伤寒论各家注解---191

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

成无己《注解伤寒论》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

阳明中寒不能食者，寒不杀谷也。小便不利者，津液不化也。阳明病法多汗，则周身汗出，此手足濈然而汗出，而身无汗者，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得通行而大便必硬者，若汗出，小便不利者为实也。此以小便不利，水谷不别，虽大便初硬，后必溏也。

方有执《伤寒论条辨》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

瘕，匣牙切。

固，坚固。瘕，积聚。以本寒因，水谷不化消，积聚成坚固也。末亦申上文，致勿下之意。

喻嘉言《尚论篇》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

注谓固为坚固，瘕为积聚，大谬。盖大便初硬后溏，因成瘕泄。瘕泄即溏泄，久而不止，则曰固瘕也。

张志聪《伤寒论集注》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

此言“不能食，名中寒”也。阳明病，若中寒，则胃中冷而不能食，水谷不别而小便不利。手足濈然汗出者，土气外虚也。固瘕，大瘕泄也，乃寒邪内结，假气成形而为久泄之病；欲作，乃将成未成之意。初硬者，感阳明之燥气；后溏者，寒气内乘也。所以不能食而小便不利者，以胃中冷，水谷不别故也。张氏曰：“阳明病若中寒，’中’字主平声，言阳明中见之气虚寒，故胃中冷而水谷不别，盖阳明藉中见太阴之气化，而为胃消磨其水谷也。”

张锡驹《伤寒论直解》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【注】此论阳明中寒，阴寒甚而不得本气燥热之化也。盖言阳明病若中寒者，不但谷不消而不能食，抑且水不化而小便不利也。四肢为诸阳之本，胃阳虚，津液泄，故手足然濈汗出。固，固冷也。瘕，瘕聚也。言沉寒固冷，欲假气成形而作瘕聚也。初硬者，燥气主之也；后溏者，寒气乘之也。所以然者，以胃中冷，谷不消而水不化，水谷不别故也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

手足濈然汗出，于法为胃家实，而寒邪适中，小便复不利，则是胃有坚积，而水寒胜之，所以知其欲作固瘕。固瘕者，胃寒成聚，久泄不已也。以下四条，并阳明胃腑，自中寒邪之证。

柯琴《伤寒来苏集》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

胃实则中热，故能消谷；胃虚则中寒，故不能食。阳明以胃实为病根，更当以胃寒为深虑耳。凡身热汗出不恶寒反恶热称阳明病。今但手足汗出，则津液之泄于外者尚少，小便不利，则津液不泄于下。阳明所虑在亡津液，此更虑其不能化液矣。

痼瘕，即初硬后溏之谓。肛门虽固结，而肠中不全干也。溏即水谷不别之象，以症瘕作解者，谬矣。按；大肠小肠，俱属于胃，欲知胃之虚实，必于二便验之；小便利，屎定硬；小便不利，必大便初硬后溏。今人但知大便硬、大便难、不大便者为阳明病，亦知小便难、小便不利、小便数少，或不尿者皆阳明病乎？

吴谦《医宗金鉴》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【注】

阳明病内热，则不大便，能食，小便利，手足濈然汗出，是可下之证也。今中寒不能食，小便不利，虽手足濈然汗出，不可下也，此为中寒欲作固瘕。何以知之？以大便必初硬而后溏也。所以然者，胃中虚冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。

【按】

不能食与上条食难用饱，同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难，同一不能下输膀胱也。惟手足濈然汗出，与上条饱则微烦、头眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。一以微烦头眩，阳在中上，故不病泻而病疸；一以手足汗出，阳在四肢，故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱，无汗小便难，欲作谷疸，以其尚能少食微烦，犹有阳气故也。此条中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，则是寒湿不化，纯阴故也。固瘕者、大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也。

【按】

人之汗以天地之雨名之，阴阳和而后有雨，阳亢则热而雨少，阴盛则寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足属土，土主脾胃，若脉大其汗蒸蒸而热，则为阳盛可下之证也；若脉迟其汗濈濈而寒，则为阴盛可温之证也。

【集注】

程应旄曰：水谷不别，属湿热偏渗者多。此点出胃中冷，欲人知病本于寒，宜从寒治，不在小便也。

陈修园《伤寒论浅注》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【注】试论中寒，阳明病，若中寒，阴寒过甚，不得本气燥热之化，则谷不消而不能食，水不化而小便不利。四肢为诸阳之本，胃阳虚而津液外泄，故手足濈然汗出。此欲作大便固而仍不固，欲作大瘕泄而仍不瘕，燥气用事必大便初硬，寒气用事而后半即溏。所以然者，以胃中冷，水谷不能泌别故也。

此言阳明中寒也。

陈伯坛《读过伤寒论》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

阳明病就令非中寒，且能食，犹有慎下之条也。若中寒，不能食，其不可下也，更不待言。此行文以浅形深之法，举中寒以为例，欲人先从食谷上讨消息也。独是“中寒”二字下文素不再见，而上条仅一见，吾知“若”字是转语，谓若果中寒，则非特名中寒；“若”字又异词，谓若是中寒，则不得为伤寒。缘不能食不过与中寒同其名，未尝与伤寒同其实，非可一例看也。且但曰不能食，则废食未尝废饮可知，宜其后阴不消谷，前阴犹消水也。何居乎小便不利若是？夫寒邪入胃，必藉糟粕为护符，水谷无两全之地，小便可以验其水，汗出可以验其谷，胃中积谷富于水，故阳明病法多汗，未有曰阳明病法多溺也。假令身濈然而汗出解，虽小便不利庸何伤？无如手足有汗而不及其身，显见谷气之旁落，匪但谷不胜邪，抑亦谷不胜水矣。此亦有大便已硬之端倪，特下文言硬不言固，固之中非纯然硬，硬之中是纯然固，硬而且固则如彼，固而似硬则如此也。此欲作大瘕泄之固者欤？纵非大泄，而偶尔便硬，初硬必后溏之变相，后溏乃不硬之本色，溏多于硬，故第曰初硬不曰初头硬，溏硬非作两橛看也。所以然者，其故有三：以胃中过去之寒，变为现在之冷，冷如冰结，此固瘕证具之所以然；水谷俱冷则冰不消，谷冷不足以敌寒，水冷适足以召寒，此因水谷不别，为中寒之的之所以然；寒无有不沉，则瘕无不泄，欲作固瘕伏于中寒之前，速成固瘕即在中寒之后，此因小便可必其大便之所以然也。

曹颖甫《伤寒发微》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

阳明者，“热盛”之变文，至于中寒，则外阳而内阴，表热而里湿，阴寒凝冱，则机发内停。不能食者，脾不引、胃不磨也。寒湿下注，则水道腐秽。小便不利者，上污浊，下黏滞也。寒湿在里，逼浮阳而外泄，故手足濈然汗出。濈然者，微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃，由脐下痛引少腹，因作固瘕。固瘕，即俗名白痢，黏腻凝结如胶痰状。设令外见潮热、渴饮、阙上痛、夜不安寐、不大便诸证，亦当以大承气汤下之。然所下之物，有时初不见粪，但见黏腻之白物，甚有下至二三次而始见粪者，予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴，直四逆汤证耳。但以上二证，皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者，大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥，中脘受太阴之湿，设攻其下燥，中脘之湿，必且随之俱下，不急温之，恐浸成寒湿下利矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

成本“寒”后无“者”字。《玉函》《千金翼》无“若”字，“食”后有“而”字，“固”作“坚”。

周扬俊云：此条阳明中之变证，着眼只在“中寒不能食”句。此系胃弱素有积饮之人，兼膀胱之气不化，故邪热虽入，未能实结。况小便不利，则水并大肠，故第手足汗出，不若潮热之遍身漐漐有汗，此欲作固瘕也。其大便始虽硬，后必溏者，岂非以胃中阳气向衰，不能蒸腐水谷，尔时，急以理中温胃，尚恐不胜，况可误以寒下之药乎？仲景惧人于阳明证中，但知有下法，及有结未定俟日而下之法，全不知有不可下反用温之法，故特揭此以为戒。

程应旄云：此之手足濈然汗出者，小便不利所致，水溢非胃蒸也。固瘕者，固而成癖，水气所结，其腹必有响声。特以结在胸，为水结胸，结在腹为固瘕，阴阳冷热攸别。

钱璜云：注家以前人坚固积聚为谬，而大便初硬后溏，因成瘕泄。瘕泄，即溏泄也。久而不止，则为固瘕。按：此喻注，后柯氏、张氏志聪、《金鉴》并宗其说。愚以“固瘕”二字推之，其为坚凝固结之寒积可知，岂可但以溏泄久而不止为解？况初硬后瘕，乃欲作固瘕之征，非谓已作固瘕，然后初硬后溏也。观“欲作”二字，及“必”字之义，皆逆料之词，未可竟以为然也。

铁樵按：不化热，不名为阳明病，化热之后，不必便可下，因有能食不能食之辨。其云胃中冷，胃字竟是指肠，故后文屡言胃中燥矢五六枚。西人名此病为肠炎，亦可互证。胃中冷者，不必真冷，因不能消化耳。不能消化，故水谷不别，抑水谷不别，亦肠中事，胃中本自水谷不别。不病则各种机体不失职，胃肠能消化、能降、能吸收、能分泌；病则不能消化，一种机能失职，他种亦相因而至。一方面不能充分吸收，同时他方面不能充分分泌，故云水谷不别，故云小便不利。既水谷不别，小便不利，当然不能食，如此者，名之为中寒。如此解释，则头头是道，若如注家之言“胃肠素有积饮”云云，只是硬装。后文二零四、二零六两节，有“其人本虚”及“久虚故也”两语，皆经文自下注脚，与此节“胃中冷，水谷不别故也”句法同，何得节外生枝，加胃肠素有积饮一语？其“理中温胃”一语，亦误为此种病。非太阴证，误用理中，是以热治热，病型必乱。固瘕，是指粪块，亦即后文之燥矢。欲作固瘕者，矢尚未燥，故云先硬后溏。手足汗与燥矢之关系，亦是指一种病能，故用大承气以手足汗为一种证据。

冉雪峰《冉注伤寒论》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

成本寒下无者字，玉函干金翼无若字，食下有而字，固作坚，康平本此条低一格写，欲作固瘕系小字旁注，在必大便侧，所以然以下系小字衬注在煞末。

周扬俊曰：此条阳明中之变证，着眼只在中寒不能食句，此系胃弱。素有积饮之人，兼膀胱之气不化，故邪热虽入，未能实结。况小便不利，则水并大肠，故第手足汗出。不若潮热之遍身漐漐有汗，此欲作固瘕也。其大便虽始硬，后必溏者。岂非以胃中阳气向里，不能蒸腐水谷，尔时急以理中温胃，尚恐不胜，况可误以寒下之乎。仲景惧人于阳明证中，但知有下法，及有结未定，俟日而下之法，全不知有不可下，及用温之法，故特揭此以为戒。

程郊倩曰：此之手足濈然汗出者，小便不利所致。水溢。非胃蒸也。固瘕者，固而成瘕，水气所结，其腹必有响声。特以结在胸为水结胸，结在腹为固瘕，阴阳冷热攸别。

柯韻伯曰；欲知胃之虚实，必以二便验之，小便利，屎定硬。小便不利。必大便初硬后溏。今人但知大便硬，大便难。不大便者，为阳明病。亦知小便难，小便不利，小便数少或不尿者，皆阳明病乎？

钱天来曰；注家以前人坚固积聚为谬。而大便初硬后溏，因成瘕泄。瘕泻即溏泻也。久而不止，则为固瘕。愚以固瘕二字推之，其为坚凝固硬结之寒积可知。岂可但以溏泻，久而不止为解。况初硬后溏，乃欲作固瘕之征，非谓已作固瘕，然后初硬后溏也。观欲作二字，及必字之义。皆逆料之词，未可竟以为然也

冉雪峰曰：按此条承上条。而言中寒之不能食，阳明燥化不够，胃气少权。故其诠有如此，乃从阳明反面对勘。阳明燥气用事，本为实热。此则反似虚寒，证象杂错，易致眩惑。上条风寒对举，食不食互勘，颇中肯要。既握住环节，明白昭示，尚不了了。脱或不言，则其疑义丛生，将达如何程度。且本条中寒二字，亦嫌唐突无着落。条文冠首阳明病三字，须着眼中寒，是阳明病再加一个中寒，中寒与伤寒异，灵素中于阴，则溜于府，中于面，则下阳明，即此条好佐证。条文在阳明篇，不是在太阳篇。是阳阴中寒，不是太阳伤寒，也不是太阳阳明合病。和三阳合病，且不是病质为原发性，纯由太阳伤寒转来。吾人须知，阳明是六经层序的一个部位。阳明病是六淫病理的一个性质。明其部位，可以辨其性质。明其性质，亦可以辨其病理。手足濈然汗出，初硬，是为传经的一部分。胃中冷，水谷不别，不能食，小便不利，后溏，欲作固瘕。是直中为寒的一部分。此为寒热夹杂。阳不胜阴，阴霾浓厚，胃阳泪没。本是阳明病，而条文内，却寻不出恶热身热，燥渴烦满等阳明应有证象来。惟濈然汗出，初硬，微露其侵逼蚀夺的一线残阳，欲作固瘕，想见以假成真，以虚为实，冰坚阴凝的状况。究之此条确系阳明病，不是系在太阴，不是未离太阳。特阳明为胃实。此为胃虚。阳明为胃实，此为胃寒。而又寒热相乘，虚实相错，实为阳明病变中的极变。经论不出方，蕴蓄极深，中寓无限活法。或拟小青龙、大柴胡、理中、大黄附子，等等，均胶着一面。印定眼目。学者于此明辨透悉，庶可了解正奇常变。整个的阳明病，和整个阳明病合理的治疗法。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

“阳明病，若中寒者”，前面不是说“中寒者不能食”嘛，而不能吃东西。

“小便不利”，小便不利，水就停在上面（胃），所以他不能吃东西。

“手足濈然汗出”，阳明病法多汗，如果手脚也不断出汗，那大便就硬，后头书上有讲的，大承气汤条文里就有这个。

那么大便硬，可是由于小便不利，水谷不别，“此欲作固瘕”。固是坚固，瘕就是时聚时散，也就指的大便有硬块，但是前面硬后头还是稀的，所以固瘕的意思也就指的“大便初硬后溏”。

那么为什么呢？“以胃中冷”，胃中冷不是胃寒，（而是）胃中有冷饮，他小便不利嘛，本来他应该大便干、大便硬，有了水在里头，所以他才大便初硬后溏的这种水谷不别，水要走大便，那么大便固然干，又加上水，他就为固瘕之便了，就是初硬后溏。

那么可见前面的“名中寒”，是停湿停水，（所以）他不爱吃东西。

任应秋《伤寒论语译》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【校勘】成无己本：“寒”字下无“者”字。《玉函经》《千金翼方》：无“若”字；“食”字下有“而”字；“固”字作“坚”字。

【句释】“固瘕”，陆渊雷云：“盖即《内经》所谓大瘕泄，以其深固不易愈，故曰固瘕，始本便秘，继而初硬后溏，是为欲作固瘕。”钱潢云：“其为坚凝固结之寒积可知。”

【串解】陆渊雷云：“承前条，言阳明中寒之证治……既云阳明病，知是胃家实之便秘，便秘本主承气，若是寒秘，则宜理中汤之类，后世亦有半硫丸之类，而承气反在所禁……此时若误用承气，则竟成固瘕，至难救治。胃中冷，水谷不别，即小便不利与初硬后溏之原因，胃肠寒而消化吸收俱退减，则营养液与粪便并入结肠，于是大便溏，小便少，即所谓水谷不别也。胃肠寒，当属太阴，而非阳明，注家以首句有阳明字，遂多曲说。”周扬俊亦云：“此条阳明中之变证，着眼只在中寒不能食句……胃中阳气向衰，不能蒸腐水谷，尔时急以理中温胃，尚恐不胜，况可误以寒下之药乎，仲景惧人于阳明证中，但知有下法，及有结未定俟日而下之法，全不知有不可下反用温之法，故特揭此以为戒。”

本证是阳明虚证，也就是太阴证一类的病。

【语译】阳明病亦有中寒的虚证，它的主要症状是：食欲减退，小便短少，手足时时出汗，大便最初干燥，以后便长期的溏泻，甚至变成顽固性的泄泻等，这是由于肠胃机能衰减，消化和吸收的作用都发生障碍的缘故。

刘渡舟《伤寒论诠解》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

【解析】本条论述阳明中寒以致胃中冷的证候。

阳明中寒，胃中必冷，腐熟无权，故不能食。然阳明胃与太阴脾以膜相连，同居于中焦，病变常相互影响。胃寒及脾，脾运失职，水谷不别，清浊不分，则见小便不利，大便溏泄而水谷夹杂。由于胃中冷，寒气凝结，则又见大便初硬后溏而“欲作固瘕”。“固瘕”为证候名，形容大便初硬后溏，说明固瘕乃假象。初硬后溏，反映了阳虚不能化的特点，与阳明的燥热实证有本质区别。阳明主四肢，四肢为诸阳之本，胃阳虚不达四末以敛摄津液，故手足渗出冷汗而濈濈然，此与阳明胃肠燥热逼迫津液外渗的手足濈然出热汗截然不同。“以胃中冷，水谷不别故也”，是对小便不利、大便初硬后溏等证的病机概括，指出以上诸证，皆因脾胃虚寒，腐熟运化无权所致。

倪海厦《伤寒论》

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

如果胃里面不能蠕动了，食物堵在里面，不能吃东西了，小便不利，为什么？因为肠胃不蠕动，胃火太小了，水喝下去都不能气化，水都停在裹面、东西下不来，水下不去，运化的功能不好，小便也不能正常了，手足濈濈然汗出，手脚汗出，手脚汗出代表胃虚掉了。固瘕，固瘕就是顽固的下利，这肠胃都没有蠕动，为什么会拉出来？因为食物烂掉慢慢的流出来，实际上是因为胃没有蠕动，但是胃没有蠕动并不代表胃里面没有津液，遇到这种情形的时候，病人准备变成长久的下利，所以如果这人只有手脚有汗，其它没有汗、肠胃很虚，胃气不足才会有这现象，这人必大便初硬后溏，刚开始大便很硬，后来就溏泻下来了，里面没有办法消化，食物就腐烂掉了，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也，因为胃里面太寒了，不会蠕动了。喝进去的水和吃的五谷杂粮混在一起，喝的水没办法气化，吃的食物又没完全消化，水和谷就一起从大便出来。所以遇到这种长年下利，，大便又没有什么味道就是胃寒。这种情形，我们可以用到甘草干姜汤或者是吴茱萸汤，依照症状来决定。