伤寒论各家注解---214

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

阳明病谵语，发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下;若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中转矢气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之;若不转矢气者，是无燥屎，不可更与小承气汤。至明日邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也;反得横涩者，里气大虚也。若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可，此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪气所胜，故云难治。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

此承上文又以谵语并脉言，亦诀人下候及斟酌用汤度数之意，滑以候食，故为大便硬之诊。疾，里热甚也。然滑疾有不宁之意，不可不知。徽者阳气不充，涩者阴血不足，故曰里虚也。难治者，气不充则无以为营运，血不足则无以为润送。故曰阳微不可下，无血不可下，此之谓也。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

谵语而发潮热，阳明之下证审矣。更兼其脉滑疾，复与脉弱者不伦，故主之以小承气汤，一定之法也。然尚未知其里证若何?必转矢气方可再服。若服后不转矢气，并不大便，脉反微而且涩，又是里气虚寒之证。盖阳明居于中土，其表虚、表实来自太阳，至此已明;其里虚、里实茫然未卜，故用法不可令虚者益虚，有如此之郑重也。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

此言谵语潮热之有虚实，审证而更须凭脉也。谵语发潮热，病阳明而兼太阴之气化也。滑疾为实，故主小承气汤。胃气清而潮热可愈，与之转矢气则宜，不转则不宜。脉微涩而里虚，则为难治，小承气之不可轻与如此。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【注】此以脉而辨谵语之虚实也。夫阳明谵语，有虚有实，若发潮热，脉滑而疾者，此阳明里实也，小承气汤主之。然又当候其腹中转矢气与不转矢气，辨其虚实而为可与不可与也。若明日不大便，脉不滑疾而反微涩者，微则气衰，涩则血少，此里虚也，邪盛正衰，故为难治，承气更不可与也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

谵语发潮热，胃实之征也。脉滑而疾，则与滑而实者差异矣，故不与大承气，而与小承气也。若服一升而转矢气者，知有燥屎在胃中，可更服一升;若不转矢气者，此必初硬后溏，不可更与服之，一如前二条之意也。乃明日不大便，而脉反微涩，则邪气未去，而正气先衰，补则碍邪，攻则伤正，故曰难治。便虽未通，岂可更以承气攻之哉?

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

脉滑而疾者，有宿食也。谵语潮热，下证具矣。与小承气试之，不转矢气，宜为易动。明日而仍不大便，其胃家似实，而脉反微涩，微则无阳，涩则少血，此为里虚，故阳证反见阴脉也。然胃家未实，阴脉尚多，故脉迟脉弱者，始可和而久可下。阳脉而变为阴脉者，不唯不可下，更不可和。脉滑者生，脉涩者死，故为难治。然滑有不同，又当详明。夫脉弱而滑，是有胃气。此脉来滑疾，是失其常度，重阳必阴，仲景早有成见，故少与小承气试之。若据谵语潮热，而与大承气，阴盛已亡矣。此脉证之假有余，小试之而即见真不足。凭脉辨证，可不慎哉!宜蜜煎导而通之。虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

〔注〕阳明病，谵语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出，与小便数、大便硬燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之。若腹中转失秽气，则知肠中燥屎已硬，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自可下也。若不转失气，则勿更与服。俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。

〔集注〕方有执曰：滑以候食，故为大便硬之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，无以运行。涩者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下。此之谓也。

张璐曰：此条脉滑而疾，有谵语、潮热，而无硬满实证，只宜以小承气汤下之。下之而脉反微涩，证变里虚，故为难治。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【注】然其中虚实之辨，当专辨其脉。阳明病，其作谵语，有虚有实。若发潮热，脉滑而疾者，此阳明里实也，以小承气汤主之。然服之多寡，亦因其证为进退，先与承气汤一升。服后腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。设明日不大便，脉反变滑疾为微涩者，微则气衰，涩则血少，此里虚也。邪盛正衰，法为难治，热邪虽盛，亦不可更与承气汤也。

此以脉而辨谵语之虚实。前欲与大承气，以小承气为法；今欲与小承气，即以小承气先与为试法，可见古人之谨慎如此。

按：柯氏云：势若不得不能者，可用蜜导。虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。愚以救逆当临时审其所急，不可预有成见。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

书阳明病，谓其得大承气之证，不像大承气之脉也。书谵语，实邪在中，扰乱神明，实证一。书发潮热，阳明在旁，发动阳气，实证二。假令脉但滑，脉法滑为实，可攻里矣。无如滑而且疾，来疾则上实，去疾则下实，实邪无定位，恐非胃气所能制，殆如胃气走避不及之疾脉，阳明纵有旺时，胃气则惫甚矣。大承气不中与，小承气主之，取其和胃而有锄强扶弱之功也。得毋疾者徐之耶?非也。因邪气追逐胃气，故以药气还逐邪气，与一升不为多者，欲药气尤疾于邪气也。邪气转于是矢气转，但转在腹中而不入腹下，又非有燥屎之明征，不过药气转移矢气，腹中之气鸣，非同胃气转移矢气，魄门之气出也。胃气又胡肯干休耶?胃气虚则转之无影响，药力方且安顿其虚机，非疾驰胃气也。邪气实则转之有影响，药力方且疾驰其实质，非安顿邪气也。一升药分作各半用，燥屎之有无宁暇计乎?上文有燥屎则欲其无，不得已而与大承气，本证无燥屎更勿令其有，不容已于与小承气，二合不足论，当更加服一升，希冀其转而复转，矢气出焉，非候信燥屎也，乃候信无燥屎也。盖邪气大转则实者化为虚，胃气大转则虚者归于实，实邪脱离大便，故不实，胃气行使大便，故不虚也。若不转矢气者，显见邪气、胃气已滚作一团，坠落传道之中，欲泄不泄，欲下不下，阻碍其变化，今日当然不大便。倘与小承气，就令少与亦大泄下矣。遑敢更与一升乎?宁勿造次，听之可也。明日庸或有大便，胃气多一日之积，邪气便少一日之留，潜气内转，未可知也，不大便则实矣。设疾脉不如故，而滑脉则如故，犹易治也。奈何脉反微涩?《经》谓其气来不实而微，此谓不及，微脉显属气虚脉，与疾脉不相反之相反，而滑则从涩则逆，滑则生，涩则死，涩与滑尤相反，里实之脉反为虚，是里虚之证反为实。填其虚者实，掩其虚者亦实，不曰胃虚曰里虚者，攻里有禁也。攻里则虚虚，温里又实实，难乎其虚实兼顾也。苟援小承气为先例，以为舍承气无二法门，恐难治立变为不治也。曰不可更与承气汤，不独大、小承气在必禁，即调胃承气亦在禁例矣。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

内脏有所停蓄，则其脉滑。是故上膈有湿痰者滑；妇人妊娠者滑；肠胃宿食不去者滑。《金匮•宿食篇》云：下利脉滑者，当有所去，大承气汤主之。即此例以推之，则脉滑之可攻，决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热，脉滑疾者，何以但言小承气汤主之？盖谵语为大便必硬之证，大便之硬为小承气汤之证，然犹必稍稍予之，以验转矢气与否。若转矢气，续进一升，大便即当自下；若不转矢气而脉反微涩，则肠内津液本虚，此即上脉涩则死之证，虽欲攻之而不为动也。愚按：大便欲行，则脉当跳动，上出鱼际，断无大便欲行，脉反见涩之理。脉反微涩者，肠内绝无余润，燥屎结如羊屎、马粪者，一如顽石之不转。曰不可更与承气汤者，言无济也。治之者用皂矾半斤，开水泡，倾入净桶，乘热坐于其上，其气由肛门熏入，肠内燥屎，必化水而下。尝见乡人忌邻家肥田之粪，投皂矾于粪池，一夕悉化为水。苟能依法用之，或能于不治之证，救活一二，盖亦莫大功德也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

转气，成 本并作“转失气”，《玉函》作“转矢气”。成本脱“勿”前“者”字及“又”字。《千金翼》“谵语”后有“妄言”二字。《脉经》《千金翼》无“小承气汤”之“小”字。

成无己云：阳明病，谵语发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下。若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中，得失气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之。若不转失气者，是无燥屎，不可更与小承气汤。至明日邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也，反得微涩者，里气大虚也。若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可，此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪气所胜，故云难治。

魏荔彤云：滑虽热盛于里之兆，而疾则热未成实之征。热之初传入腑，脉又变沉大，而兼带迟滞之象，迟乃疾之对，向之滑疾，今乃沉大而迟滞，斯见胃以成实矣。今脉见滑疾，是犹带数，热变而传入，尚未坚凝结聚，小承气汤主之，消热调津，足以已病矣。

柯韵伯云：虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。

汪琥云：《后条辨》云：谵语潮热，脉反微涩，为里气大虚，并前此之脉滑疾，亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非，愚以谵语潮热，脉滑疾者，乃阳证见阳脉，其人邪气盛，而正气未衰也，故云可与承气汤。脉反微涩者，是阳证见阴脉，其人邪气盛，正气衰，故云不可更与承气汤也。不转失气，并不大便，非肠中空虚而无物，乃胃家正气既衰，虽得汤药，内助其恶浊之物，仍然不能下泄，故云难治。后之人议用补虚回阳之法，是与仲景初时用承气之意相反。《补亡论》常器之云：可用黄芪人参建中汤。亦与论不合。大抵此条病，但云难治，其非不治之证明矣。如欲用药，还宜补泻兼施之剂。

丹波元简云：按，白虎证脉滑，方氏以降，多以宿食解之，盖原于《脉诀》，不可从也。

铁樵按：脉滑而疾，主小承气，此滑脉似因将作旁流而见，何以言之？旁流者，肠胃之反应救济也，因矢燥不得出，肠胃增多分泌以事驱逐，不足则液汁之本入膀胱者改道入大肠，以厚驱逐之力，因成旁流。小承气者，为燥矢而设之药也。滑脉者，荣气不虚之脉也，所谓荣气不虚，谓脉管中能分泌液体，以供给各腺体濡润各机件之谓，故《脉学讲义》谓滑脉非病脉。脉疾者，血行速也，血行速所以脉疾者，因心房之弛张加数也，心房弛张所以加数者，由于神经，其命意在供给多量之血液，以应付侵害躯体之病毒。又躯体各部分皆有连带关系，一处疾速动作则他处亦不期然而然见疾速动作。既明以上各义，于是可知因肠中矢燥，生理起自然救济，多分泌液体以事驱逐。肠部多分泌液体，心脏因连带关系，同时增加速率，故脉疾。肠中分泌液体既较多，脉管因血行疾速之故，分泌液体也较多，多则荣盛，故脉疾而滑，合之谵语潮热，非将作旁流而何？得汤腹中转气者，燥矢有动意也；得汤不转矢气者，肠中矢虽燥，胃中未实也。俟之一日，脉反涩者，涩为血少，先一日因救济作用，分泌骤多，后一日因一方血液不充，而增多之分泌难乎为继。一方客热太盛，阴液被灼烁，而供不应求，是欲作旁流而不能矣。故云里虚难治，不可更予承气，疑当以清热存阴为主，勿犯《内经》“虚虚”之禁。不出方者，清热更有种种证据，读者当自求之清热诸法也。黄芪建中及补虚回阳诸说，皆不可通，疑非是。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

（转气。成本作转失气。玉函作转失气。成本脱勿上者字，及又字。千金翼谵语，下有妄言二字。脉经无必承汤之小字。康平本，自阳明病，至小承气汤主之为一条，低一格写，与以下至承气汤也另条低二格写。）

成无己曰∶阳明病，谵语，发潮热。若脉沉实者，内实者也，则可下。若脉滑疾。里热未实，则未可下，先与小承气汤和之，汤入腹中，得失气者，中有燥屎，可更与小承气一升以除之。若不转气者，是无燥屎，不可更与小承气汤。至明日邪气转时，脉得沉实紧牢之类，是里实也。反得微濇者，里气大虚也。若大便利后，脉微濇者，止为里虚而犹可，此不曾大便，脉反微濇，是正气内衰。为邪气所胜，故云难治。

周扬俊曰∶脉之滑疾，正与微潘相反，何未经误下，变乃如此悬绝耶。谵语潮热，明明下证，假使证兼腹满硬痛，或手足濈然汗出。仲景此时，竟行攻下，当不俟小承气汤试之矣。假使下证纵未全见，而脉实大有力。即欲试之。一转失气。此时仲景亦竟行攻下，当不俟小承气再试之矣。然其所以然者，正疑其人痰结见滑。得热变疾，胃气早虚有之，故一见滑疾。便有微清之虑。此所以一试再试。而不敢攻也。故日里虚之候，治之为难。不但大承气所禁，即小承气亦不可与，故仲景特揭以垂训。

程郊情曰：滑疾虽阳盛之诊，然流利不足，终未着实，主以小承气汤。尚在试法之列，果转矢气。则知肠中有燥屎，因剂小未能遽下，所下者屎之气耳，不妨更服以促之。若不转矢气，并不大便，则胃中无物可知。微为阳虚。濇为液竭。脉反变此。则前之滑疾，乃假阳泛上之假象。而今之微濇，乃里气大虚之真形。其阳明病，属津液竭而闭。谵语，属虚阳不能自安面郑声。潮热，属阳微仅得乘旺而暂现。正虚则邪愈实，难治者，此证须是补虚滋液以回阳气，而若寒留中，无从布气，正气已虚，又不可更与承气汤也。

柯额伯曰∶脉滑而疾者，有宿食也。谵语潮热，下证具矣。与小承气试之，不转失气。宜为易动，明日而仍不大便，其胃家似实，而脉反微涩，微则无阳，潘则少血，此为里虚。故阳证反见阴脉也。然胃家未实，阴脉尚多，故脉迟脉弱者，始可和而不可下。阳脉面变阴脉者，不惟不可下，便不可和。脉滑者生。脉济则死。故为难治。然滑有不同，又当详明。夫脉弱而滑，是有胃气，此脉来滑疾，是失其常度，重阳必阴。仲经早有成见，故少与小承气试之，若据谵语潮热，而与大承气。阴盛已亡矣。此脉证之假有余，小试之而即见真不足。凭脉辨证。可不镇哉。

尤在泾曰∶谵语发潮热，胃实之征也。脉滑而疾，则与滑而实者差异矣，故不与大承气。而与小承气也。若服一升，而转失气者，知有燥屎在胃中，可更一升。若不转失气者。此必初硬后溏，不可更与服之，一如前条之意也，乃明日不大便，而脉反微濇、则邪气未去，而正气先衰，补则碍邪，攻则伤正，故曰难治，便虽未通，岂可更以承气攻之哉。

舒驰远曰：谵语发潮热，阳明府证审矣。再验其舌胎于燥，恶热喜冷，则投大承气急下可也，又何必小承气试之。若脉反微清者，则微为阳虚，清为液竭，方中宜加参附以补汤。气归地以助阴精，此又法中之法也。吾常用之而有验，世医多不知此。只据腹满便闭等证。无论里虚里实，即妄投承气等汤，而酿不治之证，总由不讲仲景之法故也。

冉雪峰曰∶按此条承上条，同是衡量小承气用法。本乐康平本，一条分为两条。宋本以下，两集又合为一条。次条意义，即离于前条中。前条意义，即寓于一小字中。特理太深奥，解人难索。脉经干金真无小字，对此条精堇，已少领会。后世注家，随文敷衍，更等请自桧以下，凡此皆坐未深研究用小承气的意义。于此有几个问题∶阳明病何以脉滑疾;阳明病何以脉微清。阳明病何以既滑疾，又忽变为微清。（一）阳明病为胃家实，潮热是便硬胃实的象征。谵语是使硬胃实的演变，使得邪盛。正盛，证实脉实。如沟渠中有堵塞，水即涌沸回流，此脉之所以滑，所以疾。（二）胃中邪热，与胃中燥屎，相搏横梗，积延胃气损伤，甚或败坏，胃自身已陷溺病窟，不能振援，安能荣脉。脉资生胃气间谷气，根本既坏。脉安得不微。安得不涩。（三）滑疾与微濇，两正对比。今日滑疾，明日微濇。忽地忽天，这个变化，何其太速。阳脉变阴脉，如陷胸证的动数变迟，是正下居。此则不大便，未下。不惟不大便，观上文不转失气勿更与，连气都不失，惟其阻塞愈甚，其是以变化愈速。这就是揭开滑疾忽变微涩的迷幕。总上以观，可知滑疾为实，微濇亦为实。滑疾是病之初，微濇是病之既，滑疾是胃未伤，微涩是胃已伤，滑疾是病较微，微濇是病较剧。滑疾微濇，皆一病之所传化，各注不知里虚是注语，也误解里虚意义，迷惑到底。金匮腹满寒疝宿食篇云，脉数滑有宿食，脉微潘亦有宿食。则知脉滑疾为阳明病，脉微湍亦为阳明病。又云寸口脉浮而大，按之反潘，尺中亦微濇，则知微濇即蕴藏数滑里面，同时并见，此病仲景在脉滑疾前，早料到有后半脉微濇的一着，故不用大承气，而用小承气。吾故曰，次条意义，即寓于前条中;前条意义，即寓于一小字中。经旨晦盲，长夜千古，各注议补议温，用力愈大，离本题愈远，是不得不辨，是不敢不辨。

冉雪峰曰∶按条文谵语，潮热，脉滑病，貌视俨以大承气证。仲景不用大承气而用小承气，连小承气也不多用演用。用小承气的精义，直由脉滑疾，贯到脉微濇，滑疾是实，微濇亦是实，微濇且大实特实。历来注家，无不以为微濇息虚，只知其虚，不知其实，所以曾言百出。究之仲景对此病，由何处看出此项虚实真际，既不能起先生于九泉，疑难相与析，而惟于其精神寄托的条文上，探其秘奥。一在审证上辨，潮热谵语，本是大承气汤证，潮热谵语主大承气，前有明训。但此条谵语，在潮热前。可见谵语特重，潮热上加发字，日发潮热，可见这个潮热发出，用了很大气力。实中藏虚，破绽已露，所以小承气亦不敢多用，一试再试，步步谨慎，不待脉变。明若观火，且脉变证不变，前半的实，几似假实，后半的虚，也非真虚。二在审脉上辨，滑疾均阳脉，均带数象。数而流利曰滑，数而迫急曰疾。滑是生理病变的象征，疾是病理转变的象征，滑面疾，而字将两脉连系起来。滑数流利之中，俨具一种迫急不自然现象。漫云重阳必阴，更防太刚则折。明日突变微濇，较前出大承气方条的脉迟，更进一层，微濇回反，是脉非阳明脉，而证仍是阳明证。证是阳明证，而脉又非阳明脉。三在治疗经过上辨。小承气较大承气小其制，故前用大承气，以小承气作试剂，此即以小承气初服。作小承气更服的试剂，更服屡积，又是以小承气伐大承气。便既不下，气亦不失，足征气塞已紧，胃气无权，体工败坏，功用尽失，何须到脉变微濇，明明摆出方知。况微潘转变，突如其来，其机甚速，要终原始，知微知彰。以上是仲景知用小承气的原理，也就是吾人探知仲景所以知用小承气的原理。知用小承气的原理，则知滑病，实中藏微濇，虚中寓实，以经证经，以经解经。似此方可味经之腴，’似此方可抉经以心。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”，这个是错的。“阳明病，谵语发潮热”，这是大承气汤证。“脉滑而疾”，这个疾就是数之甚也。

脉数有时候主虚，虚热证（数脉）最多。但是脉滑而数，脉滑主实，这是实热之象。数者可为热，数者亦可为虚，像肺结核那个脉数，是虚数无力，到了末期了，那个脉一按就没了，可是稍一按，那个脉“噔噔噔噔”快得很，那是虚呀。

脉滑而数，这是实，这是大承气汤证。所以这个“小承气汤主之”，我认为是错的。

尤其后头“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤”，后头这个不是这段的，不知是哪段的，搁这来了。所以以下更没道理，这样的实证（大承气汤证）吃小承气汤，还能有这个情形吗？不会有的。

（本条）这个就是阳明病谵语发潮热、脉滑而实的大承气汤证，大承气汤主之。下边这些都是衍文，不要信这个，这个（书中）总是有错的。各家有人附和瞎说，没有这个事，这么实的证，证实、脉实，哪有用小承气汤的？

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【校勘】成无己本：两句“转气”都作“转失气”，《玉函经》作“转矢气”。成无己本：“勿更与之”句上无“者”字；“明日”下无“又”字。《千金翼方》：“谵语”下有“妄言”两字。《脉经》《千金翼方》：“承气汤”上无“小”字。

【句释】“脉滑而疾”，脉管的张缩都快，脉搏波充实流利，便见“滑疾”脉，常见于高热期，为心动亢进的征象。“脉反微涩”，微涩脉颇同于微弱脉，常由于心脏弱，血液少的缘故。

【串解】成无己云：“阳明病，谵语发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下，若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中，转失气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之，若不转失气者，是无燥屎，不可更与小承气汤，至明日邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也，反得微涩者，里气大虚也，若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可，此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪气所胜，故云难治。”

小承气汤是轻泻下剂，亦如桂枝汤的轻发汗剂，如成氏所说，小承气汤好像不是泻下剂似的，便非事实。

【语译】患阳明病，神昏谵语，发潮热，脉搏现滑疾，可以酌量用小承气汤。吃了第一次，如果便放屁，可以再服一次排泄燥粪，洗涤肠道。假如吃了不放屁，再吃便要考虑了。隔了一天，如又不大便，脉搏反而出现微涩的虚弱现象，这是里虚证，医疗比较困难，当然更不能用承气汤了。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【解析】本条再论小承气汤的脉证及其使用方法与禁忌。

阳明病谵语，是胃中浊热上扰心神所致；潮热，为阳明胃家实的典型发热，见此二证，说明阳明腑实已成，当用承气汤攻下。如果脉见沉迟或沉实有力的，是燥屎内结已深，邪气壅盛，气血受阻，脉道不利的反映，当属大承气汤峻下之证。若见脉滑而疾数，说明阳热虽盛，但燥实结聚未牢，尚未完全敛结成实，此时虽见潮热谵语，亦不能用大承气汤峻下，而当以小承气汤缓下为宜。但是，在这种情况下，用小承气汤不是按常法服六合，而是加服至一升，即所谓“因与承气汤一升”，增加服用剂量而使泻下作用得到加强。服小承气汤之后，若“腹中转失气者”，又反映出肠中燥屎的转动情况，只因药力所限而未能泻下，当再服一升，以泻下燥屎为目的；“若不转失气”者，说明腑实未成，就不能再用小承气汤，否则将伤害脾胃之气而发生胀满不能食的变证。若服汤后第二天又不大便，脉由滑疾反变为微涩，微主气虚，涩为血少。脉证合参，是为正虚邪实之象，故为难治之证。因气血亏虚，故“不可更与承气汤”。对此，后世有的注家提出用黄龙汤攻补兼施以治疗，此说可资参考。总之，此为证实而脉不实所设的各种推测方法，足以尽可下不可下之辨。仲景因证设方，读之甚有趣味。

对“明日”二字，注家有所争议。日人山田正珍认为“明日”是“阳明”的笔误，是作者从另一个角度来论述阳明病的，即阳明病不大便，脉应见沉实有力，此反微涩者，是里虚之故，故为难治，自然也不可更与承气汤了。这样解释似乎较易理解，故其说值得参考。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

如果病人即使发谵语，发潮热，还没有到循衣摸床，还用不到大承气汤，如果脉滑而虚者，小承气汤主之。

脏有结则脉滑，脏即肠有东西堵到了脉会滑，如何区分；有时候小孩会有滑脉，也表示肺里面有痰，痰很盛的时候，也会把到滑脉，肠胃里面有宿食，也会摸到滑脉，何谓滑脉?感觉血管里面的血走的很急，不是上下走。

如果脉滑而虚者，小承气汤主之；应与承气汤一升，汤入腹中转矢气者，小承气汤吃到肚子里面以后，肚子里面转成矢气，开始放屁了，就是对证了，这时候再给他小承气汤，若不转矢气，勿更与之，如果吃了小承气汤，没有放屁，就不要再给了，等一下再看看，明日不大便，脉反微濇者，到第二天还是不大便，摸到脉变得微小很细，这就是里虚者，为难治，因肠中空无一物，很难治，最严重的里虚用「四逆汤」，再浅的「理中汤」。