伤寒论各家注解---225

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

成无己《注解伤寒论》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

浮为表热，迟为里寨。下利清谷者，里寒甚也，与四逆汤，温里散寒。

方有执《伤寒论条辨》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

此疑三阴篇错简。

喻嘉言《尚论篇》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

表热里寒，法当先救其里，太阳经中，下利不止，身疼痛者，已用四逆汤不为过；其在阳明之表热，不当牵制，更可知矣。此病比前一条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮以水而亦哕矣。

前云能食者为中风，不能食者为中寒矣。此上五条，一云食难用饱；一云欲食，似乎指中风为言；一云中寒不能食；及后二条之不能食又明指中寒为言，所以后人拘执其说，而误为注释也。不知此五条重举风寒症中之能食、不能食，辨胃气之强弱，非辨外邪也。故五症中，惟水不胜谷气，脉紧则愈一症，为胃气胜。其四条俱是脉迟胃冷，反为水热所胜之症。夫伤寒之症，皆热症也。而其人胃中虚冷者，又未可一例而推。盖胃既虚冷，则水谷浑然无别，热邪传入，必不能遽变为实也。胃不实则不可下，而热邪既入，转蒸水谷之气，蕴祟为病，即下之而水热不去，徒令胃气垂绝而作哕耳。仲景一一挈出，而于后条下利清谷一症，主之以四逆汤，则前条之较轻者，宜主之以温胃，更不待言。惟合五条而总会其立言之意，始不至于传讹耳。

门人问：濈然汗出而病解，乃手足濈然汗出者反作固瘕，何手足不宜于汗耶？答曰：前代之业医者，皆极大聪明学问之人，故仲景书为中人以上，举一隅能以三隅反者设也。胃气虚寒之人，外邪入之，必转增其热。胃热，故膀胱亦热，气化不行，小便因之不利。小便不利，而尽注于大肠，则为洞泄，即末条之下利清谷者是也。小便不利，乘胃热而渗于脾，则四肢先见色黄，乃至遍身发黄而成谷瘴者是也。今手足溅然得汗，则脾中之湿热行，而色黄、谷瘴之患可免。但汗从手足而出，水热之气未得遍泄于周身，不过少分大肠奔迫之势，故不为洞泄，而为瘕泄耳。无病之人，小便不行，尚渍为他病，况伤寒症，极赤极热之小便停蓄不行，能无此三种之变耶！一溯其源，而轻重自分矣。（221、226条）

张志聪《伤寒论集注》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒。生气不升，故下利清谷，宜四逆汤启少阴之生阳，助阳明之土气。

张锡驹《伤寒论直解》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【注】此三节，以上中下三焦论阳明有寒冷燥热之病也。此节论阳明下焦虚寒也。脉浮而迟者，浮则为虚，迟则为寒，阳明戊土不能下合少阴癸水而独主于外则表热，少阴癸水不能上和阳明戊土而独主于内则里寒，戊癸不合则下焦生阳之气不升，故下利清谷，与四逆汤以启下焦之生阳。

尤在泾《伤寒贯珠集》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

脉迟为寒，而病系阳明，则脉不沉而浮也。寒中于里，故下利清谷。而阳为阴迫，则其表反热也。四逆汤，为复阳散寒之剂，故得主之。而阳明土也，土恶水而喜温，若胃虚且冷，不能纳谷者，土气无权，必不能胜水而禁冷。设与之水，水与寒搏，必发为哕。哕，呃逆也。（225、226条）

柯琴《伤寒来苏集》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

脉浮为在表，迟为在藏。浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒。未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒矣。仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参；汗后身疼脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且用人参，况通脉四逆，岂得无参？是必因本方之脱落而成之耳。

此是伤寒证。然脉浮表热，亦是病发于阳，世所云漏底伤寒也。必其人胃气本虚，寒邪得以直人脾胃，不犯太、少二阳，故无口苦、咽干、头眩、项强痛之表证。然全赖此表热，尚可救其里寒。

吴谦《医宗金鉴》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【注】阳明病，脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。今其证下利清谷，则为里寒太甚，法当温之，宜四逆汤主之。

【集注】汪琥曰：阳明经病，脉当从长，今脉但浮，此在表之热凝也。腑病脉当从数，今脉过迟，此在里之寒甚也，故见下利清谷。其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也。此里寒已极，故与四逆汤也。

陈修园《伤寒论浅注》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【注】阳明病，脉浮而迟，浮主表热，迟主里寒。今其证下利清谷，则为里寒太甚，法当温之，宜四逆汤主之。

【集注】汪琥曰：阳明经病，脉当从长，今脉但浮，此在表之热凝也。腑病脉当从数，今脉过迟，此在里之寒甚也，故见下利清谷。其所利之谷食，色不变气不臭，即完谷不化也。此里寒已极，故与四逆汤也。

陈伯坛《读过伤寒论》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

不书阳明病，伤无阳明也。书脉浮，浮为热脉，浮属表。书浮而迟，迟为寒脉，迟属里。书表热，众目共见其为热。书里寒，众目未见其为寒，非指阳明署之表热，阳明表之表，太阳部分纯是热，不独阳明署之里寒，阳明里之里，太阴部分尤为寒。太阳何以但热而无寒？手少阴之热紊乱手太阳之热，是谓重热。重热则寒，热不能掩尽其寒。太阴何以但寒而无湿？足少阴之寒转移足太阴之湿，是谓重寒。重寒则热，寒不能掩尽其热。得毋余邪化热者半，化寒者半，遂瓜分二阳为半表热，半里寒耶？非也。阳明者胃脉也，为十二经脉之长，谷神为之范，失谷则胃脉不如经，阴阳离合失其常，阳与阳并斯阳气绝于里，故脉浮而为热，阳胜则热也；阴与阴并斯阴气绝于表，故脉迟而为寒，阴胜则寒也。表热不同表有热，重阳故变热；里寒不同里有寒，重阴故变寒。寒热是下利使之然，下利又清谷使之然。缘谷气受邪，则中坚先陷，遂划然分出无谷气之热、无谷气之寒也。清谷者何？清者除也，与“圃”同义，，非完谷不化之谓，非见谷不见水之谓。辨别不在乎秽浊中之若何质点，当以脱离谷养之寒热为真相。少、厥下利清谷曰里寒外热，霍乱下利清谷曰内寒外热，清谷有遁情，寒热无遁形也。夫在体之脉，本热而非寒，自被化于谷，则不寒亦不热。若阳道露其热，必阴道露其寒，不相从，故相逆也，四逆汤主之。姜、附贯彻其阴阳，甘草补偿其稼穑，救里寒，即救表热，止清谷，即止下利也。阳明病亦有四逆证耶。此与大承气证反比例，承气证中实则四面实，患在下气与上气不相承。四逆证中空则四面空，患在上下中边之气不相承。承气汤倾之而后承，四逆汤承之始不倾也。

曹颖甫《伤寒发微》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

胃中谷气，为生血之源，血热充则脉数，血热减则脉迟，前于“食难用饱，汗出不恶寒”条下，已详释其旨，兹复略而言之。夫脉浮为表热，迟为里寒。里寒者，胃中虚也。胃虚则脾湿聚之，脾湿重滞由小肠下陷大肠，乃并胃中未化之谷食倾泄而出。此时手足厥逆，冷汗出，胃中阳气垂绝，若不急温之，危在旦夕。故必用大剂四逆汤以回中阳，乃得转危为安，慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

钱璜云：此与少阴厥阴，里寒外热同义。若风脉浮而表热，则浮脉必数。今表虽热而脉迟，则知阴寒在里，阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外，故脉浮；阴寒在里，故脉迟。所以下利清谷，此为真寒假热，故以四逆汤祛除寒气，恢复真阳也。若以为表邪而汗之，则殆矣。

魏荔彤云：此虽有表证，且不治表而治里，则虽有阳明假热之证，宁容不治真寒，而治假热乎？是皆学者所宜明辨而慎思之者也。

丹波元简云：按，此其实少阴病，而假现汗出恶热等阳明外证者，故特揭出斯篇。方氏云：此疑三阴篇错简。恐不然也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

康平本，四逆作四逆，此条低一格写）

张隐庵曰∶此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气，不上合鼓阳明，故表有阳明之热，”里有少阴之寒。生气不开，故下利清谷，宜阳逆汤，启少阴之生阳，励阳明之土气。

喻嘉言曰∶表热里寒，法当先救其里。太阳经中下利不止，身疼痛者，巳用四逆汤不为过。其在阳明之表热，不当牵制，更可知矣。

尤在泾曰∶脉迟为寒，而病系阳明，则脉不沉而浮也，寒中於里。故下利清谷，而阳为阴迫，则其表反热也，四逆汤为复阳散寒之剂，故得主之。

钱天来白∶此与少阴厥阴，里寒外热同义。若风脉浮而表热，则浮脉必数。今表虽热而脉迟，则知阴寒在里，阴盛格阳於外，而表热也。虚阳在外，故脉浮。阴寒在里，故脉迟。所以下利清谷，此为真寒假热，故以四逆汤，祛除寒气，恢复真阳也

冉雪峰曰∶按此条辨论，阳明病疗法，不健推类尽数，而且连说到类外相反正比。由然及寒，由实及虚，由寒下及温补，为变中的极变。阳明两阳合明，其热最盛。请承气为阳病的主方，请四逆为阴病的主方。此条在阳明篇，主用四逆，颇觉突出刺眼。究竟阳明大热。何以忽转为大寒大实，何以忽转为大虚，是否病体基质，里寒素重，或病机转变，里寒偏盛，或客邪直中，外寒骤加，抑或寒极生热。热极生寒。本病自为转变，经论条文来露谎倪，殊难臆度。但脉浮而迟，昭显寒的脉象，下利清谷，昭显寒的证象。表热里寒，脉浮就是表热。脉迟，下利清谷，就是重寒。又明昭下出诊察断语。阳明病而显出此冷败虚脱反应，实出阳明寻常规范过程以外。不守客气动膈，而且客气犯胃。喷宾夺主，中气无权一听寒热的划分背驰，热而不热，实而不实，俨使阳明自身变质，全条寻不出一毫阳明真相。而下利清谷，适以确确肯定非阳明所应有，式微至此，真难乎其为阳明。经论冠首不书阳明病，摒四逆于阳明之外。其所以爱护阳明者良多，然则经论播入此条。系何取义。一本栏是辨析阳明证变，推阐阳明证治，至此详推到正比反面，此谓不遗。二脉随病转，治随证转；有是证用是药，此谓不拘。三病有真假。证有重轻，前各条胃中虚冷，胃中空虚等等，不过夹寒夹虚，不似此条寒反胜热。实反为虚，确定寒的真相，乃确定热的真相，两两透彻，此谓不差不忒。总上以观。是此条不在阳明病范围内，而阳明病内却不可少此一证。少此一方。若疑此条为少阴厥腹错笺在此。是上述种种精义丝毫不解，安可与读仲景渊懿奥折，神化无方。活泼泼的伤寒论书。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

所以说他这个书，在“阳明病篇”里的东西不净属于阳明病，你看这一段与阳明病什么关系啊？他是为了做比较，不让你这么用（在阳明病）。

“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”这一段，我们在太阳篇里头讲那个白虎汤（176条，伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之），那个白虎汤脉浮滑说是表热里寒，它后边也注了，说恐怕是白通汤。所以那个（176条）跟这一段都串了。那个（176条）脉浮滑绝不是表热里寒，（本条）这个是表热里寒，那个（176条）脉浮滑就是表里俱热，就是内外俱热。

那么（本条）这个，假设是表热里寒，这是冲着少阴病说的，少阴病也在表，表热里寒，同时下利清谷，用四逆汤不为不妥，因为表里同时有病，下利清谷的里虚寒得厉害，舍表救里这也是定法了，但是（我认为）不如用白通汤。所以我们讲那节的时候，我让你们翻翻后头（章节），王叔和他们都注意了：说白虎汤表热里寒，一说就是白通汤。恐怕是这一节（本节），那一节（176条）不会是白通汤，脉浮滑不会是白通汤。

脉浮还是表，迟是里寒，这个脉（脉浮而迟）与这个表热里寒的断语都对了，那么如果要两解其表里就应用白通汤。

白通汤是附子、干姜，搁大葱葱白。葱白是个发汗药，温性发汗药。咱们后头有，少阴病下利，用白通汤。

那么这（少阴病下利，用白通汤）就同我们用葛根汤治阳性的太阳阳明合病的下利是一样的。下利现表证，有用解表治下利的手段。病下利是一个病，就是痢疾了，它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出，痢就好了。

那么如果现于阴证呢？你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，白通汤既温里也解表，也是个两解的法子。（本条）这个地方说是表热里寒，表热有表证的热象，里寒就是指下利清谷了，那么我认为用白通汤还是恰好的。这个（问题我们）做过研究。他在这一段上（176条）没提（白通汤），可是在白虎汤上他提了，什么亦云白通汤，所以白虎汤恐怕不对，他冲着表热里寒这四个字说的。

那么（本条）这一段，如果就用四逆汤也不算错。所以咱们在这地方也不用改了，因为里证、表证同时存在，里证要是虚寒，可以先救里而后解表，有这么一个治法。

我们上次讨论白虎汤（176条），我们提到这个了，说将来有这么一节。他这个书是有错误的地方，这个书王叔和也是收集的，也不是现成的东西，他也找多少本（仲景原书的版本），净抄写的，这里错误的地方是不少。陈修园说不应该有错，他说王叔和去后汉为时不远，这也是个（陈修园的个人）看法了，实质呢，这真是有错。

表热里寒，我认为将来讲少阴病的时候再重新讨论这个。但是这个（表热里寒）可不能搁到阳明病里，为什么搁到阳明病里？就像我们在太阳病里头他说半表半里，它是不可发汗，你看柴胡汤证，不可发汗。少阳病他搁到了太阳篇里头了。

以下这几节全不是阳明病，全是不可下的，不但不可下，连白虎汤都不能用，都是反面的东西，给你来个（反面的提醒）。我们研究阳明病是要除热，要攻，要使下药，但是有些证候，不可攻也不可祛热，（本条）这一段就是这样的。其实这个不应搁在阳明病篇里头。

任应秋《伤寒论语译》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【串解】钱潢云：“此与少阴厥阴，里寒外热同义，若风脉浮而表热，则浮脉必数，今表虽热而脉迟，则知阴寒在里，阴盛格阳于外，而表热，虚阳在外，故脉浮，阴寒在里故脉迟，所以下利清谷，此为真寒假热，故以四逆汤祛除寒气，恢复真阳也，若以为表邪而汗之，则殆矣。”

真寒假热，是虚性兴奋，虽在阳明篇，确是少阴病。

【语译】在临床上见到脉象虽浮而至数不够的脉搏，腹泻，尽是排泄些不消化的东西，这是抗力衰减而呈虚性兴奋的真寒假热证，可以用四逆汤强心温里。

刘渡舟《伤寒论诠解》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

本条论述表热里寒的格阳证治，以资与阳明病的热证对比鉴别。

“脉浮而迟，表热里寒”，作者提示了疾病的本质是寒而非热。肾为阳气之根，故阳气藏于阴内。少阴阳虚，则阴寒内盛，逼迫阳气不能潜藏于下，而反浮越于外，故脉浮而周身发热，甚或兼见汗出。此证貌似阳明之热证，实是少阴阴寒之所致，故脉兼迟象而见下利清谷等寒证。治当急温少阴，引阳归根则愈。

若误认发热脉浮为阳证，或汗或下皆令阳气损伤、阴寒增加而预后不良。

倪海厦《伤寒论》

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

脉浮而迟，表虚掉了，结果病人表热里寒，下利清谷者，完全里虚掉了，大便出来清谷，就是吃什么拉什么就是什么，则四逆汤主之，如果若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕，喝了水就会打嗝，因为水是寒冷的，所以一般打嗝都是寒凉的，平常在治疗哕证用茯苓四逆汤，哕证还没有到很危险的时候，即用茯苓四逆汤，里面的人参能去心下痞，茯苓能把寒水利掉，干姜、炙甘草等热药，能把胃、脾脏的功能恢复。（225、226条）