伤寒论各家注解---230

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

阳明病，腹满，不大便，舌上苔黄者，为邪热入腑可下；若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未人腑，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。上焦得通，则呕止；津液得下，则胃气因和，汗出而解。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

此承上条而言。即使不大便，而胁下硬满在，若有呕与舌苔，则少阳为多，亦当从小柴胡。上焦通，硬满开也。津液下，大便行也。百体皆受气于胃，故胃和则身和，汗出而病解。

方见太阳上。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

不但大便溏为胃未实，即使不大便，而见胁下硬满、呕与舌胎之证，则少阳为多，亦当从小柴胡汤分解阴阳，则上下通

解矣。既云津液得下，则大便自行，亦可知矣。此一和而表里俱彻，所以为贵也。

“上焦得通，津液得下”八字，关系病机最切。风寒之邪，协津液而上，聚于膈中，为喘，为呕，为水逆，为结胸，常十居六七。是风寒不解，则津液必不得下。倘误行发散，不惟津液不下，且转增上逆之势，愈无退息之期矣。此所以和之于中，而上焦反通也。至于杂病项中，如痰火、哮喘、咳嗽、瘰疬等症，又皆火势熏蒸日久，顽痰胶结经隧，所以火不内熄，则津液必不能下灌灵根，而清 华尽化为败浊耳。夫人之得以长享者，惟赖后天水谷之气生此津液，津液结则病，津液竭则死矣。故治病而不知救人之津液者，真庸工也

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

此承上文言小柴胡汤治胁下硬满，更调和胸胃之气于上下而流通于内外也。阳明病，胁下硬满者，气机内逆不能从人枢开合也。不大便者，土气不和于下也。呕者，土气不和于上也。舌上白苔者，少阳枢转不利而火气虚微也。故可与小柴胡汤从胁下出中胃而上达于膺胸，故上焦得通于上，津液得行于下，胃气得和于中，上中下气机旋转，则身濈然汗出，内外交通而病解矣。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

【注】此言小柴胡汤不特达阳明之气于外，更能调和上下之气，流通内外之津液也。夫阳明之气，由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不借于少阳之枢。今阳明病胁下硬满者，不得由枢以出也，不得由枢以出，遂至三焦相混，内外不通矣；不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上白胎者，上焦不通，火郁于上也。可与小柴胡汤调和三焦之气。上焦得通而白胎去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

此亦阳明传入少阳之证。胁下硬满而呕，舌上苔白，皆少阳经病见证。虽不大便，不可攻之，亦宜小柴胡和解少阳邪气而已。夫胁下满痛而呕，则邪方上壅而津液不得下行，与小柴胡和散其邪，则上焦得通，而胁不满硬矣；津液得下，而呕不作矣。气通津下，胃气因和，便从里出，汗从表出，而邪自涣然冰释矣。是以胃中硬满，不大便，而无少阳证者可攻；其有少阳证者，虽不大便，亦不可攻而可和也。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

不大便属阳明，然胁下硬满而呕，尚在少阳部。舌上白苔者，痰饮溢于上焦也。与小柴胡汤，则痰饮化为津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身泽毛矣。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

【注】阳明病，不大便，胁下硬满而呕，是阳明传少阳病也。若舌上黄胎涩者，为阳明之热未尽，则当与大柴胡汤两解之。今舌上白苔滑者，是已传少阳，故可与小柴胡汤和解之。俾上焦得通，则呕可止，津液得下，则便可通，胃气因和而硬满除，则身必濈然汗出而解矣。

【集注】程知曰：此言阳明兼少阳，宜用小柴胡也。不但大便溏为胃未实，即使不大便而呕，亦为邪未入里。硬满在胁而不在腹，舌胎白而不黄，皆少阳之见证多。故当从小柴胡分解阴阳，则上下通和，濈然汗出，而表里之邪为之一撤矣。

程应旄曰：胁下硬满，不大便而呕，是大柴胡汤证也。其用小柴胡汤者，以舌上白胎，犹带表寒故也。若胎不滑而涩，则所谓舌上干燥而烦，欲饮水数升，谓里热已耗及津液，此汤不可主矣。又曰：上焦得通，照胁下硬满言；津液得下，照舌胎与呕言；胃气因和，照不大便言。上条阳明病，从潮热上见；此条阳明病，从不大便上见。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

【注】然而小柴胡之用不止此也。夫阳明之气由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少阳之枢。今阳明病，胁下硬满，不得由枢以出也。不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。下焦不通，津液不下，而为不大便；中焦不治，胃气不和，而为呕；上焦不通，火郁于上，其舌上必现有白苔者，可与小柴胡汤调和三焦之气。俾上焦得通，而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气相旋转，身濈然汗出而解也。

此言小柴胡汤不特达阳明之气于外，更能调和上下之气，流通内外之津液也。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

同是阳明病，同是柴胡证，何以上条发潮热，本证不发潮热耶？阳明不在胸而在胁，则越出正阳之界矣。乌得有潮热乎？夫胁下乃少阳之部分，非阳明之部分也。何以知阳明之出其位耶？书胁下硬满，本论凡“硬”字，皆非指邪硬而言。大便硬者物质变为硬，心下、胁下硬者气化变为硬也。在太阳则胁下痞硬，本证太阳无恙在，尚非晦盲之候，故言硬不言痞耳，阳明之闭塞实甚也。何以胸不满耶？非便宜于其胸也。满状横亘于胁，必连于膈，上焦其治在心下膈，胁满可征明其上焦之不通也。且不大便而呕，下焦不能出，纵有积谷而无所用，此又关于津液之不下。盖大肠主津，传道其大便，变化出者津为之；小肠主液，受盛而不呕，化物出者液为之也。然使阳明能行使其居中之职权，虽欲不大便而不得，更无欲呕之理由，诚以中州治则三焦无不治，将津液与大小二便若往还，自有如雾、如沤、如渎之三焦为终始也。奈何其舌上白苔者，岂胃中虚冷哉？乃阳明之标阳在胁下，阳明之本燥出胃中，标气脱离其本气，故顿失正阳之赤色，仅现燥金之白色也。燥气又脱离其湿气，故全无胃中湿土之黄，徒为舌上燥金之白也。曰可与小柴胡汤，不曰主之曰可与，得毋嫌其与舌白略有抵触耶？非也。柴胡汤从胁下以转动阳枢者也。两胁乃太阳、阳明之隙地，苟非阖实其窍隙，则柴胡能从容往复于胸胁之间，而运实于虚也。无如不满胸而满胁，无转枢之余地，反不足尽柴胡之长。以其与胁下不相入，通上焦则力有余，通胁下则力未逮也。不然，加减法具在，其不行去大枣加牡蛎者，柴胡不能直抵两胁故耳。胡不与调胃承气汤耶？胃可调，胁不可调也。。计惟以小柴代行调胃承气汤，宁使胁下忍痛须臾，先令上焦得通而呕止，津液得下而大便行，则余邪自然退听，而胃气遂矣。曰胃气因和，非侈言柴胡之效用也。见得柴胡本非调胃，乃胃气不独调而且和，兼有小承气之潜力，一若不尽因柴胡使之然，未始非因柴胡使之然也。彼小承气之和，令邪与正和。柴胡汤之和，令燥与湿和，是亦和胃之一法。特胁下未和，非小柴所能为役，必俟水谷之悍气鼓动而出，不独手足有汗，周身谶然汗出者，驱余邪以出外，迎阳明以归舍，皆藉魄汗为转移，故曰解也。柴胡本无所谓汗解，上条亦无“汗出”字样也。彼复与小柴胡，蒸蒸而振，却发热汗出而解者有之，何尝有谶然汗出之行所无事乎？是柴胡为功于胃气，胃气又为功于柴胡，而后克竟全功也。若以未数句为誉扬柴胡之得力，则“可与”二字无着落，本节之言诠尽晦矣。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

胁下为肾，肾与膀胱为表里者，有输尿管为之相接也，《内经》即谓之下焦。太阳寒水之气，格于肾、膀而不得下行，则胁下为之硬满；水气结于下焦，不能滋溉肠胃，故不大便；胃以燥而不和，胆火从而上逆，故呕；舌上白苔，则为阳气虚微。故虽不大便，断无可攻之理。要惟有小柴胡汤，发内陷之水气以达于上焦，俾津液之上出者，还入胃中，胃气得和，则胆火平而呕吐当止。大便之不通者，亦将缘滋溉而畅行，由是中无所结，阳气外散，乃濈然汗出而愈矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

(成本”解”后有”也”字。)

成无己云：阳明病，腹满不大便，舌上苔黄者为邪热入腑，可下。若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入腑，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。上焦得通则呕止，津液得下，则胃气因和，汗出而解。

钱璜云：不大便，为阳明里热，然呕则又少阳证也。若热邪实于胃，则舌苔非黄即黑，或干硬，或芒刺矣。舌上白苔，为舌苔之初现，若夫邪初在表，舌尚无苔，既有白苔，邪虽未必全在于表，然犹未尽入于里，故仍为半表半里之证。

方有执云：津液下，大便行也。

程应旄云：胁下硬痛，不大便而呕，自是大柴胡汤证，其用小柴胡汤者，以舌上白苔，犹带表寒故也。若苔不滑而涩，则所谓舌上干燥而烦，欲饮水数升之谓，热已耗及津液，此汤不可主矣。

张锡驹：不大便者，下焦不通，津液不得下也。呕者，中焦不治，胃气不和也。舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也。可与小柴胡汤，调和三焦之气。上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

(成本，而字在开上解下有也字。康平本此条低二格写.)

张隐庵曰；此承上文，言小柴胡汤治胁下硬满，更调和胸胃之气于上下，而流通于内外也。阳明病，胁下粳满者，气机内逆，不能从枢开阖也。不大便者，土气不和于下也。呕者，土气不和于上也。舌上白胎者，少阳枢转不利，而火气虚微也。故可与小柴胡汤，从胁下出中胃，而上达于腐胸，故上焦得通于上。津液得行于下，胃气得和于中。上中下气机旋转。则身潍然汗出，内外交通，而病解矣。

程郊倩曰∶不大便与肋下硬满之证兼见，是为上焦不通。上焦不通，则气不下降。故不但满，而且呕。上焦既窒，则津液为热搏缩。徒薰蒸于膈上，不得下滋于胃府。故舌上白胎，而不大便。白胎虽不远于寒，然津结终不似寒结之大滑。推其原，只因上焦不通。夫不通属下焦者从导，不通属上焦者从升，小柴胡汤主之。达中土之木而顺其性，使上焦得通。则津液得下，胃气因和，诸证皆愈矣。上焦得通，照胁下顿满言。津液得下。照舌胎与呕言，胃气因和。照不大便言，因字宣看。见阳明病不必治阳明，而阳明无术可因之治也。身戳然汗出者，阳明病多汗，窒测许不能越。一通之而津液不窒。自能四布矣。

喻嘉言曰：上焦得通，津液得下八字。关系病机最切。风寒之邪，挟津液而上聚于隔中为喘，为呕，为水逆，为结胸，常十居兴七，且是风寒不解。则津液必不得下。倘误行发散，不惟津液不下，且转增上逆之势，愈无退息之期矣。此所以和之于中，而上焦反通也。

唐容川臼，解舌上白胎，为火气虚微；非也。小柴胡正是清上焦之灾。何得云火气虚微；盖凡病在三焦膜膈之中，则舌色必白，现出三焦之本色也。故丹田有热，亦云舌上白胎丹田寒下焦之膜中也。此上焦是胸前，正当胃中之水，散走之路。阳明之热，合于此间，则水不能入于膜中，而反呕出，是为上焦不通。必用柴胡以透达胸膜。则上焦得通，水道下行，是以津液得下。胃中水不留逆，则因而和平。内膜之水道既通，则外膜之气道自畅，故身滞然汗出而解也。今人以白胎为寒，多致谬误。盖白胎只是应在三焦，并不以此辨寒热也。

冉雪峰曰∶按此条承上阳明柴胡证条而言，两条冠首均书阳明病，是两条均肯定为阳明病。前条曰胸胁满。此条曰胁下粳满，是两条均肯定兼少阳证。就条文互勘，前条胸胁并举，此条言胁不言胸，曰胁下，则胁以上无恙。前条满不去，此条不仅满，满上加一硬字，曰硬满。有病区病质的不同，前条日便溏，此条曰不大便，为一通一闭的对待。前条发潮热。无舌胎白。此条舌胎白，无发潮热，发热为阳气伸张，舌白为阴气显露，为一寒一热的对待。所以然者。阳明对面，即是太阴。燥可转湿，火能致水，观大陷胸丸用葶苈，大陷胸汤用甘遂；陷胸类且有十枣证，诸可借镜。陷胸舌胎白难治，阴霾太重，嫌于无阳。此栏惟其热能发，故舌上胎不白。惟其舌胎白。故热发不了。惟其上已郁热，故胸胁都满。惟其热兼郁水。故满而兼硬。惟其水热互蒸，故舌上胎。或胎白。逸辑比拟，经义昭然。与小柴胡汤，阳明病而取少阳方治，是借用不是正用，是变法不是常法。与而回可，临证时有很大的商榷。本草经，柴胡主治心腹胃肠结气，推陈致新，本是内枢而非外枢。与阳明病未坚结胃中，尚拂郁胃外，病理药理正合，事实如此，并非牵强。条文末三白。上焦得通；亦是内枢，津液得下，潴积的水湿，一变而为涵濡的津液，煞是异观。两得字，大显疏利心腹胃肠结气功用。胃气因和，内枢功用圆满达到，不治胃而治胃。虽治少阳。实治阳明，上气通则下气通，内气通则外气通，滞然汗出而解。上下内外，整个全体大和，隔二隔三，层层昭显。此与太阳篇，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，同一妙用。或疑此三气为后人所加。这个后人，启人颖悟不少，值得表彰。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

“阳明病，胁下硬满”，就是胸胁苦满，就是胸胁满不去。

“不大便而呕”，那么虽说是阳明病，其实是少阳病，少阳并于阳明，他是有里热，要不他“不大便”哪儿来的呀？是里头有所结，但是胸胁满和呕全都是柴胡汤证。

“舌上白胎者”，这个也很重要，现在舌头也是临床上辨证的一个方面，可不能够是病就看舌头就行了，那可不行。白胎，是有热而不实的苔，你像咱们说的白虎汤证，（苔）一见黄了就是里头有实了，实在的实啊，就是实（结）证，舌上白苔虽然是热但不实。

先是一个少阳病，柴胡汤证你就与小柴胡汤就行了。那么为什么“不大便”呢？他底下有解释。我们说柴胡证结于胁下，正邪交争结于胁下，那个时候有所结，影响了上焦，津液不往下，那就上焦不通了。那么柴胡它就解解胸胁这个地方的结。所以上焦得通，津液得下。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

【校勘】成无己本：“汗出而解”作“而汗出解也”。《玉函经》：“硬”作“坚”。

【串解】钱潢云：“此亦阳明兼少阳之证也，上文虽潮热，而大便反溏，小便自可也，此虽不大便，而未见潮热，皆为阳明热邪未实于胃之证……不大便为阳明里热，然呕则又少阳证也……若热邪实于胃，则舌胎非黄即黑，或干硬，或芒刺矣。舌上白胎，为舌胎之初现，若夫邪初在表，舌尚无胎，既有白胎，邪虽未必全在于表，然犹未尽入于里，故仍为半表半里之证。”

张锡驹云：“不大便者，下焦不通，津液不得下也。”小柴胡汤本有通利三焦的作用，三焦即淋巴系，淋巴系通畅无阻，当然津液得下，胃气因和（即大便通利的意思），汗水亦出而通畅了。

【语译】患阳明病而有胸胁部硬满，大便秘结，干呕，舌上呈现白苔等症状时，这是并发有少阳病，可给以小柴胡汤，使它疏通淋巴，畅流津液，这样，大便既得以泻下，汗腺也得以通畅，而达到表里两解的目的了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

【解析】本条论述少阳阳明并病，治取少阳之法。

“阳明病，发潮热”，一般见于阳明腑实证，当伴有大便燥结不下，小便数多等证。而今却见“大便溏，小便自可”，说明虽病及阳明，但并未形成胃肠燥热结实。“胸胁满不去者”，为少阳之邪仍在。故此属少阳阳明并病，少阳之邪未解，而阳明未实之证。治疗则忌泻下，应以小柴胡汤治少阳为宜。因少阳枢机畅达，则上焦得通，津液得下，胃气因和，其潮热也将随身濈然汗出而解。

《苏沈良方》曾指出小柴胡汤可以治疗烦热、潮热、往来寒热、差后劳复发热、呕而发热等五种热，其治潮热的根据就来自本条。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

不大便而呕，阳明证没有呕的，有恶心的现象就是少阳证，舌上白苔者，可与小柴胡汤，阳明证的舌苔是焦黄的，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出也，所以有的人便秘不是承气汤证，吃承气汤没有用，结果是小柴胡汤证，不管大不大便，只要他有一少阳症状就要先和解少阳，所以有时候是小柴胡汤或大柴胡汤把便秘治好的。