伤寒论各家注解---233

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

津液内竭，肠胃干燥，大便因硬。此非结热，故不可攻，宜以药外治而导引之。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

虽，上或下，当有大便二字。

竭，亦亡也。上条以小便数少，故知大便当自出，此以小便自利而用导，反复互相发也。然皆不用下者，以非热也。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热八者，乃阳明之外邪欲解，可以攻里，而不为大误之候也。然曰欲解、曰可攻，不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足然汗出，方可验胃实便硬，外邪尽解，而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热，余时不热者为潮热。若汗多、微发热恶寒，是阳明证尚兼太阳，纵腹大满，胃终不实，只可微和胃气，以从权而已。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

上文言三阳之气并逆于五运之中，以致气机不转而为危险之证；此言病气入于肠胃，则阴阳六气旋转如常而为不大便之缓证也。阳明病，自汗出，此阳明之气发越于外而不郁逆于内矣。若发汗，小便自利者，发手太阴皮毛之表汗，则足太阴即转输其津液而小便自利，此天地表里之交相感应也，故此但为津液内竭，虽有三阳之邪留于肠胃而大便硬，是为缓证，不可攻也。宜蜜煎导者，蜜味甜，乃中土之味，可导阳明之邪。若土瓜根者，土瓜即王瓜。《月令》云“四月王瓜生”，得少阴君火之气，根性蔓延从下而上，可导太阳之邪。及大猪胆汁者，猪乃水畜，胆主甲木。夫肾为水脏，而少阳属肾，复和醋味之酸，可导少阳之邪。设有三阳之病气留结于内，通其一气则大便自下，故曰“皆可为导”。愚按：此节紧承上文分别形气缓急之要，言邪气入于胃下之大肠，无关于心、胸、胁、腹也。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎方

蜜七合

上一味，于铜器内微火煎，凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

猪胆汁方

大猪胆一枚

泻汁，和醋少许，灌谷道中，如一食顷当大便，出宿食恶物甚效。

【注】此言阳明气机旋转，津液内竭者，不宜内攻而宜外取也。夫津液生于阳明，今自汗出，津液越于外矣；若更发汗，小便又自利者，此不特越于外，而更竭于内矣。津液竭于内，则便必硬，故虽硬不可攻之，当须自欲大便，然后宜蜜煎导而通之，以从外取也。蜜味甘而性润，所以润燥也；土瓜根气味寒凉，所以清热也；猪乃水畜，胆乃甲木，所以制土。故皆可为导。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

前条汗多复汗，亡津液。大便硬者，已示不可攻之意。谓须其津液还入胃中，而大便自行，此条复申不可攻之戒，而出蜜煎等润导之法。何虑之周，而法之备也。总之津液内竭之人，其不欲大便者，静以需之；其自欲大便者，则因而导之。仲景成法，后人可以守之而无变也。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

本自汗，更发汗，则上焦之液已外竭；小便自利，则下焦之液又内竭。胃中津液两竭，大便之硬可知。虽硬而小便自利，是内实而非内热矣。盖阳明之实，不患在燥而患在热。此内既无热，只须外润其燥耳。连用三“自”字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。更当探苦欲之病情，于欲大便时，因其势而利导之；不欲便者，宜静以俟之矣。此何以故？盖胃家实，固是病根，亦是其人命根，禁攻其实者，先虑其虚耳。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【注】此承上条，详其义以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬而无满痛之苦，不可攻之。当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

【集注】成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因硬，此非结热，故不可攻，宜以润药外治而导引之。

张璐曰：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不可攻者，并宜导法。

程应旄曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而硬，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠。肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【注】以上各法，无非使所机之旋转也。至于下法之穷，以有导法以济之。阳明病，自汗出，不可再发其汗，若再发其汗，兼见小便自利者，此为津液内竭。津液既竭，则大便硬不待言矣。然大便虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之；若土瓜根与大猪胆汁皆可为导。

【述】此言阳明气机总要其旋转，津液内竭者不宜内攻而宜外取也。盖以外无潮热，内无谵语，与可攻之证不同须待也。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

书阳明病，阳明大居正，前路未提及久矣。得毋正胜而邪负乎？书自汗出，不关实邪逼出其汗，乃中立不倚之阳明，行使其精胜却邪之自汗，阳明之强有力可想也。若援汗出不彻之例，补行汗剂，为之发汗，令实邪不敢僭居其正位，是亦扶正抑邪之一法，即非邪从汗解，亦从小便去。缘汗药移转余邪属上二焦，必为决渎之官所不容，一旦阳明下行其清肃，而小便自利者，正汗药予邪以出路也。意者大有造于津液乎？太阳小便不利亡津液，且曰得小便利必自愈，况津液未亡哉？虽然，篇内发汗则愈者仅一见，可发汗宜发汗亦一见，未尝称道其小便利也。知明明有津液越出及亡津液之汗禁乎？汗多不可与猪苓，又何尝乐观其复利小便乎？汗固不留，小便尤不约，是两夺之道也。警告之曰：此为津液内竭。勿谓小便利则津液藏也，乃津液不亡之亡，不出之出，漏卮于小便之中而不觉，故曰内竭也。汗药似有功于阳明，实无德于阳明，倘执小便利、屎定硬为可攻之凭证，以大承气汤获咎，非汗药阶之厉乎？严限之曰虽硬不可攻之，宁恕其误汗，不恕其误攻，何提防若是？微硬尚与大承气，不硬不与之耳。虽硬亦不准倡与承气汤耶。其热不潮，非早悬承气之禁哉？热不外呈，是阳明未退出其正位。凡攻药必集矢于阳明，遗邪之多少犹其后，阳明之倾覆可立见也。不更衣又何若？阳明居中，则传道之令犹行，断无不自欲大便之理。大便欲出不出奈何？津液竭当然无津液还，宜其大便久不出，出大便非舍攻药无利器也。有导法在，曰宜蜜煎导而通之。玩“通”字，注意在通不在下，即上文上焦得通之义。换言之则下焦得通，津液得上，阳气因承矣。导法详注于后。

导法首推蜜煎，土瓜根次之，猪胆汁又次之。曰宜曰若，曰及与，曰皆可，盖有轻重焉。吾谓大猪胆汁一枚，尤令人莫名其妙。玩“泻汁”二字，可见其作用之精矣。六腑中独胆为奇恒之腑，存而不泻，不同肠胃传化之腑，泻而不存。其所以不泻者，胆衣包裹其汁也。泻其汁则不存，仍有留存之义，不离乎慎下之微旨也。且胆汁乃与生俱来之原料，与后天之津液，有盈虚消长者不同，则一点胆汁便化出无限津液可知。少阴白通加猪胆汁汤、霍乱通脉四逆加猪胆汁汤，虽非纯为救津液而设，而下利下断既赖其转移，津液亦受其赐矣。彼方人尿和胆则膀胱之津液存，本条醋和胆汁则大小肠之津液生，大肠主津，小肠主液故也。胆与蜜之比较，石蜜甘润，捻长如指，

取象大便，化硬为柔耳。土瓜亦取象大便之形，其根尤为柔软，与蜜煎同义，究不如胆导之精义入神也。胡胆汁反居第三法耶？长沙重在通大便以承阳气，非重在通大便以存津液。津液乃阴阳摩荡之质点，有氤氲当然有津液，未有一气相承，而津液不生之理。苟偏重胆导，则人人第知津液之可贵，承气之手眼尽掩矣。独是土瓜根用法未详，《外台》谓以土瓜根削如指状，蘸胆汁入谷道。合两法为一法，未免附会。元御谓土瓜根汁入小水筒，吹入肛门，大便立通。此说尚有经验。吾谓三项导法，随手拈来，自成妙谛，师其意以行其是，不用胆汁也可，但用胆汁也亦无不可矣。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎土瓜根猪胆汁导方

蜜七合

上一味，于铜器内，微火煎凝，如饴状，搅之勿焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。纳谷道中，欲大便须缓去之。或用土瓜根捣汁，竹管灌入谷道。如无土瓜，胆汁和醋导之。

自汗出，则不由潮热而出可知。或发汗及小便自利者，脏腑固无实热也。夫内有实热而大便燥结者，宜承气以攻之，此固无可疑者。此证则为津液内竭，大便虽硬，不可遽投承气。惟仲师但有此说，所以不可攻之理，未有明言。盖肠壁间淋巴微管，含有消化食物之乳糜，原所以排泄废料，承气入肠，芒硝咸寒善走，能借淋巴微管中乳糜及将出未出之废料水液，润燥屎而驱之外出。今肠内津液既竭，虽有芒硝之力，而肠中无可借助，故虽攻而不能动，必待其乳糜渐复，自欲大便，然后用法以导之。门人张永年述其戚陈姓一证，四明医家周某用猪胆汁导法奏效，可备参研。略谓：陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日，病者腹满，困顿日甚，延至半月，大便不行，始而用蜜导不行，用灌肠法又不行，复用一切通大便之西药，终不行。于告陈曰：同乡周某，良医也。陈喜，使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无他病，病独在肠。乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝，不逾时而大便出，凡三寸许，掷于地有声，击以石不稍损，乃浸以清水，半日许，盂水皆赤。乃知向日所吐之血，本为瘀血，因西医用针止住，反下结大肠而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥屎二枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之，土瓜根又不易得，惟猪胆汁随地随时皆有，近世医家弃良方而不用，为可惜也。猪胆并肠液，西医通称消化液。盖胆汁最苦，能泄而降，人固如此，猪亦宜然。况猪之所食，至为秽浊，则猪之胆汁，疏泄秽浊之力必巨，故借之以助排泄粪秽，最为合用。而况胆汁含有碱性，碱与醋化合最易发酵，肠中燥屎遇之，亦以收缩胀力而易为活动也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

成本“及”后有 “与”字。《玉函》《脉经》“猪”前无“大”字。

成无己云：津液内竭，肠胃干燥，大便因硬，此非结热，故不可攻，宜以药外治而导引之。

《医宗金鉴》云：阳明病自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭。虽大便硬，而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便。燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎，润窍滋燥，导而利之，或土瓜根，宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

柯韵伯云：连用三“自”字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。更当探苦欲之情，于欲大便时，因其势而利导之，不欲便者，宜静以俟之矣。

汪琥云：或问：小便自利，大便硬，何以不用麻仁丸？余答云：麻仁丸，治胃热屎结于回肠以内。兹者，胃无热证，屎已近肛门之上，直肠之中，故云因其势而导之也。

按：方氏云：“虽”上或下，当有“大便”二字。可谓拘矣。作“内铜器中”，“当须”作“之稍”，“如”作“似”，无“疑”以后九字，“和少许法醋”作“和醋少许”，“谷道内”作“谷道中”，无“宿”以后六字。《正脉》“搅”作“扰”。《玉函》“欲可丸”作“俟可

蜜煎方成本作“蜜煎导”

食蜜七合。成本、《玉函》《千金翼》无“食”字

上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以纳谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意。已试甚良。又，大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。如一食顷，当大便，出宿食恶物，甚效。

成本、《玉函》“于铜器内” 丸”。成本“大猪胆”前无“又”字。方本“挺”后有“子”字。王本“并手”作“以手”，“抱”字作“捺住”二字。

汪琥云：《内台方》用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁或油，润谷道纳之。猪胆汁方不用醋，以小竹管插入胆口，留一头，用油润，纳入谷道中，以手将胆捻之，其汁自入内，此法用之甚便。土瓜根方缺。《肘后方》：治大便不通。土瓜根，采根捣汁，筒吹入肛门内，取通。此与上猪胆方同义。《内台方》用土瓜根，削如挺，纳入谷道中，误矣。盖蜜挺入谷道，能烊化而润大便，土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。

志聪：本“蜜煎”后，有“或用土瓜根捣汁，竹管灌入谷道”十三字，盖据《肘后》补添者。钱本，蜜煎及猪胆汁法与原文异，今录下：蜜煎导法：白蜜七合，一味，入铜铫中，微火煎老，试其冷则硬，勿令焦，入猪牙皂角末少许，热时手捻作挺，令头锐根凹，长寸半者三枚。待冷硬，蘸油少许，纳谷道中，其次以锐头顶凹而入，三枚尽，以布着手指抵定，若即欲大便，勿轻去，俟先入者已化，大便急甚，有旁流者出，方去手，随大便出。猪胆导法：极大猪胆一枚，用芦管长三寸余通之，磨光一头，以便插入谷道，用尖锋刀刺开胆口，以管插入胆中，用线扎定，管口抹油，捻入谷道，插尽芦管，外以布衬手，用力捻之，则胆汁尽入，方去之。少顷，大便即出。

《伤寒准绳》曰：凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人，便欲下而不能出者，并宜导法。但须分津液枯者用蜜导，邪热盛者用胆导，湿热痰饮固结，姜汁麻油浸瓜蒌根导。惟下旁流水者，导之无益。非诸承气汤攻之不效，以实结在内，而不在下也。至于阴结便闭者，宜于蜜煎中，加姜汁、生附子末，或削陈酱姜导之。凡此皆善于推广仲景之法者也。

《外台秘要》：崔氏：胃中有燥粪令人错语，正热盛令人错语，宜服承气汤，亦应外用生姜兑，读作锐， 下同。使必去燥粪。姜兑法，削生姜，如小指，长二寸，盐涂之，纳下部立通。

《三因方》：蜜兑法，蜜三合，盐少许，煎如饧，出冷水中，捏如指大，长三寸许，纳下部，立通。

《得效方》：蜜兑法，蜜三合，入猪胆汁两枚在内，煎如饴，以井水出冷，候凝，捻如指大，长三寸许，纳下部，立通。

《活人书》：单用蜜，一法入皂角末，在人斟酌用；一法入薄荷末，代皂角用，尤好。又或偶无蜜，只嚼薄荷，以津液调作挺，用之亦妙。

《丹溪心法》：凡诸秘服药不通，或兼他证，又或老弱虚极不可用药者，用蜜熬，入皂角末少许，作兑以导之。冷秘，生姜兑亦可。

《丹溪纂要》：蜜导方，以纸捻为骨。便。

《医学入门》：白蜜半盏，于铜杓内微火熬，令滴水不散，入皂角末二钱，搅匀，捻成小枣大，长寸，两头锐，蘸香油，推入谷道中，大便即急而去。如不通，再易一条，外以布掩肛门，须忍住蜜，待粪至，方放开布。

吴仪洛《方论》：海藏法，用蜜煎盐相合，或草乌头末相合亦可。盖盐能软坚润燥，草乌能化寒消结，可随证阴阳所宜而用之。

铁樵按：蜜煎猪胆汁导法，古人视为最稳妥办法，今则有西医之灌肠法，更不必有如许周折。然此法虽稳，亦仅宜于燥矢在直肠不得出者，若误用于阴证，则非常危险。余治张锦宏掌珠医案，可复按也。又痢疾之里急后重者，不得用此法，盖痢疾滞下由于气坠，初非可以涤肠济事者。然西医狃

于涤肠最稳，往往施之于痢疾，阳症变为阴证者有之，不可救药者亦有之，余每年必遇此等事数次，学者不可不知也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

(成本及下有与字，玉函脉经猪上无大字。康本此为津液内竭六字，为小字旁注，在小便自利侧，此条低一格写.)

周扬俊日∶既云当须自欲大便，复云宜蜜煎导而通之，此种妙义人多不解。仲景只因津液内竭四字，曲为立法也。其人至于内竭。急与小承气以存津液，似合治法，殊不知无请语脉实等证。邪之内实者无几，固当俟其大便，然外越既多，小便复利。气一转舒，硬自不留，此导之正以通之。通之正自是欲便也。

柯韶伯回∶连用三自字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治，更当探苦欲之情，于欲大便时，因其势而利导之。不欲便者，宜静以俟之矣。

程郊情曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而硬，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，溃润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。

金鑑曰∶阳明病，汗自出，或出汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬，而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎，润窍滋燥，导而利之，或土瓜根，宣气通燥。’或猪胆汁，清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

冉雪峰曰：按此条承上栀豉柴胡各栏而言，变攻下为润导，为阳明病别开治疗法门。此以上各条，病的重心在胃外，不在臂中，既为阳明的变病，故用阳明的变法。此条已在胃中，所谓胃中，贱育道整个内部而言，显明的赫然有一个硬字在。查上文前属大便微硬，有用大承点的，复粳而少。有用小承气的，只问屎的定硬不定，硬未有硬而不可攻者。此日虽粳不可攻，矛盾太大，这个关头不勘破。临证何所依据。以兼证言，粳而热炽阴伤，两两凑合，潮热烦乱、谵妄喘逆，甚或狂惑直视，奄然惕然，攻下惟恐不及，而此条文一无此项肿举证象。溯厥病源，曰自汗出，不是热逼汗出。是病者自汗，或恐汗出不彻而发之，汗出更多，日小便自利，汗出液伤，法当小便不利，反自利者，与汗共并，气随汗泄，外虚不能制内，上虚不能制下。一听菁英层层泄泻，化机或几乎熄。似此内部到如何景象，遑再言攻，或疑小便自利，当作小便不利，是只见一面，未窥到此项深层义蕴。自汗出，小便自利，是此病的来源，自欲大便是此病的出路。津液内竭，是画龙点睛。抉出此病精髓。故硬而热炽当攻，硬而无热何须攻。下文后条十日不更衣无所苦，郎是此类。上二自字，已将病的本质露出，下一自字，更将病的机势显昭。要之小便不利、可诱致津液竭、津液已竭，又何能小便再利。凡亡阴证，小便动关重要。故经文有云。小便利。必自愈，小便科者，其人可治。学者须知，小便的利不利。可以决津液之竭未竭。硬闭的夹热不夹热，可以决疗法之攻不攻。自欲大便，是津液复还，虽竭未竭、导而通之，是腐移除去，不攻即攻。以小便审大便，于可攻中看出不可攻。种种妙谛，请耐推寻。学者不可以其进易，而轻轻读过。

蜜煎方（成本作蜜煎导）食蜜七合（成本、玉函、千金真，无食字）

上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手抢作挺；令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作。冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，疑非仲景意，巳试甚良。又大猪胆一枚。泻汁。和少许法醋，以灌谷道内。如一食顷。当大便出宿食恶物，甚效。规本、玉函，于蜘器内，作内铜器中，当须作之稍，如作似，无燥以下九字。和少许法醋，作和醋少许。谷道内，作谷道中、恶宿以下六字，证函欲可丸作俟可丸。成本大猪胆上无又宇。玉本并手作以手，抱字作擦住二字。

王苓友曰：内台方用蜜五食，煎凝时，加皂角末五钱，蔬捻作挺，以猪胆汁或油，润谷道内之。猪胆汗方。不用醋，以小竹管插入胆口。留一头，用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自入内。此法用之甚便，土瓜根方缺，肘后方治大便不通，土瓜根，采根捣汁。筒吹入肛口内，取通。此与上猪胆方同义。

王肯堂曰：凡多汗伤津或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人，便欲下而不能出者，并宣导法。但须分津液枯者用蜜导。邪热甚者用胆导。湿热痰饮固结，姜汁麻油浸括蒌根导，惟下旁流术者，导之无益，非诸承气汤攻之不效，以实结在内，而不在下也。至于阴结便闭者。宜于蜜煎中加姜汁或生附子末等凡，此皆善于推广仲景之法者也。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

阳明病本来是自汗出，那么若再发其汗，津液亡失太多了。又“小便自利”，那么这样子造成的大便干，这是由于津液丧失太多了，“此为津液内竭”。人身上的体液夺于外，内脏的水分也被夺，胃肠里的水分也被夺，所以津液在胃肠里头也枯竭，这就使着大便硬了。

这种大便硬不是由于阳明病热结造成的。“虽硬不可攻之”，言外就是不要吃承气汤这类的药，大承气汤更不能用了。“当须自欲大便”，那么这个就想法子让大便自己下来。

“蜜煎导而通之”，蜜煎导这是一个法子，或者用土瓜根或者用大猪胆汁，全可以导此大便出来，后头这几个法子就是近乎现在的灌肠，就是西医灌肠的法子，这是一样的。

那么这一条根据我们前面讲过的，阳明病本自汗出，复发汗，你看前面有那么一节，你们回头看看203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”。

（本条）这一节就承那节（203条）说的话，那节说了本来是自汗出，阳明病它是自汗出的，那么若再重发其汗。那个（203条）说他不是小便自利，说小便当时“日三四行”，现在小便少了，“日再行”，这是津液逐渐恢复，所以津液应该还要还入胃中的，大便就出来了。

那么这一节（本条）它不是（指和203条不一致），但意思是一样的，也是本自汗出而又发其汗，但这个（本条）小便而反自利，它不是一点点少，这个（本条）它不能自还的，上边（203条）是说了一半了，那么如果小便要是自利怎么办呢？（本条）这个就跟了那一段（203条），小便自利这也是津液内竭使大便硬，也不能攻啊。那么怎么治疗呢？想法让患者“自欲大便”，就是用灌肠引导的办法。那么底下这几个方子你看一看。

先说蜜煎导，就是食蜜，用的七合，这一味药于铜器内微火煎，“当须凝如饴状”。“搅之勿令焦著，欲可丸”，我们观察可以做成丸的时候就行了。“并手捻作挺”，就是做一个挺，就是膏状的，令头儿锐，比较尖，“大如指”，就像人手指头这样子，指着大拇指了，“长二寸许”，二寸许，古书的寸没有现在的寸大，“当热时急作”，在蜜热的时候赶紧做，它一凉就要硬了，“冷则硬”。“以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之”，要大便的时候你不要拿手捂着了。底下说“疑非仲景意”（我认为）是不对的，这个（话“疑非仲景意”）根本是他这个书里的（后注）。“疑非仲景意”在成无己那本是没有，《玉函经》里面也没有，是后人搞的、注的，不要这几个字。那么“已试甚良”，这个经过试验很好。

还有一个法子，用大猪胆汁，这个更好，这个我也试验过，“大猪胆汁一枚”，就是猪胆，整个猪胆，那么一个猪胆，把汁泻出去一部分，“泻汁，和少许法醋，以灌谷道内”，把汁倒出来搁在碗里头，加上少许醋，然后往谷道里灌。这个灌，古人有这么个法子，就用猪胆那个汁，稍倒出点儿，灌上点醋，在里头把它搅和好就行。古人把竹子，毛笔笔管就行，插到猪胆里头，把它系结实，把竹管的头儿抹点油，或者蜡，纳入肛门，以便猪胆能灌进去，这也是个法子。“如一食顷，当大便”，就是灌上猪胆一小时就要大便。这个还是有好处，猪胆灌肠比我们现在用肥皂灌肠好点。另一个他说土瓜根，土瓜根就是土瓜那个根，你把它削了，那个东西也有黏滑性质，然后把它蘸上蜜，把它纳入谷道，也是一个样儿，跟那个蜜煎导差不多。

大便硬，也要看情形，不是大便硬就得吃大承气汤，不是！他没有大实、大满、大痛、热，不是由这种情况造成的（就不能吃大承气汤）。所以辨证不光看证候，而且要看当时的病情，看是怎么造成的大便硬，这也挺重要的。（假如非实结而下之，比如津液虚而大便硬）这种的用泻法，人绝对要虚的。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎方

食蜜七合

上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。

又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

【校勘】成无己本：“及”字下有“与”字。《玉函经》《脉经》：“猪”字上无“大”字。

蜜煎方。成无己本：“蜜煎方”作“蜜煎导方”。成无己本、《玉函经》、《千金翼方》：“食蜜”，无“食”字。成无己本、《玉函经》：“于铜器内”作“内铜器中”。成无己本：“火煎”下有“之”字；“当须”作“稍”；“如”作“似”。《玉函经》：无“当须凝”及“状”四字；亦无“搅之”和“著”三字；“欲”字作“俟”字；亦无“并手”两字；“指”字下有“许”字；“当热”下无“时急”两字；“令头锐”句在“作”字下；“内谷”上无“以”字；亦无“疑非”以下九字；“和少许法醋”句作“和醋少许”；“谷道内”作“谷道中”；无“甚效”两字。成无己本：“大猪胆”上无“又”字。

【音义】须，当作，待也，见《汉书·翟方进传》。

【句释】“土瓜根”，即王瓜根，又叫作野甜瓜，大如鸭蛋而色红，含蛋白氨基酸、胆碱等，有通经、利尿、祛痰、滑肠作用。

【串解】《医宗金鉴》云：“阳明病自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬，而无痛满之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎，润窍滋燥，导而利之，或土瓜根，宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。”

这是肠道干燥，大便燥结，而没有里热证的，所以不用攻下而用润导，自汗出、发汗、小便自利，可能是使肠道干燥的原因。

【语译】患阳明病，或者经过不断地出汗，或者曾经大量发汗，或者小便排泄得太多了，都可能引起肠道里的黏液缺乏，而致粪便干燥，但这并不是里实证，便不要轻率地用攻下剂，要等它自行泻下才是，必要时可以用蜜煎方法来引导，或者用土瓜根及猪胆汁来浣肠。

【释方】《伤寒准绳》云：“凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人，便欲下而不能出者，并宜导法，但须分津液枯者用蜜导，邪热盛者用胆导，湿热痰饮固结，姜汁麻油浸栝楼根导。”

蜂蜜含有多种糖类、蚁酸、酵素、胶质等，于消化性溃疡有显效，为滋养润肠药。猪胆含胆盐、脂肪酸、卵磷脂、脂肪等，为利胆助消化药，有通便解毒作用。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

蜜煎导方：

蜜七合一味，内铜器中微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则鞕。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

猪胆汁方：

大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。

【解析】本条论述阳明病的导下之法。

“自汗出”，本是阳明病外证。汗出津液已伤，如果再发其汗，则更伤津液。津液损伤，小便当不利，今小便自利者，则为津液偏渗不能还于胃肠，胃肠更燥，此即所谓“津液内竭”。胃肠津亏，大便必硬。但与阳明腑实证的大便硬根本不同。阳明腑实的大便硬是内有邪热，因热伤津，津亏成燥，燥热成实而致，其临床表现有腹满痛，拒按，潮热，谵语等证，而其人往往是没有便意的；本证之大便硬，乃因津液内竭所致，多无腹满痛、潮热、谵语等证，此证的病位在直肠，虽时有便意，但大便却难以排出体外。由于二者病机不同，因此治法也异。阳明腑实治以承气汤类荡涤胃肠的燥热结实。而此证之大便硬，因其部位仅在直肠，所以“当须自欲大便”，即大便下近魄门不能出时可因势利导，用蜜煎导、猪胆汁或土瓜根纳入谷道，导之即下。

本论导便之法，在医学史上可谓一个创举，它先于西方医学500余年。本条介绍三方虽皆可为导，但具体应用时又有所不同：因蜜有滑利润燥的作用，故蜜煎导宜于肠燥之便秘；猪胆汁不仅润燥且能清肠中之热，故宜于肠燥之有热的便秘；土瓜根则有宣气润燥之功，故宜于六腑之气不畅，气血不利之便秘。有的医家认为冬季导便用蜜煎导，夏季导便用猪胆汁，其说也可参考。

蜜煎导法是用蜂蜜放入铜器内，微火煎熬成饴糖状，待其凝缩可成丸时，做成二寸长的蜜挺，趁热纳入肛门内。本论土瓜根方已佚，据《肘后备急方》载：用土瓜根捣汁，灌入肛门，即可通便。猪胆汁灌肠法，是取大猪胆一枚，泻出胆汁，加入少许米醋，用以灌肠，取其酸苦涌泄而不伤津液。

本条介绍的外导灌肠之法，适用于津亏便秘，此证虽属阳明病，但绝非燥热内结，燥屎不下的阳明腑实证，如误以承气攻下，必致津液下夺而更甚。这也提示人们，对于高年体弱、产妇婴幼及素体阴亏血虚而见大便秘结的患者，不可滥用苦寒攻下，而应酌用外导之法。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

阳明病的人必会自汗，医师不明却又给他发汗剂，津液就伤到了、小便又出的很多，就代表水分没了，这时候大便虽鞕不可攻之，这条辨讲的就是，病人如果里虚了，绝对不要去攻下，所以临床上蜜煎导法大多用在病人很虚弱的时候，因为虚弱没有能力把大便排出来，蜜煎导法为协助大便用的，大猪胆汁很难弄，用甘油锭也可以，甘油锭和蜜煎导法一样。

**蜜煎导法

蜜七合，一味，纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦着。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以纳谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

把蜂蜜熬到感觉黏的程度如麦牙糖一样就关火，等稍微温一点的时候，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，用手搓成一条一头大一头尖的， 趁温的时候做好，等凉了以后插到肛门去，大头先进，肠子蠕动会让它往里面跑，以手急抱，欲大便时乃去之，用手抱到，有要大便感觉的时候再放手。