伤寒论各家注解---179

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

成无己《注解伤寒论》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也

阳明，胃也邪自太阳经传之入腑者，谓之太阳阳明。经曰：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也。

正阳阳明者，胃家实是也。

邪自阳明经传入腑者，调之正阳阳明。经曰：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹滿而喘，有潮热者，外欲解可攻里也。手足濈濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明，胃家实也。

少阳阳明者，发汗，利小便己，胃中燥烦实，大便难是也。

邪自少阳经传之入腑者，谓之少阳阳明。经曰：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，即是少阳阳明病也。

方有执《伤寒论条辨》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。

此条三节，此节三问一答，通下文二节乃三答词。盖原三阳所以入胃之殊因也。太阳阳明者，谓太阳受病经入胃而成胃实也。脾约见第六十一条，此举大意，详见后。

正阳阳明者，胃家实是也；

正，谓本经也。以病到本经遂入胃而成胃实，故指首条谓即此是也，然大概亦只是如此。

少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

少阳阳明者，以病到少阳，方才入胃而成胃实者言也。发汗以下，三阳皆然，乃独于少阳发者，以少阳主半表半里，表里皆不可攻故也。然三者之因虽少殊，要亦不过互明耳。

喻嘉言《尚论篇》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

原文注谓脾约乃太阳之邪，径趋入胃，而成胃实，贻误千古。详后答门人问脾约论。

附答客难大意

客有熟仲景之书者，难昌曰∶所分阳明三篇，将仲景阳明证中七十四条收尽无遗，大开后人眼目，可谓智矣。只是过矜其智，而掩昔贤之长，鄙见微有不满耳。昌曰∶余何敢哉!客曰;王叔和当日编次阳明一经，首列问有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明者何也?仲景答曰∶太阳阳明者，脾约是也;正阳阳明者，胃家实是也;少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥，大便难是也。圣言煌煌，子既遵其例，何反后其文耶?昌曰∶三段揭首，叔和已误，曷可再误?昌分三篇，不从兹起见也。三篇举以统括七十余条之义，若叔和所列，不过是绝无仅有之一证，以冠篇首，则阳明一经之大旨尽矣。此无难辨者，盖当日之问，乃问三阳经中可下之证，所以答云，太阳阳明之可下者，除是脾约;少阳阳明之可下者，除是发汗、利小便已，胃中燥，大便难。舍此二证，则太阳、少阳必无一定之下法矣。今分三篇，以明太少二阳之不可下，乃以可下之条，混引其端，昌之所不敢出也。又况少阳阳明，所谓发汗利小便已，胃中燥，大便难者，乃是病邪已去阳明，全入少阳，及发汗利小便后，少阳症亦尽罢，其邪不入三阴，重复转到阳明，所以名为少阳阳明，与始先病在阳明，略兼少阳一二者，有何干涉哉?客始为之心折。

张志聪《伤寒论集注》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

阳明者，火燥热之气也，天有此阳明之气，人亦有此阳明之气。《经》云∶”阳明之上，燥气治之，不从标本，从中见太阴之湿化”。又云∶”两阳合于前，故为阳明;两火合并，故为阳明。夫阴阳皆从少而太，太少两阳相合，则阳明居其中，设太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之间者，所以明阳明从太少而生也。脾约者，太阳阳热之气入于太阴脾土所主之地中，阳热盛而阴湿消亡，则土顽燥而脾脏穷约矣，此为太阳阳明也。阳明以燥气为本，而胃腑水谷之气乃阳明之正气，今燥气在上，胃家则实，此为正阳阳明也。少阳三焦之气外通肌腠、内行水道，发汗、利小便则津液不能还人胃中，故胃中燥，上烦下实而大便难，此为少阳阳明也。阳明从太少两阳而生，故有三者之阳明。

张锡驹《伤寒论直解》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

阳明者，二阳也。太少在前，两阳合明，谓之阳明，故有太少正阳明之病也。约，穷约也。阳明之上，燥气治之，本太阳病不解，太阳之标热合阳明之燥热并于太阴脾土之中，脾为孤脏而主津液，今两阳相铄，阴液消亡，不能灌溉，困守而穷约也，所谓太阳阳明者是也。天有此燥气，人亦有此燥气，燥气者，阳明之本气也，燥化太过，无中见太阴湿土之化，此阳明胃家自实，所谓正阳阳明者是也。夫汗与小便，皆胃腑水谷之津，少阳相火主气，若发汗利小便，则相火愈炽而水津愈竭，故胃中燥实而大便难，火盛则烦，所谓少阳阳明者是也。阳明有太少正三者之分，以阳明从太少而生也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病。《活人》所谓病人本谷盛，气实是也。少阳阳明者，病从少阳而转属阳明。得之发汗、利小便，津液去而胃燥实。如本论所谓;伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤是也。此因阳明之病，有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。

柯琴《伤寒来苏集》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

无

吴谦《医宗金鉴》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

〔注〕阳明可下之证，不止于胃家实也。其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也；太阳之邪，乘胃宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者是也；太阳之邪已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。

〔集注〕程知曰：言三阳皆有入胃腑之证也。阳明为水谷之海，中土为万物所归，故三阳经皆能入其腑。邪自太阳传入胃腑者，谓之太阳阳明，即经所谓太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者是也。由脾之敛约，故用小承气微下以和之。邪自阳明经传入胃腑者，谓之正阳阳明，即经所谓发热汗出，胃中燥硬谵语者是也。乃胃中邪实，故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃腑者，谓之少阳阳明，即经所谓少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃者是也。系津液内竭，故用麻仁丸润下，以和其津液也。若三阳外证未除，则阳明正治之法，又不可用矣。

陈修园《伤寒论浅注》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

【注】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，盖以阳明之上，燥气主之。本太阳不解，太阳之标热合阳明之燥热，并于太阴脾土之中。脾之津液为其所烁而穷约，所谓脾约是也。正阳阳明者，盖以燥气者，阳明之本也。天有此燥气，人亦有此燥气。燥气太过，无中见太阴湿土之化，所谓胃家实是也。少阳阳明者，盖以少阳之上，相火主之。若病在少阳，误发其汗，误利其小便，则水谷之津液耗竭，而少阳之相火炽盛，津竭则胃中燥，火炽则烦而实，实则大便难是也。

此一节，言阳明有太、少、正之分也。

陈伯坛《读过伤寒论》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

以太阳之称称阳明，谓之太阳阳明。以正阳之称称阳明，谓之正阳阳明。以少阳之称称阳明，谓之少阳阳明。何以指阳明曰太阳?非谓太阳病传入阳明也，谓合明之阳与日中最隆之阳相仿佛，俨于二阳之上加一阳，其象如巨阳，阳明而旺于已午未，故名其病曰太阳阳明。何以指阳明曰正阳?非谓阳明病另有正阳也，谓当正之阳与日西将落之阳相仿佛，俨若正阳返照之斜阳，其象为衰阳，阳明仅旺于申酉戌，故名其病曰正阳阳明。何以指阳明曰少阳?非谓少阳病复传阳明也，谓广明之阳与日东甫出之阳相仿佛，俨于二阳之下见一阳，其象如初阳，阳明而旺于寅卯辰，故名其病曰少阴阳明。看似三种阳明病，实则举太、少阳明为陪客。即下文多数阳明病，类皆正阳阳明之陪客。仲师先清种种阳明之眉目，设为问答，解释阳明之不安于其位，无非为里邪所操纵，觉三病形中复有三病形也。观问词曰何谓也云云，答词曰是也云云，所问者阳明，所答者脾胃耳。脾与胃与太阳、少阳何涉?即阳明病亦非可以“胃家”二字括之也。下文言属阳明者屡矣，非即不属胃之互词乎?盖阳明者胃脉也，可分亦可合者也。问答分为二，欲人闻一以知二;问答分为三，示人举一以反三也。形容胃气之外肆，邪乘其脾曰脾约，以麻仁丸为主方，下文不明言太阳阳明者是。形容胃气之旁落，邪客其家曰胃家实，以大承气为主方，下文不明言正阳阳明者是。形容胃气之中馁，邪夺其燥曰胃中燥，以未可与承气汤为定法，下文不明言少阴阳明者比比皆是也。夫少阳阳明病何尝胃不实?例如发汗、利小便致胃中燥，燥而至于烦，则呈露其实，且大便难以征明其实。凡此虽习见于下文，总不离乎实邪入胃者近是。与大承气证相去几何耶?吾谓半燥半实之端倪则如是，由燥而实之实际不如是也。似是而非之大承气证最足以惑人，末数句已伏通篇之疑案，故答少阳阳明之问独详也。嘉言、元御“小便利”句下加“已”字，非。

曹颖甫《伤寒发微》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

不识三阳之名义，不可与知病，不识三阳之病情，不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳，予常非笑之，夫太阳为最外一层，岂太阴为最里一层乎？脾为统血之脏，外主肌肉及四肢，而部分亦主腹，以腹为最里，似矣。然肌肉四肢，并为血脉经络所系，恐不得概以最里名之。无怪自阳明以下，其名义俱不可通矣。盖太者，太初、太始之谓；阳则以发热言之。太阳之病，风寒袭于表，血液之温度抗于里，血热战胜，始发表，故名太阳。犹太阴之病，寒湿由表内陷，血液之温度，不能外抗而转少阳，血分不充，始生里寒，故名太阴也。何谓阳明？明之言盛也，太阳表气不由汗竭，则肠胃不燥，当是时，表热虽发，犹为未盛也。及肺脏之卫气，脾脏之营气，悉化为汗，胃中始病燥实，表热与里热一气，而热乃炽矣。故知阳明者，实壮热之变文，亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。少阳者，寒热往来，虽病从燥化，热尚有时而解，其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热，不似阳明之独阳无阴。此正如少阴之盛则宜四逆，阳复则宜承气，不类厥阴之独阴无阳也，故名少阳。三阳之名义既悉，病之异同，乃可得而辨焉。太阳阳明所以为脾约者，太阳部分，外则为表，内则为肌，脾主肌肉，肌腠汗泄太过，则脾气不濡而约，脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥，此其所以为太阳阳明也。胃中阳热直透肌肉，潮热日发，则胃中益燥，而胃家始实，此其所以为正阳阳明也。少阳之腑，为胆、为三焦，三焦水道，外散为汗，下行为溺，发汗利小便，伤其胃与大小肠之液，胃中消食之胆汁以涸而增益燥烦，于是燥屎结而大便难矣，此其所以为少阳阳明也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

《玉函》二 “少阳”字，并作“微阳”，无“烦实”字；云“脾约”一作“脾结”，《千金翼》同，柯氏删此条。按：《玉函》无“烦实”二字，似甚允当。

《医宗金鉴》云：阳明可下之证，不止于胃家实也，其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也；太阳之邪，乘胃宿食，与燥热结，谓之正阳阳明，不大便内实满痛，名胃家实者是也；太阳之邪，已到少阳，法当和解，而反发汗利小便伤其津液，少阳之邪，复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。

钱璜云：太阳阳明者，太阳证犹未罢者。若发汗，若下，若利小便，亡津液而胃中干燥，大便难者，遂为脾约也。脾约以胃中之津液言，胃无津液，脾气无以转输，故如穷约而不能舒展也，所以有和胃润燥之法。正阳阳明，乃热邪宿垢，实满于胃，而有荡涤之剂。少阳阳明，以少阳证而发其汗，且利其小便，今胃中之津液干燥而烦，是少阳之邪并归于胃，故曰燥烦实。实则大便难也，其治当与太阳阳明之脾约不远矣。

汪琥云：愚以大抵太阳阳明，宜桂枝加大黄汤；正阳阳明，宜三承气汤选用；少阳阳明，宜大柴胡汤。此为不易之法。

铁樵按：如《金鉴》说，第三条少阳阳明有疑义，因少阳为病，照例不能汗吐下。少阳而误用汗吐下，其流弊不止胃中燥烦实，大便难。因病从太少两阳传阳明为顺传，少阳而汗下分利为误治，误治者逆，不能得顺传之结果。从钱氏说，谓少阳阳明之燥烦实治法与太阳阳明脾约不远，则何取分太阳少阳。从汪说桂枝加大黄，恐亦不免纸上谈兵，不必能施诸实用。故陆九芝《阳明病释》谓此节言其人未病时，津液素亏而阳王者，为巨阳；因病中发汗利小便，亏其津液，而致阳王者，为微阳。若其津液既非素亏，又非误治所亏，而病邪入胃，以致胃燥者为正阳。故所谓太阳者，巨阳也，所谓少阳者，微阳也，非三阳经之太阳少阳也。今按：凡患热病仅有风寒而无食积者，若其人非虚体，复无其他弱点，则往往虽发热，不致病。仲景云伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也，即是此种。吾故曰：单丝不成线。凡风寒感受于外，食积应之于内，因有外感，消化失职，因有食积，发热愈甚，二者交相济恶，则当热，病初起便非单纯。太阳如此者，其病殆无不传，然若不经误治，则为顺传，顺传则化热，化热则阳明。凡若此者，其病胃实，所谓“正阳阳明，胃家实者是也”。若病在太阳，其人之秉赋为阴不足，阴不足者不任热，热则化燥，燥则不复，口中和且溲少便难，初起虽恶寒，旋即恶寒罢而恶热，是则因有本来之弱点而病传者，所谓“太阳阳明脾约者是也”。其少阳阳明，由于发汗利小便，则由于服药时去液过多而化燥者，较之太阳阳明，有自然非自然之辨，故别之曰少阳阳明。准此以谈，则陆氏所说为是，其他注释为非。然吾犹疑之。吾所以疑者，不止各家之注释，而在《伤寒论》之本文，此为第一百八十三节，为《阳明篇》开卷第一节，第一节而如此措辞，是综论阳明之为病，循绎语气，当为全篇之总纲，曰太阳，曰正阳，曰少阳，而以病有两字冠首，是必阳明病不出此三种而后可。今观脾约、胃实、胃燥实，只说得阳明腑证，并未及阳明经证，是此三者不足为《阳明篇》之纲领也。汉晋文字，与后之所谓古文者略异。其总纲与条目原不必分条承接，然详观以后各节，有相应者，有不相应者。相应者十一，不相应者十九。既十九不应，何取乎有此一节？然则所为太阳阳明、少阳阳明，可于议论上壮观瞻而已，于病理乃无当要领。吾将认此一节为徒乱人意之文字。

冉雪峰《冉注伤寒论》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

玉函二少阳字，并作微阳，无烦实字，云脾约一作脾结，千金翼同，柯氏删此条，康平本此条低二格写。

成无己曰∶阳明胃也，邪自太阳经传之入腑者谓之太阳阳明。经曰∶太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数。大便因颜者，与小承气汤。即是太阳阳明脾约病也。邪自阳明经传入腑者谓之正阳阳明。经曰∶阳明病、脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之，即是正阳阳明。胃家实也。邪自少阳经传入腑者，谓之少阳阳明。经曰：伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，即是少阳阳明病也。

尤在泾曰∶太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而鞕，病成脾约，是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病，活人所谓病人本谷盛气实是也。少阳阳明者，病从少阳 而转属 阳明，得之发汗，利小便，津液去而胃燥实。如本论所谓 伤 寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤是也。此因阳明病有是三者之异，故设为问答以明之，面其为胃家实则一也。

金鉴曰∶阳明可下之证，不止于胃家，其纲有三，故又设为问答以明之。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明。不更衣无所苦，名脾约者是也。太阳之邪，乘胃宿食，与燥热结，谓之正阳阳明。不大便，内实满痛，名胃家实者是也。太阳之邪，已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液。少阳之邪，复乘胃燥转属阳明，谓之少阳阳明。大便涩而难出，名大便难者是也。

陆九芝曰;其人未病时，因津液之素亏，而阳旺者为巨阳。因病中发汗利小便，亏其津液，而致阳旺者为微阳。若其津液既非素亏，又非误治所亏，而病邪入胃，以致胃燥者为正阳，故所谓太阳者，巨阳也。所谓少阳者，微阳也，非三阳经之太阳少阳也。

冉雪峰曰;按太阳与阳明论经气虽为连属递接，论病理，实为内外寒热的分界。病转机括，治疗指标在此，关系重要。此条是追溯阳明之所由成，为阳明病提纲的提纲。惟穴经提纲均列首条。此条列提纲前，煞是创例。三阳同是阳，立三个体象，分三个界畔。不过便学者好认识。其实三阳是密切联系的。此条叙列正阳阳明，兼揭太阳阳明，少阳阳明，即是在联系处着笔。其要旨是欲人莫把病理隔断，又莫把病理混淆。因下文提纲甚简，故加这一个说明。其所以叮咛示人之意至深且切。言外可见胃家实为正阳阳明，还有其他阳明胃家实。胃家实为阳明主证。还有其他种种阳明各证，由来源归结本位，由本位分析来源，不意疑义反由此项条文生出。各注纷纷籍籍，各是其说。或谓∶“此谓阳明篇开卷第一节，当为全篇之总纲。观以后各节，有相应者。有不相应者，相应者什一，不相应者什九。何取此乎节”。或谓：“此条为后人所加，若有此说，则合病转属，皆为无谓，故不采用”。或谓∶“此条类记者之言，注家蔓延注释，牵强附会，曲成三纲，而经义反晦”。或谓：“此条阳明之中，又分太阳、正阳、少阳。歧中又歧，六经诸证。阳明篇最杂揉，编次亦最凌乱”。求全之毅，此岂古人所料。窃仲景原书早经遗失残缺，叔和收辑时，必已不能归卷成书，故重为编次。又代远年湮，迭经改窜移易，或将注语混入原文，不能肯定必无。

康平古本此条低二格写，早予以无字的褒贬。上录各家云云，不尽无见，要之此条孙氏千金翼本，林亿校正本，均各著 录，相传甚古。早在唐宋以前，未容一概抹煞，且原书俱在，微言大义，善读者犹可领撷其菁英，摩挲玩读，当发思古幽情，又何须蹈经生武断积习，徒执己见，任意删改妄评为。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

头一节说明由太阳病转属为阳明病，就是由太阳病的表证传里而发生阳明病，可是太阳病还存在，也就是咱们说的太阳阳明并病。少阳阳明也就是说的是少阳阳明并病，病由少阳传入里而并发阳明病。所以他这个书特设问答来解释这几个问题。说阳明病有所谓太阳阳明者，有所谓少阳阳明者，还有一种正阳阳明。这是指什么说的，底下就解释了。

“太阳阳明者，脾约是也”，什么叫脾约呢？这是个病名，后头有，我在这儿给解释一下。古人这么来看，说胃消化之后，脾为胃行津液，古人这么看的。古人对气的形成，说气出上焦，我们饮食入胃，那么营养成分，它是由于胃与肠的作用，古人看就看到胃（的作用），消化成熟的东西，经过血管吸收了，古人叫作血，红嘛，“其精者，色赤者为血”，色赤、红，就是到血管里头，这是在《内经》上有的话。那么气的形成，他也知道这不成，气的形成，必须到肺，呼吸到空气，古人叫“受之于天”，天是指天气说的，《内经》那注解说的是先天之气，（我认为）这是不对的。所以水谷化合物再吸收天的气，在哪儿吸收呀，它是在肺上。那么古人在这儿他没看明白，他说胃消化完了怎么跑到肺上去了？所以现在大家也解释了，就指的血管吸收了。其实古人不是这么看的，古人说脾有这个作用，能吸收送到肺上去，他是这么看的，所以说脾为胃行津液。我们吃的东西这个营养成分总得加上空气的氧气，搁到现在说了，这对于人身营养成分还是蛮重要的，那就是我们说经过肺这种气的交换之后。限制于（科学水平），古人是没办法，他也瞅不着。他就把这个作用归于脾，脾为胃输送津液到肺，这时才能与天气接触。

怎么叫脾约呢？他说是胃中燥，干燥，没有津液可以运输，脾受了制约了，就指的胃中干，大便结，大便硬。这就是脾约了，脾没有津液可行了，受制约了，这种证候古人叫脾约证，也是大便不通，但是这不是由于热造成的。那么这一节说明什么？为什么说太阳阳明叫脾约呢？太阳病阶段，太阳病的治疗是以发汗为原则，在太阳病期间由于发汗而亡失津液、大便硬叫脾约，这也是一种里实，也属阳明病。这种阳明病由太阳转属阳明，但言外之意是太阳病没罢，大便不通，这就叫太阳阳明，所以说“脾约是也”。

“正阳阳明者”，专就阳明病来看，就是没有太阳与少阳证候存在，只是阳明病了，就是“胃家实是也”。所谓胃家实就是病邪充斥于胃，叫胃家实，这是我们根据意义上来理解。胃家实也的确有证候的，就是我们按胃的部位，就是心下这个地方，的确满，拒按，按之痛，这都属于胃家实的一种证候，也就是胃家实的腹证了。那么专就胃家实来看，就是正阳阳明，就是没有表证和半表半里证。

“少阳阳明者”，跟太阳阳明一样了，由少阳而转属阳明的。少阳病不能发汗，我们后面讲了少阳病就更清楚了。他说在少阳病的这个阶段，由于误发其汗，或者利小便太过，由于这种错误治疗之后，胃中燥、烦、实，津液亡失，胃中水分也被夺，胃中燥。胃中一燥，人就烦，所以阳明病这个烦也是证候，同时里头也硬，也实了，大便也不通了，这就叫作少阳阳明。

任应秋《伤寒论语译》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

【校勘】《玉函经》《千金翼方》：两句“少阳”都作“微阳”；“胃中燥”没有“烦实”两字。《玉函经》：“脾约”下有“一作脾结”四字。

【句释】“脾约”，钱潢云：“脾约以胃中之津液言，胃无津液，脾气无以转输，故如穷约，而不能舒展也。”“脾”，是指肠道的吸收作用而言，吸收机能亢奋，肠道里缺乏水分，便是脾约。

【串解】《医宗金鉴》云：“阳明可下之证，不止于胃家实也，其纲有三，故又设问答，以明之也。太阳之邪，乘胃燥热，传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦（按：第244条），名脾约者是也。太阳之邪，乘胃宿食，与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛（按：第241条），名胃家实者是也。太阳之邪，已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪，复乘胃燥，转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也（按：第181条）。”

大抵太阳阳明较轻，少阳阳明较重，正阳阳明更重，也就是三种不同程度的里热证。

【语译】问：阳明病有太阳、正阳、少阳三种的不同，究竟怎样鉴别呢？答：肠道缺水，便秘，而没有什么痛苦，就是较轻的“太阳阳明”证；如经过发汗、利小便等治疗，脱失水分，大便结燥，排泄困难，就是较重的“少阳阳明”证；如大便秘结，腹部胀满疼痛，这便是最重笃的“正阳阳明”证。

刘渡舟《伤寒论诠解》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。

【解析】本条以问答的形式提出阳明病三种不同的成因及证候特点，并着重论述了太阳阳明的病机。

“太阳”，指太阳表证未解；“阳明”，指胃肠干燥，大便不下。在太阳表证未解的情况下，就形成了大便干燥、秘结不下的阳明里证，即叫“太阳阳明”。由于太阳阳明多因其人素有胃燥，脾阴被燥所约，不能为胃行其津液所致，故又称本证为“脾约”。脾胃为后天之本，中央土以灌四旁。其所化生的津液不仅荣养周身，且亦滋养胃的本身，即也要“还于胃中”。胃中津液充足，胃肠得润，则大便不干。若津液不能还于胃中，则肠胃必然干燥而大便秘结不下。肠胃干燥而逼迫津液旁渗，故临床亦可见小便反多的情况。

正阳阳明者，胃家实是也；

【解析】本条承上条，论述正阳阳明的病机及证候特点。

正阳阳明，指由阳明本身病变所形成的胃家实证，故又可称为“正阳阳明”。正阳阳明的形成有两种可能：其一、如成无己所说：“邪自阳明经传入府者，谓之正阳阳明”；其二、为宿食化热成燥，由燥成实而形成。总之，凡是未经太阳或少阳的传经而构成的阳明病，均为正阳阳明。

胃家实是指肠实胃满，胃肠失去了虚实交替的生理功能，故其程度既不同于一般的大便难，亦不同于脾约证的大便干，而是肠胃中有燥屎凝结成实的一种病变。

少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

【解析】本条承接第188条，论述少阳阳明的病机和证候特点。

文中“烦实”二字与文无关，疑为衍文，故应删掉。少阳阳明，指由少阳病变化而形成的阳明病。少阳为半表半里，主枢机。其病当以小柴胡汤和解，切不可以汗、吐、下渗利之法治疗。正如《医宗金鉴》所说：“少阳三禁要详明，汗（讠严）吐下悸而惊”，李东垣又补充了禁利小便一法而成为四禁。如果医生误用发汗或利小便而耗伤津液，则必然导致肠胃不得滋润而干燥。胃中干燥，腑气不通以致大便困难，从而构成了阳明病，是谓少阳阳明。

以上三条合而观之，可见阳明病之大便难有其成因和程度的不同，三者相比较，正阳阳明为最重，太阳阳明和少阳阳明则次之。

倪海厦《伤寒论》

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

什么叫做「太阳阳明」?这个阳明病是从太阳转过来的，病人原来是太阳病，桂枝汤或麻黄汤或葛根汤，吃太过了，津液发散太多，肠胃里面的津液没了，大便干在里面，就叫做「太阳阳明」。什么叫做「正阳阳明」?胃家实是也，本来就是大便堵在肠子里的，伤寒论中要把胃当作肠来看，胃肠子都是阳明。经上面的「少阳经」，腑上面指「三焦」和「胆」，「三焦」是水道出焉，水道的系统，所以如果水利太多了，「三焦」油网有问题的时候，也会造成胃中燥实，利小便，胃中燥实，大便难是也，就叫做「少阳阳明」。为什么靠药下去，能把肠胃里面的津液，顺着三焦油网到皮肤表面上变成汗出来?就是靠刺激脾脏，所以桂枝汤下去了以后，就是靠桂枝和白芍，然后生姜、甘草、大枣把肠胃的津液补足，如果药开得不对，津液伤得太多了以后，脾脏的运动功能就缓下来了，脾脏的血就没办法正常的跑到胃的下方，胃的蠕动功能就渐渐缓下来，食物就慢慢掉下去了，食物掉下来不是因为消化磨碎下来的，食物若堵在肠子里面，大便出来就像六味地黄丸一样，像羊大便一样，所以「脾约」就是脾脏因为发汗发太过，脾脏的功能受到约束。