伤寒论各家注解---254

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

成无己《注解伤寒论》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

发汗不解，邪热传入腑，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之。

方有执《伤寒论条辨》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

发汗不解者，失之过度也。腹满痛者，胃不和也。急下者，满去则痛止也

喻嘉言《尚论篇》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

发汗不解，而反腹中满痛，则邪不在表而在里，亦惟有急下一法，庶满痛去，而病自解也。“减不足言”四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳。

张志聪《伤寒论集注》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

此言悍气之在腹者，急下之。《灵枢·卫气篇》曰：”气在头者，止之于脑。气在腹者，止之背俞，与冲脉于脐 左右之动脉。”言胃之悍气上从头脑而下至于脐腹，复从气 街而外出于皮肤。发汗不解，腹满痛者，言悍热之邪不从皮 肤之汗解，而留于脐腹之间，不能下出于气街而满痛者，急下之，若不急下，”脐筑湫痛，命将难全”矣。

张锡驹《伤寒论直解》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【注】此言悍热之气不上走于空窍，而下循于脐腹者，亦宜急下也。悍热为病，阳气盛也，阳盛则阴虚，复发汗以伤其阴液，是以不解而反留于腹，故腹满痛，亦宜急下之。

尤在泾《伤寒贯珠集》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

发汗不解，腹满痛者，病去表之里而盛于里矣。夫正气与邪气相击则痛，治之者，如救斗然，迟则正被伤矣，故亦宜急下。以上下法共十五条。然其间，或曰和，或曰下，或曰急下，或一服利，止后服，各随病之大小缓急而异其治，学者所当明辨也。

柯琴《伤寒来苏集》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。

吴谦《医宗金鉴》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

〔注〕此详申上条，互发其义，以别其治也。发汗后表已解，腹满不痛者，乃腹满时减，减复如故之虚满也，当温之，厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解，腹满大痛者，乃腹满不减，减不足言之实满也，当下之，宜大承气汤，盖以里急，先攻里后和表也。

〔集注〕喻昌曰：“减不足言”四字，形容腹满如绘。见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳！

程应旄曰：下之而腹满如故，即减去一二分，算不得减。下之不妨再下，必当以减尽为度也。

刘宏璧曰：太阴无可下之法也，设在经则各经已无可下之理，在脏则太阴尤无受下之处，桂枝加大黄汤安能无疑乎？不知脾与胃相表里也，太阳误下，太阴受邪，适胃有宿食，则脾因胃之实而实，亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛，已成胃实，又非此汤之所能治，故宜大承气汤也。

陈修园《伤寒论浅注》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【注】更有宜急下者。焊热为病，阳气盛也。阳盛则阴虚，复发汗以伤阴液，其病不解，悍热之气反留于腹。其腹满痛者，与燥屎之可以缓下者不同，须急下之，宜大承气汤。

【述】此言悍热之气上走于空窍，而下循于脐腹者，亦宜急下也。

以上为阳明三急下证。

陈伯坛《读过伤寒论》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

本篇凡发汗后无下法也，发汗后又无腹满痛也，独大下后才腹满痛耳。苟非本有宿食，便无燥屎之可言，自无行大承气之必要，下之云乎哉？急下云乎哉？夫既发汗不解，而非蒸蒸发热，与胃又何关系耶？即属胃而无发热，中土大有容邪之余地，腹满则有之，何至于痛耶？不冠”阳明病”三字，已明示其无胃实证据矣。”太阴篇”所谓腹满时痛，属太阴者非耶。太阴无潮热谵语汗出诸见证，脾家实与胃家实之不同而同者此也。独是太阴无下法，当行大黄芍药者且减之，况大承气乎？然则从何确定其是胃家实，非脾家实乎？即胃家实矣，而胃家之中有三部分，又何部实，何部不实乎？上言有燥屎在胃中，实邪正在燥屎中，当然是胃家实。若燥屎无问题，则胃中别有丛邪之府矣。盖有受谷之脱在，胃脘即胃腑之称，胃对肾而言，上脘、中脘、下脘者其名，上关、中关、下关者其义，肾为胃之关也。脐上五寸为上腕，脐上四寸为中脱，脐上二寸为下脘，上下脘非正对其腹，满痛处当是中脘处，中脘之关闭，则上下交通之路绝，病形中院实，病机则中关实也。其满而且痛者，邪聚故满，气伤故痛耳。独是中脘为胃之幕，精力弥满莫如幕，度亦邪气入而不能容，特因发汗之故，精气随汗出，因发汗不解之故，邪气乘汗入，遂便宜者邪，而吃亏者腹。夫岂不能忍痛须臾哉？曰急下之，假令不急又何若？补救无及可想也。缘本证非徒胃家实，胃家实是邪正已混为一家，下之有初硬后潇之虑，大承气不宜于急也。胃脘实则邪正显分为两路，下之无初硬后潇之虑，大承气不宜于缓也。既缓无所用其急，既急无所用其缓，此进退群医之活法也。如谓阳明病只有最急之三证，则前此之叮咛为无谓，余条皆可玩视矣。岂诲人不倦之微旨乎？

曹颖甫《伤寒发微》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

发汗不解，腹满痛，为太阳急传阳明之证。夫太阳、阳明合病，原自有胃气不和，胁下硬满，不大便而呕，服小柴胡汤，濈然汗出而愈者；亦有汗出多而恶寒，宜桂枝汤发其汗者；又有无汗而喘，以麻黄汤发汗而愈者。若发汗不解，而骤见腹满痛之证，则太阳表病未去，阳明燥实已成。腹满痛为大、小肠俱隔塞不通，若不急下，燥气将由大肠蒸逼小肠，有攻之而不能动者，为小肠容积甚隘，而疏导益难为力也。按：脐右斜下一寸，大小肠交接处，小肠之末，多一空管，名曰盲肠，设有化物注入，久必溃烂，名盲肠炎，中医谓之肠痈，有大黄牡丹汤、败酱散二方。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

成无己云：发汗不解，邪热传入腑，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之。

程应旄云：发汗不解，津液已经外夺，腹满痛者，胃热遂尔迅攻，邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒熏蒸，糜烂速及肠胃矣。阴虚不任阳填也。

柯韵伯云：表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。丹波元简云：按，《太阳中篇》八十九条云：本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。柯氏盖据此条为解，然而考经文“不解”，邪气不解也，非谓表不解也，故其说难凭。

冉雪峰《冉注伤寒论》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

程郊情曰：发汗不解，津液已经外夺，腹满痛者，胃热遂尔迅攻，邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒熏蒸糜栏， 及阳胃矣，阴虚不任阳填也。

张隐庵曰；此言悍气之在腹者，急下之。灵枢卫气篇曰：气在头者，止之于脑，气在腹者，止之背俞与冲脉，于脐左右之动脉，言胃之悍气，上从头脑，而下至于脐腹，复从气街，而外出于皮肤，发汗不解，腹满痛者，言悍热之邪，不从皮肤之汗解，而留于脐腹之间，不能下出于气街，而满痛者，急下之。若不急下，脐筑湫痛，命将难全矣。

唐容川曰：阳明只一燥气，合于邪热，则为燥热，轻者可以缓调，重者必须急下，方能挽亢阳而救孤阴，为燥热正治之大法。非阳明燥热之外，别有所谓悍气也。若夫内经所谓悍气，是申明胃气之意，言营者水谷之精气，而卫者水谷之悍气，非言阳明燥气外，另有一悍气也。不入于脉，言营血乃入脉管，此系卫气，故不入脉管，熏于育膜，散于胸腹，皆言卫气循行膜膈之中也。灵枢所谓循咽冲头，上走空窍，亦只是卫气从上焦膜膈，而上走空窍也。凡此皆言卫气之行，嘌悍有力，故能卫外，亦只是言卫气之行而已。何曾是言阳明胃别有悍气哉，故此四节，只是燥热相合，太重且急。故当急下，并非言胃另有一种悍热也。注家于内经悍气二字，扯入阳明，既与经旨有乖，而与阳明篇反添蛇足，不亦谬乎。

丹波元简曰：柯氏云：表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。按太阳中篇八十九云，本先下之，而反汗之，此为逆，若先下之，治不为逆。柯氏盖据此条为解。然而考经文，不解，邪气不解也，非谓表不解也，故其说难凭。

冉雪峰曰：按此条紧接上条，同为阳明本身燥热病变形成。上条阳明病三字，直贯此条。上条发热汗多，是阳明燥热张于外，此条腹满而痛，是阳明燥热结于内。阳明病苟菲太阳未罢，不用汗法，此条发汗二字，亦是承上条汗多言，汗多，乃邪热逼蒸，不因发而自出多。发汗，必其汗不多，或无汗，乃出于发。无论自汗发汗，汗出则了却外表一层问题。所谓不解，是邪不解，不是表不解，于何见之腹满面痛，即是不解实征。汗的解表，此本无表，所以不能将由表来之邪除去，而反将向里搏之邪促成忽表忽里病变太速。本条满痛，为阳明燥满实坚痛五证之二，原是常有证象，惟满而加之以痛，痛而冠之以满，不宁满，而且痛，不宁 痛，而且满痛。满痛二字，郑重读之，寻常证象，即是特殊证象。仲师审证，真是八面玲珑，本阳明篇言腹满者多，并有腹满、鞭满、大满、都满诸名称，言腹痛者少，仅二三七绕脐痛有燥屎一条，绕脐虽形容腹字，尚未明言腹痛，满痛兼言者两条。前二三九条和本条是，无论言满、言痛、言满痛，均不言急下。惟此条商急下，前条是不解。是满痛兼言。此条 亦是不解，满痛兼言，彼条不急而此条急，尤值得探索。盖前条是大下，此条是发汗，病的来源不同，前条邪本将陷下则以治疗促成病机，此条汗原不误，满痛则病机与治疗相违，足见病来较暴。病性甚劣，安得不急。浸假诱致腹满加哕，喘满直视，或痛连少腹下引阴筋，其奈之何，故以奇异为特殊，因不寻常，而以寻常为特殊，更觉奇异。诠释微奥学理，不看一字，惟将原文复演一通，精义即跃跃显出。惟易系辞有此境谊，不意仲景说医，境谊与宣尼说经，亦复相似。各注疑其叙证单简，并非急迫，纯是钝根人语。似此安足与读仲景朴素精微，灵异活泼的伤寒论书。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【释】发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。

【按】以上三条均为病猛剧，传变迫急，看似不重，稍有延误，祸变立至，故须急下之，读者宜玩而记之。

【注】①发汗不解，指太阳病发汗后而病不解。这里要特别注意，是表证不解还是里证不解?是里不解，而且还向严重的程度发展。如果是表未解，则正邪仍恋战于表，传里必不致如此急剧也。

②腹满痛，为大实、大满、大痛，不但面积大而且痛重，是表证急剧传里的表现。

【按】此急下存阴的大承气汤证之三。

任应秋《伤寒论语译》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【串解】成无己云：“发汗不解，邪热传入府，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之。”

【语译】伤寒病经发汗后，并没有轻减，反而出现了腹部胀满疼痛等胃实证，可以急用大承气汤泻下剂。

刘渡舟《伤寒论诠解》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【解析】本条论述发汗不解，化燥成实的急下存阴之法。

“发汗不解”，非指表不解，乃言其病未解。“腹满痛”，则是里实之证。里实当下，但为何要急下？原因是本证病情变化迅速，燥热邪气嚣张，如不以大承气汤急下，则不足以遏其势，而伤阴之弊在所难免。汗法本为太阳表证而设，若太阳病汗不得法，或阳明热证误用汗法，均可导致病不解。或为表邪迅速入里化热成燥，或为阳明里热不除，津伤化燥，从而形成阳明腑实证。本条“发汗不解”，迅即出现“腹满痛”，足见燥热盛实，传变迅速，故当急下以存阴。若当下不下，坐误时机，一旦循衣摸床、惕而不安、微喘直视等险证丛生，此时再行泻下之法，恐为时已晚。因此提示医生，要从疾病的发展趋势中看到其后果，并善于抓住时机，及时采取紧急措施，运用恰当的治疗方法，以达到祛邪扶正的目的。

以上三条，从不同角度举例说明了急下救阴之法。孙思邈说：“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”，意思是说，医生治病，不但要小心谨慎，也要有胆有略。张仲景在这一方面给后人作出了很好的示范。论中第264条的先与小承气汤法，表现了他小心谨慎之至；而以上三条的急下存阴证治，又表现了他的胆量与魄力。只有将这种胆大与心小结合起来，才能做到既不保守而又不冒进。

倪海厦《伤寒论》

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

整个腹部胀满已经大痛了，大承气汤证痛的时候，到不要按都会痛了，赶快攻，不攻的话，运气好转盲肠炎，运气不好的脑膜炎。