伤寒论各家注解---164

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

成无己《注解伤寒论》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

大下后，复发汗，则表里之邪当悉己。此心下为痞，恶寒者，表里之邪，俱不解也。因表不解而下之，为心下痞，先与桂枝汤解表。表解，乃与大黄黄连泻心汤攻痞。《内经》曰：从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

表，非病初之表。下复发汗，言疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴解急之类是也。解表，与发表不同，伤寒病初之表当发，故用麻黄汤。此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。言与中风之表同，当解肌而固卫也，

桂枝汤方见上篇，攻痞方说见下篇。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当用桂枝解肌之法，先解其外。外解已后，乃以大黄黄连泻心汤攻去其心下之痞也。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

此言太阳表邪未解，不可攻痞之意。伤寒大下后，复发汗，则心液内竭。心下痞者，心气虚而神机内郁也。恶寒者，表未解也。表未解而里不和，故不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，助心主之神气以外浮；攻痞宜大黄黄连泻心汤，清内陷之邪热以和平。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

本经（92）曰：本发汗而反下之，此为逆也。伤寒大下之后，复发汗，则太阳之气逆于心胸，故心下痞；逆于肌表，故恶寒。此虽有里证而表仍未解也。夫从外而内者，先治其外复治其内，故不可攻痞，当先解表。解表宜桂枝汤以解肌，攻痞宜大黄黄连泻心汤以解热。

（92）本经：指《伤寒论》。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

大下复汗，正虚邪入，心下则痞，当与泻心汤如上法矣。若其人恶寒者，邪虽入里，而表犹未罢，则不可径攻其痞。当先以桂枝汤解其表，而后以大黄黄连泻心汤攻其痞。不然，恐痞虽解，而表邪复入里为患也，况痞亦未必能解耶。

按：伤寒下后，结胸、痞满之外，又有懊（忄农）、烦满、下利等证。盖邪入里而未集，而其位又高，则为懊（忄农）；其已集而稍下者，则为结胸及痞；其最下而亦未结者，则为下利。结胸、痞满，具如上文，凡十七条①。以下凡十一条，则备举懊（忄农）、下利诸证也。

原作“凡十六条”。从惠济仓本改。因书中收“论结胸证治十条”、“痞证七条”，实为十七条。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

心下痞，是误下后里症；恶寒，是汗后未解症。里实表虚，内外俱病，皆因汗、下倒施所致。表里交持，仍当遵先表后里，先汗后下正法。盖恶寒之表，甚于身疼；心下之痞，轻于清谷，与救急之法不同。

此四条是有表里症，非桂枝本病，亦非桂枝坏病。仲景治有表里症，有两解表里者；有只解表而里自和者；有只和里而表自解者；与此先救里、后救表；先解表、后攻里，遂成五法。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

【注】伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻里。若恶寒者，为表未尽也。表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也；攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也。

【集注】《活人书》云：大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。

方有执曰：表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急之类是也。解表与发表不同，伤寒初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。

张璐曰：大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞，方为合法。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两 黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

【方解】痞硬虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑处，正是使人解处。盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨矣。观其以滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下。虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

【注】试言其内热，伤寒大下之后，复发其汗，则太阳之气逆于心胸，故心下痞，而恶寒之症仍在者，为表未解也。

夫从外而内者，先治其外，后治其内，故不可攻痞，当先解表，必俟不恶寒之表证尽解，乃可以攻其痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

此一节，汪苓友谓其重出，而不知仲师继上节而复言之，以见表之邪热虽同，而里之变证各异。且表里同治，有用一方而为双解之法，双解中又有缓急之分；或用两方而审先后之宜，两方中以有合一之妙。一重复处，开出一新境，不可与读书死于名下者说也。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

本条看似凡泻心汤皆攻痞汤也，换言之则曰表解乃可泻其心。何以五泻心证独一条曰解之后，不曰表解之后耶？太阳不开谓之表，阳气闭寒谓之痞，是表未解足征明其痞，上条初非外证不除哉？且有不解之表在，况伤寒为病在表，显非外证乎。如谓表未解以恶寒故，附子泻心汤证宁非复恶寒，本证胡叮咛若是？吾谓长沙非为泻心示禁，为“攻痞”二字示禁。泻心汤中独大黄一味是攻药，此外非攻药也，与十枣之禁同一例，其他禁不胜禁之汤药及他药，当以大黄为殷鉴也。何以本证独可攻痞耶？痞非可攻，其痞乃可攻，攻痞或置阳气于不顾，攻其痞方不攻其阳，曷不行半夏泻心耶？大下后复发汗，柴胡证罢已久，病形之积重亦深，必不得已而攻，半夏非大黄之比也。胡尚恶寒耶？太阳不能走一身之表，汗后故恶寒，非恶寒邪也，恶其表未解，因生外寒也。假令表欲解，却发热汗出而解矣，即不发热，亦不恶寒矣。曰不可攻痞，痞而不硬，攻之何伤？不知大下后已罄其所有，复发汗则心下之虚如空谷，阳气反觉其从容，虽陷不为硬，若认为攻痞不攻硬则误矣。曰当先解表，表不自解也，其阳不硬，太阳无反阖为开之能力，勿袖手以待其解也。表解矣，其表其阳无恙在，其痞乃纯然是表邪，可攻也。就令复恶寒汗出，有附子泻心汤在，不复恶寒汗出，有大黄黄连泻心汤在。独本证汗后不可更行麻黄汤，大可更行桂枝汤，桂枝不能解麻黄证之表，却能解桂枝证之表。盖无外证之可解，故不曰解外曰解表，亦非实有表证之当解，解表无非解外，惟桂枝为能解太阳出表以卫外焉已。何以不曰发汗宜桂枝耶？以桂治恶寒，非以桂更发汗也。不曰救表宜桂枝又何如？解表救太阳，非救表解太阳也。不曰攻表宜桂枝又何如？因太阳未开故表未解，非因表未攻故太阳未解也。曰攻痞宜大黄黄连泻心汤，四泻心汤又不宜矣。独是以麻沸汤渍之未尝煮，欲缓其攻耳，尚不免有攻力之存。何以结胸证明明表未解，行陷胸又毫无顾忌耶？陷胸与心下之硬无抵触，攻痞则不惟明犯有形之硬。尤恐暗犯无形之硬也。能陷胸未必能泻心，能泻心庶可与言陷胸，大黄黄连特其例耳。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

伤寒大下后，标阳郁陷心下，已足成痞。复发汗以伤胃液，则胃液虚而客气益逆，标阳客气并居心下，因而成痞。虚气成痞则按之濡，加以客气上逆则按之硬。若表证已解，更不虞水气之内陷，要不妨直行攻痞。惟病者恶寒，则卫气束于表寒，其脉必见浮紧，正需麻黄汤以解皮毛，俾水气悉从汗解，然后可徐图攻痞，此亦先解表后攻其里之例也。然则本条言解表宜桂枝汤者，直传写之误也。桂枝本为解肌，恶寒则病在皮毛，不在肌腠，不可讹误。至于痞成于大下之后，表寒不与标阳俱陷，原属大黄黄连泻心汤证。加以发汗，胃中津液益涸，而大便不行，胃中燥气上逆，则肺与心并受灼烁。故用黄芩、黄连以清心肺，大黄以除胃实，痞乃随胃实而俱消矣。“心下痞，按之濡”条下方治无黄芩，传写脱误。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

《玉函》《脉经》“发”后有“其”字。

柯韵伯云：心下痞，是误下后里症；恶寒，是汗后未解症。里实表虚，内外俱病，皆因汗下倒施所致。表里交持，仍当遵先表后里、先汗后下正法。盖恶寒之表甚于身疼，心下之痞轻于清谷，与救急之法不同。

钱

云：心下已痞，而仍恶寒者，犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒，以附子泻心者，因恶寒汗出，所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出，是以知其为表未解也。

方有执云：伤寒病初之表当发，故用麻黄汤。此以汗后之表当解，故曰“宜桂枝汤”。

《活人书》曰：大抵结胸痞，皆应下，然表未解者，不可攻也。

《总病论》曰：前加附子，是汗出多而恶寒，表汗解，而里结未除故也；此症是发汗后无汗恶寒，故先须解表也。

铁樵按：此条当是原文。《内经》“病从外而之内者，先治其外，病从外而之内，甚于内者，先治其外，后治其内”，正与此条互相发明，证诸实验亦然。凡外未解者，先解外，不犯内则病愈。不出三五日，是证诸病理而合，征诸实验而信，与前数节迥然不同。惟钱氏及《活人书》，佥谓此条是发汗后无汗，故不用附子，是又大谬。不然，同是有汗，有表不解与亡阳之辨，附子为亡阳而设，桂枝为有汗表不解而设，故知此条必有汗。若汗后无汗，是桂枝麻黄各半汤所主也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

玉函脉经，发下有其字，康平本表未解也四字系小字旁注，在恶寒者侧、解表宜桂枝二句，系衬注在煞末。

柯韵伯曰：心下痞，是误下后里证。恶寒，是汗后未解证。里实表虚，内外俱病，皆因汗下倒施所致。表里交持，仍当遵先表后里，先汗后下正法。盖恶寒之表，甚于身痛。心下之痞，轻于清谷。与救急之法不同。

钱天来曰：心下已痞，而仍恶寒者，犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出，是以知其为表未解也。

陈修园曰：此一节汪友苓谓其重出，而不知仲景继上节而复言之。以见表之邪热虽同。而里之变证各异。且表里同治，有用一方，而为双解之法。双解中又有缓急之分，或用两方，而审先后之宜，两方中又有合一之妙。一重复处，开一新境，不可与读书死于句下者说也。

恽铁樵曰：此条当是原文，内经病从外而之内者，先治其外。病从外之内，甚于内者，先治其外，后治其内。正与此条互相发明，证诸实验亦然。凡外未解者，先解外。不犯内，则病愈不出三五日，是证诸病理而合，征诸实验而信，与前数节，迥然不同。惟钱氏及总病论，金谓此条是发汗后无汗，故不用附子，是又大谬不然。同是有汗，有表不解与亡阳之辨。附子为亡阳而设，桂枝为有汗表不解而设。故知此条必有汗，若汗后无汗，是桂枝麻黄各半汤所主也。

冉雪峰曰：按此条总结痞证全栏，重言申明，欲人全盘了彻，以了未尽之义。学者合读全栏，以会其通。分读本条，字字咬出精汁，必更别有领悟。长乐谓一重复处，开出一新境。询为读书得间，本条条文首冠伤寒二字，伤寒宜发表，断无用下之理，何况大下，此必表邪内搏，太阳病隐去外证不显，里证已急，故施治尔尔。试取本经他条互证，一五三条云：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒。”寒热本伤寒主证，乃先不寒热。经发汗后，遂乃寒热。一遂字十分明显。这就是外证不显的好佐证。又书“大下后。复发汗。”病非悉入在里，大下既捣了一个空。幸而是下后，不是利不止，又幸而表未全罢，病未全坏，只是心下痞的里未解，恶寒的表未解，汗下颠倒。未能掌握重心，恰中机窍不误之误。咎何能辨，迷途未远，仍当复循正轨，先解表，后攻里，表里不可混淆。解表宜桂枝汤，攻里宜大黄黄连泻心汤，步骤未容紊乱，上文柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，小柴胡汤，大柴胡汤，均可作桂枝汤观。半夏泻心汤，附子泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，均可作泻心汤观。究之如不结此一条。犹嫌游骑无归，可见此条为归其所宗结穴所在。学者须郑重读之，领略其旨趣。诠释表证未解，独拈恶寒二字，不及发热头痛等等。缘热入作痞，恶寒何有，气已内趋。热将焉发，头将焉痛。标出恶寒。模写已足。此条恶寒者，表未解也。与前一三四条，而反恶寒者，表未解也一例。或以有汗无汗，辨恶寒的虚实，或谓有汗恶风，为桂枝本证，此条必有汗，均未从病机事实，领略此项分际。阴不得有汗，参透此理，方许再谈，方许入理深谈，方许彻始彻终，全盘会通总谈。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

太阳伤寒，“大下”是非法的治疗，应该先发汗。大下当然不好。他一看不好，他又“复发汗”，更错了。既大下之后表不解，依法应用桂枝汤，不能用麻黄汤，这个“复发汗”就是指着用麻黄汤。那么大汗出，病必不解，表还不能解。一方面由于大泻下，致使表邪内陷而为心下痞；一方面由于发汗又错误，所以仍然恶寒而表不解。要吃桂枝汤就对了。

表不解而有心下痞，应该先解外而后攻里，所以说“不可攻痞，当先解表”，这是根据（定法的）规律了。所以在临床上，如果要是里实需要用攻下的药，那你看外（尤其注意是否有表证），要有表证得先解表，这是定法。如果里虚需要温，你先救里而后解其表。

（仲景）他在太阳篇，这个东西都讲了：就是表证与半表半里证、与里证的相互关系及治疗定法，他在这里（太阳篇）都讲了。所以太阳篇里头（内容）特别多，到阳明病（篇）到少阳病（篇），他讲的都少了，他在这里（太阳篇）都讲了。

那么这里我们要注意：如果用攻下的药，（尤其注意是否有表证，若）有表证在，应先解表。我们前面讲的十枣汤也是的（根据这个先表后里的定法）。（若要用）十枣汤你也不能（不假思索径直）先用十枣汤。要攻，得先解表。表解之后再攻里，所以（十枣汤证）是里未和、表解里未和，所以用十枣汤。（本条）这也是一样的：痞，他用大黄黄连泻心汤，这是攻下的证候，大黄黄连泻心汤前面讲了。（至于）这个解表，津液已经丧失了，解表不能用麻黄汤，必须用桂枝汤。前面大下之后表不解，也应该用桂枝汤。所以这个“复发汗”，（我认为）就是用的麻黄汤。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

【校勘】《玉函经》《脉经》：“发”字下有“其”字。

【串解】柯韵伯云：“心下痞，是误下后里症，恶寒，是汗后未解症，里实表虚，内外俱病，皆因汗、下倒施所致，表里交持，仍当遵先表后里，先汗后下正法。盖恶寒之表，甚于身疼，心下之痞，轻于清谷，与救急之法不同。”

凡治疗伤寒传变的方法，由表入里的，一定要先解表后攻里，里虚不能抵抗疾病的，便应当先温里，后解表。第91条云：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，就是这个道理。本条适与第91条相反，是泻心汤证与桂枝汤证并发，桂枝汤证急，泻心汤证缓，也就是表证急，里证缓，所以先用桂枝汤，后用泻心汤。

【语译】患伤寒表证，开始就错误地用泻下剂，后来又发汗，在吃泻药当中，便引起胃部的痞满，虽曾一度发汗，而恶寒等表证仍然存在，这时便不要治疗痞满了，应该先把表证完全解除了以后，再回头来治疗它。解除表证还是用桂枝汤，治疗痞满可以选用大黄黄连泻心汤。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

【解析】本条论述热痞兼表证不解的标本缓急治法。

伤寒为病在表，即使有里证，也当先以汗解。今“大下后，复发汗”，汗下失序，实属误治。大下则阳邪内陷，热滞中焦，阻遏气机，从而导致心下痞硬。此时虽经发汗，但因内有邪热，则发汗不足以解表邪，故表犹未解，可仍见发热、恶寒之证。条文中无“发热”一症，有的注家认为：心下痞而兼阳虚的附子泻心汤证，其主要表现是恶寒汗出，而没有发热，为了便于鉴别，故本证应有“发热”一症。此证既有太阳表证的发热、恶寒，又有热滞于中的心下痞，言外之意，还有心烦、大便不爽、小便黄赤等证。对此，既不能用表里两解之法，亦不能单纯先治热痞。因治热痞必用苦寒之大黄、黄连，其不仅有碍于解表，且有引邪入里之弊，故应顺其病机而先解表，解表以桂枝汤。当表解后方可“攻痞”，攻痞则用大黄黄连泻心汤。

本条与上条相比：桂枝人参汤证的表里不解是脾气虚寒而兼表，用温中益气之药无碍于解表，反能助正祛邪，所以用表里两解之法是适宜的；而本条所论则是邪热内陷之痞证而兼表证，故治痞以祛邪为主，先发汗解表，然后攻痞方为妥当。由此可以体会到：表里同病，里虚者应先扶正；里实者应先解表，也即体现出虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗的治疗原则。

倪海厦《伤寒论》

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤，攻痞，宜大黄黄连泻心汤。

被攻下了以后又发汗，结果造成心下痞，如果病人有恶寒，就是病人还有表证，看到有表证的时候，还是要照伤寒论的原则，一定要先解表再攻痞，解表用桂枝汤，攻痞用大黄黄连泻心汤，会用到大黄黄连泻心汤的，舌苔一定是黄的，是热痞，上焦的脉很数，反过来说，摸到病人的脉很数，就知道病人里发炎了。