伤寒论各家注解---208

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两酒洗 厚朴半斤炙，去皮 枳实五枚炙 芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两酒洗 厚朴二两去皮，炙 枳实三枚大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

阳明病脉迟;若汗出多，微发热恶寒着，表未解也。若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重，短气，腹满而喘，有潮热者，热入腑也。四肢，清阳之本。津液足，为热蒸之，则周身汗出;津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤以下胃热。经曰;潮热者，实也，其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤，微和胃气。

《内经》曰∶燥淫所胜，以苦下之。大黄枳实之苦，以润燥除热。又曰;燥淫于内，治以苦温。厚朴之苦，下结课。又曰∶热淫所胜，治以咸寒。芒硝之咸，以攻蕴热。

大热结实者，与大承气汤。小热微结者，与小承气汤。以热不大甚，故于大承气汤，去芒硝。又以结不至坚，故减厚朴枳实也。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

脉迟不恶寒，表罢也。身必重，阳明主肌肉也。短气腹满而喘，胃实也。潮热，阳明王于申西戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然汗出者，脾王四肢而胃为之合，胃中热甚而蒸发，腾达于四肢，故曰此大便已硬也。承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。曰大者，大实大满，非此不效也。枳实，泄满也;厚朴，导滞也;芒硝，软坚也;大黄荡热也，陈之推新之所以致也。汗多，微发热恶寒，皆表也。故曰;外未解也，其热不潮，胃中未定热，阳明信不立也。小承气者，以满未硬，不须软也。故去芒硝而未复致大下之戒也。更衣，古人致大便之恭也。夫胃实，一也。以有轻重缓急之不同，故承气有大小调胃之异制，汤有多服少服之异度。盖称物平施，由义之谓道也。然则窃三益而滥称承气者冒也。恶足与语道哉!

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

脉迟、汗出、不恶寒、身重、短气、腹满、喘、潮热八者，乃阳明之外邪欲解，可以攻里，而不为大误之候也。然曰欲解、曰可攻，不过用小承气及调胃承气之法耳。必手足濉然汗出，方可验胃实便硬，外邪尽解，而当从大承气急下之法也。申酉戌间独热，余时不热者为潮热。若汗多、微发热恶寒，是阳明证尚兼太阳，纵腹大满，胃终不实，只可微和胃气，以从权而已。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

阳明病脉迟，病阳明而内干太阴之气化也。虽汗出，不恶寒者，言虽有阳明汗自出、不恶寒之证。内干太阴，故其身必重，短气腹满而喘。兼有潮热，此阳明外证欲解，可攻里也。若手足濈然汗出，乃土中湿气外注，此大便已硬也，大承气汤主之，上承火热之气，下行腐秽之邪。若汗多，微发热恶寒者，乃津液外注，而肌腠之邪未解，其热不潮者，不随太阴之气以出入，故未可与大承气汤，此亦审证诫慎之意也。若腹大满不通者，实在阳明肠胃，故可与小承气汤微和其胃气。若更衣勿服，而勿令大泄下也，此言大承气治潮热便硬，小承气治腹满不通之意。愚按∶所谓大承气者，乃大无不该，主承通体之火热。芒硝生于斥卤之地，感地水之咸气结成，能下承在上之热气，《内经》所谓”热气在上，水气承之”，此命名之大义也;大黄气味苦寒，主破瘀积宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利而下行者也;枳实臭香，形圆，气味苦寒，炙用主益胃气以行留滞;厚朴气味苦温，色性赤烈，炙香主厚脾土而破积滞。夫太阴腐浊之邪，上合阳明悍热之气，腐秽内实，火热外蒸，乃上承火热之气而下泄其腐秽，名曰大承气，即大青龙之义也。所谓调胃承气者，乃调和中气，泻少阴君火之热气内结于中胃。胃气上通于心也，故用芒硝以承气，大黄以下行，配甘草以和中，不用枳、朴之破泄，此调胃承气之义也。所谓小承气者，乃小无不破，止内行肠胃之实，而不外承气分之热，故不用上承之芒硝，止用大黄之下行，配不炙之枳、朴，以通泄其肠胃。此三承气汤之各有所主也。再按∶热毒下利，乃伏热在于形身之气分血分，当用承气者，必须芒硝以承在上之热。又如痘与疹，初起表里热甚而不透发，当用承气汤者，亦宜芒硝上承心主包络之热，若止用大黄，而不用芒硝，是犹鸟自高飞而张罗于下也。是以痢疾、痘疹诸证而当用承气者，剧者，用大承气;稍缓者，用调胃承气;若仅以小承气治之，不能承泄邪热，而反伤胃气矣。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

芒硝半斤大黄四两，酒洗枳实五枚，炙厚朴半斤，炙，去皮

上四味，以水一斗，先煮枳朴，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两厚朴二两枳实三枚

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣，勿服。

【注】阳明病脉迟者，以阳邪而入于里阴也；汗出者，阳明津液外泄也；不恶寒者，感燥气之化也；太阴主腹而主周身之肌肉，身重腹满者，内干于太阴脾土也；短气而喘者，中土内郁，肺气难于升降也；潮热者，随气旺之时而热也。意谓脉迟为寒，今阳明病脉迟，非寒也，故虽汗出而不恶寒，内涉于太阴，故其身必重，短气腹满而喘，然必现有潮热者，此阳明外证欲解，可攻里也。若手足濈然汗出者，津液外注，热结于内，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗虽多而微发热恶寒者，此阳明外证未解也，何以知之？以热不潮，故未可与承气汤。若腹大满不通者，便虽硬而热不潮，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下，慎之之词也。

按：胃与大肠小肠，交相贯通者也。胃接小肠，小肠接大肠，胃主消磨水谷，化其精微，内灌溉于脏腑，外充溢于皮毛，其糟粕下入于小肠，小肠受其糟粕，复加运化，传入于大肠，大肠方变化传导于直肠而出。故曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”“ 大肠者，传导之官，变化出焉。”是大承气者，所以通泄大肠而上承热气者也，故用朴实以去留滞，大黄以涤腐秽，芒硝上承热气；小承气者，所以通泄小肠而上承胃气者也，故曰微和胃气者，是承制胃腑太过之气者也，不用芒硝而亦名承气者以此；若调胃承气，乃调和胃气而上承君火之热者也，以未成糟粕，故无用枳朴之消留滞。此三承气之义也。承者，制也，谓制其太过之气也，故曰“亢则害，承乃制”。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明病无表证者，可下;有表证者，则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也。脉虽迟，犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足谶然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多，微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻其里哉?即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出则难挽救矣。

以下七条，于可攻证，而复审其小便之多少，大便之溏硬，脉之实与不实，经之过与不过，热之潮与不潮，而后从而治之。故知下法，不可不慎也。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

脉迟而未可攻者，恐为无阳，恐为在藏，故必表证悉罢，里证毕具，方为下证。若汗虽多而微恶寒，是表证仍在，此本于中风。故虽大满不通，只可微和胃气，令小安，勿使大泄，过经乃可下耳。胃实诸证，以手足汗出为可据，而潮热尤为亲切。以四肢为诸阳之本，而日晡潮热，为阳明主时也。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

【注】阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已硬，热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。

【集注】方有执曰：潮热，阳明旺于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰：大便已硬也。

林澜曰：此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具，手足濈然汗出者，为大便已硬，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻之乎？即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

【注】【述】此三节皆言可攻之证，而又以明三承气之各有所主也。

阳明，脉迟，为阳邪入于里阴。然止言脉，犹不足凭也，必以汗出，知热之内蒸。然止言汗，亦不足凭也。虽汗出，为阳热之内蒸，而表未罢者，亦恒多汗出之症，必以不恶寒者，定其表证之已罢。然表证已罢，尤当再验其里证。阳明主肌肉，邪在表阳，则身轻易以转侧；若入于里阴，则其身必重。邪结于中，必碍呼吸而短气，腹满难以下通，势必上逆而为喘，此已属大承气证矣。然犹必身热变为潮热，知其热邪尽入于胃，乃可以指其实在。曰：有潮热者，此外欲解，可攻里也。又必通身热蒸之汗，变为手足濈然而汗出者，此大便已硬也，以大承气汤主之。若其人汗出虽多，微发热恶寒者，外未解也，不可攻里。即不恶寒，而其热不潮，为胃未全实，未可与大承气汤，若其人腹大满，大便不得，凡不见潮热之证，止可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。

武陵陈氏云：方名承气，殆即“亢则害，承乃制”之义乎？亢极反兼胜已之化，承者以下承上也。夫天地一理，物一气，故寒极生热，热极生寒，物穷则变，未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃，津液耗，真阴虚，阳盛阴病。所谓阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。急以苦寒热之剂，救将绝之阴，泻亢盛之阳，承气所以有挽回造化之功也。然不言承亢，而言承气，何哉？夫寒热流转，不过一气之变迁而已。用药制方，彼气机之不可变者，力难矫之。亦第就气机之必变者，而一承之耳。设其气有阳无阴，一亢而不可复，则为脉涩、直视、喘满者死。何则？以其气机已绝，更无可承之气也。由是言之，圣人虽尽人工之妙，止合乎天运之常耳，不云承气而云何？

按：陈氏此注，必须熟读。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

书阳明病，说到胃家实矣。何以“可攻里”三字随点随撇，“大承气”三字随点随撇耶?看似行承气汤殊多顾忌也，语气则“外欲解”、“外未解”二句若矛盾，要以有潮热、热不潮二证为定衡，则阳明圈外之病形，可借镜阳明之圈内，从外勘人圈内之中心与畔界。吾知实邪在中不在边，阳明在边不在中之病形，昭然若揭也。例如脉迟，非太阳病可知，热除而脉迟身凉，太阳病除，故阳明病作。况汗出不恶寒，明是阳明之外证乎?非如太阳外已解之不恶寒也。虽汗出不恶寒，仍作外证论，勿作外解论。征诸身重，邪实必重坠其身，轻清之阳不举也。且上下二气不能相终始，上气不下则下气不上，必缩短其气也。上即通下而下不通上，纵非喘而胸满，亦腹满而喘也。诸证散见于下文，独于本条为悉具，就令不悉具亦其常，惟“有潮热”三字，则点大承气证之晴矣。如其有潮热者，岂实邪之热不能掩哉?乃阳明与当中之太阳同其轨，故与入里之外邪异其趋。其日晡所发潮热者，二阳之外观无遮盖耳。曰此外欲解，外邪不欲在外欲在里，遂解开外面一层之黑幕，放光阳明者以此，据实胃家者亦以此也。阳明不啻为与药者示机宜，特以潮热坚群医之信，代里邪写照者又以此。此外证悉人在里，故日可攻里也。非攻中土也，阳明居中而后土在中，中土因阳明为定位也。然则可攻则攻耶?未也。恐有谷气在，谷亡即土亡，土爰爱稼穑也。惟手足潍然而汗出者，才是谷气与邪气不两立，汗生于谷也。何以不言头汗身汗耶?阳明落边际，故汗从四末出。何以得滩然之汗耶?澉者和也，不与邪战故汗和，不与邪和故汗出。此虽谷气之旁落，无非物质与气化不相承。日此大便已硬也，大便脱尽柔和之气者也，大承气汤主之。夫何疑义?若汗多则阳明无卫汗之能力，必为实邪所包围，其微露发热恶寒者，非实邪突出阳明之圈外，乃阳明不能冲出实邪之圈外，外未解也。外围解始有外热，其热不潮，其阳无信息矣。直囊括其热、其阳于实邪之中而已。设攻里则邪正无两全之地，未可与承气汤也。然则小承气亦不中与耶。若水谷之道路未断绝，则胃气犹足恃也。胃气与实邪相失则相搏，搏极而至于腹大满不通者，无形之内哄可想也。可与小承气微和胃气，胃气胜当然有泄下，有泄下当然腹气通。缘实邪凤窜而去，纵不下亦泄下，特大泄下则胃气不无损失耳。日勿令大泄下，昝不在小承气也。二服先令其初服，饮尽不饮尽，更衣不更衣，有分寸也。方旨详注于后。承气名者，功也而德寓焉，所承者非他，承阳明而已。足阳明胃之湿气承阳明之中气，手阳明大肠之燥气承阳明之本气，此最现成之注脚，何庸求诸别解乎!阳明合燥湿二气而居中土，二气相反不相失，故一气相得而相承，燥承湿则湿制燥，湿承燥则燥制湿，亢则害，承乃制也。盖燥者天气也，气之清者也;湿者地气也，气之独者也。以覆载言，则顺而承，地气承天气，而后存而不泻者地，大便所以无太过。以升降言，则逆而承，天气承地气，而后泻而不存者天，大便所以无不前也。虽然，当其位则正，非其位则邪。正阳阳明当其位，则生物者正，万物承之而不倾，大便不溏者常也。正阳阳明不当其位，则害物者邪，万物承之无不倾，大便已硬者失其常也。本方倾之令其承，非仅为便硬而设，特倾邪不倾正，承正不承邪，其间不能以寸也。缘实邪往往间断阳明之本气，断而未断者阳明之中气，阳明之本气归大肠，阳明之中气即胃气，苟邪气与胃气相混淆，方且调和胃气之不暇，遑敢戕及胃气乎?恐邪气胜胃气，有调胃承气在，令胃气胜邪气，有小承气在，而不能轻心以掉之大承气汤，必恰可至当而后行之者，恐邪正之泾渭未分，则有毫厘千里之谬耳。不特此也，本方明是小承气汤加芒硝，而煮药次第，则先煮二物，后纳二物，非如小承气三物合煮也。邪与正合则合煮，朴、枳同行，以朴、枳助胃气;邪与正分则分煮，朴、枳后行，以朴、枳助药气也。假令小承气先煮朴、枳，则先行之大黄，干犯胃气矣。假令大承气先煮硝、黄，则先行之朴、枳，又牵动胃气矣。凡先煮后行，后纳先行故也。夫煮药不如法，且有千均一发之殊，况误服承气哉?戒曰得下余勿服，其气既承，便无余事，再服则功败垂成矣。陷硝、黄于不义，谁尸其昝乎? 先攻邪气，后承正气者，大承气汤也。一面却邪，一面承正者，小承气汤也。大承气煮药分先后，二物与二物次第行。本方煮药无先后，则三物并行。岂非大承气之效小，小承气之效大耶?分别在加减芒硝耳。二方胡大相径庭耶?不知有芒硝则与硬质相人，而与软气不相投，将听命于大黄，不听命于胃气也。调胃承气不去芒硝者，物质未硬，则药力自柔，听命于甘草，故听命于胃气也。日调不日和，但调一方面，实邪以不调调之。日和不日调，兼和两方面，实邪以微和和之。和而且转，矢气出焉。小承气不止以和胃见长也，下文服汤往往日转矢气，无“更衣”字样，独对于本证，则云初服当更衣，且更衣勿服，何叮咛至是耶?不知腹大满不通而后与药，药不旁行，必从中转，其钜力远逊大承气者，其潜力不亚大承气，纵无芒硝为向导，大黄亦通利品也。何又云大泄下耶?一次大便日更衣，一日一更衣者其常，数更衣才失日日大便之常，“少阴篇”末仅一见。不言大便言更衣者，已无大下之虑，泄下而日大，非泄而复泄之谓，以泄物之多赛分大小也。又日不尔，一更衣亦计较耶。当更衣尚有不更衣之时，可知不当更衣庸有更衣之候。下文少少与承气汤者，诚恐更衣为意料所不及，故宁取微效，毋获重昝耳。小承气且载小心而出，况大承气乎?

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

芒硝半斤大黄四两，酒洗枳实五枚，炙厚朴半斤，炙，去皮

上四味，以水一斗，先煮枳、朴，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两厚朴二两枳实三枚

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣，勿服。

脉迟为胃中虚寒，前于“食难用饱”条内，已略言之，特其义尚有未尽，不得不更申前说。盖胃中谷气，实为生血之源。胃所以能消谷者，胆汁实为主要。胆火随卫气而动，卫气昼行于阳，自下而上，由三焦还入于胃，则能食；由心而入脑，则思虑强。夜则行于阴，自脑渐降，则思虑少；由胃而下入于肾，故不饥不渴；由肾而入膀胱，故小便多。黎明则达于宗筋，故宗筋张，浃晨而起，小便一泄其热，乃又随卫阳而上出。少年多欲之人，往往饮食锐减，思虑恍惚者，皆由夜行于阴之时，伤其胆火故也。脉中营气，视血为强弱，胆火盛而纳谷多，富其生血之源，故脉数；胆火虚而纳谷少，生血之源不足，故脉迟。人之一身，血为最热，血分充，故里温迫水气外泄而其体轻；能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容。血液虚，故里温不胜水气，水气留着肌理而其体重。老年食少，肌肉枯燥无汗，故好眠睡；少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作；垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石。故病者因胆汁不能消谷，损其生血之源，于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒，病机渐入阳明，而汗出不彻，其身必重。此证若恶风而见浮脉，即为防己黄芪汤证。但见短气、腹满而喘、外有潮热，即阳气有外达之机，可用桂枝加厚朴杏仁以助之，所谓喘家用桂枝汤，加厚朴、杏子佳也。惟外已解者，乃可攻里。但令手足濈然汗出，则胃液悉化为汗，不复下行滋溉，肠中大便已燥，乃可以大承气汤攻之，若汗多而微见发热恶寒，其外未解，犹为麻杏石甘汤证，承气汤不中与也。若腹大满不通，不得已而用下法，亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通，并小承气汤亦可不用。近人于此证，不识为太阴阳明合病，名之曰湿温，舍苍术白虎汤一方外，更无余事。曾亦知表气不达，湿留肌腠者，有时当从汗解乎？又其下者，反用生地、石斛等滋阴之品，锢其表汗，汗液结成细菌，名之曰白㾦，虽未必致人于死，亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年，未见有发白㾦者，亦可信医家制造之别有专长也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

“攻里” 间，《玉函》《脉经》有” 其” 字，“濈然” 后成本有” 而” 字。“汗多” 间，《玉函》有” 出” 字。“外未解也” 后，《千金》《外台》有” 桂枝汤主之” 五字。不通，《脉经》《千金》作” 不大便”。“勿令” 后， 成本无” 至” 字，《外台》“至” 作” 致”。

魏荔彤云：汗出，太阳所有，而不恶寒，则太阳所无也。身疼体痛，太阳所有，而身重则太阳所无也。兼以短气腹满，喘而潮热，纯见里证，而不见表证，知此外之太阳病，欲解而非解也，乃转属阳明，而阳明之胃实将成也。考验于此八者，乃可攻里，无疑矣。但攻里又非一途，更必于汗、于热辨之。如手足濈然而汗出者，胃热盛而逼汗于四末，津液知其内亡矣，大便必已干硬，胃实之成，确乎不易，大承气汤，荡积通幽，何容缓乎？若汗虽多，而发热反微，且带恶寒，仍存于表可知矣。再谛之于热，汗出虽多，热却不潮，则阳明之病未尽全，仍当从太阳表治可也。或病人患腹大满不通者，则胃家已有闷塞之征，小承气调和胃气，下而非下，勿令大泄下，以伤正气也。

张璐云：仲景既言脉迟尚未可攻，而此证首言脉迟，复言可攻者，何也？夫所谓脉迟尚未可攻者，以腹中热尚未甚，燥结未定，故尚未宜攻下，攻之必胀满不食，而变结胸痞满等证。须俟脉实结定后，方可攻之。此条虽云脉迟，而按之必实，且其证一一尽显胃实，故当攻下无疑。若以脉迟，妨碍一切下证，则大陷胸之下证最急者，亦将因循缩手待毙乎。

程应旄云：身重者，经脉有所阻也，表里邪盛，皆能令经脉阻。邪气在表而喘者，满或在胸，而不在腹，此则腹满而喘，知外欲解，可攻里也。

钱璜云：热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓，而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之，必至热邪败胃，谵语狂乱，循衣摸床等变，而至不救。

张锡驹：四肢皆禀气于胃，手足汗出者，阳明胃气盛也。

舒驰远云：吾家有时宗者，三月病热，予与仲子

同往视之。身壮热而谵语，苔刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而重兼殆血也，法以救胃为急。但此人年已六旬，证兼蓄血，下药中宜重加生地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤，硝、黄各用八钱，加生地一两，捣如泥，先煎数十沸，乃纳诸药同煎，连进五剂，得大下数次，人事贴然，少进米饮，一二口辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌苔干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄，三剂，又下胶滞二次，色如败酱，臭恶无状，于是口臭乃除。里燥仍盛，三四日无小便，忽自取夜壶，小便一回，予令其子取出视之，半壶鲜血，观者骇然。经言“血自下，下者愈”，亦生地之功也。复诊之，脉转浮矣，此溃邪有向表之机，合以柴胡汤，迎其机而导之，但此时表里俱还热极，阴津所存无几，柴胡亦非所宜，惟宜白虎汤，加生地、黄芩以救里，倍用石膏之质重气轻，专达肌表，而兼解外也。如是二剂，得微汗，而脉静身凉，舌苔退，而人事清矣。再用清燥养荣汤，二十剂而痊愈。

丹波元简云：按，程氏以脉迟为尚未可攻之迟脉，柯氏、钱氏为中寒无阳之迟脉，并与经旨左矣。

大承气汤方

大黄四两，酒洗。《外台》无“酒洗”字厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。成本“煮”前无“更”字，“微火”作“火微”，非也。

《医宗金鉴》云：诸积热结于里，而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，胸胁满急䐜胀，故用厚朴，以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实，以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝，润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄，攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服，邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。

柯韵伯云：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名汤。煎法更有妙义，大承气用水一斗，煮朴、枳取五升，去滓，纳大黄，再煮取二升，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以三味同煎，不分次第。同一大黄，而煎法不同，此可见仲景微和之意也。

程知云：调胃承气，大黄用酒浸，大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒，而以酒制之。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。

《伤寒明理论》曰：承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于内，变化而为荣卫。邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。本草曰：通可去滞，泄可去邪。塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。

《总病论》：凡脉沉细数，为热在里。又兼腹满咽干，或口燥舌干而渴者，或六七日不大便，小便自如，或目中瞳子不明，无外证者，或汗后脉沉实者，或下利三部脉皆平，心下坚者，或连发汗已，不恶寒者，或已经下，其脉浮沉按之有力者，宜大承气汤。

《医垒元戎》曰：大承气汤，治大实大满。满则胸腹胀满，状若合瓦；大实，则不大便也。痞满燥实，四证俱备则用之，杂病则进退用之。丹按，王叔和《伤寒例》云：若表已解而内不消，大满大实坚有燥屎，自可除下之，虽四五日，不能为祸也。好古之说，盖原于此。

《内台方议》曰：仲景所用大承气者，二十五证，虽曰各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满大热大实，其脉沉实滑者之所当用也。

《伤寒蕴要》曰：大抵下药，必切脉沉实，或沉滑沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者，或叫痛不可按者，则下之无疑也。凡下后不解者，再按脐腹，有无硬处。如有手不可按，下未尽也，复再下之。若下后腹中虚软，脉无力者，此为虚也。

《外台》：崔氏承气丸，疗十余日不大便者，于本方去厚朴，加杏仁二两，蜜和丸如弹子，以生姜汤六合，研一丸，服之，须臾即通。

《卫生宝鉴》：治发狂因触冒寒邪，失于解利，因转属阳明证，胃实谵语，本方加黄连。

《理伤续断方》：大成汤，一名大承气汤，治伤损瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者，急将此药，通下瘀血后，方可服损药。于大承气汤加甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通。损药，乃本方小承气汤。

《医经会解》：加味承气汤，治痢疾邪毒在里，于本方加黄连、木香、皂角刺。

《本草汇言》：《嘉祐》方，治伤寒热实结胸，铁锈磨水，入承气汤，服之极验。

《医学正传》：治一人六月投渊取鱼，至深秋雨凉，半夜小腹痛甚，大汗，脉沉弦细实，重取之，如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实，如循刀责责然，阴邪固结之象，便不当有汗，今大汗出，此必瘀血留结，营气不能内守，而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂二服，微利痛减，连日于未申时，复坚硬不可近。与前药加桃仁泥，下紫血升余，痛止，脉虽稍减，而责责然犹在。又以前药加川附子，下大便四五行，有紫黑血如破絮者二升而愈。

吴勉学《汇聚单方》：余治一少年，腹痛目不见人，阴茎缩入，喊声彻天，医方灸脐，愈痛，欲得附子理中汤。余偶过其门，诸亲友邀入。余曰：非阴症也。主人曰：晚于他处有失，已审侍儿矣。余曰：阴症声低少，止呻吟耳，今高厉有力，非也；脉之伏而数且弦，肝为甚，外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也；肝脉绕阴茎，肝开窍于目，故目不明。用承气汤一服立止，知有结粪在下故也。凡痛，须审察寒热虚实，诸症皆然。久腹痛，多有积，宜消之。

《医方集解》曰：古人有治恶寒战栗，用大承气，下燥屎而愈者，此阳邪入里，热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗。此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药，则死矣。朱丹溪曰：初下利腹痛，不可用参、术，然气虚胃虚者可用。初得之，亦可用大承气、调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用药。尝治叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气症，但气口虚，形虽实而面黄白，此必平昔过食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参、术、陈、芍药，十余帖。至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤而遽行承气，宁免后患乎？此先补后下，例之变也。

《伤寒直格》曰：《活人书》：大承气最紧，小承气次之，调胃承气又次之，而缓下急下，善开发而难郁结。可通用者，大承气汤，最为妙也。故今加甘草，名曰三一承气汤，通治三承气汤，于效甚速，而无加害也。《儒门事亲》曰：大承气汤，刘河间加甘草，以为三一承气，以甘和其中。余尝以大承气，改作调中汤，加以姜枣煎。俗见姜枣，以为补脾胃而喜服。

《卫生宝鉴》曰：若大承气证，反用调胃承气治之，则邪气不散。小承气汤证，反以大承气汤下之，则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学者，以此三药，合而为一，且云通治三药之证，及伤寒杂病内外一切所伤，与仲景之方甚相违背，失轩岐缓急之旨，使病人暗受其弊，将谁咎哉？

小承气汤方

大黄四两厚朴二两，炙，去皮枳实三 枚大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。《千金翼》作 “初服谵语即止，服汤当更衣，不尔尽服之”。《外台》作“若一服得利谵语止，勿服之”。

钱璜云：小承气者，即大承气而小其制也。大邪大热之实于胃者，以大承气汤下之，邪热轻者，及无大热，但胃中津液干燥，而大便难者，以小承气微利之，以和其胃气，胃和则止，非大攻大下之快剂也。以无大坚实，故于大承气中去芒硝；又以邪气未大结满，故减厚朴、枳实也。创法立方，惟量其缓急轻重而增损之，使无太过不及，适中病情耳。

丹波元简云：按，钱氏云：大黄四两，既名之曰小，当是二两。汉之二两，即宋之五钱外，分二次服耳。此说无明证。唯《外台》崔氏承气汤，即本方用厚朴、大黄各三两，枳实六片。庞氏用大黄二两，而减厚朴一两，枳实一枚。

吴有性《瘟疫论》曰：按：三承气汤，功用仿佛。热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤，中有坚结者，加芒硝，软坚而润燥，病久失下，虽无结粪，然多黏腻结臭恶物，得芒硝则大黄有荡涤之能。设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之。三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也。不耐药汤者，或呕或畏，当为细末蜜丸汤下。《医垒元戎》小承气汤，治痞实而微满，状若饥人，食饱腹中无转失气，即大承气只去芒硝，心下痞大便或通，热甚，宜此方。《金匮要略》治腹满痛而闭者，厚朴三物汤。即本方， 用厚朴八两， 枳实五枚。又治停饮胸满，厚朴大黄汤。即本方。用厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。

《直指方》：枳壳剉散，治热证胀满，于本方加桔梗、甘草、乌梅、姜、枣。

《保命集》：顺气散，治中热在胃而能食，小便赤黄微利。至不欲食为效，不可多利。即本方。又三化汤，治中风邪气作实，二便不通，于本方加羌活。

《拔萃方》：顺气散，消中者，热在胃而能饮食，小便赤黄，以此下之，不可多利，微微利，至不欲食而愈。即本方。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

（攻里间，玉函有其字，派然下成本有而字.汗多间，玉函有出字。外未解也下，千金外台有桂枝汤主之，五字。不通脉经，千金作不大便，勿令下，成本无至字。外台至作，致伤寒汲古脉迟，作脉实，康平本，此外欲解可攻里也，汗出者，此大便巳颖也，为小字旁注，在有潮热手足藏然，汗出者，大承气汤主之侧字句。与宋本有出入、若汗多，以下至勿令大泄下，四十六字另条，低一格写。）

方中行曰;脉迟不恶寒。表罢也。阳明主肌肉也。气短腹满而喘，胃实也。潮热，阳明旺于申酉戍，故热作于此时如潮之有信也。手足濈然汗出者，脾四肢，而胃为之合，胃中热甚，而蒸发腾达于四肢，故曰此大便已硬也。承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。曰大者，大实大满，非此不效也。枳实，泄满也。厚朴，导滞也。芒硝，软坚也。大黄，荡热也，陈之推新之所以致也。汗多微发热恶寒，皆表也故曰外来解也，其热不潮，胃中未定热，阳明信不立也，小承气汤。以满未实，不须软也，故去芒硝。而未复致大下之戒也，夫胃实一也，以有轻重缓急之不同，故承气有大小调胃之异制，汤有多服少服之异度，盖称物平施，由义之谓道也。

程郊倩曰：迟者大而迟，其入素禀多阴也，故虽汗出不恶寒，其身必重，必短气，必腹满而喘，经脉濡滞。不能如阳脉之迅利莫阳也，故邪虽难表，仍逗留不肯遽入。直待有潮热，方算得外欲解，不然则身重短气，腹满而喘之证，仍算外，不算里。在他人只潮热证便可攻，而脉迟者，必待手足濈然汗出，此时阳气大胜，方是大便已硬，方可主以大承气汤，此脉不用小承气者，以里证备具，非大承气不能服其邪耳。若汗虽多，而只微发热，恶寒，即不敢攻，即不恶寒而热未潮，亦不敢攻。盖脉迟则行迟，入里颇艰，虽腹大满不通，只可用小承气汤。勿令大泄下，总因一迟字，遂斟酌如此，观迟字下虽字可见，然迟脉亦有邪聚热结。腹满胃实，阻塞经隧而成者，又不可不知。

尤在泾曰：伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里，而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也，若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬欲攻其病。非大承气汤不为功矣。若汗多微发热，恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻其里哉。即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气，微和胃气，而不可以大承气，大泄大下，恐里.虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。

金监曰∶阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解，而脉不实，尚未可攻也，若其入身重，热困于体也，短气而喘，热雍于上也，腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已硬，热结于下也。斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出微发热。恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤，即有里急腹大满不通等证，亦只宜与小承气汤，微和胃气。勿令大泄大下。盖以脉迟故也。

吕榛村曰∶大承气治阳明，胃实之主药，必审服，表证尽罢，不恶寒但恶热，或潮热出，谵语，腹满痛，或喘冒不能卧，口干燥，脉滑而实，或涩者，方可用之，下不宜早，早则阳陷，并不宜迟。迟则阴之，恰好在阳明胃实之界，一下夺取诸病尽解，临证时不可错过，阳明胃实之证，有从太阳传入者，有从少阳转属毒，并有从三阴转属者;三阴经中，少阴更有急下之证。此乃伤寒一大归宿，若应下失下，变证蠢起，津液之亡，可立而待，孟浪不可，因循亦不可，又大承气证非惟不大便腹满痛者宜之，即下利之证，亦有宜从下夺者，如经文所指下利不欲食，下利心下硬，下利脉反滑，下利脉迟而滑，少阴病自利清水，色纯青，心下痛，口干燥者，皆宜大承气，此通因通用之法，不可不知。

山田正珍曰：本节虽字，当在阳明病下，否则文法不稳，前第八十七条曰，疮家虽身疼痛，不可发汗，同一文法。言此条虽脉迟，汗出而不恶寒，是以知其为阳明病也，且其身必重，短气，腹满而喘，则其非太阳表邪可知矣。若虽脉迟，汗出而恶寒发热者。表未解也，不可攻之，脉迟乃是脉缓，以可数而不数言之，脉迟汗出而恶寒，乃桂枝证，二百三十九条云，阳明病，脉迟，汗出多微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。今乃虽脉迟汗出。然不恶寒。故识其为阳明病也。按手足濈然而汗出者，言自腹背至手足之末，濈濈然而汗出也，盖承上文汗出二字言之，若是身无汗，而手足有汗，则手足上当有但字，所谓但头汗出、身无汗者可见。成无己以为但手足有汗误矣。

冉雪峰曰∶按大承气为阳明攻下主剂，此条为出大承气方药主条，治用攻下，病巳达最后十五分阶段。成败攸分，犹柔不可。莽撞不得，故经论反复衡量，审慎周详，全条分三截看，首截自阳明病，至大承气汤主之止。是言可攻。而若字以下，为二截三截，是言不可攻，要在恰如分际，大旨以寒的恶不恶，热的潮不潮。大便的硬不硬，为关键。前截一叙列证候群，曰汗出曰不恶寒，曰身重，曰短气，曰腹满，曰喘，曰有潮热。曰手足濈然汗出。计八项均为阳明病所常见，但不必为阳明病所悉具，而此兼叙兼议。兼辨认。兼指点，整个全录，系为阳明病下，有大书脉迟二字存在，前总纲栏内，伤寒三日，阳明脉大，今不大而迟，似为阳证见阴脉，舍脉从证尤为辨治。细察条文。首冠阳明病三字，赫赫在上击以脉迟。两阳合明，脉何至迟，脉既迟，中气受损，正阳少权，但脉虽现出变形。证仍头本相出，不恶寒，皆阳明正气犹荐，不受脉迟牵累，此是由脉迟对而写照。脉证若斯，内部露出矛盾。玩一虽字，神气宛热。（或欲将虽字移脉迟上者误）身重而喘诸证，是由脉迟正面写照，迟则气不周身，故重。迟则气不接续，故短。迟则气不通畅挪逆，故满喘。必字连贯三句，何所必，即必此上文脉迟，有潮热，是进一步明其里可攻。手足汗出。大便硬。是进一步明其主大承气，二者是审便硬要诀。条文另叙，不与各证平列。吾人率词揆方，既可由脉以定证，辨理析义，更可用证以释脉。各注两两划分。拘拘字面，不宁失脉的真精神，且失却证的真精神。再条文脉迟的迟，与身重的重，短气的短。暨微发热，微和胃气的微，大满，大泄下的大，皆相映成趣。字字嚼出汁髓。即处处披却奥窍，见浅见深，识大识小，在学者造谊何如。

冉雪峰又曰∶按此条脉之与证，两两矛盾，粗观似证为可下，脉为不可下。其实所谓可下，在轻松可下不可下之列。所谓不可下，在紧迫非下不可之列。迟不为寒。上条注语业经辨及，阳明正规脉象，是什么形态，阳明脉何以变迟，这个理性，很耐探索。学著须先知证在各条，有在各条的意义。脉在备篇，有各篇的意义。脉证在各篇各条，相互参错，又有相互参错的意义。事实如此。不能死守教条，拘于一个形式。阳明两阳合明，其热正盛，邪热与燥屎，两搏横阻，愈阻愈实，愈实愈阻。厥初阳明气旺，正能制邪，浸久正气销沉。被邪包围，虽欲透出而不能。脉者资生于胃间谷气。胃自不保，安能营脉。故胃将实脉大，既实脉亦实。实久脉反迟，正阳败坏，阳明受病良苦，俨有阴竭阳绝，脉.清脉短主死危险。条文曰阳明病脉迟，真难乎其为阳明病。明此，则知脉实较脉迟为轻，脉迟较脉实为重。观下二一三条，脉滑疾，只用小承气，本条脉迟，竞用大承气;上项义蕴，可以了然。阳明病不尽脉迟，迟脉不尽用大承气。但脉迟在承气证中，是个重要脉象，安容误释，此条脉迟。特系之出承气汤方第一方内，殊惹人注目。阳明篇言脉迟者，有（一）一九四条，食难用饱，（未结实）（二）二○七条，即本条，可攻里。（已结实）（三）二二四条，表寒里热，主四逆汤。（寒在内）（四）二三三条，恶寒表未解。宜桂枝汤。（寒在外）为内为外，为寒为热，为胃实，胃未实，凡此脉随证转，证随本条兼证转，善者请可会通。本篇阳脉阴脉，犹散在各条，金匮腹满寒病宿食篇，数滑有宿食，微濇亦有宿食，一病两脉，两脉一病。阳脉阴脉同在一条，恰好为本条佐证。临床阅历。霍乱无论为寒为热，末欺均脉微欲绝，或六脉全无，不仅迟而已，此尤事实可为学理印证之彰彰者，阳明末期脉迟。其又何怪。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”（之后）这是个句号。前面这几个都应该是逗号。这个书，句子要弄不清，都给人家解释错了。“有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”这是一段。

脉迟是与数相对。数为快脉，是有余的脉。迟是不及的脉。一般不及的脉大致都是主寒、主虚这类的不足之病，所以阳明病遇此脉（迟）要当心其虚，这段说的主要是这个。

“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者”，这是阳明病的外证具备，“阳明病，汗出、不恶寒、但恶热”。那么虽然见其汗出而不恶寒，阳明病的外证已备了。但是，由于脉迟的关系，里头不会结热太甚的。

“其身必重，短气”，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，（这是）古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有微饮，胃还是有停微饮。

“腹满而喘”，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。“腹满而喘”（前面曾讲过）实证类型：如果里头实得厉害，往上压迫横膈膜，则也喘、也满。那么（本条）这个“腹满而喘”，是热往上壅之象。胃既有停饮，同时热再上壅，那么这两项结起来，也能使着腹满而喘。那么言外之意，在这个情形之下“不可下也”。

所以古人文章净耍笔管（讲求文字）嘛！一个“虽”字，这个“虽”字是个否定口气。

“虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，那么这个情况，全是不可下的证候。

到这块儿是一句（一个段落）。他暗示，假设阳明病脉迟，恐怕其虚。要有这些证候的话，没实到家。我们前面讲了“系在太阴”（第187条、第278条）嘛，病传于里，就是胃肠之里，这个时候假设这人素日里头多湿多饮，就是里头有水，如果湿胜过热，邪热传里头去了，那么就要发生太阴病。太阴病就腹痛、下利；如果热要是胜湿，阳明病法多汗，水火两个东西不同时存在的。如果热盛了，它伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。（如果）体外没有什么津液了，身子不会沉的。沉（其身必重），说明还有很多湿。所以这个时候，里头不会那么样子实的，热结不会那么甚的，那么这个情形不可下也。

“有潮热者”，这个“潮热”并不是“日晡所”那个时候发热。这个（有潮热）也有人给解释错了，认为“潮”是主“信”，到时候发热叫“潮热”，（我认为）这错的。（本条）这个“潮”就说明来势汹涌这种热，就是热之甚也。我们常打比方，小说上也常有（比方），说兵马齐来如潮水一般，就是言其势又众又多。阳明病这个热就是潮热，蒸蒸发热嘛。如果有这种的热（蒸蒸发热），正说明“外已解，可攻里也”，这个时候可以议下。

但是议下，这在原则上讲可以下，但是还不一定。如果“手足濈然汗出者”，阳明病法多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。“大承气汤主之”，这才能用大承气汤。大承气汤这个方药泻下猛峻，那要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。

那么大便硬有多种证候。“手足濈然汗出”也是大便硬的一种症状表现。大便在里头，外证上的反映“手足濈然汗出”。就像我们方才所说，阳明病是热盛，使着津液尽量往外走，里边不但不能有水了，而且也确实干了。

那么这时候“阳明病脉迟”怎么解释呢？不及的脉也常主有余，有余到相当程度，人的津液是大伤了，脉也迟。迟脉，尤其这个书里常说（第50条）“营气不足，血少故也，所以脉迟”。那么这个时候的脉迟，是真正的可下之脉了。开始我们要遇着脉迟……（音频缺失。试补：则千万注意，不一定是可下之脉，有可能有“湿而未结”）

“若汗多，微发热恶寒者，外未解也”，假若说上面汗出的是不少，阳明病法多汗嘛，发热不是潮热，是微发热，还多少恶寒，这个是“外未解也”。外未解也，这也不能用泻药，得先解外了。底下有一个（234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤），“宜桂枝汤”这是对的，这（若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤）应该用桂枝汤主之。

（本条应该用桂枝汤）这他都没明说。这个因为我们前面学过了，咱们知道了，说如果有表证又有里证，这就是太阳阳明并病，那么表未解，则宜先解表而后攻里，这是定法，前面咱们讲过了，所以在这儿就不详细说了。他只是说个“外未解也”，当然不可用承气汤了。“其热不潮，未可与承气汤”，（本条）这个只是微热，（用承气汤）那不行。（若要用承气汤）准得这个热有潮热。（但本条则）其热不潮。你看这个字（潮热之潮字），也不是指着日暮那个发热。热不潮，不到像潮水一般那个热，那么不要与承气汤。不要说大承气汤（不能用），小承气汤也不行。这是重述以前“有潮热者，此外欲解，可攻里也”，（此“攻”仅指）可攻而已。那么热不潮，连攻都不能，未可与承气汤。

“若腹大满不通者，可与小承气汤”。如果没有潮热，真正大满，腹胀满而大便不通，那也只能够与小承气汤和其胃而已，也不能用大承气汤，“可与”小承气汤。小承气汤就是厚朴、枳实、大黄三味药，它也能通便，消胀力量相当强，它有厚朴、枳实嘛。“微和胃气，勿令至大泻下”，有的书没有“至”字，（本书）他搁个“至”字，“勿令至大泻下”。微和胃气，那么这一个里头（的意思），也就是不能尽剂了，就是不能够按他原方子分量，就是少用。

这个（论述得）很细了，他分析大承气汤、小承气汤（的细微区别）。张仲景这个书，辨证的（精髓），就在方证上。所以他既辨病形，就是咱们说的六经；然后更分析八纲，就是要分析寒热虚实。六经就是表里阴阳。那么然后在这个基础上，这种病形，比方说看是阳明病，我们还要分析寒热虚实。那么这个时候，比方说潮热可攻了，应该用哪一个方剂？还要辨方证。你比方说（最后选用）大、小承气汤，连调胃承气汤都不算。拿咱们现在的话说，这就是下实救阴的法子，这是咱们常用的。下实救阴的法子，（只是）一个法子而已，该用哪一个方剂？（我认为）后世医书都不到家，唯独他（仲景）这个书（精细到位）。

在临床上应用，方剂你要不能够纯熟，（那么你就）不会治病的。你如果光（知道）一个“下热存阴”，好，你随便往里头搁下药，那不行！该用大承气汤用大承气汤，该用小承气汤用小承气汤。所以他（仲景）这个书好就好在这儿，主要的精神，就是方剂的适应证，所以咱们叫方证。

我们看看大承气汤，大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方没有甘草，大黄、芒硝搁到一起，分量也相当重，同时大量用厚朴、枳实。厚朴、枳实就是行气消胀。大黄、芒硝再搁行气的药，往下攻下的力量相当猛峻。所以咱们说大承气汤能治大实、大满、大痛。胀得厉害、热得厉害也疼。这个方药量相当大，药剂也相当猛。所以用这个方药的时候，总是要慎重。他这个书反复讲大承气汤（应用注意事项）。

我们现在用量比较大，平时我们也不这样（用）。像大黄也是四两，芒硝是三合。所以上边（第207条，调胃承气汤里的“芒硝”用量）这个它是半升，这是肯定的，它是五合。（本条）三合就是茶杯三分之一那个量。芒硝这个药主要作用是祛热、软坚、通便，它是治热啊，你看有潮热都搁芒硝。那么配伍大黄，方才讲它泻下（大黄、芒硝泻下之力量）就够重了；如果再用行气消胀的这种药，下得更猛了。所以厚朴半斤，药量也相当重了。枳实五枚，五枚搁着现在说也就是五六钱，大个的枳实（药量）还多一点。我们现在用（本方药量）也不要这么重。大黄、芒硝就搁个三四钱，顶重也不过就是五六钱，那还得是重病；厚朴、枳实也就是四五钱，这么用就可以的。

小承气汤（力量）差多了，它把芒硝去了，所以它泻下作用不重的，但是厚朴、枳实它也都有，也消胀。

后头还有个三物厚朴汤（痛而闭者，厚朴三物汤主之），单独通便消胀，把厚朴、枳实（分量）加重了，治胀满为主。它与调胃承气汤来比较，调胃承气汤比小承气汤通便的力量还要强；但是，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤还是重的。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。

【校勘】《玉函经》《脉经》：“攻里”作“攻其里”。成无己本：“濈然”下有“而”字。《玉函经》：“汗多”作“汗出多”。《千金要方》《外台秘要》：“外未解也”句下，有“桂枝汤主之”五字。《脉经》《千金要方》：“不通”作“不大便”。成无己本：“勿令”下无“至”字。《外台秘要》：“至”作“致”。《千金要方》：“勿令至大泄下”句作“勿令大下”。

大承气汤方。《外台秘要》：大黄下无“酒洗”两字。成无己本：“煮”字上没有“更”字；“微火”作“火微”。

小承气汤方。《千金翼方》：“二服”句下，作“初服谵语即止，服汤当更衣，不尔，尽服之”。《外台秘要》：“二服”句下，作“若一服得利，谵语止，勿服之”。

【句释】“承气”，《伤寒明理论》曰：“承顺也，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。”

“小承气”，钱潢云：“即大承气而小其制也。”

【串解】魏荔彤云：“汗出，太阳所有，而不恶寒，则太阳所无也；身疼体痛，太阳所有，而身重则太阳所无也，兼以短气腹满，喘而潮热，纯见里证，而不见表证，知此外之太阳病，欲解而非解也，乃转属阳明，而阳明之胃实将成也，考验于此八者，乃可攻里无疑矣。但攻里又非一途，更必于汗于热辨之，如手足濈然而汗出者，胃热盛而逼汗于四末，津液知其内亡矣，大便必已干硬，胃实之成，确乎不易，大承气汤，荡积通幽，何容缓乎？若汗虽多，而发热反微，且带恶寒，仍存于表可知矣。再谛之于热，汗出虽多，热却不潮，则阳明之病未尽全，仍当从太阳表治可也。或病人患腹大满不通者，则胃家已有闷塞之征，小承气调和胃气，下而非下，勿令大泄下，以伤正气也。”

本条着重在辨析太阳、阳明的疑似证。脉迟、汗出、不恶寒，是阳明病，脉迟、汗出、恶寒发热是太阳病；潮热是阳明病，热不潮是太阳病。此亦说明，仲景临床主要是依靠辨证。

【语译】患阳明病，脉搏现迟，出汗，并不恶寒，周身感觉沉重，腹部胀满，喘气，每天午后按时潮热，这是纯全可以攻下的里证。假如手足不断地出汗，很可能肠道里已经有了干燥的粪便，酌量给以大承气汤。假如脉搏现迟，微微地发热（并不是潮热），还有恶寒的现象，这是表证，便不能用承气汤了。假如患阳明病，仅有腹部胀满、大便不通这点症状，便只须用小承气汤，轻微地通其大便，又不要使它过分地泻下就行了。

【释方】大承气汤方。《医宗金鉴》云：“诸积热结于里，而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急?胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热，然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。”

小承气汤方。钱潢云：“邪热轻者，及无大热，但胃中津液干燥，而大便难者，以小承气微利之，以和其胃气，胃和则止，非大攻大下之剂也，以无大坚实，故于大承气中去芒硝，又以邪气未大结满，故减浓朴枳实也。”

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方：

大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方：

大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

【解析】本条论述大、小承气汤的证候鉴别以及承气汤的使用禁忌。

“阳明病脉迟”，多见于阳明中寒，因寒主凝滞，脉道不利所致。如第207条“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故”。此证多属虚寒，故脉当迟而无力。至于第246条提到的“阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。这里的“脉迟”，则含有脉缓的意思。而本条所述之“脉迟”，是因肠胃结实，腑气不通，影响气机不利，血脉不畅所致，故脉迟而必有力。文中“虽汗出”的“虽”字，有的注家认为当放在“脉迟”之前，意思是说，阳明病本当见沉紧之脉，此虽脉迟，但迟而有力，且有汗出、不恶寒等里热的见证，故断为阳明腑实证无疑。阳明里实热盛，壅滞于内外，阳气不得流通，故身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明经表之邪已入于里，腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足濈然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足濈然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经具备，大便业已成燥，故以大承气汤攻下。

倘若是其人汗出虽多，但其热不潮，同时又有恶寒之证，说明不仅阳明腑实未成，而且表证也尚未解，故不可用承气汤攻下。

若潮热而不见濈然汗出，或汗出而不见潮热，二者仅见其一，同时又见“腹大满不通”，“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故不能用大承气汤峻下，而只可与小承气汤缓下。

大承气汤用厚朴之苦温，行气以消满；枳实之苦寒，下气以消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚、开热邪之凝结；大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实痞满燥实俱备，效如桴鼓。因本方可泄热破结，化燥软坚，顺理腑气，攻下燥屎，力大而峻，故名“大承气汤”。

临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前；后煎大黄，以泄热结；最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新的目的。

使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足濈然汗出这两个典型症状外，还一定要参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦，胀满疼痛拒按，舌苔黄燥，甚至有芒刺，脉沉迟而有力的，才可用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。

小承气汤用大黄泻下阳明热结，用厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实协同行气导滞，以助大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤为缓，而名“小承气汤”。另外本方朴、枳、黄三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎法不同，其泻下则有缓急之分，临床使用时应当注意。

张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结，肠气闭阻的程度，故只用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是三个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据

倪海厦《伤寒论》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；一法与桂枝汤其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

脉迟，就是病邪往里面跑了，代表肠胃寒冷掉了，虽汗出，不恶寒，代表没有表证了，其身必重，脉迟、身重都是代表病邪往里面走了，病邪往里面走才会有脉迟的现象，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，这就是要攻里以前，要先确定病人有没有外证，如果病人有汗出，可是不恶寒，桂枝汤是有汗但怕冷，阳明热也是有汗，麻黄汤无汗怕冷有喘，这喘和腹满而喘的喘不一样，这几项讲的就是病人没有表证，且病人有潮热；病人有一、潮热，二、不恶寒，三、燥渴，四、腹满，这腹满是大便堵到的腹满，这四项就是阳明证的主证，为确定腹满要做腹诊，如果是实则拒按，譬如在胃的地方，喜按就是虚的，这虚证的腹满是脾脏的关系，属于太阴证。

手足濈然而汗出，如果手脚汗已经出来了，就是胃的津液已经快完了，阳明证如果全身都有汗，就没有关系，但是如果胃的津液快没了的时候，剩一点点津液，只看到四肢手脚上出汗，就没有关系，但如果是胃的津液快没了的时候，剩一点点津液，只看到四肢手脚上出汗，然后病人有潮热，又没有恶寒，肚子又胀满，张仲景说遇到这种情形的时候，大便已经干掉硬掉了，从这些症状可以判断出来，大肠里面被燥屎堵到了，这时候就是大承气汤证。

阳明证本来应该全身有汗，到后来只有手脚有汗，这时候胃已经燥化了，肠胃里面极燥，张仲景在用大承气汤的时候，一定是要等到肠胃里面的津液完全没了，造成大便干燥在里面，才会用到大承气汤，如果只是大便不通不会用到大承气汤，因为大承气汤很峻很强，如果大承气汤吃了还不大便，就是得到大肠癌，除非是寒实，否则没有不下的。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与大承气汤。全身都有汗，微发热恶寒者，这代表有外证，并不是很潮热，代表大便并没有结实在里面，不可以给大承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，所以从这条辨可以看出张仲景的心态，一定要确定大便整个干燥的，才可以用大承气汤攻，如果潮热没有很厉害，大便没有鞕，用小承气汤就好了。

临床上看小承气汤的腹满，在肚脐下，中极关元一带胀满，小承气汤专门通利堵在小肠里面的，如果进入大肠，会在天枢有压痛点，就用大承气汤，如果堵在中脘建里的地方，就是调胃承气汤，最常用到的就是调胃承气汤，譬如小孩会得到感冒，然后又吃了很不好消化的东西，免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗，这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒，所以大部份的能量都在上面，因而胃的力量减少了，就没有办法正常消化，东西就哽在里面，因为肠胃蠕动不是很好，有时候大便出来的是水，这水是漏出来的，因为肠胃没有吸收，所以从大肠跑出来，身体里面的温度很高，食物在里面容易坏掉，嘴巴很臭，遇到这种情形的时候要去解表不能攻下，就用桂枝汤，利用桂枝汤里面的甘草，再加一点点大黄，一点点芒硝，表里可同时解掉。

以中医的解释，调胃承气汤的症状是实而不满，里面有堵到但是没有胀满的感觉，小承气汤的症状是小腹胀满，是没有结硬块的少腹胀满，大承气汤的症状是满而实，三个承气汤都是攻实的：实但没有胀满，只是消化不好而已，调胃承气汤顺顺气就好了，如果是满而不实，少腹胀满，但是并没有结成大便干燥，病人有发热但是没有潮热，给小承气汤就好了，如果到了胀满又实，整个堵在大肠里面，就是大承气汤，因为大承气汤多了芒硝，芒硝善攻坚，把大便打散掉，大黄只能去实无法攻坚，如果只用大黄，没有用芒硝的时候，通出来时病人肚子会绞痛，因为没有用芒硝把燥屎打散，所以芒硝是攻坚用的。

厚朴枳实在大小承气汤中都有，枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液，厚朴能够宽肠，把肠子打开来，能把肠壁和干燥的大便分开来，大便为什么会干掉？就是肠胃的津液没了才会干掉，肠胃的津液没了造成大便也干了，这互相有关连的，所以用厚朴把肠壁打开来，用枳实润泽肠子；如果处方只有大黄、芒硝，没有厚朴、枳实，会把大便硬打下来，很痛的，有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来，没有感觉的。

张仲景在用大黄的时候，只有两个地方用酒洗，调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗，小承气汤的大黄没有用酒洗，直接入药，因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝，芒硝又咸又寒，怕芒硝伤到胃，所以大黄用酒洗蒸过，来对付芒硝，大承气汤的煮法，右四味，以水一斗，煮取二物，就是光煮厚朴、枳实，药先煮的就是取它的味重力缓，剂量用法像胖子的体格，大黄四钱，厚朴五钱，枳实五钱，芒硝二钱，一剂就去掉了，十碗煮成五碗，先煮厚朴、枳实，去滓再加大黄，再五碗煮成二碗，纳芒硝，更上火微煮一二沸，撒芒硝上去，微火稍微滚一下就好，所以芒硝几乎是生用，生用的药性非常的急速，药进到肚子里面去的时候，跑最前面的就是芒硝，芒硝把大便打散掉，然后大黄去推它，一扯开来的时候，肠子会痛，厚朴、枳实就上来了，如果同时煮的时候，药性就没有了，芒硝煮烂了变成盐巴，性就没有那么强，平常吃的粉剂，只是中承气，大黄如果用酒泡过再入药，拉出来很舒服的，大黄如果没有用酒洗，拉完还会出很多水，肠胃的津液会伤到。

得下，余勿服，下了就不要再吃了，不要可惜它。【类聚方广义】本方条曰：凡痼毒滞症，其人腹中坚实，或鞕满而大便难，胸腹动悸，或喜怒无常，或不寐警惕，健忘怔忡，或身体不仁，或战曳瘫痪，筋挛骨痛，或言语蹇濇，缄默如偶人，饮啖倍常，或数十日不食不饥，变态百出，不可名状，例如梅毒，外面的中医用土茯苓汤，病人的症状，每天下午燥热难忍，大便五六天不通，要靠甘油锭去通，嘴巴很臭，味道很浓，舌苔黑的，外病是梅毒，结果是大承气汤医好的，大便通之后，胃口大开，免疫系统恢复，病毒都被赶出去。【伤寒蕴要】曰：大抵下药，必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者或叫痛不可按者，则下之无疑也。沉代表病在里，疾代表里热结实到了，如果手按着而感觉很舒服，就是虚，不可以攻。

【小青囊】曰：大承气汤治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致，可用本方退之。又治舌现黄色而黑点乱生者，其证必渴而谵语。失下就是应该下而不攻，谵语就是胡言乱语了，有的女人发谵语，结果是小柴胡汤，因为她刚好热入血室，所以要注意辨症。

舌黄就代表热，舌黄且厚，病人是湿而且热，如果舌干且深黄就是壮热，如果是里黑且燥就是热极了，最热了，壮热就已经进入阳明了，舌黑掉的时候，再不攻就死了，粉剂没有汤剂厉害，吃了五六包粉剂没用，不如熬汤剂，如果连汤剂都不下，就是大肠癌了，大肠癌可以用巴豆、附子、吴茱萸，巴豆用在腹中结到，属寒结，用巴豆加附子和吴茱萸可以通结，如果光用巴豆，胃打穿了，小肠也打穿了，结到的还是结到。

平常最常用的是小承气汤，大承气汤是救急的时候在用，不大便的时候，舌苔黄的，问有没有放屁?大小承气汤最明显的区分就是，有放屁就是小承气汤，屁没有了就是大承气汤。但是服小承气汤后，放屁连连的则属大承气汤证。

【医学纲目】曰：顺利散（即本方），凡消谷而善饥，曰中消者，怎么吃都吃不饱，就是胃的蠕动太快了，中医讲的就是中消，治热在胃而能食，热在胃里面而能吃，小便赤黄，微利，稍微有点下利，至不欲食有效，多不可利。小承气汤用在这，是因为肠胃的东西消化太快了，热全部集中在小肠里面，所以下焦的热都会出来，所以小便都会黄，渴饮千杯不能止渴，则属上消症，用白虎汤，中消糖尿病不是都开小承气汤，必须要是大便便实才用小承气汤，张仲景于中消未出方，中消症状也是用白虎汤加减，下消糖尿病就是桂附八味丸，下消糖尿病就是不能行房事了。