伤寒论各家注解---162

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

麻黄杏子甘草石膏汤方

麻黄四两 杏仁五十个去皮尖 甘草二两炙 石膏半斤碎，绵裹

上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫；内诸药，煮取三升。去滓，温服一升。本云黄耳

成无己《注解伤寒论》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

前第三卷二十六证云∶发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，为与此证治法同。汗下虽殊，既不当损正气则一，邪气所传既同，遂用一法治之。经所谓若发汗、若下、若吐后是矣。《内经》曰：肝苦急，急食甘以缓之。风气通于肝，风邪外甚，故以纯甘之剂发之。

方有执《伤寒论条辨》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

更行，犹言再用，不可再用桂校汤，则是已经用过所以禁止也。盖伤寒当发汗，不当用桂枝，桂枝固卫，寒不得泄，而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，郁伏而不显见也。以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之，杏仁下气定喘，甘草退热和中，本麻黄正治之佐使也。石膏有彻热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制，而太阳伤寒，误汗转喘之主治，所以必四物者而后可行也。

喻嘉言《尚论篇》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

误用桂枝固卫，寒不得泄，气逆变喘，本当用大青龙汤，此于汤中除去桂枝、姜、枣者，以已经一误，不可再误，驭药之严也。然有大热者，恐兼里证，若无大热，其为表邪实盛可知。故变青龙之制，为麻杏甘石，乃为的对也。饮水多者，内有大热则能消之，汗后里证未具，内无大热，故饮水多者，水气上逆，必为喘也；以水灌其外，冷气侵肤，与内邪相搏，亦主喘也，即形寒饮冷伤肺之意。但伤肺乃积渐所致，此不过偶伤耳，治法要不出麻杏甘石之外。见内饮水多，外行水灌，皆足以敛邪闭汗，不独误行桂枝汤为然矣。

张志聪《伤寒论集注》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

此言在表之邪不解，内乘于肺而为喘也。以桂枝汤发汗后，不可更行桂枝汤，盖太阳之气主皮毛，而肺气亦主皮毛。若汗出而喘，乃肌腠虚而表邪未解，致内薄于肺而为喘。无大热者，太阳标阳内乘也。标阳内乘，肺气怫郁，治宜直达太阴之肺气于皮毛，发越太阳之标阳而外出，故可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。金氏曰；”汤方解义，与越脾汤大略相同。”

张锡驹《伤寒论直解》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

此节重出，但上章汗后，此节下后，疑或传写之误也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中。缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热。发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气。而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁、不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。

柯琴《伤寒来苏集》

发汗后，不可更行桂枝汤。无汗而喘（旧本有无字），大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。下后，不可更行桂枝汤。若无汗而喘，大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤①。

二条“无”字，旧本讹在“大热”上，前辈因循不改，随文衍义，为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒，必其用麻黄汤后寒解而热反甚，与“发汗，解，半日许复烦，下后而微喘者”不同。发汗而不得汗，或下之而仍不汗喘不止，其阳气重也。若与桂枝加厚朴杏仁汤，下咽即毙矣，故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘。一加一减，温解之方，转为凉散之剂矣。未及论症，便言不可更行桂枝汤，见得汗下后表未解者更行桂枝汤，是治风寒之常法。

吴谦《医宗金鉴》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

【注】此详上条，受病两途，同乎一治之法也。又有下后身无大热，汗出而喘者，知邪亦不在表而在肺，故亦不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘，此之下后喘，虽其致病之因不同，而其所见之证不异，所以从其证，不从其因，均用此汤，亦喘家急则治其标之法也。

【集注】方有执曰：汗与下虽殊，其为反误致变之喘则一。惟其喘一，故同归一治也。

陈修园《伤寒论浅注》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

【注】下之太早，为结胸，为痞，此证之常也。

而证之变者，又当别论，太阳温病、风温证，热自内发，宜用凉散而托解之，不宜下之太早也。下后，虽不作结痞等证，而下之太早，其内热尚未归于胃腑，徒下其屎，不下其热，热愈久而愈甚矣。欲解其热，必不可更行桂枝汤，以热增热。须知温病风温证，为火势燎原而莫戢。若火逼于外，则蒸蒸而汗出；火逆于上，则鼾齁而作喘。内热已甚，而外反见其无大热者，可与麻黄杏子石膏汤，顺其势而凉解之。此下后不于结痞而另有一证也。

此一节，因上下文皆言下后之证姑备此证以参观也。

诸本皆疑其错简，或谓其传写误，然汉季及晋，为时未久，不可与秦以前之书并论。余读书，凡遇有不能晓悟之处，皆自咎识见不到，不敢辄以错简等说自文。

陈伯坛《读过伤寒论》

发汗后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

本条桂枝又可息肩矣。同是发汗后，上条加味入桂枝，本条加减主麻黄；上条不曰不可更行麻黄汤，本条不明言参用麻黄汤。麻黄但不置可否，桂枝则未免招人青白眼矣。夫岂人人艳说桂枝哉？曰不可更行桂枝汤，何其酷肖庸工声口乎。是句篇内仅两见，此外可行桂枝者何限？况词句乃倒装文体，含下二语，着眼在个”喘”字，特借镜桂枝证之变相写太阳，非奚落桂枝也。太息太阳被热邪驱之入皮里，手太阴无术以开太阳，转类热邪故与手太阴为难也。书汗出而喘，出汗非太阴开乎哉？无如开放皮外者汗，而收紧皮里者邪，皮外开则肺叶无从阖，开之正欲迎太阳以出也；皮里阖则肺喉无从开，阖之正以避热邪之入也。开阖不两应而两左，则与无汗而喘异，彼证无汗以舒其喘，因喘愈窒其汗，肺喉肺叶无开机也。亦与喘而汗出异，彼证非喘不能鼓其汗，得汗自能松其喘，肺喉肺叶有开机也；本证汗不闭而喘闭者也。假令有大热，否或发热，则阳浮热亦浮矣。乃曰无大热，热邪与皮外尚隔一层，且太阳逼仄在热邪之后，更隔皮外多一层，手太阴遑能收回却邪之汗，保障太阳乎？抑太阳望天气而呼吁，徒令手太阴爱莫能助乎？有汤在，上条再造太阳于足太阴之脏中，则治邪为缓图；本条拯救太阳于手太阴之皮里，又治邪为急务。曰可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之，既主之矣，”可与”二字又何义？诸药俱打入手太阴作用，不啻为太阴受邪而设。不治太阳治太阴，看似不可与，却可与也。不独不行桂枝汤，并非与麻黄汤在言外也。方旨详注于后。命方何以不曰麻黄去桂加石膏汤耶？发汗后麻黄汤证已过去矣。假令不避麻黄汤之名以命方，岂非无汗而喘主麻黄，汗出而喘亦主麻黄乎？然使尚有更发汗之足言，就令麻长于桂，亦不举桂焉已。何至绝桂太甚乎？吾谓热邪直欲陷麻、桂于必败之地，在不更行麻黄者，或以汗后故，行桂枝则失于察觉未可知。曰不可更行桂枝汤，殆谓不可更中热邪之计云尔。上文反以桂枝汤以攻其表，非曾为伤寒所绐乎？麻、桂皆开太阳之主剂，无论解表解外，无非开太阳以外向，不过麻黄藉天气之降，以降力取汗，则从下发到上；桂枝藉地气之升，以升力取汗，则从上解到下，致有别耳。本证特麻、桂条下未之见也，麻黄汤非用以发动皮里之热，倘有发而无收则汗甚；桂枝汤非用以维系皮里之阳，倘系之而不解则喘甚。即或麻黄汤加石膏，则药力过于出，非击中热邪也。否或立本汤无麻黄，又药力过于入，反击中太阳也。是不独桂枝汤有未当，凡针对太阳立方仍未当，法惟另从手太阴方面着手眼，其斯为禁桂而非贬桂之微旨欤?本汤岂脱胎麻黄汤哉？特为援助太阴肺而设。麻开肺叶，杏开肺喉，石膏便向皮肉相连之处下攻击，令太阳受诸药之赐而不惊者，有甘草为保障也。汗出果无虑耶？热除汗自止，且太阳出又何不外固之有，比诸大青龙汤又何如?彼方于麻，桂两方中加石去芍，从胸彻背，破空而出，度非手太阴所能驾驭，言取微似汗者慎也。桂枝二越婢一又如何？彼方于麻、桂两方中去杏加石，迎阳归舍，相曳而行，都非手太阴为之节制。言不可发汗者亦慎也，二方皆汗剂之变方，本方则与汗剂无涉，汗不汗无较量也。方末一本有“黄耳杯①”三字，汪苓友云想系置水器，吾谓当系量水器，取限制之义。楚人谓限不得曰杯治，可悟二升药大有分寸，初服则气浮于味，尽服则味余于气，取一升之气，留一升之味，非止防逾量也。碎石膏加绵裹③者，亦取其受气于天，味重固坠，质重亦坠故也。

曹颖甫《伤寒发微》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

伤寒未经下后，则脾实而胃濡，既下则脾虚而胃燥，桂枝汤所以发脾脏之气出肌肉而为汗者也。脾虚不能作汗，故桂枝汤为禁例，此即上节“下后气不上冲，不得与之”之说也。气上冲则为喘，前此云太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁汤主之。加厚朴以舒胸膈，加杏仁以宣肺气，以肺为主气之脏，喘家为表未开而肺气郁也。此可知气上冲之可与桂枝汤，初未常专指本方也。但喘之为病，究系麻黄本证，桂枝加厚朴、杏子，犹非主治之正方，观于无汗而喘之用麻黄汤，咳而微喘之用小青龙汤，其余已可概见。表气不因下后而陷，故汗出而喘；下后胃家不实，故无大热。麻黄杏子甘草石膏汤用麻黄、杏仁开肺而通皮毛，石膏、甘草助脾而泄肌理，则表寒里热并散，喘定而热解矣。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

《玉函》作“大下以后”，“杏子”作“杏仁”。

成无己云：前第三卷十六证云“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热”者，为与此证治法同。汗下虽殊，既不当损正气则一，邪气所传既同，遂用一法治之。经所谓“若发汗若下若吐后者”是矣。

程应旄云：下在用桂枝后，是从“更”字上看出。

丹波元简云：志聪、锡驹并云此节重出，“下”字疑本“汗”字。非也。

铁樵按：此条亦误，汗出无用麻黄理，已详前。

冉雪峰《冉注伤寒论》

发汗后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

方中行日：前发汗后不可更行桂枝汤条，与此止差下之，余皆同。夫以汗下不同，而治同者，汗与下虽殊，其为反误，而致变喘则一。惟其喘一，所以同归于一治也。

喻嘉盲曰：易桂枝以石膏，少变麻黄之法，以治误汗而喘，当矣。乃误下而喘，亦以桂枝为戒，而不越此方者何耶。盖太阳中风，与太阳伤寒，一从桂枝，一从麻黄，分途异治。由中风之误下而喘者，用厚朴杏仁，加入桂枝汤中观之，则伤寒之误下而喘者，用石膏加入麻黄汤中，乃天造地设，两不移易之定法。仲景所以谆谆告戒者，正恐人以伤寒已得汗之证，认为伤风有汗，而误用桂枝，故特出误汗误下两条，以示同归麻黄一治之要。益见营卫分途成法，不可混施矣。

山田正珍日：此与前六十四条全同，惟下后作发汗后，为异已。张志聪以为重出衍文，其说极是。今从之，何者？本篇自前百三十六条，至后百七十四条（条文目次系依山田本）率以属痞之证骈列而论，而此条独不及此，兹知重出无疑，当删之。

陈修园日：此一节因上下文皆言下后之证，亦姑备此证以参观也。诸本皆疑其错简，或谓其传写之误，然汉季至晋，为时未久，不可与秦以前之书并论。余读书凡遇不能晓悟之处，必有咎识见不到，不敢辄以错笺等说自文。

冉雷峰曰：按此条承上条而言，上条是表解，此条是表未解。痞证义理，至上条巳完毕，告一结束。此条又再推开一层辨论。痞是里证，痞证栏各条，虽汗吐下并列，重心放在下的一方面。痞由下成，痞即用下治。观痞用泻心，一泻心广为五泻心可知。用泻下，必其表巳解，未有表未解用下的。此条翻转来叙列，是下后表未解，表未解，正当行桂枝。如前十五条，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。四十四条，外未解，不可下，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤，以及救表宜桂枝汤，救风邪宜桂枝汤，多不胜举。乃前六十四条云，汗后不可更行桂枝汤。此条又云，下后不可更行桂枝汤，都是翻转来说，与正常义理相反。所以然者，此于文为倒装句法，所以不可行桂枝的义蕴，就在下面盖汗下不同。而其为汗出而喘，无大热则同。证即同，故其用麻香甘石汤亦同。以编次文法论，前条是承上文桂枝人参新加汤言，此条是启下文桂枝人参汤言。一方分为两治，两证合用一方。注家以两条文词同，方药同，用量服法亦同，久以本条上下文均是辨论瘩证。此条无一字一义及瘩，上下文义不属，疑为衍文重出，不知此与上下前后针锋相对，续密结合。仟出似无须用麻黄，无大热，似无须用石膏。查麻黄能使毛细血管末稍怒张，血行迅速，同桂枝用，则鼓荡外出。同石膏用，则镇纳内敛，可行石膏，正以见其不可行桂枝，石膏得麻黄，可以清里者清表，麻黄得石膏可以解表者解里。全条易一二字如拔赵帜易汉帜，壁垒一新，不宁相互贯通，并相互发明，焕出各方面种种新义，煞是异观。五泻心均治血分，此治气分，五泻心均从内解，此兼从外解，正以补上栏条文所不及，于此犹酱言百出，疑是疑非，不是书负人，乃是人不善读书。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

“下之后表不解”，一般说应该用桂枝汤。但是有些（特殊情况）你要注意，唯独（本条）这个病与桂枝汤证有些相妨（妨碍）。桂枝汤加厚朴、杏子也治“汗出而喘”，桂枝汤证有汗出嘛，加厚朴、杏仁不也治喘吗，（桂枝汤加厚朴杏子）这个喘是气上冲的反映。

但是（本条）这个（喘）不是（气上冲）的。这个是：里有热而汗出，表不解而还喘。有麻黄证的喘，表不解。但是麻黄汤是不汗出的。里有热，阳明病法多汗，里头热壅于里，蒸汗于外的这种出汗。所以不能用桂枝汤，里热不能用桂枝。

所以（麻杏石甘汤）于麻黄汤把桂枝去了，加祛热的石膏。上次咱们也讲了，石膏配合麻黄反能治汗出；麻黄配合桂枝是必能出汗的。那个（麻黄配合桂枝的麻黄汤发汗）出汗是相当厉害，而且桂枝不利于里热。所以这个（本条麻杏石甘汤证）不要用桂枝加厚朴、杏子，怕你用那个方子（桂枝加厚朴、杏子），所以他说“不可更行桂枝汤”。

要注意“无大热”。阳明病是里头大热，蒸蒸发热嘛。要到那个（蒸蒸发热）情形，麻杏石甘汤也不能用了。（假如）虽然里头有热，但不到那一个程度，不到承气汤证的程度，所以说是无大热，不是“蒸蒸发热”那个情形，只是出汗。

（麻杏石甘汤）这个汗与桂枝汤那个汗不一样。这个（麻杏石甘汤）汗比较多，汗味儿也重，汗臭的味儿重；桂枝汤那个汗稀薄得很，还没有什么气味，而且汗出得也少。这个（麻杏石甘汤）出汗，就是因为热，由里头发生的汗，是热在里，但是不到身大热那个程度，所以只是用石膏就行了，用麻杏石甘汤。

麻黄、杏仁、甘草还是解表治喘，另外加上石膏祛里热。石膏也有定喘的作用，你可知道！它（石膏）能够下气定喘。所以我们治喘，如果有热，搁石膏还是蛮好的。这个药也是常用，我们前面已经讲了。

在肺炎的初期有时候用（麻杏石甘汤），但是不能频繁用。也不是说肺炎净是麻杏石甘汤证，那都不对的。要是有“汗出而喘”这种情况，可以用（麻杏石甘汤），尤其小儿多见，但是不要连续用。发汗都是这样子（不能连续用发汗方药）。可是这个方药，说是“汗出而喘”，没有汗（无汗而喘）也可以用的，麻黄加重，一样（可以）用。我还记得我开始给人开方子，就开的麻杏石甘汤，是给我儿子。他那一阵儿四岁，得的什么病呢？就是出疹子。那一天我没在家，出疹子啊，他奶奶给吃安宫牛黄丸，那东西太凉了。当我回来（家中），这疹子就回了。（疹子）回了，（剩下）就是喘呐，没有汗，那脸红头胀的，就是昏迷不醒，那很危险。那阵儿他的舅舅正学医呢，那阵儿我在沈阳。他舅舅在中善堂（拟音），那是一个慈善团体建立的医学校，我就给他打电话，我说把你们名教授请两个来，孩子病得相当重。他舅舅就请两个人来，来了开的方子我不同意。全是解表、祛热、解毒这种套方儿。我说：“不行吧！”然后等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤吧，那阵儿我就开这个（方子）。开这个（方子），石膏用得少，麻黄用得多一点。他吃了，慢慢地，脑袋见汗了。就吃这个（方子），后来没再吃药就好了。他那也是（如上所述），我就怕他并发肺炎。好了之后，他舅舅说：“哎呀，咱们俩差点没把他药死，他没有汗，用这个（麻杏石甘汤）行吗？”我说没有关系，石膏清热不一定得有汗。这是我头一回开始给人家开方子，我就开的这一个（麻杏石甘汤），还是给我儿子，那阵儿我才二十六七岁，我那孩子才四岁嘛。

任应秋《伤寒论语译》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

【校勘】《玉函经》：“下后”作“大下以后”；“杏子”作“杏仁”。

【串解】成无己云：“前第三卷十六证云：发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，为与此证治法同，汗下虽殊，既不当损正气则一，邪气所传既同，遂用一法治之，经所谓若发汗、若下、若吐后者，是矣。”

因前后都在论“误下”，所以这条亦在这里提出来一并研究，可参看第63条。

【语译】太阳病经过泻下以后，没有其他变化，就不要再用桂枝汤了，假如出现出汗喘息，尽管发热不太厉害，还是可以用麻杏甘石汤宁肺镇喘。

刘渡舟《伤寒论诠解》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

【解析】本条与第64条所论内容相同，论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。

从“下后，不可更行桂枝汤”看，原为太阳病，因误下而致表邪内陷。证见“汗出而喘，无大热”，为表邪化热迫肺，邪热壅盛，肺气不利之证，故不可再与桂枝汤或桂枝加厚朴杏子汤了，而当与麻黄杏子甘草石膏汤清肺以平喘。本证与第64条相同，不同之处仅在于一是汗后，一是下后而已。

本方证列于此处，似与上下文皆无联系，疑原文排列有误。

倪海厦《伤寒论》

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

这条是讲发汗以后的辨症，如果病人已经发汗了，为什么不能再给桂枝汤？汗出而喘，无大热者，可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之，就是麻杏甘石汤。平常在临床看的时候，如果一个人得病，得到太阳证，桂枝汤证或麻黄汤证或葛根汤证，病人星期三得病的，本来只是感冒，星期六才来医，病的表邪已经进入肺了，就是西医讲的滤过性病毒已经进入肺了，结果桂枝汤下去，表证没了，病人开始胸腔有问题，西医就说是病人得了肺炎，本来是感冒，太阳证来不及治，一发完就会有这个现象，因为病在肺上面，所以病人汗出而喘，病人流汗，肺主皮毛主表，所以这时候用麻黄，麻黄入肺，可是已经表虚了；不可以再发汗、所以不可能用桂枝；为什么用石膏？石膏的性非常的寒凉，石膏就是白虎，白色很寒凉的药，石膏和麻黄碰在一起的时候，麻黄把石膏带到肺，本来有肺炎，就是肺有壮热，石膏能够去热，麻黄和石膏并用，病人不会流汗，是小便解掉的，因为痰很多，肺很热，所以加了杏仁去痰。这三味药下去，怕麻黄还来不及发散，胃还来不及吸收药，药就到大肠小肠去了，所以加甘草，甘草有两个功能，一是停在胃，让药能停在胃上直接到肺上面去，一就是为了没消化的食物，所以张仲景常常在感冒药里面加甘草，就是让胃里面还没消化的食物，不好的分解掉，好的留下来，因为甘草可以解百毒的。故以麻黄扩张肺管，使肺中之鬰热得以排泄，用石膏消肺中发炎，杏仁下平气喘，甘草缓肺急迫。