伤寒论各家注解---256

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

成无己《注解伤寒论》

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也;负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。

阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克为顺也。若少阳脉胜。阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰∶脉滑者，为病食也。又曰：滑数则胃气实。下利者，脉当微厥;今脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下除之。

方有执《伤寒论条辨》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

阳明属土，其主水谷。少阳属木，其主风，风主飧泄，故知下利可必也。阳明脉大，少阳脉弦，不负，谓大而不弦、无相胜负而相得也。失，得之反也。谓弦则木克土，不大则土受木贼。少阳胜而阳明负，为不相得，犹言不宜也。滑主食，数主热，宿食可知也。大承气汤者，陈宜推，所以通因通用也。

喻嘉言《尚论篇》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

土木之邪交动，则水谷不停而急奔，故下利可必也。阳明脉大，少阳脉弦，两无相负，乃为顺候。然两经合病，阳明气衰，则弦脉独见，少阳胜而阳明负矣。下之，固是通因通用之法，而土受克贼之邪，势必藉大力之药，急从下夺，乃为解围之善着。然亦必其脉滑而且数，有宿食者，始为当下无疑也。设脉不滑数而迟软，方虑土败垂亡，尚敢下之乎！

按：太阳与阳明合病，阳明与少阳合病，俱半兼阳明，所以胃中之水谷不安，而必自下利。其有不下利者，亦必水饮上越而呕，与少阳一经之证干呕者大不同也。或利、或呕，胃中之真气与津液俱伤，所以亟须散邪以安其胃。更虑少阳胜而阳明负，即当急下以救阳明。其取用大承气汤，正迅扫外邪，而承领元气之义也。设稍牵泥，则脉之滑数必转为迟软，下之无及矣，微哉危哉！

张志聪《伤寒论集注》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

合下三节论阳明之入于经脉，以征经气相通之义。阳明少阳合病者，合病二阳之气也。夫阳明主合，少阳主枢，必下利者，枢转而从其合也。夫从阳明之合则合少阳之气而涉于经脉，其脉不负者，言阳明土金之脉不为少阳木火所克。负，屈也。故不负者，为顺也。若相克而负，则失其循行之常度，故负者，失也。夫少阳木火，克贼阳明土金，而阳明之经亦可克少阳之木，故互相克贼，名曰负也。夫”翕奄沉，名曰滑”，又曰：”阴阳和合，故令脉滑。”今脉滑而数者，非阴阳和合之比，必胃腑实热而有宿食也，当下之，宜大承气汤。此节言阳明之气由气而经，由经而腑也。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【注】此节即平脉篇脉有纵横之意。阳明，金土也。少阳，木火也。阳明少阳合病，则土受木克，金被火制，故必下利。负，败也。其脉不负者，阳明金土不为少阳木火所败，故为顺也。负者，土受木克，金被火制，故为失也。然木火固能乘其所胜而克金土，金土亦能乘其所不胜而侮木火，此胜彼屈，互相克贼，两败俱伤，名曰负也。夫阳明负于少阳则下利，少阳负阳明则有宿食。若脉滑而数者，乃内有宿食，阳明戊土有余，少阳初生之甲木郁于土中不得畅达，当以大承气下之以平土中之敦阜而助初生之甲木也。

魏子干曰：经云食气入胃散精于肝，又土得木而疏，阳明土盛，少阳木屈，则为顽土矣，故木不可太盛，土亦不可太旺，平则治，偏则病矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

阳明少阳合病，视太阳阳明合病为尤深矣，故必下利。而阳明土，少阳木，于法又有互相克贼之机，故须审其脉。不负者，为顺，其有负者，为失也。负者，少阳旺而阳明衰，谓木胜乘土也。若脉滑而数，则阳明旺而少阳负，以有宿食在胃，故邪气得归阳明，而成可下之证。不然胃虚风动，其下利宁有止期耶！

柯琴《伤寒来苏集》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

两阳合病，必见两阳之脉，阳明脉大，少阳脉弦，此为顺脉。若大而不弦，负在少阳；弦而不大，负在阳明。是互相克贼，皆不顺之候矣。然木克土，是少阳为贼邪。若少阳负而阳明不负，亦负中之顺脉。

吴谦《医宗金鉴》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【注】

阳明属土，少阳属木，二经偏里，故合病必下利也。阳明脉大，少阳脉弦，脉得大弦，是为本脉，宜黄芩汤清热和土，兼泻木邪，利自止矣。若脉单大不弦，则为土不受邪，其病易愈，名为顺也；单弦不大，则为木来克土，其病难治，名为负也。今脉不大，弦而滑数，则知非木土为害，乃宿食为病之热利也，故不用黄芩汤，而以大承气汤下之也。太阳、阳明合病下利，表证居多，故以葛根汤发之；阳明、少阳合病下利，里证居多，故以大承气汤攻之；太阳、少阳合病下利，半表半里居多，故以黄芩汤和之。若非合病，则桂枝汤、麻黄汤，分主太阳之表，五芩散、抵当汤分主太阳之里；葛根汤主阳明之表，三承气汤主阳明之里；小柴胡汤主少阳之表，大柴胡汤主少阳之里，是各有专司也。

【集注】

张兼善曰：凡合病皆下利，各从外证以别焉。夫太阳病，头项痛，腰脊强；阳明病，目痛鼻干，不得卧；少阳病，胸胁痛，耳聋，凡遇两经病证，齐见而下利者，曰合病也。然两经但各见一、二证便是，不必悉具。

林澜曰：此节是三证在内，大承气只治得脉滑而数有宿食之证，非并治上两证也。其脉不负者，虽下利而脉未至纯弦也，不言治法。陶华谓：尝以小柴胡，加葛根白芍治之，取效如拾芥是也。负者，脉纯弦也。土败但见鬼贼之脉，不必治矣。盖虽同是阳明之合病，而有入经在府之殊，安可以在经之际，概归之承气乎？

陈修园《伤寒论浅注》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【注】合病既审脉而知其顺与否，亦审脉而知其可下与否。阳明为金土，洛[少]阳为木火，二阳合病，则土受木克，金被火克，故必下利。若阳明脉大，与少阳脉弦相敌，其脉不负者，与病机为顺也。若只见少阳之脉弦，而不见阳明之脉大，为阳明负于少阳者，于正气为失也。然木火固能乘其所胜而克金土，金土却亦能乘其所不胜而侮木火，此胜彼屈，互相克贼，两败俱伤，名为负也。盖阳明负于少阳则下利，少阳负于阳明则有宿食。若脉滑而数者，乃内有宿食也。阳明戊土有余，少阳初生之甲木郁于土中，不能畅达，当下之，以平土中之敦阜，而助初生之甲木，宜大承气汤。

此言阳明少阳合病，审其应下者下之，中寓土郁夺之，木郁达之二义。

［述］经云：食入于胃，散精于肝。又土得木而疏，阳明土胜，少阳木屈，则为顽土。故木不可太用，土亦不可太旺，平则治，偏则病也。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

少阳一经，所以主疏泄者有二：一系手少阳三焦。上、中二焦属淋巴管，所以排泄汗液；下焦属肾与膀胱，所以通调水道，故古称少阴为寒水之脏。一系足少阳胆，寄肝叶中，与胃为同部，居胃之右，而胆管注于十二指肠之端，与胃底连属，胆汁助消融水谷，实从胃底幽门渗入，而十二指肠必先受之。阳明、少阳合病，必自下利者，胃底胆汁合胃中宿垢而下陷也。《少阴篇》少阴病自利清水、色纯青者即此证。色纯青为胆汁，胆主疏泄，故必自利。其脉不负者为顺，盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉，犹为少阳阳明正脉。夫少阴负趺阳为顺，即趺阳负少阴为逆，为其水寒而中阳败也。且少阳负趺阳为顺，即趺阳负少阳为逆，为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数，乃为阳明正脉，而不见少阳之弦急，并不见少阴之微细，乃为有宿食之脉。《金匮》云：下利脉滑者，当有所去，大承气汤主之。此即“其脉不负”之说也。。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

成本“顺”前无“为”字。“负也”之“也”，《玉函》作“若”。《脉经》“当下之”以后，作“属大柴胡承气汤证”。柯本删此条。

成无己云：阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克，为顺也。若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰：脉滑者，为病食也。又曰：滑数则胃气实，下利者脉当微，厥冷。脉滑数，知胃有宿食，与大承气以下之。

程应旄云：见滑数之脉，为不负，为顺；见弦直之脉，为负，为失。

丹波元简云：按，《金匮要略》曰：脉数而滑者，实也，此有宿食也，当下之，宜大承气汤。乃知脉滑以下，正是别条，与阳明少阳合病不相干。

铁樵按：两阳合病而自利，为经验上一种事实，若言生理，则自利为救济反应。病在少阳，寒热起伏，少阳既病，肝胆上逆，胃不能化食物，肠胃因食物足以为梗，起蠕动以驱逐之，因而自利。寒热往来为少阳病，胃不能化食物乃阳明病。少阳之气盛则脉弦，少阳之气盛于上，不复与肠胃相谋，肠胃虽驱逐食物，于病无补，则成上下背驰之象，于是脉之弦者自弦，而肠胃之利者自利。治少阳病当疏达，然疏达肝胆，不能止利，则适助长上逆之气，而自利不止反成热陷之局。药本以止病，如此则益病矣，故云克贼者为逆。克贼之意义，谓阳明弱少阳盛也。若脉滑者，是胃肠有宿食，其利为旁流，势力集中于胃肠，故脉滑是阳明盛，治旁流攻之即愈。初非难事，故云不负者为顺，顺者阳明是主证，少阳是兼证，逆者少阳是主证，阳明是兼证。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

（成本顺上无为字，负也之也。玉函作若，属下句。脉经、当下之以下，作属大柴胡承气汤证。康平古本，此系低一禧写，负者失也，以下十二字为小字衬注，在必下利下，其脉不负以下八字，为小字旁注，在必下利侧。）

成无己曰：阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利，少阳脉不胜，阳明不负，是不相刺，为顺也。若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相刺，为正气失也。脉经曰：脉滑者。为病食也。又曰：滑数则胃气实，下利者脉当微厥冷，脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下之。

喻嘉言曰：太阳与阳明合病，阳明与少阳合病，俱半兼阳明，所以胃中之水谷不安，而必自下利，其有不下利者，亦必水饮上越而呕，与少阳一经之证干呕者，大不同也。或利或呕，胃中之真气，与津液俱伤，所以急须散邪，以安其胃，更虑少阳胜，而阳明负，即当急下以救阳明，其取用大承气汤，正迅扫外邪，而承领元气之义也。

程郊倩曰：阳明少阳合病，必下利者，以土中剩木，疏泄之令，妄行与阳明也。见滑数之脉为不负，为顺。见弦直之脉为负，为失，以证已下利，而脉中更见木邪，证脉互相刺贼，胃为虚面土败，故名为负。若见滑数，是为水谷有余之诊，缘食入于胃，散精于肝，淫气于精，土邪盛而无木制，反不能输化水谷，以致宿食留中，通因通用，宜大承气汤，平其敦阜矣。

林澜曰；此节是三证在内，大承气汤，只治得脉滑而数，有宿食之证，非并治上两证也。其脉不负者，虽下利，而脉未至纯弦也，不言治法，陶华尝以小柴胡加葛根白芍，取效如拾芥是也。负者，脉纯弦也。土败但见鬼贼之脉，不必治矣。盖虽同是阳明之合病，而有入经在府之殊，安可以其在经之际，概归之承气乎？

恽铁樵曰：两阳合病而自利。为经验上一种事实，若言生理，则自利为救济反应，在少阳，寒热起伏，少阳即病，肝胆上逆。胃不能化食物，肠胃因食物足以为梗，起蠕动以驱逐之，因而自利。寒热往来为少阳病，胃不能化食物乃阳明病。少阳之气盛，则脉弦，少阳之气盛于上，不复与肠胃相谋，肠胃虽驱逐食物，于病无补，则承上下背驰之象，于是脉之弦者自弦，而肠胃之利者自利。治少阳病当疏达，然疏达肝胆，不能止利，则适助长上逆之气，而自利不止，反成热陷之局，药本以止病，如此则益病矣。散云剌贼者为逆。刺贼之意义，谓阳明弱，少阳盛也。若脉滑者，是胃肠有宿食，其利为旁流。势力集中于胃肠，故脉清，是阳明盛，治旁流攻之既愈。初非难事，故云不负者为顺。顺者。阳明是主证，少阳是兼证。逆者，少阳是主证，阳明是兼证。

冉雪峰曰：按此条言阳明少阳递接病变的联系，指出胜负顺逆，为研究阳明病者，别开新的途径。所以补阳明正篇之所未及。本条意旨，在明两经顺逆关键。而察其病理，明两经胜负关键，而审其病机。条文阳明少阳合病，先阳明而后少阳，是以阳明为主体。只言下利，不言他证，是以阳明为主证。条末宜大承气汤，是以阳明为主治。本阳明篇有条，少阳阳明，是由少阳而阳明，此条少阳阳明合病，是由阳明而少阳，见得两经关系密切。扫明提纲，是胃家实，今不燥结而泄利，虽属生理顺应，究为病理反应。下利非阳明本证，大都受他经影响出自侵逼，不免带几分颓败退让意。直言即是证负，康平古本，其脉不负者，为顺也，为小字旁注，在必下利侧。负者失也，互相刺贼，名为负也，为小字衬注，在必下利下，苟去此五句，直接脉滑而数者句，一气读之，朗然豁然。几如项去瘵疣，手去骈指，省却多少纠纷。而此五句义蕴仍隐括其中，前贤领会极深，将条文欲言未言之隐，明白写出，自是学理湛深，一代大手笔，未可以杂另家五行生剌说少之。脉滑而数，明气旺，即是其脉不负。证负脉不负，邪有将去之势，正有来复之机，滑数有宿食，其滑数乃正阳克伸，欲排障碍而廓清之。滑数不尽为宿食，宿亦不尽是滑数，观金匮脉滑数有宿食，脉微，涩亦有宿食可知。脱令本条脉不滑数，而微涩，胃气败坏，正阳式微，真负者为失。难乎其为阳明大居正。阳明脉，本阳明篇前后栏，亦屡言之，日浮则胃气强，日脉紧则愈。日脉弦者生，涩者死，日脉短死。阳证忌阴脉，为普泛共同定律。各注拘拘少阳脉弦弦字，以阳明弦直为负，与经之前后正比相反，错误太远，脉息所以审病机，病机所以定治疗，学者所当明辨。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

此条附会五行之言，无大意义。阳明属土，少阳属木，木来克土，故“必下利”。阳明属“胃家实”，本不应利。今下利，乃少阳木克之过，言“阳明少阳合病”即指此。其实，此条无关少阳，行文应这样：“阳明病，下利，脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。”加五行文字，意在解释阳明病为何有下利。脉大而不弦者，土胜木也；反之，脉见弦不见大者，木胜土也。“负”者，克制也，为逆，起“克贼”作用。“脉滑而数者”，阳明脉也，属有宿食之脉。若见弦细脉为虚。此条大意如此。

其实，中医讲辨证，“下利”是一个症，在太阳病中见，实者用葛根汤，虚者用桂枝汤。要根据适应证来治疗。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”要研究规律、提法，不要死于句下。古人硬要解释，往往生误。受社会历史条件限制，拿不出科学的解释，便附会于时说，这是要认清的。

此条是指痢疾一类病，不是下利症需要用大承气汤，或葛根汤或桂枝汤，就看它以什么病出现。出现于太阳病中，便用治太阳病的方法治疗。具体言，现于葛根证，用葛根汤；现于桂枝证，用桂枝汤表解发汗便好。

此条是现于阳明里证，云“脉滑而数者，有宿食也”，故用大承气汤。中医就是辨证。言“胃家实”要活看，即病实于胃叫胃家实，不一定是大便成硬。换言之，即热而不寒，实而不虚。此条就是指阳明病脉滑而数，宿食兼下利者，用大承气汤。若不到大承气汤的程度，便不用。普通有白头翁汤治热利，里急后重者，加大黄亦可。关键看里热见实，还是里热不实，治疗程度上有别。当然，使用大承气汤，在燥结这方面，不但要见热，亦要见大便硬。否则不行。

任应秋《伤寒论语译》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【校勘】成无己本：“顺”字上无“为”字。《玉函经》：“顺也”“失也”“负也”句，无三个“也”字；“失”字上有“为”字；“脉”字作“若”字。《脉经》：“宜大承气汤”句作“属大柴胡承气汤证”。

【串解】成无己云：“阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利，少阳脉不胜，阳明不负，是不相克，为顺也；若少阳脉胜，阳明脉负者，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰：脉滑者为病食也。又曰：滑数则胃气实。下利者，脉当微厥。今脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤以下除之。”程应旄云：“见滑数之脉，为不负，为顺，见弦直之脉，为负为失。”本条总的在说明，脉与证合，为顺；脉与证不合，为逆，就是所谓负，不必穿凿作解释。如《金匮要略》云：“脉数而滑者，实也，此有宿食也，下之愈，宜大承气汤。”

这就是实证实脉，脉与症合的里实证，这就为“不负”，为“顺”。

【语译】阳明并发少阳病，而又腹泻，这是实证，假如脉搏不现虚象，这种疾病治疗起来是很顺利的。假如脉搏现虚象，病实体虚，治疗起来可能就不很顺利了。如果下利是因于消化不良，肠道里还储留有宿粪，脉搏又现滑数的实象，这脉与症合，就应该用大承气汤泻下剂了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【解析】本条论述阳明少阳合病的证治。

凡合病，多为邪气较盛的问题。阳明主胃土，少阳为胆木。少阳与阳明、胆与胃，有木土相乘相克的关系。胃主受纳腐熟，胆主疏泄。胃肠的受纳消化功能，要借助胆的疏泄作用。今阳明少阳合病，邪热盛实，影响胃肠的消化不良，则见下利。阳明之脉本应见实大，少阳之脉本应见弦。若阳明少阳合病下利见阳明实大脉象，是胃气不衰，即为“不负”，其病易愈，故为“顺也”；若见少阳弦脉，是胃气衰，木来乘土，其病进而难愈，故“为负也”。“负者，失也”，言其正气不足，胃气衰败。土虚木乘，是为贼邪，故曰“互相克贼”也。以五行乘侮关系而论，凡属相克而致病者，均称为“贼”。脉滑而数，滑主食，数主热，为阳明有宿食的脉象。若脉不弦，说明木气不盛，土不衰，故为顺，其病易治，下之则愈，宜大承气汤。

《伤寒论》中关于二阳合病而见下利的有三条，即第33条太阳与阳明合病自下利，由于病邪偏重于太阳之表，故用葛根汤治疗；第180条太阳与少阳合病自下利，因病邪偏重于少阳半表半里，故治以黄芩汤；本条为阳明少阳合病见下利，是病邪偏重于阳明之里，所以治用大承气汤。前后三条分析比较，则层次分明。本条之阳明少阳合病，因属阳明有宿食内结，故其下利多属热结旁流，应伴有潮热，腹满疼痛，不欲食，恶闻食臭等证。

倪海厦《伤寒论》

阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

如果单纯的阳明少阳合病是大柴胡汤，太阳少阳合病是小柴胡汤，阳明病的时候脉一定大少阳病的时候脉一定是弦，为什么必下利，病进入少阳的时候是胆，病随胆汁分泌出来，进入阳明腑病的时候，等于肠子发炎，如果单纯阳明热没有少阳证，热到最后就变成燥屎，津液就没了，所以有胆汁在里面的时候，因为胆汁会帮助消化，所以胆汁因病而分泌太多，就一直在下利，下利的时候会看到青黄相间的浊物。
何谓克，脉完全弦的时候，就是木盛，木会克到土，少阳脉大于阳明，就叫作克。
何谓贼，如果脉大，阳明脉盛，土会反侮辱到少阳，反侮就叫做贼。
其脉不负者，顺也；负者，失也，阳明少阳合病应该是脉弦又大，这是正常的，有的时候脉很弦而不大，有的时候脉很大又一点点弦，都是不正常；阳明少阳合病的时候，只须大柴胡汤就可去掉了。确定没有少阳证，只有阳明证的时候，才会用承气汤。
脉滑而数者，摸到病人滑脉代表有实，数脉代表有热，滑脉就像摸拉动中的绳子一样，实就是有东西，所以病人如果身上有长东西，摸到的脉就是滑的，弦脉的滑，代表长在淋巴系统裹面，像腋下或腮下或甲状腺或胸，如果脉大而且滑，就是肠子里面堵到了。