伤寒论各家注解---240

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

成无己《注解伤寒论》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂被汤。

虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外。其脉实者，热已入腑为实，可与大承气汤下之；其脉浮虚着，是热未人腑，犹在表也，可与桂枝汤，发汗则愈。

方有执《伤寒论条辨》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之，脉浮虚者，宜发汗。下之，宜大承气汤；发汗，宜桂枝汤。

烦热，太阳也。故脉浮虚而宜汗散。如疟状。谓热之往来，犹疟之作辍有时而不爽也。晡，日加申，阳明之王时也，故脉实而宜下解。

喻嘉言《尚论篇》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

病患得汗后，烦热解，太阳经之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之王时也。发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为正阳阳阳明，宜下之；若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗，而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙。见前既得汗而烦热解，此番只宜桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可误用麻黄汤矣。

张志聪《伤寒论集注》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉虚浮（虚浮：《伤寒论》原文作“浮虚”。）者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

此言阳明病在肌腠，发热似疟，凭脉而施汗下之法也。病患烦热，阳明火热之证也。汗出而阴液相滋，则病当解。设不解而又如疟状，日晡所发热者，乃阳明中土之潮热，病属阳明也。如病干中土而脉实者，宜大承气汤下之，以解阳明之潮热；病在肌腠而脉浮虚者，宜桂枝汤以解肌而发汗，不得概与大承气汤也。

张锡驹《伤寒论直解》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

【注】此凭脉之虚实，以辨表里，以施汗下，不可概与承气也。病患烦热，阳气甚也，得阴而解，故汗出则解，若又如疟状，日晡所发热者，阳明气盛，遇旺时而发，属阳明也，然此又有表里之分，须凭脉以断之。若脉实者，此病在里，宜下之；浮虚者，此病在表，宜发汗。下与承气，汗宜桂枝，二汤洵汗下之总司也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

烦热，热而烦也，是为在里。里则虽汗出不当解，而反解者，知表犹有邪也。如疟者，寒热往来，如疟之状，是为在表。表则日晡所不当发热，而反发热者，知里亦成实也，是为表里错杂之候。故必审其脉之浮沉，定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，知气居于里，故可下之，使从里出；脉浮而虚者，知气居于表，故可汗之使从表出。而下药宜大承气汤， 汗药宜桂枝汤，则天然不易之法矣。

柯琴《伤寒来苏集》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者， 属阳明也。脉实者宜下之，与承气汤。

（与承气汤：宋本作“脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤”。）

烦热自汗似桂枝证，寒热如疟似柴胡证，然日晡潮热，期属阳明。而脉已沉实，确为可下，是承气主证主脉也。当与不大便六七日，互相发明。

吴谦《医宗金鉴》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

【注】病患，谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热，汗出则应解矣。今又寒热如疟状，每至日晡所即发潮热。日晡者，乃申酉阳明旺时，故曰属阳明也。证虽如此，当审其果尽归阳明耶，抑或尚兼太阳也？故又当以脉辨之。若脉实者，邪已入里，则汗出潮热，为阳明下证，宜与大承气汤下之；若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。

【集注】程知曰：病患得汗后，烦热解，太阳之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者可下；若脉浮虚者，仍是阳明兼太阳，便宜汗而不宜下也。

陈修园《伤寒论浅注》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

【注】然胃实之证，必以脉实为凭，否则又须分别。病患阳气盛而烦热，阳若得阴，汗出则解。若不解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。然又有表里之分，须凭脉以断之。若脉实者，为病在里，宜下之；若脉浮虚者，为病在表，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。盖以脉为凭，不必以日埔发热而遽认为里实也。

【述】此言凭脉之虚实，以辨表里，以施汗下，不可概与承气也。

陈伯坛《读过伤寒论》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

本条看似病家又得阳明病也。吾谓其既属阳明，仍是阳明病之陪客，故但目之为病患。上条病患正与邪不相得，分道而绕脐。本条病患邪与正不相失，同条而绕脐。以其未见发热，先见烦热。形容其脉热，故形容其心烦。心为脉之长，脉者心之合也。形容其汗出，即形容其解烦。汗者心之液，烦在汗之先也。异在汗出曰则解，不曰已解，烦解热不解可知，吾惜其汗出未过半，邪解故未过半也。《经》谓谷气相薄，两热相合，故有所遗者非欤？观其又如疟状，烦不如故而热又如故，卫气集而疟状又如故，有汗解烦，无汗解疟，何得谓阳明病法多汗乎？得毋日晡所发潮热，有燥屎庸无汗出乎？无如其发热不曰发潮热，热信显非从胃家深际而来，实指之曰属阳明也，言外则曰非属胃也。其热不潮，即上文未可与承气汤之谓也。乃日脉实者宜下之，夫存而不泻者脉，岂同泻而不存之屎哉？且阳明者胃脉也，下其脉则戕胃，下其胃则戕脉，长沙何至漠视病患若是?《经》谓脉实者病在中，又曰胃脉实则胀，本证非有中胀之病形，大率与中胀无大异。盖脉不和必胃不和，“太阳篇”曰下之则和，胃和则濈然汗出解，是下之正以汗之也。脉浮虚者又何若？非谓其脉虚浮也。虚浮是不实之脉，浮虚则实邪为脉气所不容。若浮虚而无薄，遂绕出阳明之外经，欲假道太阳以汗解也，故曰宜发汗。汗与下同一手眼，立下法代汗法，曰下之与大承气汤，立汗法易下法，曰发汗宜桂枝汤。勿讶其为承气也，下之而后地气上，地气上则天气雨，不发汗之发汗，承气可作桂枝用。勿泥其为桂枝也，发汗而后精气胜，精气胜斯邪气却，不除实之除实，桂枝可作承气用。非适宜承气偏与承气，故曰与不曰宜。不中与桂枝却作宜桂枝，故曰宜不曰与。无燥屎而与承气，反衬上条有燥屎不与承气。无恶寒而宜桂枝，反衬上文微恶寒之宜桂枝。操纵承气汤，无殊操纵桂枝汤也。

曹颖甫《伤寒发微》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

病患烦热，汗出即解，如疟状者，太阳、阳明并有之。《太阳篇》云：太阳病，得之八九日，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面有热色，无汗而身痒者，桂枝麻黄各半汤证也。又云：服桂枝汤大汗出，形似疟，日再发者，汗出必解，此桂枝二麻黄一汤证也。若日晡所发热，则属阳明。阳明之病，日晡所发热有二因：一由阳衰阴盛，地中水蒸气上出之时，病气与之反抗；一由日暮之时，草木发出炭气，病气与之化合。惟与水蒸气反抗者，不必见谵语，与草木炭气化合者，必有谵语，为其昏气重也。故同一日晡所潮热，而有胃中燥实与不燥实之别，见证同而治法不同，皆当决之于脉。脉滑大而坚实，则为大承气证；若脉但浮缓而不实，则为桂枝汤证。仲师言“浮虚”者，不过对上“脉实”言之，非虚弱之虚也。独怪近人遇时以汗解、时复发热之证，不问太阳、阳明，通谓之湿温，日进桑叶、菊花、银花、连翘、石斛、生地等药，即稍近高明者，亦不过能用苍术白虎。药不对病，庸有济乎？

恽铁樵《伤寒论辑义按》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

《玉函》“又”作“复”， 前二“宜”字并作“当”字，“与”作“宜”。

《医宗金鉴》云：病患，谓病太阳经中风伤寒之人也。

钱璜云：言病患烦热，至汗出而后解者，又或如疟状，必至日晡时发热者，即潮热也，如此则邪气已属阳明矣。然表里之分，当以脉辨之。若按其脉而实大有力者，为邪在阳明之里而胃实，宜攻下之；若脉浮虚者，即浮缓之义，为风邪犹在太阳之表而未解，宜汗解之。谓之浮虚者，言浮脉按之本空，非虚弱之虚也。若虚弱则不宜于发汗矣，宜详审之。脉实者下之，以其胃热，故宜与大承气汤；浮虚者汗之，以其风邪未解，故宜与桂枝汤。

《张志聪·伤寒宗印》：此章与太阳并病章“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”太阳中篇五十六条大意相同。

冉雪峰《冉注伤寒论》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

玉函，又作复，上二宜字作当字，与作宜，脉经作下之宜大柴胡肠，活人书同。康平本，此条与上病患不大便条，合为一条，低一格写。

成无己曰：虽得阳明证，未可便为里实，审看脉候，以别内外，其脉实者，热已入府，为实，可与大承气汤下之。其脉浮虚者，是热未入府，犹在表也。可与桂枝汤发汗则愈。

喻嘉言曰：病患得汗后，烦热解，太阳经之邪，将尽未尽，其人复如虐状，日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之旺时也。发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，而恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者，方为证为阳明，宜下之。若脉浮虚者，乃是阳明而兼太阳，更宜汗而不宜下矣。发汗宜桂枝汤，宜字最妙，见前既得汗，而烦热解，此番只宜用桂枝和营卫，以尽阳明兼带之邪，断不可用麻黄汤矣。

钱天来曰：言病患烦热，至汗出而后解者，又或如虐状，必至日晡时发者，即潮热也。如此则邪气已属阳明矣，然表里之分，当以脉辨之。若按其脉，而实大有力者，为邪在阳明之里。而胃实，宜攻下之。若脉浮虚者，即浮缓之义，为邪犹在太阳之表。而未解，宜汗解之。谓之浮虚者，言浮脉按之本空，非虚弱之虚也。若虚弱，则不宜于发汗矣，宜详审之。脉实者下之，以其胃热，故宜与大承气汤，浮虚者汗之，以其风邪未解。故宜与桂枝汤。

尤在泾曰：烦热，热而烦也。是为在里，里则虽汗出，不当解，而反解者，知表犹有邪也。如虐者，寒热往来，如虐之状。是为在表，表则日晡所不当发热，而反发热者，知里亦成实也，是为表里杂错之邪，故必审其脉之浮沉。定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，如气居于里，故可下之，使从里出，脉浮而虚者， 知气居于表，故可汗之，促从表出。

冉雪峰曰：按此上文两条，是辨论燥屎，下文两条，亦是辨论燥屎，而中插此条，统括内外虚实，承气桂枝并举。所以然者，下法动关治疗成败，未容稍误，须审之又审，恰当其可，疗法宜活用。条文亦宜活看。阳明篇似此条文法的，如二一五热入血室条，插入上下两条，辨论燥屎中。二二O栀子鼓证条，插入上下两条辨论白虎中，其渊懿奥折，很耐探索。本条分三截看，上截回溯病源，冠首浑曰病患，不曰阳明病，与上条同（康平本所以合为一条）。烦而热，热较炽。汗有调节体温机能作用。汗出热当解。不日已解解已，而曰则解，则解云者。乃义理的当然，非事实的巳然，当解不解，所以有又如虐状，日晡发热等象。烦热汗出，似阳明经证日痫发热，以阳明府证，所以谓之属阳明。此际以为表。则明明属阳明，以为里。则明明如虐状。证象徜恍，故决于脉。脉实者宜下之。脉虚者宜发汗。虚对实官，虚犹言里未实，浮犹言机向外，以意逆志，是为得之。下两截双承此截，但由此传变。不是同此连属虚实二字当着眼，实则邪已入里，虚则邪犹在表，故一方面放胆用承气，一方面放胆用桂枝。查经论凡论到内外，多先外后内，如脉浮者，以汗解之。脉沉实者，以下解之。阳脉微者，先汗之而解。阴脉微者，下之而解之类。此条之下列前，大承气列前，条文对举汗之。心目中却是下之。条文对举桂枝，心目中却是大承气，重心所在，不难领会。本条之所以论到阳明篇，所以插入上下两燥屎条中所以冠首不书阳阴病，而汛书病患，精义跃跌显出，回环玩读，精细入微，面面周到，所以用大承气，用桂枝奥窍都在此，注家商未有知，訾言百出。及谓不可解，传之非真，实嘱宫墙外望。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

“病患烦热，汗出则解，又如疟状”，“又”应该是个“复”字，“复”这里当“反”字讲。“复如疟状”，这是《玉函经》上的，后边有注，这个应该改个“复”字。

“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之”，这个“宜下之”，在《玉函经》上是个“当”字，“当下之”。

“脉浮虚者，当发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”，“宜”大承气汤，不是个“与”（大承气汤）字；“发汗宜桂枝汤”，它这个（宜）改个“当”字可以，不改也行，这都讲得通。他改个“当”字（也可不改，因为若是）他下面用的“宜”，（或许考虑朗读顺口）古人用字，他念着也顺口，他原来可能就是个“当”字，这个问题都不大，改不改都行，都能讲；但是（前面）这个“又”字，不如“复”字，“复”字当“反”字讲。

“病患发烦热”，你们想想，那个“烦热”指着什么说的？这是指大青龙汤证说的。咱们前面不是讲了嘛，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”（38条），一般的表实证不那么烦躁，（本条是）他有热啊！不汗出而烦躁，所以他底下搁个“汗出则解”，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁。

那么用大青龙汤，达到汗出，这个（烦热，不汗出而烦躁）就解了，（本条条文的深层含义）是这么来（源）的。可是解是解了，“复如疟状”，反而这个病就变了，像发疟疾似的，指着什么说呢？指的发热有定时，“日晡所发热”，日间暮的时候发热。那么这个时候的发热“属阳明也”，这是转属阳明证。

“脉实者，当下之”，这个时候要看看他的脉，如果脉实，肯定是由表传里了，应该下。“脉浮虚者，当发汗”，这还是表不解，根据什么呢？前面讲了，“时发热汗出者，宜桂枝汤”（54条），他也是定时发热。“日晡所发热”（既可为大承气汤证，也可为桂枝汤证），桂枝汤也肯定在这个时候每天发热。定时发热，而要汗出，那是桂枝汤证。这个日晡所发热又属阳明。

所以这（日晡所发热）两方面（既可为大承气汤证，也可为桂枝汤证）都可能的，那么就要辨之于脉。

脉沉实而有力，肯定是传里了，那就得泻。

脉还浮，那还是在表。脉虚，是经过大发汗了，服过大青龙汤了，他津液不足了，当然还是桂枝汤证。所以“脉浮虚者，当发汗。发汗宜桂枝汤”。

（本条的难点）就在上面这两句话，“病患烦热，汗出则解”。这个病它来势猛峻得很，方用大青龙汤，大青龙汤它是内以清热、外以解表的这么一个方剂，发汗也相当重。那么这个药刚吃下去，表将罢而就传里，这个病就是急剧变化，正在变化莫测之时，这时候要是稍一缓那就变证百出，所以治病不但要辨证，还得详审当时的病情。（本条）这个就是（示例）。

一般说单就“日晡所发热而已”，还没发潮热，那不能用大承气汤。但在这个情形之下，那是不得了的（所以要用大承气汤）！

由于有大青龙证，用完大青龙汤，反而又传里，你看看这个病，这是正在急剧发生变化之时，最应大投重剂，所以用大承气汤。这个你往后看急下（章节）就知道了，病来势猛暴。

所以在临床上很不容易，问症要详细，你不问他，怎么知道吃大青龙汤了？我们个人治病当然心里面明白了，旁人治的病赶上这个时候找你来（接着治疗）了，你不详细问就不行。

脉实和脉虚是个对比，脉实，实而有力，就是脉跳动也有力，为之脉实，跳动无力的则为脉虚。

任应秋《伤寒论语译》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

【校勘】《玉函经》：“又”字作“复”字；前两“宜”字，都作“当”字；“与”字作“宜”字。

【句释】“脉实”，动脉血液充盈，血压亢进时，便见到实脉，这是病机在亢进时期，而体力亦强盛的现象。

【串解】《医宗金鉴》云：“病患，谓病太阳经中风、伤寒之人也。”

钱潢云：“言病患烦热，至汗出而后解者，又或如疟状，必至日晡时发热者，即潮热也，如此则邪气已属阳明矣，然表里之分，当以脉辨之，若按其脉而实大有力者，为邪在阳明之里而胃实，宜攻下之，若脉浮虚者，即浮缓之义，为风邪犹在太阳之表而未解，宜汗解之，谓之浮虚者，言浮脉按之本空，非虚弱之虚也，若虚弱则不宜于发汗矣，宜详审之。脉实者下之，以其胃热，故宜与大承气汤；浮虚者汗之，以其风邪未解，故宜与桂枝汤。”

本条系太阳阳明并病，即表里俱病，必须先解表后攻里。第44、45、48、56等条可参看。

【语译】患太阳病而烦热，本来经过出汗症状便会轻减的，假如热型像疟疾般的发作，甚至很显明地按时潮热，这是阳明里证的现象了。这时如又现洪大实脉，便可以考虑用泻下剂；如脉搏为浮虚象，这仍是太阳中风的表虚证，只能考虑用发汗剂。用泻下剂应以大承气汤为标准，用发汗剂应以桂枝汤为标准。

刘渡舟《伤寒论诠解》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

【解析】本条论述表里证的辨证与治疗。

第250条讲的是下后病不解，有可攻、不可攻之辨；本条论述汗后病不解，有可汗与可下之别，两条对参，充实了阳明病大承气汤的辨证内容。

“病患烦热”，说明热势较甚。若属太阳之表，则汗出表解而热除。今汗出后又出现了阵寒阵热、寒热如疟之证，为太阳表邪未尽，尚有小邪不解；“日晡所发热者”是里实热的反映，故曰“属阳明也”。此太阳、阳明证俱见，即表里同病，其治当根据病情的轻重缓急而有所区别。如见实脉，即三部有力的脉象，表明其证以胃家实为主，宜以下法泻其实，用大承气汤；若见脉浮而虚，即脉浮缓而弱，提示其证重在太阳，宜以汗法解其表，可用桂枝汤，而不能用大承气汤。

本条举一证一脉，即潮热、脉实作为辨阳明胃家实的客观指征，强调了脉证合参的辨证论治重要性，并进而补充了大承气汤的辨证要点。

倪海厦《伤寒论》

病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。

本来病患烦热，汗出后好了一点，又忽冷忽热，到了黄昏以后可以发热，承气汤和白虎汤 都有潮热，必属阳明也；但热不寒，完全没有寒证，就是阳明证，阳明热分经热和腑热，热在肠子里面就是承气汤，热在血脉神经上的就是白虎汤，如果脉实者，代表就是里实很盛了，宜下之；脉浮虚者，脉浮虚代表还有表证，先发汗再去攻里。宜发汗，发汗还是可以用桂枝汤，下之与大承气汤，所以给病患大承气汤的时候，一定要确定病患没有表证的时候，才可以去攻。