伤寒论各家注解---218

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

成无己《注解伤寒论》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

邪气入内之时，得脉沉而喘满，里证具也，则当下之。反发其汗，令津液越出，胃中干燥，大便必难，久则屎燥胃实，必发谵语。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

满，胃实也。逆溢则喘。越出，谓枉道而出也。表虚，津液越出也。里实，大便难也。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

此举谵语，因误汗而致者，其曰里实，亦即上文胃中燥，大便必硬之互辞。其不出方者，亦即上文小承气汤之互意也。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

此言寒邪人于阴分，始病太阴，而后及少阴也。伤寒四五日，当太阴少阴主气之期。寒邪内入，故脉沉。手足太阴不相通贯，故喘满。此沉为在里而反发其汗，则中焦之津液越出，胃中干燥而大便为难。表虚者，谓汗出而阳虚;里实者，谓津竭而便难。此太阴脾土为病，久则少阴心主之神机不能出入，故谵语，此先病太阴而后及少阴也。合上两节同是表虚里实、汗出谵语之证，一言过经乃下，一言久则谵语，其虑终谋始之意，为何如耶?

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

此言里实而为谵语也。伤寒四五日，乃太阴少阴主气之期，病邪随经气而入，故脉沉。太阴脾肺不相生，故腹满。沉为在里，而反发其表汗，则胃腑之津液逾越而出，故大便难。难者，艰难而不能出也。发其表汗则表虚，津液越，大便难，则里实，久则少阴之神昏而志乱，故谵语。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

脉沉，病在里也。喘满，因满而为喘，病之实也。伤寒四五日，病在里而成实，法当攻里而反发其汗，津液外亡，肠胃内燥，大便为难，所必然矣。表虚里实，亦即表和里病之意。久则谵语者，热气乘虚，必归阳明而成胃实也。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

那喘而胸满者，为麻黄证，然必脉浮者，病在表，可发汗。今脉沉为在里，则喘满属于里矣。反攻其表则表虚，故津液大泄。喘而满者，满而实矣，因转属阳明，此谵语所由来也，宜少与调胃。汗出为表虚，然是谵语，归重只在里实。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

伤寒四五日，入里之时也。脉沉而喘满，乃为在里之喘满，而反发其汗，津液越出，则表虚也；汗出胃干，大便为难，则里实也。久则胃热炽盛，必发谵语也。

〔集注〕方有执曰：越出，谓枉道而出也。

张璐曰：伤寒四五日，正邪热传里之时，况见脉沉在里之喘满，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证。此以过汗伤津，而不致大实大满腹痛，只宜小承气为允当耳！

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

攻里太早，致里实而谵语者，言之详矣。而攻表失法，致里实而谵语者，亦可并举而相参。伤寒四日，为太阴主气之期，五日为少阴主气之期，病邪随经气而内入则脉沉，太阴、少阴之气不相生而为喘满。沉为在里，而反发其表汗，则胃腑之津液越出，大便遂燥结为难。误发汗致其表虚，大便难，成为里实，其虚灵不昧之天君，因邪实而失其灵，实日增实，久则谵语。

此承上节表虚里实而补出寻常里实之因，以备互证也。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

书伤寒，与上条胃风示区别也。邪在太阳耶?抑属阳明耶?四五日正介在太阳、阳明两方面，当脉浮，无如其脉沉，谓为太阳病不得，谓为阳明病亦不得也。脉沉而喘满，喘满乃两阳之拂郁，谓全无太阳病不得，谓全无阳明病又不得也。得毋太阳阳明合病耶?合病喘而胸满耳，未尝脉沉也。彼条太阳、阳明均受邪，邪在胸，胸属气化之范围，乃两阳公共地，故曰合病。本证太阳、阳明不受邪，邪在胃，胃属物质之范围，乃阳明私家地，又无所谓合病也。彼证不明言浮为在表，本证则明言沉为在里矣。胃之中心乃为里，胃之上则两阳为实

邪所牵掣，故喘满与合病无稍异，特有在里不在里之殊耳。攻

里可乎?喘而胸满不可下，又本论之大禁也。下之必陷其两阳，乌乎下?然则汗之又何若?彼证明明主麻黄汤矣，虽发汗庸何伤?不知实邪正在排泄其津液，已无爱惜其汗之美意，乃不为之保存，而反发其汗，是中实邪之计矣。助邪为虐，安得不津液越出乎?津液出当然大便硬，岂知愈喘满愈动其大便，愈大便愈动其喘满，觉大便之硬不硬犹其后，惟大便之难为独苦也。曰表虚里实，岂同上条虚实之谓哉?上条太阳犹在表，过经则阳旺而表亦固矣。此则太阳为实邪所持，阳在胸不在表也，表实无定期也。上条燥屎明在里，过经则风静而里可下矣。此则燥气为喘满所持，燥在上不在里也，燥屎无实际也。如有燥屎，胡以目前无谵语乎?曰久则谵语，未敢遽信其硬则谵语也。安知非两阳无外主之能力，日久气馁而神昏乎?此阳明病脉沉而误汗，又在可危之列者也。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

伤寒四五日，犹在太阳七日期内，脉当浮紧而反见脉沉喘满，此为何气变证？治伤寒者，不可不知也。人当饮食于胃，其气散布为卫，故水气在皮毛；食入于胃，其精内蕴为营，故谷气在脉。谷气胜，则营气抗拒外邪而脉见浮紧；谷气弱而水气胜，则营虚不能外达，水湿内陷则喘，其责在肺；谷气不行则满，其责在脾。病不在皮毛、肌腠，脉乃转浮而沉。《金匮》水气病其脉多沉者，脉中谷气少也。伤寒本不能食，胃中生血之源，一时不续，则血热渐减，不能充溢孙络，因而脉沉。“沉为在里”者，即《金匮》所言“沉为络脉虚”也。胃中谷气本虚，静而养之，犹恐不济，而反援太阳阳明合病喘而胸满之例，用麻黄汤以发其汗，劫胃中津液外出，以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实，则阴液不足，不能制阳明燥气，于是浊热上冲脑部，心神恍惚，发为谵语。愚按：此证宜厚朴、杏仁以定喘，小承气汤以祛满，使胃中微和而谷气自行，喘满既定，即脉之沉者亦起矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

张璐云：伤寒四五日，正热邪传里之时，况见脉沉喘满，里证已具，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证，然以过汗伤津，而非大实大满，止宜小承气为允当耳。

舒驰远云：脉沉而喘满，则知为阳明宿燥阻滞，浊气上干而然也，故曰“沉为在里”，明非表也，而反发其汗，则津越便难，而成实矣。至久则谵语者，自宜大承气汤，此因夺液而成燥者，原非大热入胃者比，故仲景不出方，尚有微甚之斟酌耳。

方有执云：越出，谓枉道而出也。

铁樵按：此条与前一条互相发明，再参看二百二十三条，其人多汗，津液外出，胃中燥，大便必硬，则可知人身液体，仅有此数。洞泄者溲必少，汗多者矢必燥，误汗者阴必伤，强责少阴汗者必动血，皆连成一串，病理形能，皆从此处有所领悟，然后能逐节发明，所谓活医学者此也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

（脉经作其脉沉，烦而唬满脉。沉者为在里，康平本沉力在里，系小字旁注，在而喘满侧，此条与上条合为…条，低一格写）

程郊情曰;伤寒四五日，脉沉而喘满。沉者，大而沉也。虽喘满。尚带三分表证，然沉脉已为在里，宜从并病例，小发其汗而反正发其汗，以至津液越出，大便为难。当时未必谵语，迨喘满去而表虚，大便难而成实，久则谵语矣。夫实则谵语。自是大罩气汤证。而乃缺其治者，以此实从带表而来，尚有微甚之斟酌也。

张路玉曰∶伤寒四五日，正热邪传过之时，况见脉沉喘满，里证已具，而反汗出，必致燥结谵语矣。概烦结谵语，颇似大承气证，此以通汗伤津。而不致大实大满腹痛，止宜小承气为允当耳。

舒驰远白∶脉沉而喘满，则知其阳明宿燥阻滞、浊气上干而然也，故曰沉为在里，明非表也。而反发其汗，则津越便难，而成实矣。至久则谵语者，自宜大承气汤。此因夺液而成燥者，原非大热入胃者也，故仲景不出方，尚有微甚之斟酌耳。挥铁樵曰;此条与前一条，互相发明。再参看二百二十三条，其人多汗，津液外出胃中燥，大便必鞭，则可知人身液体，仅有此数，洞泻者溲必少，汗多者矢必燥。误汗者，阴必阳，强责少阴汗者，必动血皆连成一串，病理形能，皆从此处有所领悟。然后能逐节发明，所谓活医学者此也。

冉雪峰曰∶按此条是普汛通解谵语病理之所由成。本谵语栏，共十二条。自此以下九条以下三条。此条是结束上八条，而解说其意理。下三条是补足此条，而推广其义理，层属剔剥，一一气相连。各注抛注大义，就各条随文敷衍，大好经文为所掩晦。表见到真际，所以说不出真理。上条明言此为风，此条显著是伤寒。为一风一寒对待。伤寒为太阳病。此条全节，寻不出太阳主证来。故不为太阳病。本条在阳明篇。当为阳明病，然并无潮热，手足潍然汗出便定鞭，屎定燥字样，故不为阳明病，浑称伤寒，经旨殊耐探索。条文书伤寒。不书伤寒病，汛论意旨已显，四五日为阳去入阴之时，不仅太阳阳明关系，亦是汛论。注家拘拘扯到太阳少阴者误，然即明标伤寒必有残余伤寒太阳证在。不然。医者何至冒昧发汗，惟脉不浮而沉，病机向里。观一二三条，表证仍在，脉微而沉，法从里治。恰好比证。喘满表里证俱兼有，脉沉而喘满用一个而字连系起来，其为里不为表明甚，不仅脉为在里，证亦同为在里，在里不当汗，故曰反发。反字当着眼，津液越出，阴精内涸，讵愿轻出、发药逼迫，不得不越次牺牲。此际不为之所，久则塘语，是狗其宗，相互发明。一是皆以谵语为重心，可见此条结束上各条，意胃是在诠释谵语理性。谵语来源，一切历程，仍是太阳阳明，少阳阳明，前后一贯，一切疗法，详答分条中，无须多赞一，词。各家矜矜于汗下之辨，表里之辨，下结轻重缓急之辨，殊太隔阂。谓非大热入胃，不谙文法，谓有宿食阻滞，节外生枝，尤为注疏度障。学者合本栏上下文读之，或合阳明全篇上下文读之，夫亦可以昭然豁然冰释。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

上边（217条）说的是太阳中风，这个说的是太阳伤寒，太阳伤寒也有在中间传变为里证的。太阳伤寒四五日的时候，“脉沉而喘满”，沉主里，这个“喘满”不是表证了，纯粹是里实，里实压迫横膈膜，则呼吸困难而喘满。

“反发其汗”，这阵儿再发汗是不行了。脉不浮了，表证已经没有了，若再夺其津液，“大便为难”，那就是绝对大便困难了，因汗而表虚，再夺汗，里更实了。所以表虚里实，久则没有不发生谵语的。那么这段没出治法，后头要有的。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

【串解】张璐云：“伤寒四五日，正热邪传里之时，况见脉沉喘满，里证已具，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实大满腹痛，止宜小承气为允当耳。”

大便燥结，神昏谵语，腹部并不大实大满，这是小承气汤证。实而不满，是调胃承气汤证，本证似宜大柴胡汤。

【语译】患伤寒病已经四五天，脉搏沉实，气喘胀满，这是里实证，不可施用发汗法，如果发了汗，津液损失太多，一定会引起大便燥结，神昏谵语，而演变成为表虚里实的证候。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

本条论述误汗所导致的表虚里实证，与上条误下经邪所导致的表虚里实证相互对比。

伤寒四五日，若按疾病的发展规律，为邪气离表而入里之时。脉不浮而沉主病在里。证见喘满者，为邪在上焦，肺失清肃之令所致。邪在表者宜汗，今邪已入里，不当汗而汗，故曰“反”。反发其汗，则虚其表；津液越出于外，则肠胃津液不滋故大便为难，从而形成了“表虚里实”的证候。时间愈长，津液愈耗，里热愈炽，浊热上扰于心，则见谵语。

倪海厦《伤寒论》

伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难；表虚里实，久则谵语。

照理说伤寒的时候，脉应该浮而紧，代表表寒，结果摸他脉的时候，脉沉而喘满，病人看起来是喘满，照理说麻黄汤证是喘证，肺跟皮毛是相表里，因为伤寒的时候，寒束在皮毛上就等于束在肺上，所以麻黄汤证的病人会喘，呼吸不过来，胸口胀满，一点汗都没有，脉一定浮，轻轻摸在皮肤表面，就摸到脉很强的弹上来，但是脉沉而喘满，沉为在里面，就不是麻黄汤证，沉就是病在里，攻下就好了，小承气汤就可以了，结果反发其汗，津液越出，大便为难，结果反发他的汗，大便就更难了，发了汗之后就变成表虚里实，久则谵语，这种症状就变成表虚里实，这症状拖久了就变成谵语了，久，有时候四五天或一个星期。这条辨就是说，要确定有表证才可以发汗，没有表证一发汗，本来没有承气汤证就变成承气汤证。