伤寒论各家注解---221

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

脉浮发热，为邪在表;咽燥口苦，为热在经。脉紧腹满而喘，汗出不恶寒反恶热，身重，为邪在里，此表里俱有邪，犹当和解之。若发汗攻表，表热虽除，而内热益甚，故躁而愤债，反请语。愤愤者，心乱。经曰;荣气截者，加烧针则血不行，更发热而躁烦。此表里有热，若加烧针，则损动阴气，故怵惕烦躁不得眠也。若下之，里热虽去，则胃中空虚，表中客邪之气乘虚陷于上焦，烦动于隔，使心中阗侬，丽不了了也。舌上苔黄者，热气客于胃中;舌上苔白，知热气客于胸中，与栀子豉汤以吐胸中之邪。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

愦，匣伪切。怵，穿橘切。惕，透吉切。

燥，亦干也。发热以上，与上条同。恶热，阳明血气俱盛也。以当太阳时恶寒，今恶热，故曰反也。身重，阳明主肌肉，湿上重着也。汗出热在肌肉，腠理反开也。以上三节，言汗下烧针皆不可，故着其变以示也。愦愦，心乱貌。怵惕，恐惧貌。舌苔见太阳下篇。彼以脏结，故为难治。此以膈热，故涌之以栀子豉。

方见太阳中。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

发热以上与前条同。而汗出、不恶寒、反恶热、身重四端，则皆阳明之见症，所以汗、下、烧针俱不可用。而舌上胎，则膈热甚，故涌以栀子豉。而彻去其膈热，则治太阳而无碍阳明矣。若前症更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津。更加小便不利，则宜用猪苓汤，以导热滋干也。（221、222、223条）

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

此言阳明太阴合病于内外，不宜汗、下、温针，更伤少阴水火之神气也。阳明病，脉浮而紧，乃阳明病气而内搏于太阴。阳明热气上承，故咽燥口苦。太阴脾肺不交，故腹满而喘。此病阳明太阴之气于内也。阳明热气外陈，故发热汗出，不恶寒，反恶热。太阴土气不和，故身重。此病阳明太阴之气于外也。夫内外皆病不宜汗、下、温针，若发汗则躁者，动少阴肾脏之气也；心愦愦，反谵语者，动少阴君火之气也。若加温针，则心肾两虚，故怵惕烦躁；阴阳不和，故不得眠。若下之，则胃中土气空虚，客气乘虚动膈，心中懊侬者，火气上炎也；舌上苔者，膈热内盛也，故以栀子豉汤主之。夫君火之气虚则舌上白苔滑，火热盛则舌上苔。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

此言阳明病兼表里，非汗下温针之所能治也。阳明病脉浮而紧者，病在表而复涉于里也；咽主地气，脾开窍于口，阳明与太阴为表里，阳明燥热之气内乘于脾，故咽燥口苦；肺手太阴主天，脾足太阴主地，地气不升，天气不降，故腹满而喘，此病阳明之里也。本经曰：阳明病，外证发热，自汗出，不恶寒，反恶热，此病阳明之表也；身重者，表里皆病而上气不和也。有表复有里，故不宜汗下温针也。若发汗，则下动少阴之肾液而躁，上伤少阴之心液而愦愦，夫昏愦而神不清，故反谵语。若加温针，则经脉受伤而怵惕，阴阳水火不交而烦躁不得眠也。若下之，则阳明中胃空虚，客气乘虚而动膈，热气上乘，故心中懊憹，舌为心之外候，热甚而外蒸于舌，故舌上胎，宜栀子豉汤导火热以下降，引阴液而上升。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

浮而紧，阳明表里之脉然也。咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，阳明入里之证然也。是为邪已人里，而气连于表，内外牵掣，汗下俱碍。是以汗之而邪不能出于表，则躁、心愦愦然昏乱而谵语；火之而热且扰于中，则怵惕、烦躁、不得眠；下之而邪不尽于里，则胃气徒虚，客气内动，心中懊侬；若舌上苔白者，邪气盛于上焦，故与栀子豉汤，以越胸中之邪，所谓病在胸中，当须吐之是也。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

脉证与阳明中风同。彼以恶寒，故名中风；此反恶热，故名阳明病。阳明主肌肉，热甚无津液以和之，则肉不和，故身重，此阳明半表里证也。邪已入腹，不在营卫之间，脉虽浮，不可为在表而发汗；脉虽紧，不可以身重而加温针；胃家初实，尚未燥硬，不可以喘满恶热而攻下。若妄汗之，则肾液虚，故躁；心液亡，故昏昧而愦愦；胃无津液，故大便燥硬而谵语也。若谬加温针，是以火济火，故心恐惧而怵惕；土水皆因火侮，故烦躁而不得眠也。阳明中风，病在气分，不可妄下。此既见胃实之证，下之亦不为过。但胃中以下而空虚，喘满、汗出、恶热、身重等证或罢，而邪之客上焦者，必不因下除，故动于膈而心中懊依不安也。病在阳明，以妄汗为重，妄下为轻。“舌上苔”句，顶上四段来，“不恶”、“反恶”,皆由心主，愦愦、“怵惕”、“懊恢”之象，皆心病所致，故当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚，与苔之厚薄，色之浅深，为可症也。栀子豉汤主之，是总结上四段症。要知本汤是胃家初受双解表里之方，不只为误下后立法。盖阳明初病，不全在表，不全在里，诸证皆在里之半表间，汗下温针，皆在所禁，将何以治之?唯有吐之一法，为阳明表邪之出路耳。然病在胸中，宜瓜蒂散。此已在腹中，则瓜蒂散不中与也，栀子豉汤主之，外而自汗、恶热、身重可除，内而喘满、咽干、口苦自解矣。

阳明之有栀豉汤，犹太阳之有桂枝汤，既可以驱邪，亦可以救误，上焦得通，津液得下，胃气因和耳。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴；或加烧针，必益助阳邪，故谵语烦躁，怵惕愦乱不眠也；或以证之腹满、恶热而误下之，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊，舌上生苔，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧，证无懊，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。若发热渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也。恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。

〔按〕太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半夏加花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；小便不利者，五苓散证。阳明病，烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利者，以五苓散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病，烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪，烦呕小便赤而渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。

〔集注〕喻昌曰：发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，所以汗、下、烧针俱不可用。舌上苔，则膈热甚，故涌以栀子豉而彻去其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；更加小便不利，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故示戒也。

程应旄曰：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

阳明表证少而里证多，下法之外，发汗尚宜详慎，而温针更无论矣。然而病兼表里，又另有其法。阳明病在表，其脉则浮，而涉于里则又紧。咽连胃脘，脾开窍于口，阳明与太阴相表里，邪气相侵，故咽燥口苦；手太阴肺主天，足太阴脾主地，地气不升，天气不降，故腹满而喘，此病阳明之里也。发热汗出，不恶寒反恶热，已详本篇之首，此病阳明之表也。土气不和，则为身重，此阳明之表里俱病也，可其机为两解之法。若误发其汗，则伤肾液而躁，伤心液而愦愦，阴液既伤，则阳邪益炽，故病反增谵语。若误加烧针，则经脉受伤，必见怵惕，消炎不交，则为烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气乘虚而动膈，又从膈而上乘于心，故心中懊侬。舌为心苗，舌上有苔者，热甚而为邪气所郁之象也。宜栀子豉汤，导火热以下降，引阴液以上升以主之。

此言阳明病兼表里，非汗、下、温针所能治也。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

本条又从合病、并病对面立证，从白虎、大承气对面立方矣。书阳明病，谓其表里似实却非实也。书脉浮，浮为在外，言浮不言大，阳明非大居正，不能镇压其邪可知。书浮而紧，言紧不言沉，余邪非沉在里，其反抗阳明又可知。书咽燥口苦，显见阳明之本气脱离中土，在咽觉其燥，在口化为苦，其燥苦幸未消灭者，赖有舌上之阴液以维系之耳。书腹满而喘，阳明不能约束其腹，则腹气不收而满，腹气不能约束其邪，邪气亦上冲而喘矣。腹满似乎实，“燥”字、“苦”字、“喘”字皆非胃家实之凭证。胡为发热汗出，不恶寒，反恶热?其外证之悉具若是，且身重，得毋阳明之里其邪少，阳明之表其邪多，如三阳合病之腹满身重耶?彼证腹满无喘状，身重又难以转侧也。设脉迟未发热，身重腹满而喘亦其常，无如其脉浮而紧，是紧搏其浮，显见热邪之反动力格阳明以外出，稍越肌肉一步，实逼太阳则身重矣。若发汗则不独咽燥，胃亦燥，非成燥屎也，湿干则燥矣。书心愦愦，汗伤心液，其浊气又不归心，则愦愦而乱。书反谵语，实则谵语耳，硬则谵语耳，不实不硬而谵语，故曰反。若加烧针则不独汗伤卫，针亦伤营，脉惕必神惕，故曰怵惕。营卫不交通，故曰烦躁不得眠。若下之则胃中空虚，客气动膈，邪气未尝自有而之无，客气反自无而之有，余邪虽不敢明犯心宫，已大为君主之忧矣，故曰心中懊恢。凡此皆为阳明之害，惟舌上苔者，庶燥本犹存在，阳明才有更始之根也。大承气固不中与，即白虎亦过辟其阳，勿以其汗出而尝试也。缘阳明反阖为开，非合病、并病之比也。其惟栀子豉汤乎?阳明不治，求治少阴，少阴与阳明相对待，有阴而后有阳，栀豉能吸收散漫之阳以入阴，复从坎水中吐出更新之阳，阳和则诸恙自平。误治宜主之，即未经误治，但诸证具而舌上苔者，微栀豉不能面面俱到也。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

此节为三阳合病，前条已订正之，此云“阳明病者”误也。夫太阳伤寒提纲曰脉浮紧，此当用麻黄汤以汗者也。少阳提纲曰口苦、咽干、目眩，设兼见胁下硬满、干呕不能食、往来寒热诸证，此犹当用小柴胡汤以汗之者也。说详《太阳篇》。阳明提纲为不恶寒反恶热，阳明从中气化，故胃中未经化燥，有身重喘满之太阴证。若见潮热手足汗出，则胃中已经化燥，此当用三承气以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明一证，但热不寒，医虽至愚，断不至误用温针，故仲师于《阳明篇》中，未垂明诫。若《太阳篇》太阳伤寒加温针必惊、《少阳篇》吐下发汗温针谵语，则固言之详矣。若此证既为三阳合病，无论骤加温针，火邪内攻，血脉迫阳气外张，有怵惕烦躁不眠之变。即以脉之浮紧而发汗，而胃液既从外泄，胆火因炽，于是手足不得宁静，坐卧不知所安。胆胃之热，上蒙心神所寄之脑部，亦且恍惚而时发谵语。即以不恶寒但恶热而下之，胃中津液下泄，胃底胆汁既虚，少阳浮火亦必冲动膈上，而心中为之懊憹，似愠似怒，似憎似悔。所以然者，药宜于太阳者，或转为阳明、少阳所忌；药宜于阳明者，或不免为少阳所忌故也。要之，此证为湿热内蕴，试观土润溽者，则地生苔藓，故验其舌生黄腻之苔，即为湿热之明证。但须栀豉汤轻剂以清里疏表，而湿热已解。盖此证全属气分，虽曰“三阳合病”，究非实热可比。葛仙翁《肘后方》：淡豆豉治伤寒，主能发汗。虽不尽然，然必非吐剂。《太阳篇》云：发汗吐下后，虚烦不得眠，剧者必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。救逆之法，与此条正相类也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之

反恶热，《脉经》《千金翼》，作“反偏恶热”。“心”后《千金翼》有“中”字。温针，成本作“烧针”。舌上胎，《总病论》作“苔生舌上”。《玉函》《千金翼》无“加人参”三字。

《《医宗金鉴》云：此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴；或加烧针，必益助阳邪，故谵语烦躁，怵惕愦乱不眠也；或以证之腹满恶热，而误下之，则胃中空虚。客气邪热，扰动胸膈，心中懊憹，舌上生苔，是皆误下之过，宜以栀子豉汤，一涌而可安也。若脉浮不紧，证无懊憹，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。若发热，渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤，利水以滋干。

成无己云：舌上苔黄者，热气客于胃中，舌上苔白，知热气客于胸中，与栀子豉汤，以吐胸中之邪。

柯韵伯云：连用五“若”字，见仲景设法御病之详。栀豉汤所不及者，白虎汤继之，白虎汤不及者，猪苓汤继之，此阳明起手之三法。所以然者，总为胃家惜津液，既不肯令胃燥，亦不肯令水渍入胃耳。

程应旄云：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。

汪琥云：陈亮斯云：按，本文，汗下烧针，独详言误下治法者，以阳明一篇，所重在下，故辨之独深悉焉。

喻嘉言云：汗出、不恶寒、反恶热、身重四端，则皆阳明之见症。

钱璜云：舌上苔，当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄耳。

丹波元简云：若脉浮之浮，其义未详。魏氏、钱氏、锡驹并云：表邪未尽。果然，则与五苓散证何别？汪氏云：非风邪在表之脉浮，乃热邪伤气之脉浮也。此亦未见经中有其说。张氏乃以此条，编入《温热病篇》，云：伤寒小便不利，以脉浮者属气分，五苓散；脉沉者属血分，猪苓汤。而温热病之小便不利，脉浮者属表证，猪苓汤；脉沉者属里证，承气汤。此说亦是臆造，经无明文，不可从也。特《活人书》：若伤寒引饮，下焦有热，小便不通，脉浮者，五苓散；脉沉者，猪苓汤。王氏则云：此条“浮”字误也，“若脉”字下，脱一“不”字矣。成氏直以脉浮释之，而朱氏却以脉沉言之，胥失之矣。若曰脉浮者五苓散，不浮者猪苓汤，则得仲景之意矣。盖其作沉，作不浮，未知本经旧文果然否，然推之于处方之理，极觉明确，故姑从其说焉。汪昂云：改脉浮为不浮，方书中无此文法。

又云：按，喻氏云：四段总顶首段。《医学纲目》引本条云：阳明病，脉浮紧，咽燥口苦，腹满发热，汗出不恶寒，若下后，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。正与喻意符矣。汪氏云：白虎汤证，即或有小便不利者，但病人汗出多，水气得以外泄。今观下条云“汗出多，不可与猪苓汤”，乃知此证其汗亦少，汗与溺俱无，则所饮之水，安得不停？故用猪苓汤，上以润燥渴，下以利湿热也。又云：今人病热，大渴引饮，饮愈多则渴愈甚。所饮之水既多，一时小便岂能尽去？况人既病热，则气必偏胜，水自趋下，火自炎上，此即是水湿停而燥渴之征，故猪苓汤润燥渴而利湿热也。

猪苓汤方

猪苓去皮茯苓 泽泻 阿胶《外台》有“炙”字 滑石碎，各一两。《外台》有“棉裹”二字

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。成本“内”后有“下”字。“烊消”，《玉函》作“消尽”。

《医宗金鉴》云：赵羽皇曰：仲景制猪苓汤，以行阳明少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴，亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利，则津液反致竭。方中阿胶质膏，养阴而滋燥，滑石性滑，去热而利水，佐以二苓之渗泻，既疏浊热，而不留其壅瘀，亦润真阴，而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法，于太阳用五苓加桂者，温之以行水也；于阳明、少阴用猪苓加阿胶、滑石者，润之以滋养无形，以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。

《医方考》曰：四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎耳。

铁樵按：今以所见之病验之，可疑之点，不在第二句脉浮，转在第一句脉浮紧。因以理衡之，脉浮紧者当无汗。

以事实证之。凡脉浮紧之脉，皆无汗，但乍有汗，便不浮紧，绝对无或然之例外。今原文一串说下，大为可疑。阳明病，脉浮紧，咽燥口苦，今日流行之喉症近之。喉症初起，却恶寒，治以麻杏石甘，应手而愈。其所以能应手而愈，妙在得药而汗，若不汗，便不愈，并无发汗则躁，愦愦谵语之弊。且其症是发热无汗，并非发热汗出。凡温病，皆发热汗出，有恶寒，有不恶寒，皆不可发汗。所以然之故，因其病是里热向外蒸发，并非因抵抗外寒，体温集表而表实。此而误汗，确有躁烦谵语诸弊，但病既有汗，脉亦不浮紧，与本条不符。又有素秉阴虚，病温而暵热，此其病不可发汗。所以然之故，因其人素秉阴虚，阴液不能作汗也。其病确为咽燥口苦，然是发汗不出，与本条不符，其治法当斟酌于桂麻各半、麻黄二越婢一及葳蕤汤诸方，与本条之人参白虎亦不符。此外有因特殊原因，如房后感冒，如剧劳冒雨，皆能壮热身重，腹满喘急诸症。然脉紧则无汗，有汗则脉缓，所谓绝对无例外也。然则本节“脉浮而紧，发热汗出”两语，必然有误。

本节文字以“者”字、“若”字为连续词。“若发汗”以下三个“若”字，是大段中插入一段文字。“舌上苔者”以下三个“者”字，均与身重句相承接。

又此病初起，必是无汗，观三个若字可知。因无汗，时师以发汗为治，故仲景以误汗为戒；因脉浮紧，时师有温针之治，故仲景以温针为戒；因腹满，时师有攻下之治，故仲景以误下为戒。而人参白虎则治有汗之热者，审是，则“发热汗出”四字，当在“渴欲饮水”之下，“口干舌燥”之上。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

（脉浮而紧，玉函作其脉浮紧，咽燥作咽千，反思热，脉经，千金舆作反偏恶热，心下千金翼有中字，温针成本作烧针，舌上胎总病论作答生，舌上，康平本两若字以下两条，与此合为一条，玉函同，脉经千金翼，分三条前本亦分三条，今从渝本划分。）

柯韵伯曰∶脉证与阳明中风同，彼以恶寒，故名中风。此反恶热，故名阳明病。阳明主肌肉，热甚无津液以和之，则肉不和，故身重，此阳明半表里证也。邪已入腹，不在营卫之间。脉虽浮，不可为在表而发汗。脉虽紧。不可以身重而加温针。胃家初实。尚未燥鞭，不可以喘满恶热而攻下。若妄汗之，则肾液虚故燥，心液亡。故昏味而愤愤。胃无津液，故大便燥鞭，而谵语也。若谬加温针，是以火济火，故心恐惧而休惕。土水皆因火侮。故烦燥而不得眠也。阳明中风，病在气分，不可妄下，此既见胃实之证，下之亦不为过。但胃中以下而空虚，喘满汗出恶热身重等证或罢。而邪之客上焦者，必不因下除，故动於膈，而心中懊恢不安也。病在阳明。以妄汗为重，妄下为轻。舌上胎句。顶上四段来。不恶反恶，皆心主愤愤，怵惕懊侬之象，皆心病所致，故当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚。与胎之厚薄，色之浅深，为可徽也，栀子豉汤主之。是总结上四段。要知本汤是胃家初受，双解表里之方。外而自汗恶热身重可除，内而喘满咽干口苦自解。不只为误下后立法。

程郊情曰∶据脉可汗。证则不可汗，据证门下，脉则不可下，加以咽燥臼苦，腹满而喘，依稀三阳合病，温针益壮火而消阴矣，故三治俱为犯经。

汪苓友曰：陈亮斯云∶按本文汗下烧针，独详言误下治法者，以阳明一篇，所重在下，故辨之独深悉焉。

尾台氏曰∶此章凡四段，若拟其治法，则自阳明至身重，白虎汤证也。若发汗以下，可与大承气汤。若加烧针以下，可与桂枝甘草龙骨牡蛎汤。若下之以下，栀子鼓汤证也。山田氏云;阳明病至身重二十七字，乃热结在里，而无燥屎之证，与前三阳合病条同焉，宜与白虎汤以挫其热。若认其脉之浮，以为表未解而发其汗，则津液越出，大便为鞭，令人烦躁心乱，而反谵语，乃承气证也。谓之反者，及其发汗，非徒无益，反使增剧也。若加温针，则致火逆。怵惕烦燥不得眠，所谓太阳伤寒，加温针必惊是也，乃桂枝去芍药加蜀漆杜蛎龙骨汤，桂枝甘草龙骨壮蛎汤等证也，若认其腹满汗出恶热，以为有燥屎而下之，则胃中空虚，客气动膈，令人心下痞鞭，所以然者，以本无燥屎也，乃甘草泻心汤证也。

冉雪峰白∶按此条承上自虎条，更进一层以推其类面广其治，实则谵语，谱语为阳明胃实一种紧要证象，谵语档计十二条。此条承止，终了此数。起下。於阳明经证府证外，别开其他种种法门，为阳明篇紧要关键所在，亦即谵语栏紧要关键所在。阳明浮实，是指便鞭屎燥，人所周知。但此匹子冬，与上白虎条。均无便石息樱屎燥字样。审鞭燥的方法。日潮热，日手足潢然汗出。此两爆亦不在潮热手足上推求所以然者;此两条无便鞭屎燥证象。病的真实是无形邪热怫郁，而非有形粪便阻碍。同是阳明实，各有病源性质的差别，查两条词意;·亦复类似。上条自三阳瓷病至遗尿为首段，中插汗下两项，自若自汗;至煞末为尾段、;后自阳明病至身重为首段，中插汗温针下三项。自心中懊侬，至煞末为属段。上条抉出自汗出为重心，后条快出心中懊侬为重心，一气一血乡∶两两判然，祠是阳明热实，各有病区侵着的差别。观此，可知承气与白虎为一经一府的对待，白虎与栀子为一气一血的对待。在府用承气，在经在白虎。在气分用白虎，在血分用枝子。定法中有混沟，活法中又有定法。注家只知自汗出紧接遗尿。不知心中懊依紧接身重;只知白虎清阳明经热，不知栀子亦清阳明经热;只知栀子救下后之误不知栀子亦救未下之误∶此条来路，是上接白虎去路，亦是下接白虎，将栀子夹於两白虎中，亦若前下血谱语，夹于两有燥屎条中一例，连环互套，亦若有意於其间，或谓阳明篇次序甚乱。条文基杂，而不知其前后对照，演映多姿;文笔亦复法度森严，波测壮阔，数千年臆说纷纭，古人奥义微盲，反因之晦。殊负作者苦心阐扬轻工乓诗头旨，启迪后学，愿与学者共勉。

冉雪峰曰∶按，此栀子条，与上白虎条，均阳明热实，不是阳明鞭实燥实，热实又有在气分在血分殊异。上条业经明白栓说。注家谓此各条难解，其实不是难解，是未窥到深层，掌握重心自己不能解，非书负人，是人负书。白虎条是邪热壅过。正阳不运，此条是邪热耗蚀，真阴告竭。白虎条言证不言脉，因理太奥折…解入难索，此条证象很露，故兼及脉，为中入以上说法，冀可会通，再即本条证脉诠释条文发热汗出，不恶寒。反恶热，身博阳明证象显昭，腹满而喘，亦阳明应有证象，而咽燥口苦，已显露出阴液衰竭真象。再加心中懊侬，熨阳亢阴扰。即可确然肯定。舌上怡，可与陷胸门白胎滑难治，舌胎白不可攻互参，乃脏阴虚竭象征。条中目烦燥，日怵惕，曰愤愤，日懊恢，曲绘出真阴虚竭，孤阳无酸真情。臂中空虚尤明点出本病全条真际，不用下法，而用清法，不清气分。而清血分。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

这节儿你们看看，跟前面“阳明脉迟”（208条）开始是一样的。

“脉浮而紧”，这是太阳伤寒脉。“咽燥口苦”，这是少阳，少阳证。“腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热”，这一系列症状都是阳明病。“身重”说明身上还有湿。

那么这也是三阳合病了，不过着重在阳明病，所以这个不说是三阳合病了，说是个阳明病，因为阳明病的这个证候特别明显，尤其是外证“发热汗出，不恶寒反恶热”。那么这也是三阳合病，你看看这个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。

前面那节，208条你们看看更好，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，这一段是不可吃大承气汤的，不但大承气汤，小承气汤也不可以用，所以他搁个“虽”字，虽然汗出不恶寒，这是阳明病的证候已显了，但是这个时候“其身必重，短气，腹满而喘”，言外之意就是不能吃泻药，不能够下。

你看这一段（本条与208条）前后对照就看出来了，那一段（208条）也有腹满而喘、汗出不恶寒、身重，（本条）这也有“腹满而喘”，差个“短气”，但腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气嘛。所以（本条）这个纯粹是内热有了，但是身还有湿，不过（本条）这个湿轻了，不像上边三阳合病那个湿（219条），三阳合病那个湿“身重难以转侧”，那个（湿）沉得厉害，而（本条）这个就只是身重而已，还搁到最后，这个湿比较少，阳明病偏多，所以（本条）叫阳明病，不叫三阳合病了。

但是既然身重，就不能吃泻药，说明里头还没成实。

那么这时候发汗行不行呢？更不行了，因为里热不能够发汗，“若发汗则躁”，一发汗，夺其津液，那么热更盛了。“心愦愦”，愦愦就是闷、乱。咱们说的昏愦就是这个愦，昏乱、糊涂，那么是热攻冲头脑了。“反谵语”，这就是胃不和的一个倾向了。这个时候你们看看用什么药？这个“反谵语心愦愦”这个情形有用承气汤的机会，但是他没说。

那么开始呢，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重”。这个正可以用白虎汤，是没问题的，因为和前面这个三阳合病（219条）是一样的，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的证候，而且脉还浮，所以这个时候只能够清肃内外之热了。

经过发汗药，阳明病就怕津液丧失，本来津液就有些不守的样子，蒸蒸汗出，所以最怕发汗，一发汗再夺其津液，马上里头就干，所以一发汗则躁。躁和烦还是不一样的，烦是热，躁是乱，所以我们在三阴篇上讲：躁是不好的现象，躁则扰、乱。那么就是言其胃中干，与胃气不和的这个情形比较重，不是光烦热而已了，而有“心愦愦”，人有闷乱、糊涂，说胡话，那么这时候有用承气汤的机会，但是不一定得用大承气汤，所以他没说（具体用哪个承气汤），调胃承气汤，小承气汤，或者小量用都可以的。

那么这一篇着重在下。任何人到这时候也不会用发汗药，所以他没明点出来。

若加烧针，这也是不可能的事，因为烧针逼取大汗，比发汗还厉害。“必怵惕，烦躁不得眠”，怵惕就是惊恐，这个前面也有，就是咱们说的桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎，或者桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎，用这类方剂治这个惊狂。所以对于热，以火激热则更热了。

那这个（怎么治疗）他也没提，因为在这个情形之下，前面既有（相关内容，这里就不重复），他在这注重“下”，因为阳明病注重下。那么这个时候是不能用泻药的，“若下之”，胃不实，所以“胃中空虚”。空虚，什么都没有呀，由于泻药而使之虚。“邪之所凑，其气必虚”，胃虚了客邪之气都往这块来，所以“客气动膈”，客气动膈就指着客热邪气动胸膈，所以“心中懊☒”。“舌上胎者”，舌上也有苔，大概这类都是白苔了。“栀子豉汤主之”，栀子豉汤治其虚烦。胃里头没有实，胃中不实，这就说发汗、吐、下后虚烦的证候，所以，下不得的，一“下”就变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虚烦的这种心中懊恼的症状。

那么病变连续举三个，底下这两段（222、223条），全是这一段的，《医宗金鉴》把它们搁到一起了，还是对的，这个书呢，都分开了，分开了也行。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

【校勘】《脉经》《千金翼方》：“反恶热”作“反偏恶热”。《千金翼方》：“愦愦”上有“中”字。成无己本：“温针”作“烧针”。

【句释】“愦愦”，成无己云：“愦愦者，心乱”。“怵惕”，方有执云：“恐惧貌”。

【串解】《医宗金鉴》云：“若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴；或加烧针，必益助阳邪，故谵语烦躁，怵惕愦乱不眠也……宜以栀子豉汤一涌而可安也。”喻嘉言云：“汗出、不恶寒、反恶热、身重四者，则皆阳明之见证。”

钱潢云：“舌上胎，当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄耳。”

本条的咽燥（即“口不仁”之渐）、腹满、身重，与第219条三阳合病的症状基本上是一致的，因而误汗了亦出现谵语等症，仍然可以用“白虎汤”。

【语译】患阳明病，脉搏现浮紧，而有咽喉干燥，口苦无味，腹部胀满，呼吸喘促，发热出汗，不恶寒而恶热，周身沉重等症时，这是用白虎汤的证候。用汗、下、温针等法都不适合。假如发了汗，可能发生心里愦乱烦躁，神昏谵语等病变；假如用了温针，可能发生心悸胆怯，躁烦失眠等病变；假如用了泻下剂，胃机能受到损伤，可能发生舌苔厚腻，心里极度地烦躁不安等病变。这些病变都是由于里热越发加剧的现象，可以服用栀子豉汤。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

【解析】本条论述阳明热证误治后的各种变证。

“阳明病，脉浮而紧”，与太阳伤寒之脉相似，但从“发热汗出，不恶寒，反恶热”之证可知，此并非太阳表不解，而是阳明表里热盛的反映。阳明经热盛可见脉浮，阳明腑热盛可见脉紧，今浮紧同见，则知阳明热虽盛，而里却未成实，仍为阳明热证范围。热蒸于上而津伤，故“咽燥口苦”；热壅于里而气机不利，则“腹满而喘”；邪热充斥于内外，经气不利，则“身重”。本证属于阳明的热证，则非汗、下之所宜，当用清热之法治之。

若误将脉浮紧、发热辨为邪在表，而用辛温发汗法治疗，则必助热伤津。热扰心神，神失濡养，则会导致躁扰、昏乱、谵语等变证丛生。“愦愦”，即昏乱、神识糊涂的意思。若加烧针以劫汗，不仅伤心液，而且有惊恐伤肾之虑。心肾受伤，水火不能既济，肾水不能上滋，心火不能下交，故怵惕烦躁而不得眠。若下之则伤其胃气，使胃中空虚，邪热乘虚而入。无形之邪热动犯胸膈，即“客气动膈”，则见心中懊憹、烦郁特甚之证。因其证属于郁热，故以舌上黄苔为凭。治以栀子豉汤清宣郁热而除烦懊。

栀子豉汤是治疗太阳热郁较深，而阳明热郁较浅的膈间火郁证的主方。取栀子轻清苦泄、豆豉轻宣透邪之作用，既不令其热竭津液，又不令其邪气入胃，使郁热之邪得清则病愈。

倪海厦《伤寒论》

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,但恶热,身重；若发汗,则燥,愦愦及谵语,若加烧针,必怵惕烦燥不得眠；若下之,则腹如故,小便难也。阳明病,心中懊憹,舌上胎者,宜栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,苓汤主之。

脉浮而紧,代表的是有表证、表寒,咽燥口苦,肠胃里面太热,喉咙就干燥了,照理说胆汁应该往下走,遇到肠胃里面太热了,胆汁就逆行往上,就会口苦,腹满而喘,有可能是太阴的湿证胀满,也有可能是大便堵到的胀满,发热汗出,有表证,但是病人又不恶寒,但恶热,身重,只有湿很盛的时候,病人会身重,遇到这种情形,表示太阳、少阳、阳明都有了病,若发汗,则燥,如果发汗,只去太阳,就没管到少阳、阳明,发汗后会燥,因为里面已经有阳明证,这时候小柴胡汤最好,愦愦及谵语,不但燥而且谵语；若加烧针,必怵惕烦躁不得眠,如果烧针,津液丧失会很多,血里面会更热,会燥不得眠,若下之,则腹如故。小便难也,攻下的时机一定要确定大便结实,现攻下后腹如故,就是攻太早了,因为他并不是真正大便结实,结果把津液都攻出来了,小便就没有了。如果临床上遇到不得已的情形,有本条的症状但又必须攻下的时候,可以在攻下的时候,加上一些固阳的药。