伤寒论各家注解---205

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

阳明病腹满者，为邪气入腑，可下之。心下硬满，则邪气尚浅，未全入腑，不可便下之。得利止者，为邪气去，正气安，正气安则愈。若因下利不止者，为正气脱而死。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

上条心下硬而用下者，以属阳明胃也。此谓心下硬满不可攻者，以邪聚阳明之膈也。所以然者，阳明之脉，上至额颅，其支别者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈也。攻，亦下也。利遂不止，其人阴本虚也。利止者，其人阳气胜也。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

心下硬满，邪聚阳明之膈，正兼太阳也，故不可攻。攻之利不止，则邪气未尽，真气先脱，故主死也。利止则邪去，而真气犹存，故自愈也。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

阳明病，心下硬满者，君火神气虚微而病邪内结也，故不可攻之。攻之而利遂不止，则火气上虚，土气下泄，火土阴阳不相通贯，故死。若攻之而始虽下利，继则利止，土气得以渐升，火气不致殒灭，上下阴阳犹能交会，故愈。

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

【注】心下者，胃腑之所居也，胃为水谷之海。阳明病心下硬满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也，故太阳篇曰此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，不可攻之。攻之而利遂不止者，水谷尽，胃气败，故死；利止者，水谷未尽，胃气未败，故愈。大意详见愚著《胃气论》中。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。204

夫阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者，死；利止者，愈。205

阳明病，面合赤色，不可攻之。攻之必发热色黄，小便不利。206

阳明虽有可下之例，然必表证全无，而热结在肠中者，方可攻之。若呕多者，邪在膈也；心下硬满者，邪未下于胃也；面合赤色者，邪气佛郁在表也，故皆不可攻之。攻之则里虚而热入，其淫溢于下者，则下利不止；其蓄聚于中者，则发热色黄，小便不利。其或幸而不死者，邪气竟从下夺而愈耳，然亦难矣！

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

阳明证具而心下硬，有可攻之理矣。然硬而尚未满，是热邪散漫胃中，尚未干也。妄攻其热，热去寒起，移寒于脾，实反成虚，故利遂不止也。若利能自止，是其人之胃不虚而脾家实，腐秽去尽，而邪不留，故愈。上条热既属藏，利于急攻，所以存津液也。此条热邪初炽，禁其妄攻，所以保中气也。要知腹满已是太阴一斑。阳明太阴相配偶，胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴矣。此仲景大有分寸处，诊者大宜着眼。

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

【注】此申上条痞硬不更衣十日无所苦，误攻之变也。阳明病非胃家实，而心下硬满者，不可攻之。若攻之，其人利不止者，则正脱而死。其人利自止者，邪退则犹可愈也。【集注】汪琥曰：或问结胸证同是心下硬满，又属可下何也？盖结胸证，心下硬满而痛者，为胃中实，故可下；此证不痛，当是虚硬虚满，与半夏泻心汤之心下痞硬略同，故云不可攻也。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

【注】阳明病，外有身热，自汗出，不恶寒，反恶热之证，便知其内为胃家实之证。但胃家实，只指不下利而言，务宜活看，亦知其实处即是虚处。若心下硬满者，止在心下，尚未及腹；止是硬满，而不兼痛。此阳明空虚，胃无所仰；虚硬虚满，不可攻之。若误攻之，则谷气尽而胃气败，利遂不止者死；若其利能自止者，是其人胃气尚在，秽腐去而邪亦不留，故愈。

此一节，言虚而假实者不可下也。

受业薛步云按：心下为阳明之膈，膈实者腹必虚。气从虚闭，是阳明假实证，攻之是为重虚。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

本证何以无“痞”字耶?四表有太阳在，自有两阳合明露其隙，虽硬满不为痞，此阳明病所以异于太阳也。形容阳明桎梏于心下因而硬，形容邪气充塞于心下因而满，硬则无气化之柔，满亦非物质之实，特非攻不能除其满，不同下文心下硬可少少与小承气汤微和之也。攻之又与阳明有抵触，阳明诚可悯，抑亦仲圣之难也。乃曰不可攻之，何纵邪若是?不但曰不可攻之，转轻许之曰攻之，何从众又若是?复痛恨之曰死，欣慰之曰愈，“死”字寒攻之者之胆，“愈”字快攻之者之心，功罪两歧，吾恐“不可攻”三字之空言，百世下无折衷矣。夫误攻何以死?利遂不止，则心下之阳，一落千丈，乌乎不死?不死何遽愈?利止则气承，承阳明而不倾，乌乎不愈?是一死一愈关于阳明之幸不幸，似于攻药无恩怨也。何必严不可攻之禁耶?岂非坐视其长此硬满耶?硬满不过正邪之变相耳。柔者变为硬，邪衰则硬复柔;虚者变为满，正胜则满自虚。浑不加意而占勿药，毕竟不攻者有好生之德，主攻者殆一夫之流欤!

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

此证有虚实寒热之不同，必详辨脉证而后定可攻与否。盖即《太阳篇》结胸、脏结之证也。《太阳篇》云：脏结之证也，脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。盖脏结之心下硬满与结胸同。而结胸一证，则由中风误下，风为阳邪，阳邪内陷，易于化燥，水从燥化，则为痰涎，故宜芒硝、大黄以通肠胃，甘遂以达痰，于是有大陷胸汤之攻下法；甚者燥热挟痰上阻肺气，于是并有加葶苈、杏仁于大陷胸汤内，而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里，往来寒热者，乃可攻之。是故阳浮于外，脉见浮大者不可攻。结胸证悉具，外见烦躁者不可攻。为其孤阳外浮，如油灯之垂灭，非渐加膏油，浮阳将不归其根。此时用大剂熟附以收之，尚恐不及，奈何更行攻下乎？盖心下硬满之不可攻，原不独为脏结无阳证也。但脏结异于结胸者，一为不往来寒热，一为不烦躁而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状，但以脏结证舌上苔滑求之，则结胸证阳热在里，舌上之苔亦必黄厚而燥。然则本节所谓攻之利遂不止而死者，自非阳浮于外之结胸证，必阴寒在里，其人反静之脏结证也。阳浮于外，则一下而里寒益甚；阴寒在里，则一下而清阳不升，利将何自而止乎？惟此节亦当于言外领悟，观“利止者愈”四字，即隐示人以心下硬满之证，实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻，不独大陷胸汤、丸并为赘设，而寒实结胸之白散、心下痞硬满干呕短气之十枣汤，既无可用矣。此岂仲师之意哉？

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

（《玉函》《千金翼》作“遂利”。）

成无己云：阳明病腹满者，为邪气入腑，可下之。心下硬满，则邪气尚浅，未全入腑，不可便下之。得利止者，为邪气去正气安，正气安则愈。若因下利不止者，为正气脱而死。

魏荔彤云：言阳明病，则发热汗出之证具，若胃实者，硬满在中焦。今阳明病，而见心下硬满，非胃实可知矣。虽阳明，亦可以痞论也，主治者仍当察其虚实寒热，于泻心诸方中求治法。

汪琥云：结胸证，心下硬满而痛，此为胃中实，故可下。此证不痛，当是虚硬虚满，故云不可攻也。常器之云：未攻者，可与生姜泻心汤；利不止者，四逆汤。愚以须理中汤救之。

丹波元简云：程氏：心下硬满者，邪聚阳明之膈，膈实者腹必虚，气从虚闭，亦见阳明假实证，攻之是为重虚。锡驹：心下硬满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也。故《太阳篇》曰：此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也。按：以上二说，以心下硬满为虚满假证，此证世多有之。然今考经文，唯云心下硬满，并不拈出虚候，故难信据焉。

铁樵按：前节呕不可攻，示人当顺生理为治，此节言虽不呕，亦不可攻，是更进一层。心下硬满者，邪正相持也，攻之则邪陷而正负，故利。利止者，正虽暂负，尚能自复，故得愈也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

(玉函、千金、脉经作遂利，康平本此条低二格写，止上无利字)

成无己曰：阳明病腹满者，为邪气入府，可下之，心下硬者，则邪气尚浅，未全入府，不可便下之，得利止者，为邪气去。正气安，正气安则愈，若因下利不止者，为正气脱而死。

魏荔彤曰：言阳病，则发热汗出之证。具若胃实者，硬满在中焦，今阳明病，而见心下硬满，非胃实可知矣，虽阳明病，亦可以痞论也，主治者，仍当察其虚实寒热，于泻心诸方中求治法。

汪苓友曰：结胸证、心下硬满而痛，此为胃中实，故可下，此证不痛，当是虚硬虚满，故云不可攻也，常器之云，未攻者，可与生姜泻心汤，利不止者，四逆汤，愚以须理中汤救之。

丹波元简曰：程氏云，心下硬满者，邪聚阳明之膈，膈实者腹必虚，气从虚闭，亦见阳明假实证，攻之是为重虚。锡驹云，心下顿满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也，故太阳篇曰，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也。以上二说，以心下硬满为虚满假证，此证世多有之，然今考经文，唯云心下硬满，并不拈出虚候，故难信据焉。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

这更重要了。（本条的）心下硬满，这是胃虚，用人参的一种证候，前面讲了很多。胃虚则邪气水气都往胃那块儿聚，胃这个地方又硬又满。“胃家实”方才不说也硬满嘛。那么，只是硬满而没有其他的热象、实象，这是人参证，应该用补中健胃的人参这类的药，万不能攻。

虚以实治了不得啊，虚证当实证来治，利下不止，非死不可。“攻之利遂不止者死”，本来就虚，当实证来治。“利止者愈”，如果幸而利止，这还可以好的。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》：“利遂”作“遂利”。

【串解】汪琥云：“结胸证，心下硬满而痛（按：第135、137、138等条），此为胃中实，故可下。此证不痛当是虚硬虚满，故云不可攻也，常器之云，未攻者，可与生姜泻心汤，利不止者，四逆汤，愚以须理中汤救之。”

这也是阳明虚证，所以不可攻。惟其是虚证，所以一经攻下便腹泻不止，也就是胃肠功能的衰减，实际就是太阴证，如腹泻自然地终止了，就说明胃肠机能已渐好转，所以主自愈。

【语译】患阳明虚证，胃肠部虽然硬满，不要随便用泻下药，万一泻下而腹泻不止，便会脱水而发生危险，如腹泻能及时停止了，这病还可能希望好转的。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

【解析】本条承上条，进一步论述阳明病禁下证及误下的变证与预后。

阳明病，若属腑实可下证，当见腹满疼痛拒按。今见心下硬满，未言疼痛拒按，说明邪结偏上，尚未构成实证。此证之硬满，乃气机痞塞所致，故曰“不可攻之”。若误用攻下，必损伤脾胃之气，脾气不升则下利，病及少阴，肾关不固，则利遂不止，反映了脾肾气败，故为死证。如果攻下之后，虽有下利，但能自止，说明脾气未败，尚有自复之机，故曰：“利止者愈”。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

心下硬满是陷胸证，不可以用承气汤来攻下。如果误攻下以后下利不止，应当尽力用四逆或理中来救逆。