伤寒论各家注解---215

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

谵语潮热为胃热，当消谷引食，反不能食者，胃中有燥屎，而胃中实也。若能食者，胃中虚热，虽硬不得为有燥屎。杂病虚为不欲食，实为欲食。伤寒则胃热甚者，不能食。胃中虚热甚者能食，与杂病为异也。与大承气汤以下燥屎，遂结热。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

尒，与尔同。

不能食，寒因也，故屎燥。能食，因于风也，故但硬尒。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

有燥屎，则肠胃热结，故不能食。若能食，则肠胃未结，故但硬耳。前条云其后发热者，必大便硬而少也；此云但硬耳，不更言其少，乃于胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互举以辨微细之意，不可忽也。俱宜大承气汤者，已结者，开其结；未结者，涤其热，不令更结。同一谵语、潮热，故同一治，至于药制之大小，必有分矣。合九条观之，既云实则谵语矣，乃其用治，迟徊审谛。始以和法为攻法，俟服药后重辨脉证，不敢径情急攻，即攻之，又一服利，止后服，何其郑重耶！可见所谓实者，乃邪气实也。邪气实，正气未有不虚，况津液为邪所耗；而至于谵语，方寸几于无主，其虚为何如哉？邪实不可不下，正虚不可太下，斟酌于邪正之间，以权宜而善其治，良工苦心，要当三复于圣言矣。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

此即上文阳明谵语潮热而有虚实之意，特假能食、不能食以验之。阳明病，谵语有潮热，承上文而言也。反不能食与能食者，设辞也。意谓谵语潮热而属于虚，则当能食；反不能食者，里气虽虚而胃中必有燥屎五六枚，虽有燥屎，不可下也。若能食者，虽虚不虚而但有便硬之证耳，是当下之，宜大承气汤，脾热去而阳明之便硬亦行矣。愚按：合上两节，皆论谵语潮热，病在阳明则谵语，内合太阴则潮热。上节乃胃气清而太阴之潮热可愈，故主小承气汤；此节乃脾热去而阳明之便硬自除，故主大承气汤，用药如环不可执也。孙氏曰：”‘不能食，胃中有燥屎五六枚’，医认为实证而屡泻之，则阴受其害而不觉，凡医伤寒者，所当留意也。”姚氏曰：”能食不能食者，假此以喻胃家之虚实耳，使果能进食，其病当愈，又何庸大承气乎？”

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

【注】此以能食不能食，以验谵语有燥屎、便硬之不同，而又以明肠胃更虚更满之义也。经曰：胃满则肠虚，肠满则胃虚。阳明病，若谵语潮热而反不能食者，胃满也，胃满故必有燥屎五六枚；若谵语潮热而能食者，肠满也，肠满故但便硬，俱宜大承气汤。

胃主内谷，胃满则不能容谷，故不能食；肠主变化，肠满则难于变化，故但硬，然肠虽满而胃则虚，故又能食。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

伤寒胃热而虚者，能食；胃寒而实者，则不能食。而阳明病有燥屎者，可攻；无燥屎者，则不可攻。谵语潮热，胃之热也，是当能食，而反不能食者，中有燥屎，气窒而不行，法当大承气下之者也。若能食者，屎未成躁而但硬耳。设欲攻之，则必以小承气和之，如上二条所云而已。本文”宜大承气汤下之”七字，当在胃中有燥屎句下。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

初能食，反不能食，胃实可知。若能食而大便硬，是肠实而胃未实，恐本于中风，未可下也。谵语、潮热，屎有燥硬之辨。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

【按】“宜大承气汤下”之句，应在“必有燥屎五、六枚”之下，始合当用大承气汤下之之义。若但便硬而用大承气汤下之，殊失仲景顾虑误下、慎下之旨。

【注】阳明病谵语有潮热，反不能食者，知胃中必有燥屎已结实也，宜大承气汤下之。若能食者，知胃将和，但大便硬耳！当导之，不可下也。

【集注】张璐曰：此以能食、不能食辨燥结之微、甚也。潮热谵语，皆胃中热甚所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪不盛，津液不致大伤，大便虽硬，不久自行，不必用药，反伤其气也。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

【注】且有在胃在肠，亦须分别。《内经》云：胃病则肠虚，肠满则胃虚。阳明病，若谵语，有潮热，反不能食者，胃满也，胃满则胃中必有燥屎五六枚也。若谵语潮热而能食者，肠满也，肠满则胃无燥屎，故但大便硬尔，俱宜大汤下之。

［述］此以能食，不能食以验谵语，有燥屎、便硬之不同，而又以明肠胃更虚、更满之义也。胃主纳谷，胃满则不能容谷，故不能食；肠主变化，肠满则难于变化，故但硬。然肠虽满而胃则虚，故又能食。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

首三句非复衍上条耶?上条明明不行大承气，且日不可更与承气汤，止截承气之后路，谁敢过问谵语潮热二证耶?吾恐提起“正阳阳明”四字，不复记忆者多矣。书阳明病，宁有熟视无睹之正阳阳明病哉?盖实邪既夺居阳明之正位，乱阳明之政，遂假传阳明之令，于是乎有谕语。阳明不甘居正阳之末位，藉阳明之旺，遂振兴阳明之衰，于是乎有潮热。举谵语潮热为胃家实之表面观，则燥屎硬便无遁形，必非脉滑而疾可想见，独是能食、不能食之疑窦未破，医者必斤斤于胃气上较量，承气汤亦附诸模棱之手耳。况上文先有攻之胀满不能食之警告乎?岂知本证能食于胃气无所加，不能食于胃气无所损缘胃实则阳明无居中之余地，胃气亦无在中之余地，不能与强食之邪争食故也。邪能劫食，反不能食者，邪焰已变为燥质便无夺食之灵，胃中必有笨重之燥屎五六枚，与精凿之粒食不相投者也。若能食者，岂胃中能容谷哉?邪焰未杀，则食人徒供灰烬之遗，未尝受气于胃也。以毫无英华之朽腐，齐入大便之中，但续成其硬尔，非炼成枚也。抑亦具有五六枚之质胚也，得毋燥屎是中寒之变相，硬便是中风之变相耶?非也。名风名寒，不过胃气受邪之始，邪气为主动，胃气为被动耳。下文“虽能食”“虽不能食”二语，何等活看!本证全与胃气无涉乎?“能食”、“不能食”五字是释胃实，非释胃气也。胃气虽在而无所用，简直是中气之不承，承气汤之名所由立也曰宜大承气汤下之，至此始乐观其下，结束上文慎下之微旨也。舍大承气无两宜之妙药，凡市上种种泄下品，悉屏诸言外也。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

阳明病而谵语潮热，其大便必硬，断未有腑气不通而能食之理。然则仲师何以言“反不能食”？曰：此仲师之失辞，不可为训者也。原其意旨，不过谓潮热之时，胃中宿食，或乘未经燥实而下行，则肠实胃虚，当不至恶闻食臭。今反见食而饱满，或稍稍纳谷而胀痛，则胃中宿食必因津液外泄，化为臭秽坚实之燥屎，欲下入小肠而不得，自非用大承气汤以攻之，病必不除。若稍稍进糜粥，亦无所苦，此即谓之“能食”。虽潮热谵语，不过肠中便硬，胃气固无损也，此盖为小承气汤的证。故予谓“宜大承气汤”五字，当在“五六枚也”下，今在“但硬耳”下，实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者，反谓不可下能食而但有便硬之证者，反谓宜大承气汤。颠倒谬误，贻害不浅，特订正之。（玩”但”字、“耳”字，语气极轻；“必”字、“也”字，语气极为郑重，宜大承气汤究竟当属何证，通人皆当辨之。独怪陈修园每做张氏应声虫，并谓不敢妄言错简，愚哉！）

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

（耳，成本作“尔”。“反”前，《玉函》《脉经》有“而”字。《玉函》无“宜”字。《脉经》无“大承气”之“大”。“宜大承气汤主之”七字，柯本移在“若能食者”前，张本同，周氏义同，《金鉴》以为错误，非也。）

张璐云：此以能食不能食辨燥结之微甚也。详仲景言，病人潮热谵语，皆胃中热盛所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪原不为盛，津液不致大伤，大便虽硬，而不久自行，不必用药反伤其气也。若以能食便硬而用承气，殊失仲景平昔顾虑津液之旨。

汪琥云：《补亡论》“宜大承气汤下之”句，在“若能食者”之前，盖能食既异，治法必不相同。仲景法，宜另以调胃承气汤主之也。

周扬俊云：按：大承气汤，宜单承燥屎五六枚来，何者？至于不能食，为患已深，故宜大下。若能食但硬，未必燥屎五六枚口气，原是带说，只宜小承气汤可耳。

丹波元简云：按，阳明病，谵语潮热，燥结甚者，皆不能食，而今下一“反”字，为可疑矣。注家消谷之说，乃是热中消瘅证，邪热不杀谷。伤寒家之常，何言之反？顺文解释，往往有如是者。又按：程氏、钱氏、志聪、锡驹，不论不能食与能食，并以大承气汤为主，非也。

《此事难知》曰：胃实者，非有物也，地道塞而不通也。《难经》云：胃上口为贲门，胃下口为幽门，幽门接小肠上口。小肠下口，即大肠上口也，大小二肠相会，为阑门。水渗泄入于膀胱，粗滓入于大肠，结广肠。广肠者，地道也。地道不通，土壅塞也，则火逆上行至胃，名曰胃实。所以言阳明当下者，言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者，非在胃中也，言胃是连及大肠也。

丹按：魏氏云：胃中必有燥屎五六枚，阻塞于胃底肠间，此言得之。

徐灵胎云：按，燥屎当在肠中，今云胃中，何也？盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中，已续者即谓之燥屎。言胃，则肠已该矣。

又云：不能食者，客热不能消谷；能食，非真欲食，不过粥饮犹入口耳。不能食，则谷气全不近肠胃，实极故也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

(耳成本作尔，度上玉函脉经有而字。玉函无宜字，脉经无大承气汤之大。宜大承气汤下之七字，柯本移在若能食者上，张本同，周氏义同，金鉴以为错误、非。康平本。此条低二格写。）

张隐庵曰；此即上文阳明，谵语潮热，而有虚实之意。特假能食以验之，阳明病谵语有潮热，承上文而言也。反不能食与能食者，没辞也。意谓谵语潮热而属于虚，则当能食。反不能食者，里气虽虚。而胃中必有燥屎五六枚，虽有燥屎，不可下也。若能食者，虽虚不虚，而但有便硬之证耳，是当下之，宜大承气汤，脾热去而阳明之便硬亦行矣。

张路玉曰：此以能食不能食，辨燥结之微甚也。详仲景言。病人潮热谵语，皆胃中热盛所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必起热伤胃中津液。气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂危之阴。若能食者，胃中气化自行。热邪原不为盛，津液不致大伤。大便虽硬，而不久自行，不必用药。反伤其气也。若以能食便硬而用承气，殊失仲景平者顾虑津液之旨。

章虚谷曰：此言风邪入里化热，而谵语有潮热也，中风本能食，今反不能食者，以胃中有燥屎阻结也，故宜大承气下之。若能食，则无燥屎，但谵耳，以无形邪热扰心而发谵语，胃无实结而能食。若下之。宜调胃承气也。

王好古曰：胃实者，非有物也，地道塞而不通也，难经云，胃上口为责门，胃下口为幽门，幽门接小肠上口，小肠下口，即大肠上口也，大小二肠相会为阑门，水渗泻入于膀胱，粗泽入于大肠。结广肠，广肠者，地道也，地道不通，土雍塞也，故火逆上行至胃，名曰胃实，所以言阳明当下者，言上下阳明经不通也，言胃中有燥屎五六枚者，非在胃中也，言胃是连及大肠也。

冉雪峰曰：按此条以能食不能食辨燥屎的有无，又以便硬与屎燥，辨胃实的轻重，即在病象切实处对勘。又在病情灵活处互证，病至谵语潮热，势颇困笃。已成加一等重的阳明病，病到这个程度，普汛多不能食，以能食不能食较量。不过饮食消息，以意为之，前中风能食，中寒不能食，乃阳明初得辨认。在太阳传至中下篇，风寒划分已不着重，况两阳合明，寒均化热，尚何风寒之可分。条文既未明言，训释勿须强扯，便硬燥屎，同是胃实，燥由硬来，硬可化燥，不通燥较硬更进一层。硬则气机勉可微通，燥则呆钝死质，助益生理则不足，遮碍生理则有余，横梗堵塞，气化难通，所以必用下剂，以承此不能承之气，是则大承气汤下之句。当属燥屎下，理甚明显，若但硬未燥，则小承气推动可下。调胃承气润决亦可下，不必定用大承气。大承气下之句在煞末。乃出方属辞惯例，干文为倒装句法，郭柯等各家必将此句，移在燥屎句下，固太拘执。喻程各家无分燥硬。同一谵潮，即同用大承气，又太含混，燥屎不在胃在肠。查食物在胃，消化二成半，略成粗末，在小肠消化七成，始成糜浆，渣泽到大肠，乃成结粪。小肠犹无燥屎，何况胃中，此项不必曲解，当从新说补正。以形质言，胃为育道膨隆部分，以气化言，胃为阳明功用主宰策源地，胃而称家，实赅整个育道言，义原可通，文不必改，字句也不必移易。上二一一条，病剧的不用大承气，病微的用大承气，此条结轻的不用大承气，结重的用大承气，各成其体，各致其用，剧微轻重，只供一个诊察衡量的分界。能食不能食，一个病在两个病情生出，便硬屎燥，两个证由一个病机转变，会而通之，头头是道，是在学者造谊。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

本条你们一看就明白了，“谵语有潮热”则里结实呀！里有热，热能化食嘛，应当能吃才对，而反不能吃，这怎么回事呢？这就是不但肠子里头有燥屎，胃里头也有燥屎了，古人是这么看的。其实我们方才说了，胃里头不会有屎的，就是食物燥结了，那么食物燥结有宿食，胃里头有东西，所以他就不能吃了。所以“实”到家了，反不能吃，所以就这么一个里实。“若能食者”，有热他应该能食嘛，他也能吃。“但硬耳”，胃里头没燥屎，但大便可是硬啊。“大承气汤主之”，就是说阳明病发潮热，谵语有潮热，无论能食或不能食，全用大承气汤主之。

你看看这段与上面那段对照对照，上面“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者”，反与小承气汤主之，这哪儿对呀？那么这一段很明白，阳明病谵语有潮热，无论反不能食或者说能食，全是大便硬，不能食呢，跑到胃里头也有燥屎了，大承气汤主之。

看这一段可知上一段明白是错误的。后面又说了，脉滑当有所去，大承气汤主之，（下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤）这个脉滑也是承气汤证。所以，上边这一段是有问题的，一对照就可以看得出来。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

【校勘】成无己本：“耳”作“尔”。《玉函经》《脉经》：“反”字上有“而”字。《玉函经》：无“宜”字。《脉经》：“承气汤”上无“大”字。

【串解】张璐云：“此以能食不能食，辨燥结之微甚也。详仲景言，病人潮热谵语，皆胃中热盛所致，胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪原不为盛，津液不致大伤，大便虽硬，而不久自行，不必用药反伤其气也。”

柯韵伯把“宜大承气汤下之”句，移在“燥屎五六枚也”句下面，与张璐的见解是一致的。

【语译】患阳明病，神昏谵语潮热，又不能吃东西，这是肠道里有燥屎的里热证，可以酌量用大承气汤，假如食欲还好，说明肠道里还没有太多的宿便，只是比较干燥一点就是了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

【解析】本条以“能食”与“不能食”辨大便燥结的程度。

本论第202条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，为阳明病的一般规律，乃以“能食”与“不能食”辨寒热。热能杀谷则能食；寒伤胃阳，水谷不能腐熟消磨，故不能食。本条的前提是阳明病见有谵语发潮热，为胃家实证已成。胃有热当能食，今却不能食者，是逆其常也，故曰“反”。为什么反不能食？是因肠中有燥屎结滞，肠实而胃满，腑气不通，胃气不降之故。既有燥屎，当用大承气汤峻下，令腑气通胃气降，则诸证可解。文中“宜大承气汤下之”应放在“胃中必有燥屎五六枚也”之后，乃为倒装句法。若能食者，反映胃气还能下降，未至肠实胃满的程度，仅是大便硬，所以只用小承气汤泄热通便即可，无须用大承气汤峻下。

当然，辨大便燥结的程度，不能拘泥于能食不能食这一点，它只不过是辨证中的一个环节而已，本条是对承气汤证辨证内容的一个补充。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

如果有潮热，谵语，不能吃东西就给他大承气汤，如果能吃东西，大便不通就是小承气汤，这是用饮食胃口来确定大小承气汤，所以只要问他能不能吃东西，只要胃口还在就用不到大承气汤。除了硬以外，大便如鞕也是小承气汤证，因为肠子里面有燥屎堵到，大便经过的时候，变成细细长长的，像硬子一样；大承气汤是完全堵到了，根本没有东西出来了。