散，就是五苓散加茵陈。五苓散是温性的利尿药，加上茵陈，就治这个“寒湿在里”病。

那么湿、热这两种东西，如果热胜于湿，湿随热化就发生阳明病，就是茵陈蒿汤证，这叫作阳黄，阳明嘛。阴黄指的是太阴，阳黄指的是阳明。湿随热化，则大便燥结、腹满、发黄，这个情况要用泻法，就是后面所说的茵陈蒿汤。

那么本条这个情况，只是热随湿化，就是湿胜于热，这就不要去吃泻药，当以“寒湿”中来求治疗的方法。

那么这段究其实说明什么问题呢？拿到现在来看，这很像说的是黄疸性肝炎，这个病我们在临床上常遭遇，在“黄”还没明显发作以前，那就类似伤寒，现在我们在临床上也常遇到。（患者会抱怨说：）我这个肝炎，大夫给我误诊了！他还净说西医，急诊的西医也是一样的，那个时候看不出肝炎的，治了两天发黄了，就是这个情性。所以黄疸的发作不是一下子就有，而是开始就有的。先得的也是像咱们一般的感冒，无汗。临床上误诊，不光是西医，西医、中医是一样的，都得当时当是感冒（治疗），但是这个（开始的时候当感冒治疗）不是错的，这个（治法）没有关系（因为一开始黄疸的确也就发作为感冒）。可是患者常这么说，“给我诊错了”。

湿热，这是古人的一种看法，与我们的治疗是一致的，茵陈五苓散也好，茵陈蒿汤也好，这些方子全是祛湿祛热的办法，它能治好病。但黄疸是不是就是湿热造成的呢？这不一定。单就证候的反映，它是有湿有热，在病理过程上是有这个情况，但是它不是湿热为主要因素。现在的西医很清楚地给证明了，黄疸是（由于）肝胆管或者输胆管受阻碍造成的，这是事实，你不可否认的。所以古人的看法，是就其治疗说的，根据方剂的治疗说的，所以中医先有规律后有理论。他根据用茵陈蒿汤或者是茵陈五苓散，无一不是祛湿解热的，才能够治疗这个病，那么肯定它（黄疸）是湿热造成的，古人是这样子来看的。

它（中医）是先有治疗。治疗肯定是古人一点点试验再试验，所以中医发展（最早）在几千年前，那个时候限于科学水平，可以说没有科学，它（中医）不是在科学的理论基础上而演绎出来的这么一种治疗的手段，而纯粹是通过临床而产生。所以中医这东西就是经验医学，经验出来一套东西，怎么经验呢？还不是拿人试验的嘛，这肯定的，这一点毫无隐讳。所以中医最先发达是针石，古时候在没有铜器以前，就用石头，石头磨个尖，一样做针刺，所以咱们叫针石。人就是这样子，有人就有疾病，有疾病人就得对付疾病，想各种法子了。

（本条）这个也是，跟现在临床上也是一样。古人说的治疗方法，他通过实践，这是永远不会错的，我们遇到这个证就是这个治疗，准能好病。至于什么道理呢，这就得参考近代的生理、病理，这样更好一些。所以中医的理论要提高，我觉得这个地方（生理、病理）也是值得研究的。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【校勘】《玉函经》：“发”字下有“其”字；“以寒湿”下有“相搏”两字；“以为”下有“非瘀热而”四字；“下”字下无“也”字；“于”字作“当于”两字。

【串解】汪琥云：“伤寒则发汗已，热气外越，何由发黄？今者发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里素有寒湿，在表又中寒邪，发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不解也。且汗为阳液，乃中焦阳气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤，而色见于外，此与湿热发黄不同，故云不可下……或问云：湿挟热则郁蒸，故发黄，今挟寒，何以发黄？余答云：寒湿发黄，譬之秋冬阴雨，草木不应黄者亦黄，此冷黄也，王海藏云：阴黄，其证身冷汗出，脉沉，乃太阴经中湿，亦有身体发热者，身如熏黄，言如烟熏色黯也，终不如阳黄之明如橘子色。治法：小便利者，术附汤，小便不利，大便反快者，五苓散。”

本条不是由于伤寒发汗而“黄”，是由于患黄疸而有如伤寒般发汗等症，急性黄疸病初期，多有是等症状。寒湿黄疸，固为阴黄，也就是慢性黄疸。两者治法，截然不同。

【语译】像伤寒般发热出汗以后，随即周身发黄疸，这是原发性的黄疸病，假如这黄疸病，一转变而为寒湿证的阴黄，便不能用治阳黄实证的泻下法，而应从阴证慢性证方面来设法治疗。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【原文】伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【解析】本条论述寒湿发黄证治。

本证见“身目为黄”，故属黄疸。黄疸有阳黄、阴黄之分。阳黄是湿热发黄，属实证；阴黄是寒湿发黄，多本虚而标实。湿热内蕴，热不得越，湿不得泄，则可发阳黄。若得汗出，则可使湿热泄越，而不能发黄。今“伤寒，发汗已，身目为黄”，说明其发黄的原因不在于湿热而在于寒湿。寒湿在里，脾阳必虚，发汗则阳随汗泄，使脾阳更虚。寒湿不运而内郁，影响肝胆疏泄不利，胆汁外溢，故发身黄。

阳黄与阴黄虽均为湿邪，但一为胃腑有热，湿与热合；一为脾脏有寒，湿与寒合，病机不同，治法迥异。阳黄即湿热发黄为阳明有热，其治可下；而阴黄即寒湿发黄为太阴脾寒，就不能用攻下之法，治当温中散寒除湿。即所谓“以为不可下也，于寒湿中求之”。论中未提及具体治法，可考虑选用茵陈五苓散，若阳虚较甚者，可选用理中汤加茵陈，甚至选用四逆汤加茵陈。

本条侧重于论述寒湿发黄的病因、病机，而其证候叙述不甚详尽。从其病机推断，并根据临床所见，寒湿发黄一般多伴有脾虚寒湿之证，如畏寒、肢冷、大便溏薄、脉沉迟无力、舌胖而淡嫩等。而其黄色晦暗不泽，则又与湿热发黄鲜明如橘子色明显不同。下文即介绍湿热发黄证治，可与本条对比鉴别。

倪海厦《伤寒论》

伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

病人本来是伤寒，如果单纯伤寒，麻黄汤发汗就好了，可是病人有湿在里面，麻黄汤一发汗、汗发的只是表证，可是里湿还是没有去掉，湿是脾脏，脾是土黄，是阴黄的，发汗是从肠胃的津液来的，因为发汗带动了裹湿，湿一上来，所以看到黄；寒湿的时候，方剂有术附汤和五苓散， 都是可以去寒湿的。