伤寒论各家注解---213

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

亡津液，胃燥，大便硬而谵语，虽无大热内结，亦须与小承气汤，和其胃气。得一服谵语止，则胃燥以润，更莫复与承气汤，以本无实热故也。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

太阳病，若吐。若下，若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之，愈。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止，更莫复服。

此与上条互意，多汗见后。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

此条举谵语之因汗多津越者为言。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

此言汗多津液竭，胃燥便硬而谵语者，小承气汤主之。更莫复服者，即上文”一服利，止后服”，而为诫慎之意也。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

【注】此言亡津液而谵语也。阳明者，燥热之经也，法多汗，故其人多汗；汗泄于外，则津液外出而燥气内实，故胃中燥而大便硬；硬则胃气不和，故谵语。此津液亡而胃中燥，以小承气汤主之。若一服止者，亦不必尽剂，慎之之辞也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

汗生于津液，津液资于谷气，故阳明多汗，则津液外出也。津液出于阳明，而阳明亦藉养于津液，故阳明多汗，则胃中无液而燥也。胃燥则大便硬，大便硬则谵语，是宜小承气汤以和胃而去实。若一服谵语止，更莫复服者，以津液先亡，不欲多下以竭其阴，亦如上条之意也。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

阳明主津液所生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根。一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

【注】此详上条以明其治也。阳明病其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必硬，久则谵语，宜以小承气汤主之。若一服利，谵语止，慎不可更服也。

【集注】张璐曰：多汗谵语，下证急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但当略与小承气汤，和其胃气，谵语自止。若过服反伤津液也。

沈明宗曰：此汗多胃燥，非同实治也。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

【注】有亡津液而谵语者。阳明燥热之气为病，其人多汗，以津液外出，以致外出，以致胃中干燥，大便必硬，硬则胃气不和而谵语，以小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。

此言亡津液而谵语也。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

阳明病法多汗，上言手足濈濈然汗出者，因病得汗耳，未有以汗得病也。若未经发汗而多汗，虽谓其人非病于病，实病于汗可也。盖汗外出则邪内人，不啻让道于邪，邪人则津液被其影响，恐津液不亡于汗，亦亡于邪。何以不日津液外亡耶?匪因发汗而多汗，乃其人不耐阳明受病迫为汗，一若不自爱惜其汗者，以其人本富于津液，故避邪而外出。非余邪逐出其津液，尚不至于亡，亡津液则胃中干燥，津液尚存，故不觉其干，第觉其燥。加以谵语，又不但露其燥，俨露其实。孰意其非有燥屎之燥，乃大便硬之燥，津液外出多而还人少，必有硬便以征明其燥，必无燥屎以征明其实也。谵语又何自来耶?上文两见胃中干燥无谵语，下文一见胃中燥无谵语，实则谵语耳。燥亦谵语耶?曰硬则谵语，实使之硬，则谵语形其实，燥使之硬，则谵语形其燥。故虽别人不实不谵语，其人不实则谵语。是其人之燥状为独异，吾恐其又有亡阳之信也。不亡于误汗而亡于多汗，不亡于阳气之外出，而亡于邪气之内人，吾尤为其人惜。惜其胃脘之阳无势力，转落阳明之本气于胃中，坐令邪夺阳明之燥燥其胃，不还阳明之阳阳其人。叛阳明者津液，丧阳明者谵语也。吾为其人计，津液不须治，止谵语足矣。下之可乎?发热谵语非其人，汗出谵语非其人，不见其阳之盛，但闻其语之衰，大承气不中与也。小承气汤主之，不患不大便也。胡不与调胃承气止谵语耶?其人非太阳病胃不和而谵语，殆如下条阳明里虚，矢气不转之詹语。下条与汤一升更一升，非仅为谵语而设。本证汤分二服与一服，纯为谵语而设。日若一服谵语止，显见大便之硬是燥为之，非实为之，实则初服当更衣矣。讵独止谵语乎?苟援一再与承气之例，欲竞泄下硬便之全功，则犯阳已虚复不可下之禁。微论一服莫复服，即少与之不及一服莫复服，若尽饮之不止一服，更莫复服也。谵语止时，其效毕矣。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

阳明为病，法当多汗，为其热盛也。水气外泄，则胃液内燥，不能由小肠渗入大肠而大便因硬。燥气上蒸，则脑中清窍蒙翳，发为谵语。此证不因吐、下而起，内脏精气未伤，故攻下较易，更不需大承气汤，即改用小承气，一服而谵语止。即不妨弃其余药，盖以视前证为尤轻故也。张隐庵概以诫慎目之，愚哉！

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

成本 “止”后无“者”字。

程应旄云：阳明病法多汗，其人又属汗家，则不必发其汗。而津液外出，自致胃燥便硬而谵语，证在虚实之间，故虽小承气汤，亦只一服为率。谵语止，更莫后服者，虽燥硬未全除，辄于实处防虚也。

柯韵伯云：多汗，是胃燥之因；便硬，是谵语之根。一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。

周扬俊云：经云“少阳不可发汗，发汗则谵语者”，今自汗亦如是耶？

汪琥云：武陵陈氏亮斯云：大承气证，必如前条不大便五六日，或至十余日之久，渐渐搏实，而后用之。今则汗多燥硬而谵语，其机甚速，此亡津液之故，而非渐渐搏实，虽坚而不大满，故止当用小承气主之。且津液不足，非大承气所宜，服药后谵语虽止，即未大便，亦莫尽剂，恐过伤元气耳。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

（成本止下无者字，玉函无更字，康平本，此条低一格写。）

尤在泾曰：汗生于津液，津液资于谷气。故阳明多汗，则津液外出也。津液出于阳明，而阳明亦借养于津液，故阳明多汗。则胃中无液而燥也。胃燥则大便硬，硬则谵语。是宜小承气汤，以和胃而去实。

柯韵伯曰∶多汗，是胃燥之因，便硬，是谵语之根。一般谵语止，大便虽未利。而胃濡可知矣。

汪苓友曰：武陵陈氏云;大承气证，必如前条不大便五六日，或至十余日之久，渐渐搏实，而后用之。今则汗多燥硬而谵语，其极甚速。此亡津液之故，而非渐渐搏实。虽坚而不大满，故止当用小承气主之。且津液不足，非大承气所宜，服药后谵语既止，即未大便，亦莫尽剂，恐过伤无气耳。

程郊倩曰∶阳明病法多汗，其人又属汗家。则不必发其汗，而津液外出，自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间。故虽小承气汤，亦只一服为率。谵语止，更莫复服者，虽燥未全除，辄于实处防虚也。

冉雪峰曰∶按此条因多汗，自治谵语。前条发汗多，重发汗，缘于误治。此条其人多汗，即患阳明病的人。多汗，乃其人自己汗多，是其人偏亢病机转变，不是误治药物病变。阳明病原汗自出，或微汗出，或手足濈然汗出。所谓阳明病法多汗，有汗不足异。所异者汗出多，多为太过。甚则阳绝于内，其为患在一多字。汗何为多，注家连想到汗家表虚。本条在何处看出虚来。这是无根据的。就病论病。当为胃热逼蒸，不遑宁处。观冠首大书阳明病三字。不言可喻。胃的津液。内濡藏府，外泽皮毛。胃本身亦借以自养，所以奉生周命。为热侵逼，至不惜牺性菁英，舍令外出，翼邪汗共并，得稍减其燔燎赫爆淫威，有为阳明计，把握津液，勿俾外越。然出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，投炭塞口，不戢自焚。岂特无汗蒸黄，无汗心愤债懊憹而巳，是放散郁热，调整体工，实为中经权应付。所以本条并不大实大满，亦无前微喘直视，循衣摸床，惕而不安，见鬼。不识人等危候。不过燥而硬，硬而谵语，类似上条所谓的适应证。故始为阳明构成。惜继又为阳明末减幸，此可看出几个道理。上条明标微者，反用大承气。此条并不言微，只用小承气。盖上条系对诸危险证候群较量，急起直追，方制安得不大，此条热随汗减，胃虽燥不干，不似一八O条之燥而兼干。便虽顿，不剧。正如二O八条之复额而少，方制安得不小。推而广之，本篇后面二五二条，汗多用急下，此不用急下，而用缓下。太阳上篇二十八条，胃不和谵语。用调胃承气。此不用调胃软坚，而用承气攻伐。凡此种种，均赖思维。苟得其奥，各各会通，则大小多寡，轻重缓急，庶几随所攸利，掌握在我，而不惑不忒。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

你看这个辨证多细呀！这个不是先有热来的，这个人素日就多汗，他得了阳明病了，汗还是多。你看这个也没说发潮热，就是由于多汗而津液外出。身体的津液往外，那么胃中自然就燥了，大便也硬，硬了就要谵语。

所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的，你得改。所以辨证总得细致。由于多汗，大便硬而谵语，这个就说“阳绝于里”，即津液根本就是虚，这个没有用大承气汤的必要，小承气汤主之（就可以了）。

这个地方都细腻极了。所以我们说方证、方剂的适应证，既要掌握证，也要掌握情。

（本条）这个怎么来的？就由于多汗，没有多大的热。当然我们在这个地方（里实证的判断）要是临床的话，我们手也得勤，你要按按患者的肚子。真正的大承气汤证，那上不得手啊，患者（特别）怕按肚子。咱们学院（北京中医学院，我有）一个已经去世的老朋友陈慎吾。他的母亲得痢疾，得痢疾有一两个月，痢疾还不好。陈慎吾没办法（毕竟患者是自己的老母亲，就找自己最信赖的朋友帮着看），他找我给看去。我一看那老太太说胡话，舌苔黄、干！我一看就是大承气汤证，我可不敢用啊，这老太太七十多岁了。我让陈慎吾（给她老母亲）按按肚子，老太太也是女的，我也不好（意思）给她按肚子去，我让她儿子按。陈慎吾一上手，（老太太）嗷嗷叫唤。我说没问题，就吃大承气汤。她吃这个药一宿就拉下干大便来了，拉到这么一盆，（大便落到盆里）当当三响，（大便拉出）完了就好了。她是痢疾，她一天下重得很。所以治病就是不能够（凭想当然，而要鉴别，大承气汤证和小承气汤证差别很大）。

当然（本条并非大承气汤证），是由于先头出汗多，里头绝不实得厉害，虽然谵语，大便也不过是初硬后溏的。（但要慎重鉴别）这个时候可以按按腹，尤其心下这个部位。如果实得厉害，人吃的东西也停宿，胃也不消化，津液亏嘛。

下面（215条）这个“胃中有燥屎”，其实胃中不能有燥屎，食物在里头燥结了，那你要按心下，则非常疼；那么（本条和215条不同）这个“其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，这个大便硬而谵语就是由于汗出多了，当然也就不能够大攻破，没有潮热那种情况嘛，实质里头也不是那么结实得厉害。

这些辨证都够细的，所以这地方要留心。像前面说的“发汗多，若重发汗”（211条），如果没有其他情形只是大便硬而谵语，也遵循这个例子，也不能使大承气汤。如果到后来脉已经短了，那非死不可了。那你吃这个药（大、小承气汤）也不行。所以由于汗多、亡失津液而造成的大便硬，大承气汤要慎用，要慎重。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

【校勘】成无己本：“止”字下无“者”字。《玉函经》：“鞕”字作“坚”字；无“若”字和“更”字。

【串解】柯韵伯云：“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根，一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。”

陆渊雷云：“胃肠结实者，常致脑证，故小儿恣食，甚则发食厥，而本论言谵语，必推原于便硬若燥屎，谵语止莫复服者，惧益伤其津也。”

中病而止，不要过量，这是一般服用药物的原则。

【语译】患阳明病，出了过多的汗，津液损失太多了，便引起肠道里的缺水，而大便干燥，甚至发谵语，可以酌用小承气汤，假若服一次后，谵语消失了，便不必服第二次。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

【解析】本条论述小承气汤证，并以其大便硬为辨证重点，与大承气汤证互相鉴别。

阳明病里热盛，蒸迫津液外泄，所以其人多汗。汗出太多，更伤胃中津液而致胃肠干燥；肠胃津少而失润，则大便必干硬而难以解下；浊热之气上扰心神，故作谵语。此为阳明病的一般发展规律，即由热成燥，由燥成实。由于本证属燥热初结，只见大便硬、谵语等证，所以不用大承气汤，而以小承气汤泻下硬屎为治。若服汤后谵语止者，多为硬屎已下，浊热已去，故不须再服。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

有阳明证的人本来汗就流的很多，津液外出，胃中燥，不单单指胃，肠子里面都没有津液了，大便必鞕，大便一定很硬，鞕则谵语，大便硬一定有谵语，就小承气汤主之，如果服了小承气汤，谵语没了就不要再服了，攻下的药不要攻太过，大便攻出来就好了。