伤寒论各家注解---242

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

成无己《注解伤寒论》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

小便利，则大便硬；此以有燥屎，故小便不利，而大便乍难乍易。胃热者，发热，喘冒无时，及嗜卧也。此燥屎在胃，故时有微热，喘冒不得卧也。与大承气汤，以下燥屎。

方有执《伤寒论条辨》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

小便不利，所以大便有乍难乍易也。时有微热，阳明潮作也。喘冒不能卧，胃不和也，故曰有燥屎。

喻嘉言《尚论篇》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

无

张志聪《伤寒论集注》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

此承上文大下后亡津液，而言病人小便不利致大便乍难乍易者，津液内亡则大便乍难，小便不利而津液当还入胃中，则大便乍易。时有微热者，随阳明气旺之时而微发其热也。喘冒者，火热之气逆于上而不能下。不能卧者，胃不和则睡不安。此有燥屎也，宜大承气汤上清喘冒，而下行其燥屎。愚按：以上五节，前四节言烦，末节言喘，皆病燥屎而有上焦烦热之证，故以大承气汤主之。

张锡驹《伤寒论直解》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【注】本论曰：小便数少，津液当还入胃中，不久必大便。今小便不利，大便反乍难乍易者，热结于內而水道不通，故使小便不利也；热结则便难，故乍难；虽热结而津液未竭，又乍易也；下有燥屎，则胃气不下行而反上逆，故喘冒；不得从其故道，故不得卧。亦宜大承气汤。

尤在泾《伤寒贯珠集》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

小便不利者，其大便必溏。而有燥屎者，水液虽还入胃，犹不足以润之，故大便乍有难时，而亦乍有易时也。若时有微热，喘冒不得卧，则热气外攻内扰，而复上逆，知其聚于中者，盛也，故曰有燥屎也。大便虽有易时，亦必以大承汤为主矣。

柯琴《伤寒来苏集》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

小便不利，故大便有乍易；津液不得还入胃中，故喘冒不得卧；时有微热，即是潮热。

（喘冒：气喘而头目昏蒙。）

吴谦《医宗金鉴》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【注】阳明病之人，小便自利，大便当硬，小便不利，大便不硬。是知硬不硬，不在热不热，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭也。有时微热者，热入里也；喘者，热乘肺也；冒者，热乘心也；不能卧者，热并阳也，此皆一派热结便硬之征。神昏谵狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之，自愈也。

【集注】王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之脐腹有硬块，喘冒不能卧，方可攻之。何也？乍难乍易故也。

林澜曰：既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已的。自宜下逐里实为急，安可复以小便利、屎定硬，始可攻之常法拘哉！

汪琥曰：此条病未经下而有燥屎，乃医人不易识之证。成无己云：小便利则大便硬，此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、大满之证，则前后便皆不通。大便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍易；其极坚结者，终著于大肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊气攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊气乘于心肺，故既冒且喘也；不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：宜大承气汤。

陈修园《伤寒论浅注》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【注】下后有燥屎，既详其验法矣。而未下有燥屎者，又有验之之变法。病人小便不利，若渌还入胃中，则大便下而愈矣。今邪热耗灼，清道涸竭，大便不得其灌溉，则结聚不下而乍难，结者自结于中，其未结者，旁流而乍易，又于日晡所之时有微热，气满不得下而喘冒，胃气不得和而不能卧者，皆为有燥屎之征也，宜大承气汤。

此又识燥屎之变法，医人不可以不知也。

陈伯坛《读过伤寒论》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

本条无一句是有燥屎之证据，胡为又出大承气汤以骇人耶？书病人，其阳明病仍在与否，已不明了矣。况小便不利，明明非小便利、屎定硬之比，且利小便有猪苓汤在，有茵陈蒿汤在，与大承气证何涉耶？夫使大便难而谵语，大承气犹中与也。无如其乍难，即或大便反易，抵当可以代承气，承气不能代抵当也。无如其乍易，易也难也，非不大便者也。与大承气证又何涉耶？就令有潮热，不过时有微热耳。上文明言微发热为其热不潮，未可与承气汤矣。就如其喘也，腹满而喘者短气则然，庸或发生承气证？若喘而至于冒，半似承气证，半非承气证也。就如其卧也，卧不安者胃不和亦然，庸或显出承气证？若卧而至于不能，虽涉承气证，甚于承气证也。曰有燥屎，殆无中生有之词，信其有者少，疑其无者多矣。吾谓本条从上条生出，上条有宿食故，本条有留饮故也。何以不明言留饮耶？上条宿食受邪而燥屎不受邪，曰此有燥屎，语气注重在宿食。本条燥屎受邪而宿饮不受邪，但曰有燥屎，语气非注重在宿饮也。饮家虽无小便不利明文，而《金匮》一则曰当从小便去，再则曰小便难，则因水停而小便不利者，所在多有。且大便乍难乍易，显见水走肠间，润其大便则易，水不走肠间，不润其大便则难。又时有微热，潮热为水气所掩，故曰微，饮微热亦微也。实据处尤在喘冒，及不能卧，《金匮》载支饮其人喘满，支饮其人苦冒，曰支饮者法当冒也。又载支饮亦喘而不能卧，一再言倚息不得卧也。独是《金匮》饮家无“燥屎”二字，无“大承气汤”四字也。厚朴大黄汤尚避小承气之名以命方，岂非有留饮便无燥屎，有燥屎便无留饮乎？仲景正为《金匮》《伤寒》示区别，故亦避“留饮”二字而不言。缘大承气置饮气于不顾，只攻其燥屎故也。盖实邪煅炼其燥屎，令胃中无游溢精气之余地，致饮入之水，支结胸中，如饮家之病人者然。此实邪掩人耳目之一大机会，有燥屎等于无燥屎也。曰宜大承气汤，以慎用大承气之手腕，忽而施诸全无实状之病人，比上条大下后与承气，尤为敢人所不敢。设非眼中有眼，“有燥屎”三字，从何处看出乎？

曹颖甫《伤寒发微》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

张隐庵谓此承上文“大下后亡津液”而言，是也。津液经硝、黄攻下，水液从大便而出，故小便不利。津液既涸，肠中淋巴微管中乳糜不足，故大便乍难、小溲不利。上焦津液，当还入胃中，下溉大、小肠，故大便有时而乍易。设有时微热，而不见喘冒、不能卧诸证，则下后虚烦，心中懊憹者，不过栀子豉汤证，肠中绝无燥屎。惟中脘停滞，吸入之气必促，空气与里热相薄，则病喘冒。阳明者，热甚而日不交睫之谓，阳热郁于中脘而气冲于脑部，故目张而不得眠，与少阴证但欲寐相反，水幽而火明也。此正不待腹中满痛，已可决为当下之证，故亦宜大承气汤。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

钱璜云：凡小便不利，皆由三焦不运，气化不行所致，惟此条小便不利，则又不然。因肠胃壅塞，大气不行，热邪内瘀，津液枯燥，故清道皆涸也。乍难，大便燥结也；乍易，旁流时出也；时有微热，潮热之余也；喘者，中满而气急也；冒者，热邪不得下泄，气蒸而郁冒也。胃邪实满，喘冒不宁，故不得卧，经所谓“胃不和则卧不安”也。若验其舌苔黄黑，按之痛，而脉实大者，有燥屎在内故也，宜大承气汤。

程应旄云：易者，新屎得润而流利；难者，燥屎不动而阻留。

王云：此证不宜妄动，必以手按之，大便有硬块，喘冒不能卧，方可下之，何也？乍难乍易故也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

原注冒一作息。康平本，此条低一格写。

张隐庵曰：此承上文大下后亡津液而言，病人小便不利。致大便乍难乍易者，津液内亡，则大便乍难，小便不利，而津液当还入胃中，则大便乍易，时有微热者，随阳明气旺之时，而微发其热也。喘冒者，大热之气，逆于上而不能下，不能卧者，胃不和。则睡不安，此有燥屎也，宜大承气汤上清喘冒，而下行燥屎。

钱天来曰：凡小便不利，皆由三焦不运。气化不行所致。唯此条小便不利，则又不热。因肠胃塞塞。大气不行，热邪内瘀。津液枯燥，故清道皆调也。乍难，大便燥结也。乍易，旁流时出也。时有微热，潮热之余也。喘者，中满而气急也。冒者，热邪不得下泄，气蒸而郁胃也。胃邪实满，喘冒不宁。故不得卧。经所谓胃不和，则卧不安也。若验其舌胎黄黑，按之痛，而脉实大者，有燥屎在内故也。宜大承气汤。

周扬俊曰：此证即用大承气，虽明眼不能无疑，然不必疑也。本以阳明经证，悉罢为府，而遂移热膀胱，小便不利，因而渗入太阳，尚不能润而为利，犹仅乍难乍易。中有燥屎，已不待言，况实有微热者。热势有余也。喘冒不得卧者，逆攻于脾。上气喘。促阴液尽竭也。苟于是时，而犹热先试后下之法，不令膀胱愈涸，热邪愈固哉！

王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之，大便有鞕快，喘不能卧，方可下之。何也？乍难乍易故也。

冉雪峰曰：按此两条亦是辨论燥屎，燥屎较大便鞕，更进一层，前已解说，屎而燥，全成屎纯死物，横梗盲道，阻遏气机不得顺承，故必政下。方名承气。颇名可以思义。两条重心，只间屎的燥不燥，燥即宜大承气，不问燥的久不久，多不多，少亦当攻，愈久愈当攻，阳明病有燥屎当攻，不是阳明病有燥屎亦当攻。此两条均无阳明病字样，讯论燥屎，义尤涵盖，攻的轻重不计，兼证有无不计，惟提出腹满痛，喘冒不卧两要点，以补全篇各条。诊察燥屎所未及，冠首不出阳明病，言外可见满痛不仅主阳明病。喘冒不仅主阳明病，不过聊可互证。且若以此为主阳明。例义或将自乱。此可看出仲景立言十分精细。前条大下后三字，着眼，上二三七条，是下后用下，注或释为先下不彻，此条下曰大，不能说不彻，大下曰后，不是下不止，后字已包涵下句六七日不大便在内。下当解，乃烦不解，腹满痛，非微满微痛，是大满大痛。内实病型甚显，故直指之日此有燥屎，宿食。不是燥屎外，另有何物宿食，乃前六七日宿食，今日已转变为燥屎，温病有清下至十余次始愈者。再下何足怪。此条不是水气，也不是津液竭。大便乍难当注意，乍易尤当注意。阳明全篇，从无大便易者，喘冒亦不是阳明独具证象。前太阳篇以小便审血结，此并以小便审屎燥。上气化则下气化，前气化则后气化。一气关连，启人颗悟不少。注家多疑两条用大承气太过，多方维护，此实不必。既有燥屎，即用得大承气，无可避移。各各维护，反生枝节，无识者和之，谓补出脉舌，便宜学者不少。不知大失经旨，自身已先陷入知而不知之境，抛却大义，私臆妄增，不特改字训经而已，其何便宜学者之有。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

这个地方，都非常好，燥屎各种症状他给你列在这里，不是就一个症状。

“病人小便不利”，小便不利，水谷不别则要走大肠的，一般来说都应该下利，起码大便溏，溏就是溏泄。而反“乍难乍易”，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的。大便“难”就是有燥屎的一种情形，由于水在肠子里头而反倒乍难乍易，这是有燥屎的明证。

那么下面看看它的证候，虽然“时有微热”，微热还不是经常的，有的时候有，有的时候也没有，那么可见热结于里而不现于外，现于外也是隐隐的。但是“喘冒不能卧者”，喘、冒都是实象的。热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。“冒”是昏冒，热往上攻，所以外边才不显。一方面结于里而（一方面）往上攻，所以这个（情况）也不可轻视，大承气汤主之。“喘”，不是在表的那个喘了，是热往上壅逆压迫横膈膜而喘。“昏冒”也是热攻冲头脑而造成的。这个地方（的学习）没有旁的（技巧），就得记啊。所以临床上用大承气汤。

大承气汤是个厉害药，真正重病非它不能行，可是轻的（疾病）用它就坏事，所以用这个方药又要慎重，又要辨证辨得清楚。

这几段都是（讲如何辨证辨得清楚），在什么情形下来用（大承气汤）呢，上面说的这些全是。

任应秋《伤寒论语译》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【校勘】《玉函经》：“燥屎”下有“故”字；“宜大承气汤”句，作“大承气汤主之”。

【句释】“喘冒”，钱潢云：“喘者，中满而气急也，冒者，热邪不得下泄，气蒸而郁冒也。”

【串解】王宇泰云：“此证不宜妄动，必以手按之，脐腹有硬块，喘冒不能卧，方可攻之，何也，乍难乍易故也。”

本条应分两截看：①“时有微热”以上的症状，不可攻下；②“喘冒”以下的症状，才宜攻下。

【语译】病人小便不通畅，大便时而很好，时而燥结，仅些微有点发热，这还不完全是里实证，假如高热而喘气昏冒，兼之又有燥屎的症状时，便可以考虑用“大承气汤”的泻下剂了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【解析】本条论述燥屎内结，而证见大便乍难乍易的辨识方法。

阳明病的腑实证，在一般情况下，多是大便燥结七八日、八九日，甚至十余日不下。而本证却是“大便乍难乍易”，即大便时通时不通。说明既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多。但若燥热内盛，灼伤津液，津液内乏，则可见小便不利。燥屎内结，邪热深伏于里，故外见反微，即所谓“时有微热”。肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，影响肺气不降，则作喘；燥热上攻，清阳不升，所以眩冒，“喘冒不能卧”，则言喘、冒之甚。

以上从第250条至254条，从各个不同角度阐述了阳明胃家实治以大承气汤的可下之证，其重点在于辨燥屎的已成。通过以上的烦躁、日晡潮热、腹满痛、绕脐痛、不大便、脉实等证，以及小便不利、大便乍难乍易、时而微热、喘冒不能卧等证，作者把燥屎已成的各种表现已囊括无遗。

倪海厦《伤寒论》

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

一看到病人小便不利，就知道津液已经没有了，大便乍难乍易，大便有时候好，有时候不好，时有微热，没有寒，喘冒不得卧者，有燥屎也，这些都是大承气汤的症状。

喘冒不得卧者，为什么会喘？大肠在下方，因为大肠和肺是相表里的，所以看肺家证实的时候，有时候会误诊，看到病人舌质苔黄、喘，开麻杏甘石汤，看起来麻杏甘石汤很对证，可是没有好，病人喘的不能躺下去。病人述说五六天没大便了，才想到大承气汤，所以开处方之前，一定是先问大小便的，饮食习惯如何？还有睡眠如何？这是高明医生的习惯动作。