伤寒论各家注解---251

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

成无己《注解伤寒论》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

《针经》曰∶脉软者，病将下。弱为阴脉，当责邪在里，得病二三日脉弱，是日数虽浅，而邪气已人里也。无太阳证，为表证已罢；无柴胡证，为无半表半里之证。烦躁心下硬者，邪气内甚也。胃实热甚则不能食，胃虚热甚至四五日虽能食，亦当与小承气汤微和之。至六日则热甚，与大承气汤一升。若不大便，六七日小便多着，为津液内竭，大便必硬，则可下之。小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻，须小便利，屎定硬，乃可攻之。

方有执《伤寒论条辨》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

令，平声。

太阳不言药，以有桂枝麻黄之不同也。柴胡不言证，以专少阳也。凡似此为文者，皆互发也。以无太少，故知诸证属阳明。以脉弱，故宜微和。至六日以下，历叙可攻不可攻之节度。

喻嘉言《尚论篇》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

无太阳、少阳之证，则烦躁、心下硬属正阳阳明之可下无疑矣。乃其人脉弱，虽是能食，亦止可少用小承气，微和胃气。和之而当，必觉小安。俟隔日再以小承气，稍稍多进，总因脉弱，故尔迟徊也。至六七日竟不大使，似乎胃实，乃小便复少，正恐胃弱而膀胱气化之源窒，转渗大肠，初硬后溏耳。所以小便利，屎定硬，乃可攻之。此段之虽能食，虽不能食，全与辨风寒无涉。另有二义：见虽能食者，不可以为胃强而轻下也；虽不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。后九条云谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，与此互发，前后注释俱差。

张志聪《伤寒论集注》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

此言得病二三日，胃中燥烦实，而终少阳阳明之意也。得病二三日者，二日阳明，三日少阳。脉弱者，阳明血气内虚也。无太阳柴胡证者，言病属少阳阳明而无太阳表邪内入之柴胡证也。烦躁者，即胃中燥烦实之谓也。心下鞕者，三焦中土之气不和也。至四五日，虽能食者，《少阳篇》：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。”其人反能食，此为三阴不受邪；今四五日乃去阳入阴之期，故虽能食而三阴不受邪，然中土不和，当以小承气汤少少与，微和之。令小安者，安其烦也。至六日，复与承气汤一升，以行其燥鞕。若仍不大便而至六七日，小便少者，乃三焦之气不和，故虽不能食而津液当还入胃中，但初头虽鞕，其后必溏。夫所谓初头鞕者，乃未定成鞕也，后必溏者，攻之必溏也，必俟其小便自利，则津液下行，而屎定鞕，乃可攻以大承气汤也，本篇云：“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”故言此以终少阳阳明之义。

张锡驹《伤寒论直解》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【注】此章凡五节，论阳明自病，非关转属。首节反覆辨论以示不可轻攻之意，后四节于阳明之中复提悍热之气为病最急，又不可泥不可轻攻之说，徐徐缓下，以成莫救之患也。得病二三日者，阳明自得之病也；阳明为气血之主，为邪所伤，不能自振，故脉弱；无太阳、柴胡证者，阳明自得之病不从太阳转属也；胃热上乘于心则烦；烦极则卧不安，故燥也；胃居心下，邪实于胃，故心下硬也；胃气实则能食，至四五日虽能食，亦不可遽以为实而大下之。宜少以小承气汤微和之，令胃气小安，至六日方与大承气一升。若不大便六七日，虽胃气不和而不能食，然小便少者，津液尚还入胃中，故但初头硬，后必溏，若未定成硬而攻之必溏，其不可妄攻也如此，须俟小便利，津液不还，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

尤在泾《伤寒贯珠集》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

伤寒能食者，为胃热而不实；不能食者，为胃热而实。而胃实之证，小便数者，可攻；小便少者，则不可攻。得病二三日，脉不浮而弱，而又无太阳柴胡之证，知其病独在阳明之表也。烦躁心下硬，至四五日不解，则里证复具，故虽能食，亦必以小承气微和胃气。至六日，热渐成实，当更与大承气一升，以尽其病也。若不大便六七日，于法当下，而小便少者，则水谷不分，知其初硬后溏，然虽不能食，亦不可便与攻法，须俟其小便利，屎硬，然后以大承气与之。夫不大便而津液竭者，不可下，须俟其津液还入胃中，而大便自行；不大便而小便少者，亦不可下，必俟其津液遍渗水道，而后可与下法。盖津液已竭而强攻之，则正虚不复；大便未硬而辄攻之，则邪去不尽。学者不可不审，而轻用下药也。

柯琴《伤寒来苏集》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

得病二三日，尚在三阳之界。其脉弱，恐为无阳之征。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证，则病不在表。而烦躁心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食。若病至四五日尚能食，则胃中无寒，而便硬可知。少与小承气微和其胃，令烦躁少安，不竟除之者，以其人脉弱，恐大便之 易动故也。犹太阴脉弱，当行大黄、芍药者减之之意。至六日复与小承气一升。至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥硬。既审其能食不能食，又当问其小便之利不利。而能食必大便硬，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还人胃中，故虽不能食，初头硬后必溏。小便利者，胃必实，屎定硬，乃可攻之。所以然者，脉弱是太阳中风，食是阳明中风。非七日后不敢下者，以此为风也。须过经乃可下之，下之若早，语言必乱，正此谓也。

吴谦《医宗金鉴》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【注】得病二三日，无太阳、少阳证，烦躁心下硬，至四五日，不大便，若脉大，属正阳阳明，胃实之证也，下之无疑。今脉弱，虽胃和能食，不可轻下，只可与小承气汤，少少与而微和之，令其小安。次日仍不大便，继与小承气汤促之。若六七日竟不大便而小便少者，即不能食，亦属胃中尚未干燥，屎未定硬，如大攻之，初见硬复必溏也。须待小便利，知屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【集注】方有执曰：太阳不言药，以有桂枝、麻黄之不同也；少阳言药，以专主柴胡也。凡以此为文者，皆互发也。以无太、少二经证，故知此属阳明，以脉弱，故宜微和，至六日以下，乃历叙可攻、不可攻之节度也。

程应旄曰：能食以结在肠间，而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之，和胃中之火，令少安后，以前药增至一升，去肠中之结。既用小承气矣，而又减去分数，接续投之，以脉弱之胃，其禀素虚，而为日又未久也。

张璐曰：此段之能食、不能食，全与辨风寒强弱无涉。言能食者，不可以为胃强而轻下；不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。

陈修园《伤寒论浅注》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【注】非关转属，其病为阳明自得之病。得病二日算起至三日，始满二日，值阳明主气之期，阳明为气血之主，邪伤则不能自振，故脉弱。自得之病不关转属，故无太阳柴胡证。胃热上乘于心则烦，烦极而卧不安则躁。胃居于心下，邪实于胃，故心下硬。胃气未虚则能食，今病至四五日，虽能食，亦不可遽以为能食而大下之，宜以小承气汤，不及升而少少与，微和之，令烦躁小安。至六日，仍不大便，仍与小承气汤，加至一升，使得大便而止。甚矣！小承气汤之不可多用也如此。若烦躁心下硬，其不大便至于六七日，似可以大下无疑矣，而只因其小便少一证者，津液尚还入胃中，虽不能食，而与谵语、潮热、有燥屎之不能食者不同。但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须待小便利，屎定成硬，乃可攻之，宜大承气汤。甚矣！大承气汤之不可骤用也如此。

【述】此章凡五节，论阳明自病非关转属。首节反复辨论，以示不可轻攻之意。后四节又于阳明中从《内经》焊气之旨，悟出焊热之气为病最急，又不可泥于不可轻攻之说，徐徐缓下，以成莫救之患也。

陈伯坛《读过伤寒论》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

书得病二三日，而受病无主名，属阳明病乎？抑属胃病乎？不冠阳明病者，以脉弱故。不明言属胃者，亦以脉弱故也。夫使因太阳柴胡证，转为阳明柴胡证，又转为阳明承气证，脉弱尚有理由，正邪分争，太阳不敌未必弱，阳明不敌，则怯而弱矣。若无太阳柴胡证，是邪正之界限不分明，阳明必为强食所并吞，就令承气证具，亦与此非柴胡证等耳，尚得曰 此本柴胡证乎？有柴胡证而后承气证有比例，苟无柴胡证之消息，先清承气证之界限，则与药大费筹度也。观其烦躁证具，不独太阳柴胡证有“烦”字无“躁”字，即阳明柴胡证亦无“烦躁”二字也。心下硬证又具，不独太阳柴胡证只有胁下痞硬、心中痞硬，无“心下”二字，即阳明柴胡证亦只有胁下硬满、胁下及心痛，无“心下硬”三字也。彼脉迟浮弱，不过胁下满痛耳。“太阳篇”且曰柴胡汤不中与，况脉弱“而心下硬乎？心下满而不痛，“太阳篇”又曰柴胡不中与，况且烦且躁且心下硬乎？此非如上文属阳明之心下痞也。渴者属阳明，彼证能饮非能食，不渴当属胃。本证能食非能饮，属阳明故不更衣无所苦。五苓证已流露于十日之前，属胃故不大便无小安。承气证将流露于四五日之后也。与大承气可乎？大承气证究非以能食为确据，虽能食何足异？胃气求救于食者半，邪气求助于食者亦半，正里未和之能食，和之又不能食矣。攻药固难望其和，即和药仍嫌涉于攻也。小承气非明明有大泄下之禁乎？严限之曰少少与，宁令微和之，不敢微攻之。药力不落心下之下，斯烦微躁微硬亦微，小承气本非为烦躁心下硬而设，纵不得大安，庶几其小安也。小安则胃气因和不待言，至六日复与 承气汤，饮一升，余二合，验其更衣与否。若更衣是邪从大便去，小承气兼有大承气之功也。若不大便六七日，是小承气但收效于和，而无裨于攻，大承气才有下手处也。何以不问矢气而问小便耶？阳明桎梏已久，清肃之令必未行，矢气之转不转泳犹其后，小便则关于阳明之盛衰也。如其小便少者，岂同小便少，不久必大便乎哉？不应少而少，作水谷不别之小便不利论，虽不能食亦非胃中有燥屎五六枚，作水谷不别之不能食论。曰初头硬后必溏，尤为水谷不别之明征。但彼证胃中冷，势难成硬，本证阳明弱，只未定成硬耳。曰攻之必溏，上文小 便数者大便必硬，五苓散可行可不行。本证小便少者大便必溏，大承气又可行不可行也。得毋小承气反溏其大便耶？非也。阳明不能行使其胃气，胃虽能食而无所用，其忽而不能食者，可知积谷多于遗邪，故后溏甚于头硬也。然则何时始屎定硬耶？胃气和则阳明治，转运一番，从无泾渭不分之理，大便当然有信息。曰须小便利，以小便定大便，前部利，后部定不利也。又非乍利乍不利，前部有定形，则后部有定形也。阳明小便不利不胜书，而脉弱、烦躁、心下硬之小便利，尤出意外也。本论烦躁小便利者仅一见，脉弱心下硬则无小便利明文也。曰屎定硬，上文病人小便不利有燥屎，本证又小便利始成硬屎也。曰乃可攻，上文发汗小便自利虽硬不可攻，本证又小便利乃可攻也。曰宜大承气汤，何其迟迟而未敢出乎？以无太阳柴胡证之故，而矜持若此。可知凡大承气证，不离柴胡证之影子，进入一步是大承气，退出一步是柴胡，非必承气证自柴胡证辗转而来也。第觉承气证即柴胡证之变态，仿佛在情状之表也。柴胡证虽无而若有，非似有而实无，才是承气证之正陪客。上文三见柴胡为先例，印入三承气证中，何等直捷！反是则承气证无张本，经许多波折而后硬屎成，则缓莫缓于承气证也。明乎此，庶可与权缓急哉！

曹颖甫《伤寒发微》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

此节补《太阳篇》“血弱气尽”节未备之义，特于《阳明篇》发之也。血弱则腠理开而营气微，气尽则皮毛开而卫气微，血弱气尽为肌表虚，肌表虚则其脉当弱，血弱气尽，固当有邪乘肌表之虚与正气相搏，结于胁下，往来寒热者，此所谓太阳柴胡证也。夫营卫两虚之证，水气盛，则以不得标阳之化而结于胁下；水气不盛，则以胃热内炽而病烦躁。得病二三日，未过七日之期限，又未经汗、吐、下，必不致阴液大伤。此证初传阳明，犹当为中气用事。此时胃热上蒸，脾湿乘之，湿热交阻，气机痞塞，故心下硬满。但此心下硬满，原不同误下成痞，大、小陷胸及泻心诸汤，俱不可用。正恐下后阴液既亏，上膈之湿热，留积胸中而不去，故必至迟四五日，俟中脘湿邪渐及化燥，然后得用小承气汤以微和胃气而止其烦躁，六日后复与小承气以行其大便。设大便不行，湿邪犹未化也。盖湿之恋于肠胃，若胶痰然，黏腻阻滞，冲激不去，必俟其与燥屎连结成片，乃能一攻而尽。若攻之太早，燥屎去而湿邪独留，有内热不清，久延而不易愈者，所谓欲速不达也。病至六七日，太阳之期已满，而阳明当燥。然小便既少，犹恐湿邪渗入大肠，虽久不大便，胀满而不能食，直肠虽燥，回肠中宿垢，犹不免与湿邪并居。设经误下，则湿邪终不了了，故待小便既利，然后可用大承气以攻之，则湿经化燥，乃不至下后更有余弊。按：此节本文，原系“烦躁”，张隐庵解为“烦燥”，致与全节大旨显相背驰。不然，二三日已口中生燥，何至六七日用承气汤，犹先硬后溏者乎？

恽铁樵《伤寒论辑义按》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

受，成本、《玉函》作“能”。《千金翼》“不受食”作“不大便”，无“大承气汤”之“大”字。

汪琥云：得病二三日，不言伤寒与中风者，乃风寒之邪皆有，不须分辨之病也。脉弱者，谓无浮紧等在表之脉也。无太阳柴胡证，谓无恶寒发热，或往来寒热，在表及半表半里之证也。烦躁心下硬者，全是阳明腑热邪实。经云：肠实则胃虚，故能食。能食者，其人不痞不满，结在肠间，而胃火自盛，止须以小承气汤，少少与微和之，因其人烦躁必不大便，令其小安也。至六日，仍烦躁不安而不大便者，前用小承气汤，可加至一升，使得大便而止。此言小承气汤，不可多用之意。“若不大便”句，承上文烦躁心下硬而言。至六七日不大便，为可下之时，但小便少，乃小水不利，此系胃中之水谷不分清，故不能食，非谵语潮热有燥屎之不能食也。故云：虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬而攻之，并硬者，必化而为溏矣。须待小便利，屎定成硬，乃可用大承气汤攻之。此言大承气亦不可骤用之意。

方有执云：太阳不言药，以有桂枝、麻黄之不同也；柴胡不言证，以专少阳也。凡似此为文者，皆互发也。以无太少，故知诸证属阳明。以脉弱，故宜微和。至六日已下，历叙可攻不可攻之节度。

喻嘉言云：此段之虽能食虽不能食，全与辨风寒无涉，另有二义。见虽能食者，不可以为胃强而轻下也，虽不能食者，不可以为胃中有燥屎而轻下也。前条云“谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚”，与此互发。

丹波元简云：按，脉弱，非微弱虚弱之弱，盖谓不浮盛实大也。钱氏云“虚寒之候”，柯氏云“无阳之征”，并误矣。

铁樵按：大承气症有脉弱者，所以然之故，腑气不通，神经弛缓，其所以弛缓之故，当是一部分紧张太甚之故。腑气不通，脉搏之势力范围促，故见弱脉，其甚者脉伏，弱乃伏之前一步也，此与少阴症脉硬恰恰成为对待。金元以后，皆谓脉沉实任按者为大承气症，甚非笃论，脉弱反用承气下之，亦从治之义，凡深一层，罔不如此。

冉雪峰《冉注伤寒论》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

受成本，玉函，作能。千金翼烦燥心下鞕，作而烦心下坚，不受食，作不大便，初头鞕后必溏，作头坚，后溏，无大承气汤之大字。康平本，此条低二格写。

成无已曰：弱为阴脉，当贵在里，得病二、三日，脉弱，是日数虽浅，而邪气已入里也。无太阳证，为表证已，前无柴胡证，为无半表半里之证。烦躁心下硬者，邪气内甚也。胃实热盛，则不能食，胃虚热甚，至四五日，虽能食，亦当与小承气微和之。至六日则热甚，与大承气汤一升，若不大便六七日，小便多者，为津液内竭，大便必鞕，则可下之。小便少者，则胃中水谷不别，必初鞕后溏。虽不能食为胃实，以小便少，则未定成鞕，亦不可攻，须小便 利。屎定鞕，乃可攻之。

柯赣伯曰：得病二三日，尚在三阳之界。其脉弱，恐为无阳之征。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证。则病不在表，而烦躁心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食，若病至四五日，尚能食，则胃中无寒，而大便鞕可知，少与小承气微和其胃，令烦躁少安，不竟除之者，以其人脉弱，恐大便之易动故也。犹太阴脉弱，当行大黄芍药者，减之之意，至六日复与小承气一升，至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥鞕，即审其能食不能食，又当问其小便之利不利。而能食，必大便鞕，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还入胃中，故虽不能食，初头鞕，后必溏。小便利者，胃必实，屎定鞕，乃可攻之。所以然者，脉弱是太阳中风，能食是阳明中风，非七日后不敢下者，以此为风也。须过经乃可下之，下之若早，言语必乱，正此谓也。

喻嘉言曰：此攻之能食不能食，全与辨风寒强弱无涉，言能食者，不可以为胃强而轻下，不能食者，不可以为胃中有燥屎，而轻下也

山田正珍曰：承气汤上脱小字，当补之。四五日、五六日，皆不大便之日数也。故下文承之云，不大便六七日，古文错综之妙乃尔。否则至字无所承当，前二百二十二条云，不大便五六日，上至十余日，可见至字，暗寓不大便之义焉。不大便而能食，其屎才鞕而未燥之候。若不大便，而不能食，乃定鞕为燥之诊，宜与前二百二十三条互相参考。得病二三日脉弱者，其热不炽或可知也。无太阳柴胡证，烦躁心下鞕者，其邪巳入里可知也。不大便至 四 五日者，其人虽能食，当以小承气汤，少少与微和之，令小安，少少者，不过三四合之谓，对一升而言也。若少少与之而不得屎，延至 五六日者。乃与小承气汤一升，虽然，若其小便少者，则虽不大便至六七日，且不能食，攻之则令人溏，必待其小便数，屎为定鞕。始可攻之，宜大承气汤。

冉雪峰曰：按此条承上起下，均从反面着笔。前二条是言汗吐下后，转属阳明。此条是言不因汗吐下，而阳明自病，后四条是言病太迫卒，法当急下。此条是言病不显昭，法当慎下，通条着眼在脉弱的弱字，阳明两阳合明，脉当旺盛，故前总纲云，伤寒三日，阳明脉大，今不大而弱，适得其反，脉证不应，这个阳明病，大有问题。所以审之又审，面面照顾，迟之又迟，层层斡旋。此条在阳明篇，本是阳明病，条文不明书阳明病，汛汛曰得病，不曰阳明病，始得二三日，而曰得病二三日，纯粹将阳明隐去撇开。所以然者，阳明未成将成将成未成，未便速将这个阳明病三字，轻轻安上，实际本是阳明病，名称又避却阳明病，乃是一个变相的阳明病。知此，则本条蕴蓄精义，跃跃显出。烦躁心下鞕，不是阳明主证，不能肯定为阳病。但能证明邪热已渐入里，上文又交代一句无太阳柴胡证，二三日尚在三阳界畔，既不是太阳，又不是太阳属柴胡证，两两交出邪热逼袭阳明，机势已成，早已明若观火，病无遁情，通俗始终俱用下法。无论小承气少少与，及与一升，或用大承气，微下缓下大下，总是用下，就是在这个烦躁心下鞕看出。由能食推到不能食。由小便少推到小便利。由先鞕推到后必溏。由未成鞕，推到屎定鞕，由二三日推到四五日。六日六七日。步步踏实，仍是过经乃可下之。下之若早，言语必乱，阳明原具规律，不言转失气，其热如潮，腹满手足澄然汗出，谵语等。阳明诸要证，另是一义，历叙实而夹虚种种过程，补全篇未尽之义，前条出大承气，曰脉迟。此条用大承气，曰脉弱。一迟一弱，演映成趣，迟中寓弱，弱甚于迟。惟其弱，病变较多，故必须审顾。惟其弱，病进较缓，故有暇斡旋，学者深研，务得其所以然。庶于阳明病理的奥析，阳明脉理的渊微，阳明疗法的灵活，更进一步认识，而不迷不惑。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

此条尤其好。

伤寒三日，阳明脉大。今“脉弱”，当虑其虚。但因里实，津液丧失太多，也可以见弱。如太阳中风见缓弱脉，均因汗出丧失津液，脉道松弛之故。此脉弱有两个问题，一个虚证，一个实证。此条主要提示人们要审病，治不可以虚当实。脉弱见“心下硬”，形是大虚证。“心下硬满者，不可下，下之则死”。前讲过甘草泻心汤，由于胃虚，邪气水气均乘虚入胃，故心下硬。治用人参健胃，邪不自存。此条心下硬且脉弱，虽然烦躁是个热象，但要小心。“至四五日，虽能食”，热则消谷，“能食者，名中风”，但因脉弱，心下硬，故“以小承气汤，少少与”，不要重用。先于或虚或实中观察。“令小安”指烦躁而言。

此“二三日”“四五日”均没有大便，药后“至六日”，仍病状如前，证明胃中乃有所结（燥结宿食），则“与承气汤一升”，小承气可增量到一升（一茶杯）。

若不大便六七日，“虽不受食”，较前“虽能食”为热，胃有宿食燥结。阳明热盛应小便数，汗出多，今“小便少”，尽管胃有所结，但水谷不别，未成硬也，“攻之必溏”。“小便利”者，频数也。由此判断“屎定硬”，乃可攻之。

此条讨论的问题是疑似证，似是而非。心下硬若属里实证，则脉本应见实，但无大便硬的明显证候，形虚。虚则不可攻，故一步一步观察。“三四日”“四五日”“至六日”“六七日”，一直到“屎定硬，乃可攻之”。用药亦非常谨慎：“先与小承气汤少少与，微和之”；再一步，“与承气汤一升”继续观察，已“不受食”（“虽能食”进一步发展），胃有所结。但仍不可贸然攻之，况且“小便少者”，攻之必溏。不过是初硬后溏而已。还需要观察，如果“小便利”加“不能食”，此方可攻。若人体质素日多寒少燥者，得阳明病会有此情形。治大病，需要有见识。疑似病更须详审，不可疏忽粗心大意。

任应秋《伤寒论语译》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【校勘】成无己本、《玉函经》：“受”作“能”。《千金翼方》：“不受食”作“不大便”；“承气汤”上无“大”字。《玉函经》：“鞕”作“坚”；“初头鞕，后必溏”作“头坚后溏”。

【串解】汪琥云：“得病二三日，不言伤寒与中风者，乃风寒之邪皆有，不须分辨之病也。脉弱者，谓无浮紧等在表之脉也，无太阳柴胡证，谓无恶寒发热或往来寒热，在表及半表半里之证也，烦躁，心下硬者，全是阳明府热邪实，至四五日，则足阳明胃府实热者，下而传于手阳明，当大肠之府实热也。经云，肠实则胃虚，故能食。能食者，其人不痞不满……结在肠间，而胃火自盛……止须以小承气汤少少与微和之，因其人烦躁，必不大便，欲令其小安也。至六日仍烦躁不安，而不大便者，前用小承气汤，可加至一升，使得大便而止，此言小承气汤不可多用之意。若不大便句，承上文烦躁心下硬而言，至六七日不大便，为可下之时，但小便少，乃小水不利，此系胃中之水谷不厘清，故不能食，非谵语潮热有燥屎之不能食也。故云虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬而攻之，并硬者必化而为溏矣，须待小便利，屎定成硬，乃可用大承气汤攻之，此言大承气亦不可骤用之义。”

本条着重在承气汤的审慎应用，与第208、209、238条颇类似，可以相互参看。

【语译】患太阳病已经两三天，脉和症都没有表病的现象了，只是现烦躁，胃肠部硬满，虽还能吃东西，也可以用小量的小承气清热消满，如经过六七天还是这样，还可以再多吃一点小承气汤。假如虽然六七天不大便了，但他很少吃东西，所以小便也很少，胃肠这样弱的人，纵然有时大便干燥，终究会溏泻的，便不能随便用承气汤攻下剂。要知道只有在小便排泄了过多的水分，而致大便燥结时，才是使用大承气汤的时机。

刘渡舟《伤寒论诠解》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【解析】本条再论大小承气汤的使用方法及其辨证要点。

“得病二三日”，这里的“病”泛指疾病，确切地说指外感热病。“脉弱”，是对脉紧而言，紧变缓相对地叫“脉弱”。从太阳病上篇“脉微弱，此无阳也，不可发汗”之文可以看出，脉微弱是脉由紧而变弱，反映了寒邪化热而已入里。“无太阳柴胡证”，指既无太阳表证，也无小柴胡汤的半表半里证。“烦躁”，是里有热；“心下鞕”，是胃脘部硬满，乃阳明里实，胃气不和之证。“至四五日”，烦躁心下硬满仍不缓解，言外之意，当有不大便一证，若反不能食，腹满疼痛拒按，脉沉紧，是燥屎已成，腑气不通；今能食，心下硬而脉弱，说明阳明病势轻浅，不耐峻下攻伐，只能“以小承气汤少少与”，以微和胃气。小承气汤的服法是煮取一升二合，分温二服。故“少少与”，则一次只服三五合，而不超过六合，以微和胃气，使烦躁小安。若服药后至六日仍不见大便，则须加大药量，当“与承气汤一升”（仍指小承气汤），则大便可下。

至于对不大便六七日，小便少者，虽不能食，亦不能即断为大承气汤的可下之证。因为小便少，说明津液尚能还入胃中，故知大便“未定成鞕”，或“但初头鞕，后必溏”。大便不硬，燥屎未成，则不可攻之。若误用攻下之法，必伤脾胃之气，以致运化失职，水谷不别而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。“须小便利”，即待到小便数多而通利，方知津液偏渗而燥屎已经形成，此时才可予大承气汤攻下。

以上诸条文，启发医者临诊时既要胆大，又要心细，特别是使用下法，何时峻下，何时和下，更要细心观察鉴别，而一旦掌握了病情，就应不失时机地给予恰当治疗。下面将要介绍的三条阳明急下证，后世称“阳明三急下证”，就是在正确辨证的基础上，谨守病机，采取积极主动的治疗措施，用大承气汤泻下阳明燥热，以存阴液于未亡的方法。

倪海厦《伤寒论》

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

脉弱，代表表虚了，无太阳柴胡证，太阳证看不到了，少阳证也没有了，代表邪入里了，如果邪入少阳会往来寒热，病人烦躁，心下鞕，胃里面胀满，胃里面硬硬的，会烦躁代表胃已经生燥了，伤寒的时候，在表上看到的是寒，这寒传到肠胃来的时候，会变成热，原来里面就已经很热了，再进入会更热，津液就会丧失掉，病人就会烦躁，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，先去攻他的大便，至五六日，与小承气汤一升，五六日再给他小承气汤，还是不大便，若不大便，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏。须小便利，矢定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。初头鞕，后必溏，就是湿太盛了，免疫系统、抵抗力、营养都是来自于中焦，当伤寒的时候，表热走到里面来，胃已经虚掉了，热就是发炎，热一下来。发炎的更厉害，炎一定往上走，所以有后来变成脑膜炎等，人的身体是密闭的腔，热力往上走胃就缩小，脾脏就横逆过来，脾湿就过来了，就堵在这了，所以有初头鞕，后必溏，刚开始大便是硬的，后来大便是溏的，遇到这种情形的时候，大便只要有溏，里面一定有湿，不要去攻，给小承气汤就好了，要确定他小便利，代表湿已经有地方渲泻了，代表大肠裹面全部化热了，所以大承气汤证的小便还是利的，矢定鞕，因为小便利出来，脾脏的湿已经完全没了，才可以用大承气汤。其实这里小便少、腹满便溏的症状，就是有湿在里面，可以五苓散与大承气汤合用。

有时候病人讲不清楚，可以看病人的舌头，舌头上口水津液很多，代表湿很盛，如果很黄，代表湿且热，如果苍白的就是寒而且湿，如果舌头已经干掉了，表示肠里面干掉了，大承气汤的舌头干干的，里面没有津液了，舌苔有时候严重到都翻起来了，湿在里面下利的时候，一定抱着肚子，如果按压下腹部会痛，就是大便干在裹面了，如果按压不痛，就是湿在肠子里面，表示大便还没有干燥。