伤寒论各家注解---238

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

下后，心中懊憹而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。若胃中有燥屎着，非虚烦也，可与大承气汤下之。其腹微满，初硬后溏，是无燥屎，此热不在胃，而在上也，故不可攻。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻，腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

可攻以上，以转矢气言。懊憹，悔憹痛恨之意。盖药力未足以胜病，燥硬欲行而搅作，故曰可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转(转∶大成本原为“可”，四库本为“转”。人卫铅印本为“转”，考上文第二十条，改为“转”。）矢气言。头鞕后溏，里热轻也，故曰不可攻之，言当止汤勿服也。末二句，乃申上节以决治意。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

以小承气汤试其可下，而用大承气汤下之矣。设下后心中懊憹而烦，又属热重药轻，当再进大承气，以协济前药，亟驱热邪，则闷烦自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指试其转矢气及绕脐痛、腹满痛、小便不利、烦躁、时有微热、喘冒不能卧七证言也。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

此下凡五节，论大承气汤上承烦热而下行燥屎之意，此节言大承气汤治烦热更当审其燥屎也。阳明病，下之，则阳明之邪入于胸中。夫胸者，心主之宫城，故心中懊憹而烦。若胃中有燥屎者，仍可攻之；若无燥屎而腹微满，乃太阴脾土内虚，初虽鞕，后必溏，不可攻之。若胃中有燥屎可攻者，宜大承气汤上承心中懊憹之烦热，下行胃中之燥屎。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【注】此章凡六节，五节俱论大承气汤所以攻胃实，而不可以攻胃虚，末节又提虚寒一条以结之。夫阳明病，有在气者，有在腑者，苟热在气分而下之，则热邪乘虚而陷于心，故心中憹而烦；陷于胃，则胃中有燥屎，如是者可攻。若腹微满，此中土内虚，初头硬，后必溏，无燥屎也，不可攻之。此反覆辨论大承气所以攻燥屎，而不可攻微溏，故又申言若有燥屎者宜大承气汤。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

阳明下后，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，与阳明下后，心中懊憹，饥不能食者有别矣。彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气。若腹微满，初头硬，后必溏者，热而不实，邪未及结，则不可攻，攻之必胀满，不能食也。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻之，宜大承气汤。腹微满，初头硬后必溏，不可攻之。

（阳明病……不可攻之：宋本作“阳明病，下之，必心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤”。）

下后心中懊憹而烦，栀子豉证。若腹大满不通，是胃中燥屎上攻也。若微满，犹是栀子厚朴汤证。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【注】阳明病，下之后，心中懊憹而烦者，若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥屎复硬也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。

【集注】方有执曰：可攻以上，以转失气言。懊憹，悔憹痛恨之意。盖药力不足以胜病，燥硬欲行而不能，故曰：可攻。言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转失气言。头硬后溏里热轻也，故曰：不可攻之。言当止汤勿服也。

程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下后心中懊憹而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。若胃有燥屎，则非虚烦，故可攻。腹不甚满，则无必攻之法，有燥屎则非先硬后溏者也，故可攻。又曰：便硬与燥屎不同。便硬者，大便实满而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃热而结为燥丸之屎也。故便硬，犹有用小承气者；若燥屎，则无不用芒硝之咸寒也。

程应旄曰：末句乃申可攻句，以决治法。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【注】大承气为阳明之攻药，然胃实可攻，胃虚不可攻。阳明病，既下之，而热邪乘虚而内陷，心中懊憹而烦，绝似虚烦之栀子栀子豉汤证。而审其胃中有燥屎者，为邪不陷于心而陷于胃。如徒用栀子豉汤无济于事，不可不攻。若腹只微满，为中土内虚，初头硬后必溏，胃无燥屎，不可攻之。是则可攻不可攻，全凭燥屎之有无也。若有燥屎者，宜大承气汤。

［述］此章凡六节。五节俱论大承气汤可以攻胃实，不可以攻胃虚。末节又提虚寒一条以结之。

弟宾有按：少腹按之软之软而不拒按者，有[无]燥屎也；小腹硬而拒按者，有燥屎也。此辨证之捷决。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

本条多半是衍文，闲句宜删矣。有燥屎又曰有燥屎，燥屎证二，何以承气证仅一耶？下之又曰攻，不可攻何又申言承气证耶？不知长沙非教人攻之又攻，寔恐人下之又下。一则恐其视攻与下无差等，以为可攻便可下，特以下药代承气之攻，徒多一次下;再则恐其视攻与下若径庭，以为不可攻未尝不可下，转以下药避承气之攻，更多一次下也。书阳明病，斥下药也。下其肠间不攻自下之屎，不下其胃中非攻不下之屎，则胃邪反动，上通于心而烦，且烦且恼，懊憹而烦。《类篇》释懊憹为痛悔，若憾其下药之不着痒者然，其胃不和可知，如其胃中无燥屎也。上文有两栀豉证为陪客，舌上苔之懊侬、不能食之懊侬可例看，如其胃中有燥屎也。下文有两承气证为同类，如疟状之烦热，不大便之仍烦可例看。上文下后之栀豉证，懊侬不曰烦，烦是少阳、阳明之本相，即正阳阳明之半相，露胃家实者半，露承气证者亦半也。可攻也，言外则曰不可下，下药留燥屎，攻药去燥屎故也。例如下文下后六七日不大便，烦仍不解，与承气汤未为迟也。何以腹不满又宜承气汤耶？假令腹微满，岂非承气证益显耶？上文腹满而喘曰可攻里，下文腹满痛者曰有燥屎，腹大满则曰可与小承气，腹微满非可与大承气耶。即正告之曰不可攻，未有曰不可下也。正告之曰初头硬，后必溏，攻之必溏耳，未闻下之必溏也。上下文“不可攻”三字则见之熟矣，仅一条曰以为不可下，本证又谁复以为不可下乎？医者亦知其何以腹微满乎？邪气散乱则实而满，正气散乱则虚而满，半实半未实，半虚半未虚，故微满。攻之则实者去其半，故初头硬。虚者去其半，故后必溏。下之则硬不去而溏去，精华已尽，灰烬犹存也，误下尤烈于误攻者也。彼二三下之者，非为其有燥屎哉？已然之燥屎在胃中，未然之燥屎非必在胃中，以下药移实邪于大肠，即但硬亦燥屎之变相。若无后溏者，可作燥屎论，始终不离乎宜大承气汤也。承气汤无两可，可一不可再。下药则无所施而可，不可行于未与承气之先，不可行于既与承气之后也。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

吴又可《温疫论》每言温病下后不妨再下，此深明仲师之旨，而高出于吴鞠通、王孟英者也。夫下后心中懊憹而烦，果属虚烦，直栀子豉汤证耳。设胃中燥屎未尽，其脉必实，且日久必发谵语，此当仍用大承气汤以攻之。但腹见微满，虽大便不行，不过燥屎结于直肠之内，以上仍属溏薄，要不过脾约麻仁丸证。若辨证不精，正恐一下之后，溏泄不已，浸成寒湿之变，故仲师于下后再下，必详加审辨，而吴又可之说，抑又未为通论矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

《玉函》《脉经》《千金翼》“腹”前有“其人”二字，“初头硬后必溏”作“头坚后溏”。

成无己云：下后心中懊憹而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤下之。其腹微满，初硬后溏，是无燥屎，此热不在胃而在上也，故不可攻。

《医宗金鉴》云：阳明病，下之后，心中懊憹而烦者，若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之燥屎复硬也，乃可攻之。

程应旄云：末句乃申“可攻”句，以决治法。

柯韵伯云：腹微满，犹是栀子厚朴汤证。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

玉函、脉经，千金翼，腹上有其人二字，初头鞕，后必溏，作头坚后溏。廉平本居有燥屎者可攻，至不可攻之，其二十一字，为小字衬注，在煞末大承气汤下。

成无己曰：下后心中懊憹，而烦者，虚烦也。当与栀子豉汤。若胃中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤下之。其腹微满，初便后溏。是无燥屎，此热不在胃，而在上也。故不可攻。

方中行曰：可攻以上，以转失气言，懊憹悔憹病恨之意。盖药力未足以胜病，燥鞕欲行而扰作，故日可攻，言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转失气言，头便后溏，里热轻也，故曰不可攻之，言当止汤勿服也。末二句乃申可攻句，以决治法。

程知曰：便鞕与燥屎不同，便便者，大便实满而鞕。燥屎者，肾中宿食、因胃热而结为燥丸之屎也。故便鞕犹有用承气者。若燥屎，则无不用芒硝之献塞也。

周扬俊曰：嘉言以为大承气汤下之，设心中懊憹而烦，谓热重药轻，当再进大承气，以协济前药，于本条义殊未确，设果以小承气试后，而用大承气下之，则其下既不误，而其邪则已服，何至懊憹而烦，何至胃中后有燥屎可攻之候。盖从来下药，至大承气而止。何谓热重药轻，然后知前下之者，必非大承气也。药力不能胜任，反动冲邪气，承势上攻，故其下不复计曰，即云胃有燥屎者可攻，若前果失下，屎以何来，纵有未尽，燥何反速，况大法凡下燥屎者，不见溏不止也。仲景正文，于可攻句已了，下文腹微满，见证不如上，初鞕后溏，是戒攻之意，光有燥屎，谓如前证。是足上文之意。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

（但要注意）下面“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”这一句话。我们怎么知道有燥屎呢？当然了，他要有特殊证候那就没问题了：发潮热而谵语，这是有燥屎；发潮热，手足漐漐汗出，也能知道大便硬了。那么现在没有这些证候，这里又给你指出“腹微满”与不微满。若是大实大满而且拒按，这是实，在《金匮要略》里面也有这个，腹满按之痛者为实，按之不痛者为虚。

大承气汤之用是多方面的，所以我们每一节都要细心体会。

阳明病本来是吃泻药，但虽然下之，病人心中还懊☒而烦，这个懊☒而烦呢，就是承气汤与栀子豉汤共有的一个症状，你非得辨出不可。那么假若我们能诊断出胃中有燥屎，那还可以大承气汤攻之。

大下之后心中懊☒，也可以说是胃里面什么没有，这叫虚烦；那么如果有燥屎，也有心中懊☒。若没有其他的证候了，就得做腹诊（进行鉴别），就得按按肚子，如果胀满得厉害而且拒按，他疼啊，那肯定就是有燥屎，我们还可以使大承气汤。否则，只是“腹微满，初头硬，后必溏”，微满里头也有实（未结。也可理解为拟音：屎），但是初头硬后必溏这种大便，这不是一个实（已结），这万不可攻之，言外之意应该用栀子豉汤。“若有燥屎者”，又是叮咛一句话，“宜大承气汤”。

所以心中懊☒而烦，我们不要片面看问题，片面看问题在临床上是危险的事。心中懊☒这是烦热的一个状态，一般是栀子豉汤多，但是有燥屎呢？也有这个（心中懊☒）情形，所以要全面掌握。有燥屎了，栀子豉汤就没用；可是栀子豉汤证若用成大承气汤就坏了，那非虚死人不可。所以这个地方，方证之辨必须得讲，而且只有理解了在临床上才不能出错。

以下这几段都是用大承气汤的辨证的说法。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【校勘】《玉函经》《脉经》《千金翼方》：“腹”字上有“其人”两字；“初头鞕，后必溏”作“头坚后溏”。

【串解】成无己云：“下后心中懊而烦者，虚烦也，当与栀子豉汤，若胃中有燥屎者，非虚烦也，可与大承气汤下之，其腹微满，初硬后溏，是无燥屎，此热不在胃，而在上也，故不可攻。”

第76条，“虚烦不得眠，心中懊”，第77条“下之而烦热胸中窒”，都用“栀子豉汤”，第79条云：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，可见“懊而烦”，是栀子豉汤证，“腹微满”，是栀子厚朴汤证。

【语译】患阳明病，已服过泻下剂，而心里现极度的烦躁，这时如真还有干燥宿便，才可以考虑继续用攻下的方法。假如腹部仅些微的胀满，大便最初时虽有点干燥，但以后都是稀溏的，便不能随便使用攻下剂了。在必得用攻下剂时，仍以大承气汤较为恰当。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【解析】本条论述阳明病可下与不可下的辨证。

阳明病，若为腑实，当用下法，用之得当，则实热去而病愈，用之不当，亦有病不愈的，如第241条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”，即是下后余热不尽而扰于胸膈之证。因无实邪凝结，故属虚烦懊憹。本条阳明病下后，虽亦见心中懊憹而烦，但其原因却是下后燥热未尽。复结成实，肠中有燥屎，浊热上扰，故见心烦特甚，此即所谓“胃中有燥屎”，其烦当属实烦，所以治仍“可攻”，宜大承气汤。

阳明腑实已成，必见腹满疼痛拒按，大便干硬难下等大实大满之证。若仅见“腹微满”，其大便为“初头鞕，后必溏”，则腑实未成，或属脾虚不运，水谷不别之“固瘕”证，故“不可攻之”。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥矢者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥矢者，宜大承气汤。

阳明病攻下了以后，心中懊憹而烦，胃里面很难过，还是会有烦躁，病如果进入阴的时候，都不会有烦躁的，胃中有燥矢者，可攻。攻了若没有清干净，里面还是有东西，可以再攻，若有燥矢者，宜大承气汤，里面有干燥的大便在里面，用大承气汤去攻，腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之，如果刚开始大便比较硬，后面是稀时都软掉了，代表里湿很重，确定阳明是燥的时候，才会用大承气汤，如果里面还有湿，就不会用大承气汤，大便溏就是里面有湿，湿还没有完全化燥，用小承气汤就可以了。