伤寒论各家注解---258

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

成无己《注解伤寒论》

若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。

下后，脉数不解，而不大便者，是热不得泄，警血于下，为瘀血也，若下后，脉数不解，而下利不止者，为热得下泄，迫血下行，必便脓血。

方有执《伤寒论条辨》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

抵当下之，数仍不退，热未除也。利不止，所以知协热必便脓血也。

喻嘉言《尚论篇》

病人无表里症，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血也。

虽云无表里症，然发热则浮数，表症尚在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热、脉数，则胃中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。若下后脉数不解，可知果胃中热炽，其候当消谷善饥。然谷食既多，则大便必多，乃至六七日竟不大便，其症非气结，而为血结明矣，所以亦宜于抵当汤也。若数不解，而下利不止，注谓用抵当汤下之，数仍不解，大谬。此乃对假令已下，脉数不解五句之文。见已下脉数不解，反六七日不大便，则宜抵当以下其血；若已下脉数不解，而下利不止，则不宜抵当之峻，但当消息以清其血分热邪，若血分之邪不除，必协热而便脓血矣。

合三条，总是热入血室，故随下血与不下血而异治也。然要知阳明尚兼太阳，则不但胃中热炽，而膀胱随经之热，亦未尽解，此所以宜于抵当汤乎！

张志聪《伤寒论集注》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

此承上文”脉数不解”，而言脉络之热邪不随太阳之经而成瘀血，乃入内腑肠胃之中，而下利不止，必协热而便脓血。协热者，肠胃协经脉之热；脓血者，经脉之血化而为脓也。

张锡驹《伤寒论直解》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【注】此承上文而言也。言脉数不解而不大便，则有瘀血。若下不止，必血为热迫，经络之热内协肠胃而便脓血也，由是知阳明为万物所归，诸经之邪皆可入于阳明也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。

无表里证，与前第二十二条同。发热七八日，而无太阳表证，知其热盛于内，而气蒸于外也，脉虽浮数，亦可下之，以除其热，令身热去，脉数解则愈。假令已下，脉浮去而数不解，知其热不在气而在血也。热在血，则必病于血，而其变亦有二；合，犹并也，言热气并于胃，为消谷善饥，至六七日不大便者，其血必蓄于中；若不并于胃，而下利不止者，其血必走于下。蓄于中者，为有瘀血，宜抵当汤，结者散之，亦留者攻之也；走于下者，为协热而便脓血，则但宜入血清热而已。

柯琴《伤寒来苏集》

病人无表里症，发热，七八日不大便。虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血也。

不头痛恶寒，为无表症；不烦燥呕渴，为无里症，非无热也。”七八日”下，当有”不大便”句。故脉虽浮数，有可下之理，观下后六七日犹然不便可知。合热协热，内外热也。前条据症推原，此条凭脉辨症。表里热极，阳盛阴虚，必伤阴络，故仍不大便者，必有蓄血；热利不止，必大便脓血矣，宜黄连阿胶汤主之。上条大便反易，知瘀血留久，是验之于已形。此条仍不大便，知瘀血已结，是料之于未形。六经唯太阳阳明有蓄血症，以二经多血故也，故脉症异而治则同。太阳协热利，有虚有热。阳明则热而不虚。少阴便脓血属于虚，阳明则热。数为虚热，不能消谷。消谷善饥，此为实热矣。

吴谦《医宗金鉴》

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【注】此承上条言蓄血喜忘，热结而无表里证者，当下之义也。病人无表里证，是无太阳表、阳明里证也。但发热而无恶寒，七八日，虽脉浮数不可汗也。若屎硬可下之，假令已下，脉不浮而数不解，是表热去里热未去也。至六七日又不大便，若不能消谷善饥，是胃实热也，以大承气汤下之。今既能消谷善饥，是胃和合热，非胃邪合热，故屎虽硬色必黑，乃有瘀血热结之不大便也，宜用抵当汤下之。若脉数不解，不大便硬而下利不止，必有久瘀，协热腐化而便脓血也，则不宜用抵当汤下之矣。

【集注】张璐曰：病虽七八日，尚发热脉浮数，仍属太阳表证。因误下引邪内入，所以脉数不解，内外合邪而见消谷善饥。谷入既多，反至六七日不大便，且不烦渴，是知其证非热结在胃，乃热结在血。以其表证误下，尚兼太阳随经之热未尽，故以抵当为至当也。若脉数不解而下利不止，又当随其下血与不下血而异治之，倘血分之热邪不除，必协热而便脓血也。

陈修园《伤寒论浅注》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【注】若脉浮已解而数不解，而且下利不止，是乱转不为热灼而为瘀，反为热逼而下奔，必又胁肠胃之热，而便脓血也。此证温剂有桃花汤，寒剂有白头翁汤，浅而易知，不必特立方治也。

此论邪干阳明之络，处方宜详慎而灵活也。

陈伯坛《读过伤寒论》

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。

阳明署之里病，阳明署之表亦病，表里俱病，故曰病人。阳明表之表不病，阳明里之里不病，不涉太阳、太阴，故曰病人无表里证。书发热不书汗出，非阳明表证而何？发热七八日，非热结在里而何？但脉浮数，转类太阳之表脉，倘有表证，是太阳之病未属阳明，下之为逆。苟有里证，恐太阳之阳脱离太阴，下之尤逆。既无表里证，则脉可从略，姑舍之曰虽脉浮数，缓商之曰可下之，立可下之条，语气似为误下者恕。特可下而非当下，显非指与承气而言。指毫无价值之下药，毋庸绝之太甚也。盖下之固得下，即不下之亦下，故曰假令已下。下药不过徒多此一举，作未尝误下论可也。下后未始以去浮脉，异在数脉如故耳。书脉数不解，不曰发热不解，无浮脉当然无浮热。书合热，发热则其热分，不发热则其热合也。《金匮》谓热则消谷，《内经》谓胃热则消谷，消谷故善饥。书消谷善饥，即《经》所谓精气并于脾，热气留于胃者也。脾不为胃行其津液，至六七日不大便者，固意中事，何以谓其有瘀血耶？夺血无汗，阳明病法多汗，言热不言汗，血证谛矣。汗者血之液，血者谷之精，消谷则胃血不能取给于谷气之精汁，徒取给于谷气之热汁，宜其无血液以化汗，有血热以化瘀也。下其已瘀之血，存其未瘀之血，其惟抵当汤乎？何以未下以前不与抵当汤耶？岂非明知不可下，故陷人于误下耶？不知脉浮发热行抵当，试问散而不聚之热邪，从何收拾？且瘀血留在中焦，抵当非中焦药，能保其毋犯胃气及上二焦乎？必热在下焦，而后行抵当者，伤寒之通例也。是抵当之宜不宜，只问其已下与未下。苟非以大承气为尝试，则无论何等下药，皆能引热下降，移胃家之瘀以人大肠，合热其明征，不大便其明征也，何以必俟六七日始行抵当耶？消谷则灰烬多而腐秽少，非六七日之积，胃中仍空虚也。何以不善忘耶？瘀血非其本有，且有发热，营卫时上，故不善忘。何以不发黄耶？黄为谷色，发黄谷气不消，消谷故不黄。设无瘀血又何若？若脉数不解，而下不止，是热邪非截留其已化赤之血，乃截留其未化血之汁，令所消之谷，脱离泌汁而不存，故下不止。久之热汁亦无存在，必协热而便脓血。脓血即泌汁之变相也。何以不立方耶？《金匮》下利脉大者不止，脉微弱数者为欲自止，虽发热不死，且脉数今自愈者凡两见，又曰囿脓血以有热故，可知热尽必止矣。焉用药乎？然则先不下之又何若？可下时尚不为病人计，遑敢续行抵当汤乎？将如上文本有久瘀血，遑敢补行抵当汤乎？况下不止则抵当且备而不用，夫非下药可告无罪乎？长沙宁为误下者宽假其既往，正欲觉悟其将来，独抵当、承气，则丝毫不能宽假耳。收回抵当汤，无非收回承气汤，抵当滥用且不可，况大承气乎？

曹颖甫《伤寒发微》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

此承上节推言脉数不解之变证也。脉数为有热，《金匮》云：下利脉数，数而渴者令自愈，设不瘥，必清脓血。所以然者，热郁在里，必伤其血。设不下利，则伤及胞中血海而为少腹硬满之蓄血证；若下利不止，则久久必清脓血，近人谓之赤白痢。此下利亦为热证。予治赤白痢，按其腹痛益剧者，多以大承气汤取效。间亦有转为寒证而用四逆、理中取效者，往往附子、干姜至四五钱。惟此证喜按，按之则不痛，其脉必沉迟而不见浮数，用白头翁汤多死。盖病之转移，倏忽万变，殆未可以胶柱而鼓瑟也。《金匮》原有桃花汤方治，以去湿和中。又按：西医以伤寒第一期为肠窒扶斯，为太阳失表内传阳明之燥屎证。即大承气证。甚则为肠出血，即下利赤色者。热则为承气证，寒则为四逆证。并谓伤寒杆菌喜宿于肠内，此为大误。中医向无病菌之说，而治疗法常于病气在肌表先行发汗，一汗之后，病机已去，可见其初即有病菌，绝不宿于肠间而宿于汗孔。故能于开泄肌表之时，一汗而排泄殆尽。惟其失表，杆菌之在汗孔者，渐入血络，由血络渐入肠中，乃有肠出血之证。张隐庵以此条协热，为协经脉之热，便脓血，为经脉之血化而为脓。虽由凭虚推测，于病理要为不谬也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

原本为别条，今依《玉函》《千金翼》与上条（257）合而为一条，喻本、魏本、周本、柯本、程本并同《玉函》。注解见上条。

冉雪峰《冉注伤寒论》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

（成本协热下有而字。平木与上条合为一条，均低二格写。）

许叔征曰；凡伤寒当下之证，皆从太阳阳明，在经之邪而入于府，故下之。今不言阳明病，而只云病人无表里证，此非自表之里而病也。但为可下，故编入阳明篇中。若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。下后脉数不解，而不便者，是热不得泄，蓄血于下。为瘀血也。若下后脉数不解，而下利不止者，为热得下泄、迫血下行，必便脓血。

张隐庵曰；此承上文脉数不解，而言脉络之热邪，不随太阳之经，而成瘀血，乃入胃府肠胃之中，而下利不止；必协热而便脓血，协热者，肠胃协经脉之热，脓血者，经脉之血，化而为脓也。

喻嘉言曰：虽去无表里证，然发热脉浮数，表证尚在也。其所以可下者，以七八日为时既久，而发热脉数。则胃中热炽，津液尽亡，势不得不用下法，如大柴胡汤之类是也。如下后脉数不解，可知果胃中热炽，其后当消谷善饥，然谷食既多，则火便必多，乃至六七日竟不大便，其证非气结，而为血结明已，所以亦宜于抵当也。若脉数不解，而下利不止。乃对假令已下，脉数不解五句之文，见已下脉数不解，反六七日不大便，则宜抵挡汤以下其血。若已下后，脉数不解，而下利不止，则不宜抵挡之峻攻。但当消息以清其血分之热邪，若血分之热不除，必协热而便脓血也。

唐容川曰：此节是言肌肉膏血间病。人身内外，皆以膜相连，膜有纵隙，行水行气，属气分，膜上生膏油肥肉。而膏油肥肉中，尽是血丝脉络紫行，此单言膏血肌肉间病，故提出无表里证为眼目。言不在皮毛之表，肠胃之里，而只在肌肉膏血间，则相蒸发热，应宜清解。若久至七八日，则谓之不能遽解，可用调胃承气，用大黄甘草。色黄入膏油者，引热气归肠胃，而下泻之，则其热解。而浮数当已。假令巳下，脉浮已解，而热势不休，脉数仍不解者，则膏油中之热，因下而入于胃。胃之燥气，本能消谷。西医言食入，则胃热揍集以化谷也。今又合膏油之邪热，则为消谷善饥之中消证矣。若不为中消，而为下后亡津液，至六七日不大便者，其热必结于膏油血液之间。而有瘀血，盖下焦膏油中血液，注润大肠，则大便调。今瘀血在膏油、而不注大肠，宜抵挡汤逐其瘀血也。若下之后，热仍甚，而脉数不解，又因下后，利亦不止者，其热必协于大肠，而便脓血，是为今之痢疾。总之邪热在膏油中，合于胃，则为消谷，结于血，则为瘀血，合于大肠而下利，则为便脓血也。

冉雪峰日；按此两条，承上阳明少阳合病，言阳明燥热太过，深入血分，不负之负，其痛变有如许奥折。考康平本，此两条原是一条。玉函干金翼同，故本编号码目次，虽分为二，诠释解说，仍合为一。前二百五十一条，亦有与此同一的无表里证，彼为阳明燥热，上犯脑海，此为阳明燥热。深入血络均是阳明额外变证，均所以补阳明本证之所不足。本首书病人病字。从上条阳明少阳合病来。病人，即阳明少阳合病的人。这个病人。外无蒸热潮热自汗少许的表证，内无燥满实坚痛的里证，不成其为阳明正规病。不书阳明病，而书病人，颇有分寸。阳明少阳合病，早撒去太阳一层，不必再扯太阳。脉浮发热，骤观颇似太阳，但太阳的发热，是外寒闭塞。阳明的发热，是内热伸张。内热而能外发，这就是脉浮发热。浮则胃气强，又浮从数出，数显浮中。想见阳明僳悍。狂鹏到如何程度，阳明法多汗，细玩全条并无汗字。热无可泄。几同夺血无汗，至此已逼近热入血分边沿。居中再插消谷善饥一段，见得胃无燥屎，能纳，热亦不仅在胃中，汛汛在下，亦扣不住。以事实的经验，作义理的分析，处处对照，各各推比，有瘀血三字，如画龙点睛，跃跃欲飞，七八日，五六日，为两个双倍过经。有瘀血，便脓血，为一贯血分病变。热因下合，血因热瘀，随其所至，以平为期，抵挡下血不过为承气下大便作一个正比对待。经文本自明白，后人限于一端理解，自入蚕丛愈解愈纷，愈纷愈不能解。总缘不识无表里证。所交待为何事，不知全条曲折胪叙，既是全为瘀血张本，不知有瘀血三字，已将全盘肯栗明白标出，于以叹注古人书者真不易易。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

这一条应该和上面257是一条，那条说是“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。

“若脉数不解，而下不止”，不是接着“宜抵当汤”，而是接着上边“可下之”。

“假令已下”，可以发生两种问题：

一种是（上条提到的）“脉数不解，合热则消谷善饥”，这是我们说的嗜食证，嗜食证是多有瘀血了，假若六七日还不大便，那么这肯定有瘀血，所以他用抵当汤来主之。

（另一种是：）那么假若下之后，“假令已下”，（本条提到的）“若脉数不解，而下不止”，这个不是“合热消谷善饥而不大便”了，这个反而泻下不止，那么这是协热痢了，就是热随着泻药注于大肠而为协热下利，所以必“便脓血也”。

那么这是接着上头，我们遇到这么种病，假设发烧七八天了，这个时候脉浮数，不是表证了，不是热在表了。脉浮也主热，浮数者就是有热，这个热一般说应该在里，所以他说“虽脉浮数者”，你不要认为是表热，而是里热，可以下。那么下之后呢，病就好了，就没问题了。但假若下之后，脉数还是存在，数还是有热了，那么这就有两种问题了。你看他下后的情况，中医是处处讲辨证。

一个如果他要消谷善饥，这是瘀血和热的一种反映，假设是这样子，他不会大便的。因为你若不用祛瘀血，只是用通便的药，就达不到问题的解决。所以到七八日了还不大便，这肯定是有瘀血，这是一段，用抵当汤。

（另一个，）那么假令已下，而脉数不解，病还是在里，可是变了，必定要发生协热痢了。因为热在里头久了，你一通大便，热随着泻下药而为下利便脓血症，这是又一节。这一节下利便脓血，前面都讲过了，根据便脓血的方法来治疗了，所以他也没出方子。（本条）这个应该并到前面那一节（257条）就好了，这个书给断开了，大概在成无己本（两条）就是在一条里头。

任应秋《伤寒论语译》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》：与前条合为一条；“协”字作“挟”。

【串解】《医宗金鉴》云：“若脉数不解，不大便硬，而下利不止，必有久瘀，协热腐化，而便脓血也，则不宜用抵当下之矣。”

本条为急性痢疾，所以便排出含有脓血的粪便，而脉数、协热，亦为急性痢固有的热型，应服用白头翁汤。

【语译】如病人脉搏加快而现数，频频下利，又泻的脓血性粪便，这是热性痢疾无疑。

刘渡舟《伤寒论诠解》

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【解析】本条承上文，论述下后的又一变证。

若下后脉数不解，浮脉已去，也说明热离气分而入于血分。邪热下迫，则下利不止；灼伤阴络，迫血下行，则大便脓血。

阳明病属于胃肠之病。阳明为多气多血之经，邪热伤于阳明，有在气分和伤及血分的不同，阳明燥热甚者，是为气分证，如白虎汤、承气汤证即是。伤及血分者，是血分证。又有瘀血与便脓血的不同，如上条和本条所述。

倪海厦《伤寒论》

病人无表里证脉，浮数者，虽发热六七日至七八日勿下之。假令已下，脉数，不解，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。若脉数，不解，而下不止，必协热而便脓血也。

病人表证里证都没有，没有寒热，大便也正常，但是脉又浮又数，浮是表，数是代表热，可是病人又没有症状。先不管他，没有关系的，假令已下假如已经被攻下了脉数，不解，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。如果已攻下而仍然脉大，大便仍有问题，表示有瘀血用抵当汤，若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也如果大便出来有血，有的可能是痔疮，可能是内痔，不开刀生完小孩的太太大部份是内痔临床上看有痔疮女人比男人多，压孔最或承山，会有压痛点的就有痔疮，另种造成大便脓血的，就是血里面热太盛，血裹面的津液太少，血一但过热必叛离经道，造成血管破裂，血跑到腑里面去，所以大便出来有血，大便有脓血的时候有白头翁汤可用。