伤寒论各家注解---247

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁 二升，芍药 半斤，枳实 半斤炙，大黄 一斤去皮、厚朴 一尺炙，去皮，杏仁 一升去皮尖，熬，别作脂

上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

成无己《注解伤寒论》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

跌阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃，行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸，通肠润燥。

麻仁丸方

麻子仁二升甘平芍药半斤酸平枳实半斤，炙苦寒大黄一斤，去皮苦寒厚朴一斤，灸，去皮苦温杏仁一斤去皮尖，熬，别作脂甘温

《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁之甘，缓脾而涌燥；津液不足，以酸收之，芍药之酸，以敛津液；肠燥胃强，以苦泄之，枳实、厚朴大黄之苦，下燥结而泄胃强也。上六味，为末，炼蜜为丸，桐于大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

方有执《伤寒论条辨》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

麻仁丸方

麻子二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤，去皮厚朴一斤，去皮杏仁一斤，去皮尖，熬，研脂

上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以和为度。

跌阳，胃脉也，其脉在足跌上动脉处，去陷谷三寸，又曰冲阳，一名会元。浮为盛阳，故主胃强。涩为阴虚，故小行便数。约，约束也。胃为脾之合，脾主为胃以行其津液，胃强则脾弱，脾弱，则不能为胃行其津液以四布，使其得以偏渗于膀胱，为小便数，大便干而胃实，犹之反被胃家之约束，而受其制，故曰其脾为约也。麻子杏仁，能润干燥之坚；枳实厚朴，能导固结之滞；芍药敛液以辅润，大黄推陈以致新。脾虽为约，此之疏矣。

喻嘉言《尚论篇》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

脾约之证，在太阳阳明已，当用麻仁丸润下。失此不用，延至正阳阳明，胃中津液，瓮干杯罄，下无及矣。然则浮涩之脉，转为浮芤，不可类推乎？详见本卷末答门人脾约问。

张志聪《伤寒论集注》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

麻仁丸方

麻仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤厚朴一斤杏仁一斤，去皮尖，别研作脂

上六味，为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服十丸，渐加，以知为度。小便利，腹中和，为知。

此言脾约，而终太阳阳明之意也。跌阳者，胃之冲阳动于足趺，故名趺阳。跌阳脉浮，浮则太阳之气而入于土中，故为胃气强；跌阳脉涩，涩则脾不能为胃行其津液，故小便数。数，短数也。浮涩相搏，则阳热内盛而阴液消亡，是以大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。本篇云：“太阳阳明者，脾约是也。”故言此以终太阳阳明之义。按：麻仁能启阴液上滋阳热，复能润阳热以下行，芍药、枳实抑其胃强，大黄、杏仁行其便难，厚朴助脾气而转输其津液，则胃和而强约平矣。

张锡驹《伤寒论直解》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

麻仁丸方

麻仁一升芍药一斤枳实半斤大黄一斤厚朴一斤杏仁一斤，去皮尖，熬而研如脂

上六味为末，炼蜜为丸，如梧子大，饮服十丸，渐加。

【注】趺阳者，胃脉也。胃为阳，脾为阴，浮则胃之阳气强，涩则脾之津液泄而小便数。数者，多而频也。浮涩相搏，则津液不能还入胃中，而大便则难。夫脾主为胃行其津液者也，津液鲜少，脾无所行，则为穷约矣。麻仁味甘性润，配芍药之苦泄，所以滋阴而润下也；厚朴、枳实平敦阜而抑胃强；大黄推陈致新；杏仁疏利肺气。气运则脾得通达而无穷约之病矣。

尤在泾《伤寒贯珠集》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

浮者，阳气多；涩者，阴气少。而跌阳见之，是为胃强而脾弱。约，约束也，犹弱者受强之约束，而气馁不用也。脾不用而胃独行，则水液并趋一处，而大便失其润矣。大黄、枳实、厚朴，所以泻令胃弱；麻仁、杏仁、芍药，所以滋令脾厚。用蜜丸者，恐速下而伤其脾也。盖即取前条润导之意，而少加之力，亦伤寒下药之变法也。

麻仁丸方

麻仁二升芍药半升枳实半升大黄一斤杏仁一升厚朴一尺，炙，去皮

上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大。饮服十丸，日三服，渐加以知为度。

柯琴《伤寒来苏集》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

吴谦《医宗金鉴》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

【注】趺阳，胃经脉也。趺阳脉浮而涩，阳浮则胃气强，阴涩则小便数，阴阳相搏，则热盛而液竭矣，故大便则硬也。其名为约者，谓脾为邪所约束，不能为胃行其津液，故名脾约也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通幽，其不敢恣行承气者，以脉涩故。也。

【集注】程知曰：言胃脉浮涩，不可大攻，宜用麻仁丸润法也。趺阳，胃脉也。在足跗上，动脉应手。浮则阳热盛而胃强，涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也，胃阳强则脾阴弱，不能为胃行其津液，故约其食物，如一二弹丸也。此不当下而当润之。

程应旄曰：麻仁丸润燥通幽，伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者，以其为太阳阳明，非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明，其不可以正阳阳明胃家实之法治之，更可知矣。

汪琥曰：以胃强脾弱为脾约作解，盖以胃中之邪热盛为阳强，故脉浮；脾家之津液少为阴弱，故脉涩。用麻仁丸者，以泻胃中之阳而扶脾之阴也。

麻仁丸方

麻仁二升芍药半斤枳实半斤大黄(去皮)一斤厚朴(去皮)一斤杏仁(去皮，尖，熬，别作脂)一升

上六味，蜜合丸，如桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以和为度。

【集解】方有执曰：麻子、杏仁能润干燥之坚，枳实、厚不能导固结之滞，芍药敛液以辅润，大黄推陈以致新，脾虽为约，此能疏之。

陈修园《伤寒论浅注》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

【注】阴虚不能以和阳，诊之于手之气口则芤，诊之于足之趺阳则涩。趺阳者，胃脉也。胃为阳，脾主阴。今趺阳脉浮而涩，浮则胃之阳气强，涩则之津液泄而小便数。浮涩相搏，其津液不能返入胃中，而大便则难。夫脾土为胃行其津液者也。津液鲜少，则其脾无可奈何为穷约，麻仁丸主之。泻胃之阳即扶脾之阴也。

此从上文阳绝之脉而补出阴虚之脉，出其方治也。

陈伯坛《读过伤寒论》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

书跌阳脉，与上两条示区别，阳明存在，故称关上曰跌阳。特不曰大而曰浮，浮而且涩，阳明翻作太阳之浮脉，浮中又翻作太阴之涩脉，一若太阳掩蔽太阴者然，故趺阳之变见若是？阳明者胃脉也，浮脉因胃气为转移。上条之浮浮在外，非独趺阳浮则胃气弱。本条之浮浮在中，独见趺阳浮则胃气强。胃气强当然脾气弱，脾弱必并涩脉而不见，涩则脾气虽强无所用，不能为胃行其津液则小便数。又与二阳并病之涩脉不同论。彼条非浮涩相搏，取太阳之汗易。本条浮涩相搏，取阳明之大便难。以病形趋势在小便，津液未还入胃中，大便则难故也。小便不约大便约，非真约大便也。曰其脾为约，“约”训“束”，约束如腰缠；“约”训“淖”，淖约若处子，形容其脾气之不弱亦为弱，愈形其太阴之当开亦不开，无非极言太阳阳明之膨涨其势力，侵入太阴之范围，遂萎靡其脾而莫振。篇首太阳阳明曰脾约，即此义也。治之奈何？爱惜其脾则抑强，爱惜胃气，则不抑强之抑强，麻仁丸主之。方旨详注于后。

麻仁丸方

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升（升；原作“斤”，据原书所附“勘误表””。），去皮尖，别作脂

上，六味，为末，炼蜜桐子大，每服十丸，日三服，渐加，以知为度。

本方裁三方为一方，一仿太阴桂枝证加芍药、大黄，一仿太阳桂枝证加厚朴、杏子，一仿阳明承气证之小承气，药味则其备，药力仍取其峻。不用桂枝者，专责芍药、大黄也。独锄强可也，戕及胃气，则惨矣。甚或殃及其脾，反助强凌弱，尤惨矣。岂知方内正厚集其药以入脾，令诸药受气于脾，而不动脾。观其变汤为末，藏入炼蜜之中，变末为丸，限制十丸，徐而渐加，留中久之，以知为度，知者小便不数，大便不难之谓也。其脾气之宽舒，胃气之柔和，默化潜移于不自知者，亦作知论也。盖有麻仁在，麻仁著土便生，根苗蓬勃，其细小可爱处，大有脾气散精之妙用。且佐以和胃和邪之药，转运于毫不费力之丸，有不被麻仁之软化乎？况涩脉“少阴篇”明有不可下之条乎？惟其脉涩，而后小便介于利不利之间而频数，大便介于硬不硬之间而为难，大便难虽有大承气证，小便数只有小承气证耳。小承气且嫌其疾趋，特以芍药、杏仁分其势，芍药消息足太阴，杏仁消息手太阴，而融和诸药者尤在麻仁，散布药末者亦麻仁。以麻仁丸命方者，缓词也。不亟亟以攻邪，从容不迫以化邪，此与太阴病同一手眼。太阴当行大黄、芍药，宁减之以曲就胃气之弱。本证当行大黄、枳、朴，宁末之为丸，加味而变通之，以曲就胃气之强。互观之可以知长沙之大德矣。

曹颖甫《伤寒发微》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

足阳明胃气，以趺阳为验，浮则为胃气上盛，涩则阴液下消。胃热盛于上，小便数于下，则见浮涩相搏之脉。胃中津液日少，遂成脾约。此大便之难，由于胃火太盛，太阳水气以不胜煎迫而从肾、膀泄也。此三证，一由水分伤于皮毛之多汗；一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血；一由胃火太甚，自伤未曾化汗之水分，而胃中亡其津液。（详细注解参245条）

恽铁樵《伤寒论辑义按》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

成本无“子”字，“仁”作“人”。柯本无此条及麻仁丸方。

成无己云：趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱。水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数、大便难。与脾约丸，通肠润燥。

汪琥云：趺阳者，胃脉也，在足趺上五寸骨间，去陷谷三寸，即足阳明经冲阳二穴。按之其脉应手而起。按，成注以胃强脾弱，为脾约作解。推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮；脾家之津液少为阴弱，故见脉涩。

程应旄云：脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁了，何能以余阴荫及肠胃？所以胃火盛而肠枯，大便坚而粪粒小也。麻仁丸，宽肠润燥，以软其坚，欲使脾阴从内转耳。

丹波元简云：按，喻氏讥成氏脾弱之说云：脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎？汪氏则暗为成注解纷，大是。又按：胃强脾弱，究竟是中焦阳盛而阴弱之义，不必拘拘脾与胃也。

《伤寒选录》曰：愚按：趺阳脉，一名会元，又名冲阳，在足背上，去陷谷三寸，脉动处是也。此阳明胃脉之所由出。夫胃者，水谷之海，五脏六腑之长也。若胃气以惫，水谷不进，谷神以去，脏腑无所禀受，其脉不动而死也。故诊趺阳脉，以察胃气之有无。仲景又谓趺阳脉不惟伤寒，虽杂病危急，亦当诊此以察其吉凶。

麻子仁丸方

麻子仁三升芍药半斤枳实半斤，炙。《千金翼》芍药、枳实各八两大黄一斤，去皮厚朴一尺，去皮。《玉函》作“一斤”杏仁一升，去皮、尖，熬别作脂。《玉函》作“一斤”

上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。“六味”后，成本、《玉函》有“为末炼”三字，“和”作“为”。成本无“梧”字。《证类本草》“饮服十丸”作“以浆水饮下十丸”。

徐彬云：即小承气，加芍药、二仁也。

方有执云：麻子、杏仁能润干燥之坚，枳实、厚朴能导固结之滞，芍药敛液以辅润，大黄推陈以致新。脾虽为约，此必疏矣。吴仪洛《方论》曰：此治素惯脾约之人，复感外邪，预防燥结之法。方中用麻杏二仁以润肠燥，芍药以养阴血，枳实、大黄以泄实热，厚朴以破滞气也。然必因客邪加热者，用之为合辙。后世以此概治老人津枯血燥之闭结，但取一时之通利，不顾愈伤其真气，得不速其咎耶？

《伤寒明理论》：即名脾约丸。

张氏《缵论》曰：云圆者，如理中、陷胸、抵当，皆大弹圆，煮化而和滓服之也；云丸者，如麻仁、乌梅，皆用小丸，取达下焦也。盖“丸“”圆”后世互用，今据张说考论中，其言不诬。然《论》中丸字，《千金》《外台》多作“圆”，不知其义如何，拈而存疑。丹按：《本草序例》：厚朴一尺无考。《医心方》引《小品方》云：厚朴一尺及数寸者，厚三分广一寸半为准。

铁樵按：本节及上一节，均不甚可解。所谓不甚可解者，非文字不可解，乃病理不可解也。如云浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝，如注家言“阳邪独治”，不过阳明化燥症，何得谓之阳绝？若云无阳之互词，既无阳，胃中若何生热，且凭脉之浮芤而下阳绝之断语，果足恃乎？本节以脉浮涩，断本便硬脾约，其弊亦同。脉之浮沉迟数，似乎易知，而施之实用，易滋误会。所以易滋误会之故，一因空空洞洞，毫无标准，二因不知循环真相，无基本观念。若复于浮沉迟数之外，而言芤涩，则歧路之中，更有歧路矣。此事在古人虽耳提面命，父子不能相喻，何况仅凭文字，欲以传之后人？玄妙之论，想当然之说，为医学上绝大障碍，其起点即在此等处。故鄙意以为治伤寒当以证为主，而绝对不赞同叔和《脉经》。凡本论中言脉，如浮芤相搏，浮涩相搏诸论调，皆与《脉经》文字为近，疑皆非本文之旧。又麻仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳症，若阴症误施，为害亦烈。今人往往见十余日不大便，即恣用此药，又当用大承气时不敢用，而避重就轻用麻仁丸，亦复误事。是故医术之精粗，在能辨证，辨证之真确，在能明理，能明理，然后古书所言，知所别择，是今日中医之立脚点也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

涩玉函，千金及翼作涩，千金翼，则鞕作即坚。千金为约下，有脾约者，其人大便坚，小便利而不渴十四字。脉经作小便利而反不渴。成本无子字，仁作人。康平本，此条低二格写。

成无已曰：跌阳者，脾胃之脉。诊浮为阳，知胃气强。涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。内经曰：饮入于胃。游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱，水精四布。五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。与脾约丸通肠润燥。

江苓友曰：跌阳者，胃脉也。在足趺上五寸骨间，去陷骨三寸，即足阳明经冲阳二穴。按之其脉应手而起，按成注以胃强脾弱为脾约作解，推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮，脾家之津液少为脾弱，故见脉涩。

周扬俊曰：脾约之人，素系血燥，平日无病，或二日三日而始大便，倘至热邪归胃，消烁津液，岂复易出耶。仲景不得已，立麻仁丸一方，于邪未入府之前，先用麻仁之油滑，杏仁之润降，盖以肺与大肠相表里也。兼以芍药养血，大黄枳实厚朴，佐其破滞，使之预行，庶几热入不至于大结，津液不至于尽耗耳。可见古人立法，无非宝惜元气，相机以行者也。奈何学者拘执成方，致犯虚虚之戒，甚至早先轻下，徒伤胃家之液乎？

丹波元简曰：按喻氏讥成氏牌弱之说云，脾弱即当补矣。何为麻仁太中，及用大黄枳实厚朴乎？汪氏则暗为成注解纷，大是，又按胃强脾弱，究竟是中焦阳盛而阴弱之义。不必拘拘脾与胃也。

冉雪峰曰：按此两条侧重辨脉。不宁各各辨脉，且辨脉的两两相搏作用，自释自证，一层进一层。现时证的构成，即缘于前此脉的变化，抉出以脉定证的所以然。阳明全篇多论证，本栏各条多论脉，此两条论脉均冠浮字。浮在太阳，为寒气闭塞。浮在阳明，为热气鼓荡。证的区域不同，脉以原理各殊，注的解释即各异。此为证脉相关实际，此两条不仅以证定脉，却是以脉定证。前之一条，脉浮芤，其的体象，如捏葱管，边有中空。仅具轮廓，浮大中空为芤。芤字里面即有浮字在。经论恐人误会，自加解释，曰浮为阳。芤为阴。阳亢凌阴，浮搏其艽，阴孤侮阳，芤搏其浮，适值凑合，生理恰得其反，胃气生热，其阳则绝，阳虽绝，热不绝。阴未绝，阳先绝。阳何可绝。一方面当为阳惜，阳实自绝。一方面更当为阳罪。次之一条，脉浮涩，浮则胃气强，涩则小便数，此为倒装句法。浮缘胃强，不是脉浮乃强。清缘小便数，不是清乃小便数。因果未容倒置，其阳则绝，其脾为约，阳而别于热，胃而求之脾，生热不是生阳，脾约甚于宵约，热之所以先即阳之所以绝。阳之所以绝，即脾之所以约。殊耐寻释。总上以观，前条是阳绝。次条即阴绝。生理是互换互根，病理即相依相伏。分育之，为阳为阴，为强为弱。合言之，浮而芤，浮而清，两脉连成一脉，其阳则绝，其脾为约，两证构成一证，一证与证分而脉显，脉与脉合而证显。阳本为实，少见脉就，阳易伐阴，最忌脉清，芤见浮内，清隐浮中，芤即阳绝的先兆。清即阴竭的见端。曰芤曰涩，难乎为浮，不大下雨缓下，不攻下面润下，面面照顾，着着干旋，居世诸黄龙汤，润下存津。均从此脱化而出，从少从多，在观其事，义渴深玩。

麻子仁丸方

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤（千金翼芍药、积实各八两）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（去皮）杏仁，一升（去皮尖，熬引作脂玉函一斤）

上六味，密和丸。如捂桐子大，饮服十丸。日三服。渐加以知为度。六味下，成本、玉函有为末炼三字，和作为。成本无梧字，明理论即名脾约丸，证类本草饮服十丸，作以浆水饮下十丸。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

趺阳脉为足动脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛脉浮，故谓浮则胃气强。涩主津血虚，小便数则耗泄津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃行其津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。

【按】以上四条均为脾约证，其因虽各有不同，但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日无所苦也，与大承气汤证的热实燥结，潮热、谵语、烦乱者大不一样，故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治，最易弄错，以是连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辩证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。

【注】①趺阳，古代三部九候便诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候脾胃。浮主热（胃热），涩是津血不足，此与寸口脉法相同。

②胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津不足，其脉涩。

③约，穷也。胃热和小便数相互影响，水分被夺而伤津，所以大便硬。

【按】前250、251、252三条屎硬之理同本条，未出方。脾约证无大实满痛。麻子仁丸，现在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸，润下药也。

任应秋《伤寒论语译》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮尖，熬别作脂

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【校勘】《玉函经》：“鞕”作“坚”；“丸”作“圆”。成无己本：“”作“涩”；无“子”字；“仁”作“人”。

麻子仁丸方。《千金翼方》：枳实、芍药各作“八两”。《玉函经》：厚朴作“一斤”；杏仁亦作“一斤”。《玉函经》、成无己本：“六味”下有“为末炼”三字；“和”作“为”。成无己本：无“梧”字。《证类本草》：“饮服十丸”作“浆水饮下十丸”。

【句释】“趺阳”，即冲阳穴，在足背的第二、第三跖骨间，分布有胫前动脉，属足阳明胃经，古人在此候脾胃。“其脾为约”，陆渊雷云：“细释古书所谓脾，本指小肠之吸收作用，推而广之，一切脏器组织之吸收毛细动脉血以自养，淋巴管之吸收组织液，莫不谓之脾焉，脾约云者，肠部吸收肠道中水分之力强，故小便数而大便硬，然其吸收动脉血以自养之力弱，故肠道之自身，无液为养，有似乎俭约，于是肠黏膜不能分泌黏液，以滑润其大便，又有似乎约束也。”

【串解】成无己云：“趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸，通肠润燥。”

所谓胃强，即肠道的吸收力强。所谓脾约，即肠道的黏液缺乏。

【语译】趺阳部的脉搏现浮涩，常常为肠道吸收水分太过，排出过多的小便，因而津液缺乏，大便干燥，这时可以用麻子仁丸润肠通便。

【释方】方有执云：“麻子杏仁，能润干燥之坚，枳实厚朴，能导固结之滞，芍药敛液以辅润，大黄推陈以致新，脾虽为约，此之疏矣。”

本方为有效的润下剂，用于虚弱体质尤佳。

刘渡舟《伤寒论诠解》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

麻仁丸方：

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一斤，炙，去皮杏仁一斤，去皮尖，熬，别作脂

上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【解析】本条论述脾约证的病机、脉证及治疗。

趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位，则浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微，“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”（《素问·太阴阳明论》）。今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受了约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而“小便数”；不能还于胃中以滋润大肠，而“大便则难”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。脾约本于胃燥，而小便愈多，津液愈伤，脾阴愈弱，则胃燥愈甚，如此形成恶性循环。脾约证以大便难为主要临床表现，这种大便难，具有以下特点：经常性、习惯性大便秘结，其粪块异常干硬。虽数日不大便，但无所苦，即不见潮热、谵语、腹满痛等证。

综上所述，可知脾约有两个意思：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约。二，约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。脾约之证，治以麻仁丸润下通便。

麻仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。方用小承气汤以泻胃气之强，加芍药以滋养脾阴，麻仁、杏仁为滑利滋润之品，可润肠以通便，又杏仁可利肺气，以助胃气的通导下降。以蜜为丸，取其缓缓润下之意。其服法采用渐加法，即初服梧桐子大者十丸，日三次，如不下，每次服用量可渐加至十一丸、十二丸、十三丸……等，直至大便变软，易于排出即可。此即所谓“渐加，以知为度”。

麻仁丸治疗习惯性便秘效果很好，其人因便秘而伴有的烦躁、口臭、头晕、寐差等证，亦可随大便之润下而得到相应地缓解或治愈。

曾治一男性患者刘某，终年嘴唇干裂起皮，常以舌舔润而干裂愈甚，唇皮增厚如痂，痛苦异常，服多种泻火药无效。大便经常秘结难通，然却无所苦。遂断为脾约证。唇为脾之外候，唇干裂起皮，正是脾阴不足之象。遂治以麻仁丸，大便因而逐渐通利，而口唇干裂之证也渐愈。

从以上介绍的内容可以看出，阳明病不大便可有两种病变和两种证候反映：一是以燥热邪气致病为主，其表现既有“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等阳明外证，又有腹满痛或绕脐痛拒按等阳明里证。二是脾胃阴阳不能自和而致病，脾阴不足，不能为胃行其津液，但其既不见外证，亦不见腹满痛拒按、绕脐痛等里证。前者为胃家实，应以承气汤泻下；后者为脾约，当用麻仁丸润下。以上第257条至260条，讲的即是脾约证。它们从胃强脾弱，阴液亏虚的角度，充实了阳明病的辨证内容，故有重要的鉴别意义和临床意义。

太阳病，根据其不同的证候和病机特点，分别采用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等不同的汗法，以解决不同的表证。阳明病，也同样根据其不同的证候和病机特点，而施用不同的下法：如大承气汤之峻下、小承气汤之缓下、调胃承气汤之和下、麻仁丸之润下，以及猪胆汁、土瓜根、蜜煎导之导下，用以解决不同情况的大便不下。因此，学习“阳明病篇”，解决胃家实证，应有全局观念，只有明确辨证与鉴别，才能恰如其分地使用不同的下法，以解决各种不同类型的阳明里实证。

倪海厦《伤寒论》

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。

趺阳脉讲的就是冲阳的地方，脚背的地方；为什么叫脾约？食物进入胃，经过十二指肠到小肠，小肠很小，残渣一个一个堵在小肠转折的地方，因为脾太燥，思能伤脾。孟子说：思而不学则怠，倪子说：思而不学，大便就像六味地黄丸，像羊大便。

人喝水，正常的时候，水在阳明发散，一部份的水在胃里面发散成津液，一部份的水到小肠或大肠。在大肠的时候在发散，这是经过两道步骤，当脾太燥的时候，水一进入到胃里面就蒸发掉了，脾脏把水拿走了，脾本身是湿不要水，这水就直接给膀胱，就小便出来了，所以小便数，食物的水应该到大肠里面的时候才完全吸收，结果进入小肠的时候，就完全被脾脏拿走了，大便干在小肠里面，大便就变成一颗一颗的，本来应该是一条的，堵在大肠的燥屎像核桃那么大，堵在小肠里面的像六味地黄丸，燥屎就是堵在小肠里面的九转回肠的地方。

因为知道结在小肠里面，用芒硝就太快了。所以靠麻子仁，仁就是有油质，都可以润肠，所以又用杏仁，健脾的时候用桂枝汤，因为脾已经太燥了，桂枝很热，桂枝下去脾会更燥，所以不用桂枝用白芍，白芍能让脾脏里面，静脉的血管活络起来，能生湿并止腹痛，味这三药再加上小承气，小承气汤是通小肠的，所以小承气汤里面加麻子仁、杏仁、白芍，才能把小肠的燥屎通出来，光用小承气汤大便清出来了，可是小粒的清不出来，因为大便黏在小肠壁转折处，这就靠仁剂把它清出来，靠丸剂的药缓力专，把它慢慢清干净。

张仲景用丸剂，取它的药缓力专，汤剂的速度太快了，清不干净，用丸剂慢慢的全部把它清出来。这种症状女性比较多，用了麻子仁丸，症状有改善但如果还不太通畅，可加少量芒硝冲服。

麻子仁丸方

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤炙大黄一斤去皮厚朴一斤炙去皮杏仁一斤去皮尖，研作脂

右六味，为末，炼蜜为丸，桐子大。每服十丸，日三服，渐加，以和为度。

开处方的时候照比例开，麻子仁二，白芍六，枳实六，大黄十二，厚朴十二，杏仁十二

【方函口诀】引闲斋曰：治老人之秘结最佳。然本方虽和缓，究属攻破之剂，尝见有误用致死者。老人血液枯燥而便秘者，得大剂「肉蓰蓉」辄通利；若用本方，虽取快一时，不旋踵而秘结益甚，不可不知。常常看到老年人大便像羊大便一样，一颗一颗的肉蓰蓉是补肾，是男人壮精的药，把精力壮起来，体能恢复以后，肠胃蠕动功能恢复，自然而然把大便排出来。年龄大的人身体很虚，没有体力承受承气汤的威力，所以紧急时可用猪胆汁导法和蜜煎导法，从肛门把大便清出来。