伤寒论各家注解---165

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

成无己《注解伤寒论》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

伤寒发热，寒已成热也。汗出不解，表和而里病地。吐利，心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心痞硬者，是里实地，与大柴胡汤，以下里热。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

伤寒不汗出，得汗出则解。不解者，以有风而误于偏攻，热反人里，所以变痞硬呕吐而下利也。大柴胡汤者，合表里而两皆解之也。方见上篇。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

痞证汗出，呕吐，下利，用大柴胡汤，两解表里一法

原文

外邪不解，转入于里，心下痞硬，呕吐下利，攻之则碍表，不攻则里证已迫，计惟主大柴胡一汤，合表里而两解之耳。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

合下三节，首节言心中痞者，所以结痞证之义，意谓凡心下痞而用泻心诸方，乃泻其邪而使正气从心中以外出也；次节言胸中痞者，所以结结胸之义，夫邪陷于胸而用陷胸汤方，乃使邪热下泄，而正气从胸上出也；末节言胁下痞者，所以结脏结之义，夫病发于阴，有脏结之结胸，若不能上达于胸，从胁下而入阴筋，则为脏结之死证，所以重气机上行之意也。此节言心中痞鞕而气机仍欲上出者，宜大柴胡汤以达之。伤寒，发热，汗出而外邪不解，徒伤心液，故心中痞顿。愚按；以上十二则皆言心下痞，至此则曰“心中”，以明正气仍欲上达之意。呕吐而下利者，邪从下泄而气欲上腾也。故以大柴胡汤主之，芍药、枳实泻心中之痞鞕，黄芩清中膈之余邪，柴胡、半夏、生姜、大枣从中土而达太阳之气于外，病从下解而气仍上出，由此可以知痞证之气机矣。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【注】此一节，所以结痞症之义也。伤寒发热，汗出不解，邪遂结于心中，故心下痞硬；邪虽结而气机仍欲上腾，故呕吐；不得上出而复欲下行，故下利。因其势而达之，故用大柴胡汤，从中土以达太阳之气于外。上文以泻心汤治痞，此复以大柴胡汤主之者，以见痞症可从外解，亦可从中以解也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

无

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证。汗出解后，心下痞硬，下利者，是生姜泻心证。此心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证。然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由分也，故去参、甘之甘温益气，而加枳、芍之酸苦涌①泄耳。

上论大柴胡证。

大柴胡汤

小柴胡汤去人参、甘草，加生姜二两芍药三两枳实四枚余同小柴胡法。

按：大柴胡是半表半里气分之下药，并不言大便。其心下急与心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中。结热在里，非结实在胃。且下利则地道已通，仲景不用大黄之意晓然。若以”下之”二字，妄加大黄，则十枣汤攻之二字，如何味乎？

大小柴胡，俱是两解表里，而有主和主攻之异。和无定体，故有加减；攻有定局，故无去取之法也。

① 涌：原作“（氵勇）”，“（氵勇）”为“涌”之异体字。

③心下：宋本作“心中”。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【按】

下利之下字，当是不字，若是下字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？

【注】

伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞□大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞硬之里也。

【按】

太阳病发热汗出不解，心下痞硬，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。若呕吐不利者，此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【注】今试即痞证而总论之，可以从中而解，亦可以从外而解也。

伤寒发热，汗出不解，邪结心中，而心下痞硬。然邪虽已结聚，而气机仍欲上腾，故呕吐。不得上出而复欲下行，故呕吐而又下利者，当因其势而达之。达之奈何？用大柴胡汤从中上而达太阳之气于外以主之。治痞者不可谓泻心汤之外无方也。

此一节，所以结痞证之义也。

按：此证宜用大柴胡汤之无大黄者。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

痞证亦发热耶。上文无大热且不明言其痞，就如结胸，但小有潮热，及无大热耳。非发热也，先发热而后作结胸作病则有之，安有阳气已硬，尚有发热之能力乎？痞证纵非尽硬，亦无发热之隙也，况痞硬乎？惟柴胡证却发热汗出而解耳，即不解度亦柴胡证仍在，泻心汤又不中与之。吾独疑柴胡证是胁下痞硬，与心下痞硬有异同，上文痞状故有禁柴之例。吾又疑心中与心下，其间不能以寸，柴胡泻心若两歧，两中与而不尽中与也。且呕吐而利名霍乱，理中汤具在，医者胡又计不出此耶？书伤寒，非本是霍乱也。无头痛状，无恶寒状，不独与霍乱异，与伤寒亦异。尤异在伤寒是发于阴，发热汗出却不解于阳，显分太阳为两截，手太阳不痞不硬半在外，足太阳且痞且硬半在里。上条表解则太阳开，本证太阳半开仍不解，不解则亦已矣。非反下之，因何痞耶？因伤寒不恶寒，明是表邪入里之确证，非必其心下素有痞也。邪逆卫气而入于上焦，则病形先在心下膈，阳气复从卫气而出于上焦，由膈而胸而肤表，必经心部之前，手太阳之脉络心故也。无如足太阳独断梗于心部之中，反移心下之病形，印入其包络，转觉心中痞硬，而心下不痞硬。此固足太阳之末路，是亦寒邪望心中而不敢逞，不复穷追其太阳，遂趋势在心下之下。如初得霍乱者然，曰呕吐而下利，多”下”字，形容其下注特甚也，何以尚作痞耶？痞状不过表邪盖上之翳气耳，非邪客心中也。自心以下显非柴胡证，心以上尚仿佛有小柴证在，以其卫气开发，犹有发热汗出之外容，亟须小柴胡汤以解外也，意者无所用大柴胡汤下之矣乎。曰大柴胡汤主之，听其下之尽，痞解硬自解，并发热汗出而胥无，痞证无下法而有下汤。补行大柴，回应十枣，反结泻心也，嘉言、元御“中”字易“下”字，非。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

伤寒发热，汗出不解者，病机已属阳明。心脏本实，虽胃系脉道所属，为营气出纳之所，但容积甚隘，心中正不当有痞，可知所谓心中痞者，特虚气为胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散，故转似心中痞硬，实即后文“胸中痞”耳。胃中胆火既上僭，故呕吐。太阳传阳明，颇欲吐，胃气逆故也。胃中胆汁善泄，不能容留水液，故下利。此与《少阴篇》下利色纯青同例。此证不去阳明之燥，则痞必不除，于柴胡汤解外降逆药中，加攻下之枳实、大黄，一本无大黄。使热从下泄，即气从上解，而痞已无形消灭矣。愚按：此方常用大黄，陈修园乃阿附张隐庵，以为宜用大柴胡汤之无大黄者，吾正不知其何所取义也。今更以处方大法言之：柴胡发太阳郁陷之气而使之外出，是为君；黄芩苦降，以清内热之上僭，芍药苦泄，以疏心营之瘀结，是为臣；生半夏、生姜，以去水而涤痰，大枣和中而补虚，是为佐；枳实、大黄，排胃中浊热而泄之，在上之郁结自开，是为使。此则用大柴胡汤之义也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

中《玉函》 《正脉》作“下”，方本、汪本同。

程应旄云：“心中痞硬，呕吐而下利”，较之“心腹濡软，呕吐而下利，为里虚”者不同。“发热汗出不解”，较之“呕吐下利，表解者乃可攻之，竟用十枣汤”者又不同。况其痞不因下后而成，并非阳邪陷入之痞，而里气内拒之痞。痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总从下焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。

丹波元简云：按，《金鉴》云：“下利”之“下”字，当是“不”字。若是“下”字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？此说似是而实非也。所谓下利，乃是热利，若改作不利，则与小便何别？可谓失考矣。

铁樵按：程注以“里虚”及“表解”两条比较，为言“十枣汤”有疑义，自不可同日而语。大柴胡方中，既有大黄，当然是里实，且此所云心下痞硬，必是连及胁下者，云“呕吐必口苦”者，盖胸胁痞满，方是柴胡的证。里面是实热，而兼少阳则口无不苦，经文简单，读者当自己理会也。至于《金鉴》改“下利”之“下”字为“不”字，全书实无此句法，丹氏驳之甚是。然热利何以当攻？亦一问题。鄙意旁流与协热利，皆体工反应之见证。

肠胃皆主降。所谓降，谓使食物下行也。自食物下咽，在食管中，即起降之作用。其方法：食管之壁，包裹食物处，略略膨胀，食物所在之上部管腔与下部管腔则较小，然食物上部之管腔收缩力甚大，下部之收缩力较小，如此，食物下降则顺，上行则逆，故下咽不久，便达于胃部。至胃中，则略停顿，以营消化工作。消化既竟，胃之迫食物下行，亦如食管。胃腔上口收缩，下口开放，食物仍是上行则逆，下行则顺。继此至十二指肠，再营消化之工作，是为第二次消化工作。二次工作既竟，然后入于小肠，此时则有吸收与分泌之工作。小肠壁膜吸收精华，使入血分，以成血液。与小肠相通之肾脏毛细管，承剩余之液体，以事排泄。继此，食物入大肠，已成完全之粪块，仍复迫之下行，至于直肠，以出肛门。故食物从入咽起，至出肛止，一路下行，非由其重量为地心吸力吸收而下行，乃生理作用迫之使下行也。从咽至胃，其行速，在胃中因须营第一次消化工作，则停顿；入十二指肠，因须营第二次消化工作，则亦停顿；入小肠，因须营吸收与排泄之工作，则行缓；入大肠，因既成粪块，亦行缓；入直肠，则无复余事，乃行速。胃下口曰幽门，有括约筋司启闭。凡食物之未完全消化者，不许通过。是幽门括约筋之设施，其目的在使食物得停顿胃中，而不致急遽下行。观直肠之设施，可以悟大小肠之回环曲折，因各种工作之未竟，有借此回环曲折，使其行迂缓，得各部分从容竟其工作之意味。又从咽至胃，迫食物下行之方法，在上部收缩，下部微弛。在胃与小肠，则收缩方法之外，更加一蠕动。在大肠，则蠕动方法之外，更于肠壁放出液体濡润之，以为之助。故吸鸦片者与患脏燥者，容易病便闭与积聚，即因大肠壁不但不放液汁濡润，且吸收粪块中黏液，致令非常燥结故也。又胃中之消化工作，乃磨砻

消化兼化学消化者，十二指肠之消化，乃纯粹化学之消化。胃中之胃酸，十二指肠之胆汁、膵液，其重要成分也。然观于粪便中之有胆汁，尿液中亦有胆汁，则可知胆汁不但有消化作用，兼有迫令食物下行之作用，胆汁亦主降者也。因此，可以悟得《内经》“苦降”之义。而川连所以能治呕，正因胃气上逆，得苦则降之故。患肝病者，往往便闭，其甚者致作恶、呕吐，皆因肝郁胆汁不能循常轨输送至十二指肠，第二次消化工作不健全，故胃逆胆汁入小肠者少，粪便不能下降，故便闭也。

至于泄泻，就实地经验言之，大都是寒。感寒固泄，饮冷亦泄。再就药效执果溯因以求之，泄泻为寒因亦确。理中之姜、术，附子理中之附，乃至治霍乱之十滴水，皆大热之品，而能止泄洞，为昭然共见之事实也。西医籍用药，大都无所谓寒热，独于泄泻，则谓与冷热有关。谓冷则肠蠕动亢进，故泻，热则反是。故涤肠当用略凉之水，热则不效。顾肠之蠕动，亦神经为之。通常冷则能安神经，以故热病预防脑炎，则用冰枕。何以肠病得冷反使蠕动亢进？是可知温凉各有所宜。头部虽严冬冱寒，苟御狐腋之冠，老年尚嫌其大热；腹部虽盛夏酷暑，苟为风露所侵，即疼痛而雷鸣。中医籍太阴指脾，然不当死煞句下。腹部者，太阴之领域也，故伤寒太阴证，重要之证据曰腹满。少阳指胆，亦不当死煞句下。头目乃少阳之领域，故头昏目眩者，谓之肝阳胆火。惟其如此，故身半以上为阳，身半以下为阴，而阳明从燥化，太阴从湿化，乃不烦言而可解。十二经之阴阳太少，皆本此意，推勘入细之言耳。昧者不察，一开口即云太阴湿土、阳明燥金，求其故而不得，造为种种曲说，复不能明《内经》之旨趣，专拾一二玄谈，借其艰深，自文浅陋，愈趋愈远，遂至不可究诘。是则晋唐以后先哲，亦不得辞其咎也。

至于旁流为反应，其事极易明了。吾尝谓各种疾病，皆体工之本能驱逐病毒而起之变化。例如咳嗽，乃因气管内有作梗之物而起之反应，是咳嗽非病，前已言之，兹不复赘。旁流之为反应，其理正同。因病热之故，肠中起变化，当消化者既不得充分消化，当吸收者复不得充分吸收，于是养生之食品反为胃肠之阻梗，生理乃起反应，欲驱而去之。其去之之法，不外乎肠蠕动与肠壁分泌液汁。驱之不去，则蠕动愈剧，而分泌愈多，剧则痛，多则泄矣。凡治病之法，无非顺生理以药力助之。苟见泄泻，不知其为旁流，而用理中以止之，是与生理为难也，则其治为误，其病当剧。以承气或麻仁丸下之，则为顺生理之所需求，而以药为之助，是为正当之治法，而其病当退也。所谓协热之利，亦属反应者。协热多半由于误下。误下则表热陷里，其在胃者，则温温欲吐。温温欲吐之意义，因热聚于里，胃中不通，则体工起反应而驱逐其热。其驱逐之法以呕，而药力复持之使不得呕，故温温欲吐而复不得吐。其在肠者，则蠕动以为驱逐，逐之不得，更分泌液体以佐之，则为利。协热之利，虽由误下而来，然下之则为顺生理之需求，故虽因误下而陷，有时揆度形势，仍当用下法以为救济。若呕且利者，纯用下法，则中焦因抵抗药力之故，或更呈剧烈之反应，而协热又不得不下，于是用柴胡疏达少阳，以安胃气，一面仍用大黄以治协热，遂成大柴胡表里分疏之局。此其斡旋之功，用意之精，在二千年前有如此医术，洵不愧“医圣”两字。夫岂西国之希伯克来，东国之吉益东洞，所能望其项背者？自金元以迄盛清，医家无有不尊仲景者，然真能知仲景者，实无一人。刘河间仿大柴胡法，制双解散，以麻、桂、硝、黄并用，是仅懂得表里分疏，彼又宁知大柴胡之为方，有如许曲折？故以双解散与大柴胡比较，貌似神非，精粗判若霄壤。余因简单言之，必然解人难索，故不辞词费，备论之如上。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

中 玉函正脉作下，方本汪本同，金鉴下利之下字当是不字，大柴胡注四字，康平本作四个口印。

程郊倩曰：心中痞鞕，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利，为里虚者不同。发热汗出不解，较之呕吐下利，表解者乃可攻之。竟用十枣汤者，又不同。况其痞不因下而后成，并非阳邪陷入之痞。而里气内拒之痞。痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总从下焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。

柯韵伯曰：汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气证，汗出解后，心下痞鞕下利者，是生姜泻心证。此心下痞鞕，协热而利，表里不解。似桂枝人参证。然彼在妄下后而不呕，则此未经下而呕，则呕而发热者，小柴胡汤主之矣。然痞鞕在心下，而不在胁下，此虚实补泻之所由分也，故去参甘之甘温益气，而加枳芍之酸苦涌泄耳。

张隐庵曰：按以上十二则，皆言心下痞，至此则曰心中，以明正气仍若上达之意。呕吐而下利者，邪欲下泄，而气欲上腾也，故以大柴胡主之。芍药枳实，泻心中之痞顿。黄芩清膈中之余邪，柴半姜枣，从中土而达太阳之气于外。病从下解，而气仍上出，由此可以知痞证之气机矣。

恽铁樵曰：程注以里虚及表解两条，比较为言，十枣汤有疑义，自不可同日而语。大柴胡方中，既有大黄，当然是里实。且此所云心下痞鞕，必是连及胁下者。云呕吐、必口苦者。盖胸胁痞满，方是柴胡的证。里面是实热，而兼少阳，则口无不苦，经文简单，读者当自己理会也。至于金鉴改下利之下字为不字，全书实无此句法。丹氏驳之甚是。然热利何以当攻，亦一问题。鄙意旁流与协热利，皆体工反应之见证。

冉雪峰曰：按此节系推阐致痞的原因，和疗痞的方法，结胸痞证，多由下来。此条并未经下，细审与上条诸多差别。上条言恶寒，此条言发热。上条不言汗之出不出，此条明言汗出。上条下是药的病变，此条下是病的病变。上条只言下未言吐，此条吐下并言。上各条言痞均在心下，此条言痞独在心中。凡此同而不同，均属错综以见义。查发热汗出不解。只是表证未解，而面心中痞鞕。呕吐下利，则兼里证亦未解。未经下，未经大下，未经数下，为何成痞。为何不仅痞，且痞鞕。不惟心下痞鞕，而为心中痞鞕。此可看出痞由下来，面未下亦有成痞的。既吐利，何不用理：既表不解，何不用桂枝？盖上文利不止，中气已坏，不得不理。发汗解肌。为解表两大法门。业经发汗，惟解肌用桂枝。此条呕吐下利，心中痞鞕。由中连上，由上连外，不在肌表，故从半表半里设法。这个分际所当体会。胁下痞鞕，呕而发热，宜小柴胡，此则不是胁下痞鞕，而是心下痞鞕，不仅呕吐，而又下利，非大柴胡表里两和。不能丝丝入扣。此可看出痞宜攻下由里解，而亦有宜和解用枢转解的。大柴胡在太阳篇凡三见。前一○三条，治心下急微烦，一百三十五条，治热结在里，均是寒热往来，柴胡证在。此条未叙列柴胡证，但呕吐而利，活绘出上下不交之痞。汗出不解。心中痞鞕，活绘出内外不通之痞。这个痞，故不叙在正痞的栏内，而叙在正痞的栏外。既内外上下综合为治，所以不用小柴胡，而用大柴胡。前半夏泻心条，有痞满柴胡不中与之诫。但彼条为汗出面解，此条为汗出不解。已解专和上下，未解兼和内外。和上下宜黄连干姜，和内外宜柴胡生姜。知上条的不中与，乃知此条的正中与。若谓回顾十枣，反应泻心，犹嫌执着一面耳。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

“心中”不对，（应该）是“心下”，把它改过来。“心中”常指心脏说的，“心下”指着胃说的，就是在心口这位置。“心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”形似太阳伤寒，也发热，但是没有畏寒，所以“汗出不解”。“心下痞硬”，这个心下痞硬是个实证，不是我们说的人参证那个心下痞硬，这个就是心下坚满。“呕吐而下利者”，同时呕吐又下利，大柴胡汤主之。

那么这个病指的什么呢？就是急性痢疾，这个（病）很多见。急性痢疾一来，也发热，但是若有恶寒，我们用葛根汤就对了，这个要注意。（本条）这一段，应该与葛根汤有个鉴别。咱们前面讲了，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，那个（葛根汤证）纯粹是太阳病，发热、恶寒、脉浮，有下利，这种下利，解表下利就好。

那么如果也是发热汗出，也恶风或恶寒，但是脉缓弱，那是桂枝汤证，在后头到太阴病篇有，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，那个（桂枝汤证）跟用葛根汤是一个道理。所以我们在临床上遇到痢疾，如果有表证，（表）实的可用葛根汤发汗，（表）虚的可用桂枝汤解肌。表解则痢疾大致就可以好，就是不好也减去凶势，你再治疗也比较容易。

那么（本条）这个呢？他不是（上书所述葛根汤证、桂枝汤证），它是伤寒发热，没有恶寒，那么这也就是给误治了，所以发汗而汗出不解，同时很快这个病（心下痞硬，呕吐而下利）就来了。“心下痞硬”，按之也拒按，也疼，也准疼；“呕吐而下利”，上头呕吐，下边下利，这个利就是痢疾，这个病很多。这个急性痢疾如果有热的话，或者恶心、呕吐，这个（用）大柴胡汤。大柴胡汤证就心下急，咱们前面已经讲了很多了，心下急，（本条）痞硬与那个（心下急）是互词，急就是这个位置觉得憋得痛。急，不宽绰嘛，李东垣他注的就是不宽快，不宽快就是紧，这块感觉紧。同时这块搁个“痞硬”，不光紧了，不光心下急了，里头有东西了，痞硬，呕吐而下利了，这个很多（见），（病之）开始就用大柴胡汤。如果要有口舌干，也可以用大柴胡加石膏，我曾经屡用这个方子治开始（初起）的急性痢疾，很好使。

我还记得，那会我还在北新桥，就在那条大街上，我没到这儿（按：指北京东直门医院）来，我在那儿私人开业。有一天我出诊了（外出诊病而不在诊所），来一个人大概就是这种痢疾，那一阵儿我一个学生跟着我在那个诊所。回头我说，有病人没？他说有啊。我问什么？他就说这种病，他说一个闹痢疾的。我说闹痢疾，你开方子了吗？他说我开了。我说你开了什么？他就说我开大柴胡加石膏。哎呀，我不放心，他这个病人离我家不远，我说，我看看去吧。他就带着我看去了，这个病人正在茅房，（如厕）完了他回来了，我说怎么样，他说挺好，现在我肚子也不疼了，也不发烧了，大便也见了正经粪了（不再是痢疾那种粪便）。所以这个方子很好，那阵儿我怕他（我的学生）给弄坏了，还特意去看（患者）。

这个（大柴胡汤证的痢疾）有很多的。那么假若“心下不痞硬”，不是这样子“实而拒按”，那么这种痢疾也发热。“呕吐下利”，这个呕吐不好，噤口痢就是呕吐，什么也不能吃，这种痢疾死亡比例很大，一般用小柴胡加石膏。我用小柴胡加石膏汤治一个痢疾，那就是噤口痢，七八天，一点儿东西不能吃。那么我也始终没换方子，我就用小柴胡加石膏就（治）好了。这个人现在还活着呢，他的弟弟前天还上我家串门来。

所以痢疾用柴胡证的机会很多。尤其大柴胡汤，痢疾一开始没有补法儿。大柴胡汤的泻下作用并不大的，现在我们大黄用10g，三钱。我自己闹痢疾也吃过大柴胡汤这个药。一泻就好，（痢疾）这个病挺厉害，发热，呕逆，不愿意吃，来得就挺凶。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【校勘】《玉函经》：“心中”作“心下”。

【串解】程应旄云：“心中痞硬，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利，为里虚者不同；发热汗出不解，较之呕吐下利，表解者乃可攻之，竟用十枣汤者（按：第152条）又不同。况其痞不因下后而成，并非阳邪陷入之痞，而里气内拒之痞。痞气填入心中，以致上下不交，故呕吐而下利也。大柴胡汤，虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总从下焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法。”

本条表证既在，又有里实证，所以用大柴胡汤和表攻里。

【语译】患伤寒病，发热、出汗等表证还没有解除，又出现胃部胀满、呕逆、腹泻等急性胃肠炎症，可以用大柴胡汤和表清里。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

【解析】本条论述少阳兼阳明里实的证治。

伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今“发热，汗出不解”，并见“心下痞鞕，呕吐而下利”等证，说明邪已离太阳而有传经入里之变。从治用大柴胡汤，可知邪热并入少阳、阳明二经。“心下痞鞕”应以赵本“心中痞鞕”为是，指心胸痞闷滞塞之感，乃因少阳气郁，枢机不利所致。肝胆气火迫于肠胃，迫使胃气不和而上逆，则呕吐频作；迫于大肠，则下利黏秽而不爽。联系前面第109条，可以看出，大柴胡汤证常见有心下急、心中痞硬等证，说明其病变部位较之小柴胡汤更偏于里。但因其证以呕吐为主，故又表明未尽入于里，病邪仍未离少阳，因此不用承气剂而仍用柴胡剂。同时，还可以看出，大柴胡汤证不仅有大便秘结，亦有热利而不爽者。个别注家，如《医宗金鉴》认为“呕吐而下利”的“下”字，是“不”字之误，当改。其理由是下利不能用大柴胡汤，这种认识显然是没有根据的。考《伤寒论》用通下法治疗热利，不仅有大柴胡汤之一法，他如大、小承气汤治疗热结旁流之自利清水及热利等证，也比比皆是。本证属少阳气火内迫阳明所致之下利，用大柴胡汤以去凝滞之邪，疏利肝胆之郁热，使胃肠之气一利，则下利等证自止。

大柴胡汤证与桂枝人参汤证均有心中或心下痞硬、下利之证。但大柴胡汤证发热而不恶寒，下利黏秽不爽，以呕吐为主证，病属少阳与阳明之郁热结滞，治以祛邪为主，和解与攻里并施；而桂枝人参汤证以发热恶寒、下利稀溏为主证，病属太阳太阴同病，表里皆寒，治以扶正为主，解表与温里同用。两相对比，有表里寒热虚实之别，前后互参，以见辨证之全。

倪海厦《伤寒论》

伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

如果病人发热，汗出不解，就知道病不在表了，一般来说如果在表，汗出就解掉了，汗出不解就是病进入半表半里或进入某处了，要看其它的症状，心下痞鞕，胃里面胀满，呕吐而不利、大便没有了，心下痞鞕不利又代表阳明热，肠堵到了，病人呕吐现象代表少阳，会用到大柴胡汤一定是有少阳证兼有阳明证，大柴胡汤专门用在少阳和阳明中间，如果病情在太阳和少阳中间是小柴胡汤，如果少阳阳明兼有利呢？阳明热有时候不是大肠堵到，而是血里面太热了，有下利的话把大柴胡汤裹面的大黄拿掉就好了。