伤寒论各家注解---159

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤碎 太一禹余粮一斤碎

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

成无己《注解伤寒论》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

伤寒服汤药下后，利不止，而心下痞硬者，气虚而客气上逆也。与泻心汤攻之则病已，医复以他药下之，又虚其单。致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者。服之愈。此以下焦虚，放与之其利益甚。《圣济经》曰;滑则气脱，欲其收也。如开肠洞泄，便漏遗矢，涩剂所以收之。此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也。若服涩剂，而利不止，当利小便，以分其气。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

服泻心汤已以上，承上条而再言之也。复以他药下之利不止，言再治之不对。医以理中与之利益甚，言愈误也。理中者以下，乃明其误而出其治。《难经》曰∶中焦者，在胃中皖，主腐熟水谷，下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传道也。《灵枢》曰∶水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大小肠而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。然则利在下焦者，膀胱不渗而大肠滑脱也，禹余粮甘，平，消痞鞕而镇定其脏腑，赤石脂甘温，固肠虚而收其滑脱。然收滑脱矣，而利仍不止者，膀胱不而渗水谷不分也。利小便者，导其水而分清之，使腑司各行其所有事也。腑司各行其所有事，则利无余治，而愈可必矣。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

汤药者，荡涤肠胃之药，即下药也。误下而下利不止，心下痞硬，服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之，他药则皆荡涤下焦之药，与心下之痞全不相涉，纵痞硬微除，而关闸尽撤，利无休 止。反取危困。用理中以开痞止利.原不为过。其利益甚者，明是以邻国为壑，徒重其奔迫也。故用赤石脂禹余粮，固下焦之脱，而重修其关闸。倘更不止，复通支河水道，以杀急奔之势，庶水谷分而下利自止耳。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

按∶《神农本经》太乙余粮禹余粮各为一种，既云太乙禹余粮，此方宜为三味，或相传有误。

合下三节，皆论三焦不和而为痞。此节言下焦主决渎，次节言上焦主经脉，三节言中焦主中胃。伤寒服汤药者，言外邪已解也。下利不止，心下痞鞭者，言胃气空虚而三焦不和也。服泻心汤已，谓上焦之病气已去。复以他药下之，谓中焦之病气已和。尤利不止者，此利在下焦，若医以理中与之，温其中焦则利益甚。夫理中者，理中焦，此利在下焦，必治其下焦而中上皆和，方为有济，其庶乎赤石脂禹余粮汤主之。石性镇坠，主治在下而各有所司，石脂乃石中之脂，气味甘温，主养心气，能调上焦之气而下交者也;太乙余粮得土气之专精而和中焦；禹余粮得水气之专精而和下焦。三焦通畅，人即安和。复利不止者，当利其小便，盖下焦主济泌别汁而渗入膀胱，赤石脂禹余粮汤非分别水谷者也，而况理中乎?意谓治三焦者，当审别其上下焉。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

伤寒服汤药，言以汤药下之也。下之，则下焦之气下而不上，故下利不止；上焦之气上而不下，故心下痞硬。泻心汤所以导心下之火热于下行者也，故服泻心汤已，则痞硬当解，而上焦之气已和。复以它药下之，则下焦之气益下而不上，故利不止。医以利为中焦虚寒，与理中温之，利反益甚。理中者，所以理中焦之脾胃也，此利不在中焦，而在下焦，当以下焦之法治之。石脂、禹粮，石之精也，石性坠下，故以治下焦之利，非仅固涩也。下焦济泌別汁而渗入膀胱，故利不止者，又当利其小便以分别其水谷焉。夫心下痞，属上中二焦，此复言不特属上中二焦不和而成痞，即下焦不和而亦能成痞也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

汤药，亦下药也。下后，下利痞硬，泻心汤是已。而复以他药下之，以虚益虚，邪气虽去，下焦不约，利无止期，故不宜参、术、姜、草之安中，而宜赤脂、禹粮之固下也。乃服之而利犹不止，则是下焦分注之所清浊不别故也，故当利其小便。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

服汤药而利不止，是病在胃;复以他药下之而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。石脂、余粮，助燥金之令，涩以固脱，庚金之气收，则戊土之湿化。若复利不止者，以肾主下焦，为胃之关也，关门不利，再利小便，以分消其湿。盖谷道既寒，水道宜通，使有出路，此理下焦之二法也。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

〔注〕伤寒服汤药，下利不止，心中痞硬者，误下之所致也。下利痞硬，乃虚痞也，服泻心汤已合法矣。而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，医与理中汤温之，其利益甚。不知理中者，理中焦也，此利在下焦，属滑脱也，故用赤石脂禹余粮汤，涩滑固脱，利可止也。若止而复利，则当审其小便之利与不利。小便若利，当佐以温补之药以收全功；小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止。则又当利其小便，使水道通而利自止矣。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

痞不特上中二焦之为病也，即下焦不和亦能致痞。

伤寒，服攻下之汤药，下后则下焦之气下而不上，故下利不止；上焦之气上而不下，故心下痞硬。医圣泻心汤所以导心下之火热而下交也。服泻心汤已，则心下之痞满既除，而上中之气亦和矣。复以他药下之，则下焦之气益下而不能上，故利不止。医又认为中焦虚寒，以理中汤与之，利益甚。盖理中者，温补脾胃，其效专理中焦，此利不在中焦，而在下焦，当以赤石脂禹粮汤主之。复利不止者，法在分其水谷，当利其小便。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

生姜泻心证，利在上焦也，观干噫可知，《金匮》上焦竭善噫是也;甘草泻心证，利在中焦也，观谷不化可知，《金匮》中焦未和不消谷是也;本条则利在下焦矣。《金匮》下焦竭失便不能自禁制，何难下利不止乎，况伤寒妄服不经之汤药，汤者荡也，流荡无停，故下利不止。独是上文中风下利无”不止”二字，伤寒下利无”不止”二字，就如伤寒中风下利日数十行，未尝曰利不止也。不止必有邪在，汤药已将邪气打成两橛，在下焦者半，在心下者半，宜其心下痞，痞而硬。且将阳气卫气滚作一团，半为阳气硬，半为卫气硬。卫气出上焦，与阳气相得故合为硬，不同客气出胃中，与阳气不相并故独为硬。甘草泻心不中与，殆服半夏泻心汤，庶与阳气无柄凿，略与卫气有差池。观其服汤已，已者止也，药气卫气俱止而不行。痞即欲解，硬必未解，缘卫气却邪，药气泻邪，两气相左，迟迟未效者有之。乃曾不稍缓须臾，复以他药下之。同是利不止，他药显为汤药之续，医以为前此之利不暇顾也，转以理中与之，其亦知所变计者欤。岂知中焦之水，壑下焦则有余，偿下焦则不足，利未毕必利益甚，理中反为他药任咎也。一为顾名思义，理中者理中焦，不能兼顾下焦也。此虽利在中焦，无非趋势在下焦，中焦以不理理之可也，然则反对理中以立方耶。假令复以他药易理中，不理则乱，下利宁有底止乎? 赤石脂禹余粮汤主之，补理中之短，以尽泻心之长。非徒以土止水也，从卑下以塞其流，翻作上界之霖雨，心下且借水气为转移，二味药有神禹之遗泽存焉也。顾利止而复利不止者又何耶?得毋又蹈理中覆辙，令他药更得以辩谤耶? 正惟误下之药，一再利其大便，非利其小便，致趋下之邪，不利其小便，复利其大便。大便无余力以去邪，小便有余力以去邪，则不当重利其大便，当利其小便。五苓差胜于他药，即凡利小便之药，尽可以代五苓。盖下焦升则上焦降，下焦之邪固从小便去，心下之邪亦从小便去也。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

伤寒不解其表，先攻其里，以致太阳水气，与太阴之湿混合，下利不止，下后胃虚，客气上逆，以致心下结痞硬满，此时服甘草泻心汤，是也。乃服泻心汤已，痞去而利依然。观下文但言治利，不更言痞，可见其痞已愈。医以为协热利也，协热利本有四日复下之例。复以他药下之，利仍不止。医又以为太阴寒湿也，而以理中与之。果其证属寒湿，不难得温便愈，然竟利益甚者，盖理中作用，在升清而降浊，向以虚气膨胀于胃中，阻其降浊之力，中气得温而升，胃中积垢自当从大肠下泄而无余。若下焦水气不从肾关而出为溺，以至溢入大肠，则病不在中而在下，中气升，即下无所吸，此其所以利益甚也。大肠为水冲激，至于滑疾而不收，是当以收摄为主。赤石脂、禹余粮既能泄湿，又复敛肠，若肠中水气无多，利当自愈。其不愈者，必肠中水气甚盛，非用五苓散开其决渎，必不能杀其冲激之力也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

此条有误。表邪未尽者，误下而利不止，为陷，陷者当举。表邪已尽，下之过当，利不止，轻者只须谷芽、扁衣、建曲、怀药、芡实之类，重者宜理中与石脂、川芎并用，良效。若仅用石脂、余粮，药力单纯，于医理为非法。且二味皆重坠，于误下而利亦非宜。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

按此条为痞证误下救治方法，不宁补中，而且摄下，法外有法，所以示人者至深且切。首二句文词费解，向疑脱简讹佚。服汤药。是何物汤药，久读深思。若有所会。此条在太阳下篇，紧接痞证栏诸泻心下。凡解说都应依据痞证为出发点。着眼在两个利不止。而利不止，是平分两项。不是连属一项。伤寒服汤药，下利不止，是一项。文中无痞证字样，是将成痞未成痞。故从实隐去痞证不书。未成痞，即不能用疗痞汤药。用早。不惟促成上下隔阈的为痞，且能变成邪正逆趋的为泻。洞泻不止，为前五泻心条所无，可补上文意义所不足。言外显得痞证，泻心亦不宜用之过早，此为未成痞前的利不止。心下痞鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，又是一项。证既痞鞭。当用泻心，乃一击不中。复下他药。前不当用泻心，而早用泻心，此又当用泻心。而不守信用泻心，此为已成痞后的利不止。查痞证只有下利，或曰下利数十行，未有下利不止者。利不止。里急当救里，用理中补益脾胃，扶持健运。似为合拍。然下利用此则可，下利而至于不止。中焦的虚败，变为下焦的滑脱，贸然与之，违反病机。参术呆钝。徒滞中宫，川壅而溃。更益其疾。故精思独嗣，乃立此固涩下焦，一填补中焦之赤石脂禹余粮方。后世温病家二甲复脉，三甲复脉，大抵 即从此 悟出。似此多方以求，宜无不愈，若犹不止，则不关胃肠内育道事，而为胃肠外水道事。水淫浸袭，泌别失司，又当利其小便。凡此将病理的整个原委，疗法的整个始束，合盘托出，理太奥折，故条文自下注释。康平本，理中者以下十一字，和复不止者以下九字，系小字补注，若为后人所加，果尔。这个后人扶经之心，迥非后世各注家所可企及，首二句尚有疑义，阙疑至今，惜乎其来得一加。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

“伤寒”，本来是太阳伤寒，这也是给治错了，应该发汗而服汤药下剂，所以“下利不止，心下痞硬”。这也是（一方面）心下痞，一方面协热利。心下痞硬，虚其胃了嘛。

“服泻心汤已”，这就吃甘草泻心汤。那么给他吃了泻心汤这个病就好了。“已”，这个病就停，不那么泻利了。

但是大夫“还以他药下之，利不止”，这个利，就是再吃泻心汤也止不住。这个大夫一看没办法了，想给吃理中汤。“利益甚”，吃完理中汤，利更厉害了。

这是什么道理呢？前面这个“服汤药，下利不止”吃的是巴豆剂，巴豆剂是古人常用的。一再用剧烈的（药）猛攻，使之滑脱不收了，就是大肠滑脱这种情况。吃理中之所以不好，（因为）理中者理中焦，理中是治胃虚寒，理中焦。“此利在下焦”，这个就是反复吃剧烈的下药，使大肠失去收摄，在下焦啊。这应该吃赤石脂禹余粮汤，这个方药是个收敛固肠的方药，（包括）赤石脂、禹余粮这两味药。

“复不止者”，吃这个药（赤石脂禹余粮汤）还不止，这就是水谷不别了。“当利其小便”，你看看他准是小便不利，你利其小便就好了。但是这个地方没出方子，（是让）你看情形，该用什么利尿药用什么利尿药就得了，是这个意思。

那么这说明由于误下而造成下利不止这种病，在下焦有两种问题：一个就是大肠滑而不收，用收敛的赤石脂、禹余粮这类的药就可以治；另一个不在后阴，由于水谷不别、小便不利造成的，那你就利小便。所以下焦之利、利下不止，大致出这么两种问题，他给举出来了。

赤石脂禹余粮这个方剂，就是赤石脂共禹余粮，古人也叫太乙禹余粮，就是指这个药的尊贵，其实现在就是禹余粮。这两个药固涩力量相当强。但要是真正有热而不是虚脱的这种情况，这个药（赤石脂禹余粮汤）不能随便用。尤其咱们遇着痢疾，若用这个方药，那害人，你把（病邪）都给圈里头了（本方固涩），那更坏。但是久利滑脱不止可以吃这个方药。要便脓血可以吃桃花汤，后头有的。滑脱下利不止，这在临床上也常见着。这都是因吃猛攻（的方药而且）频繁用，给人家造成这种情况，那么这个时候吃赤石脂禹余粮汤是很好的。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

患伤寒误用了泻下剂，便演变成剧烈腹泻、胃部痞满的胃肠炎症，吃甘草泻心汤是恰好的，但是还没有等到药效的充分发挥，又错误地再用泻下剂，而弄得腹泻不止了，又掉头来用理中汤，腹泻还是厉害，他不了解理中汤的主要作用，是在治疗胃肠的虚寒证，而这病泻下得太久了，已经有直肠滑脱的情形，可以用赤石脂禹余粮汤的收涩剂来涩滑固脱。假如腹泻仍然不停止，便可能是肾脏的排泄机能有障碍，便得用利水的方法来进行治疗。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

赤石脂禹余粮汤由赤石脂、禹余粮二药组成，二药均属收涩固脱之药，尤对久泄滑脱之证更为适用，即所谓“涩可去脱”之治。柯韵伯曾指出：“大肠之不固，仍责在胃；关门之不闭，仍责在脾。此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜附。”柯氏所言，既明确了本方证与理中汤证的区别，也说明了与桃花汤证的异同。

本方在临床上，不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。赤石脂、禹余粮二药煎汤不如以末服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，此法可以借鉴。

本条为治疗下利提出四种方法，归纳起来即：心下痞而下利用甘草泻心汤；中焦虚寒下利用理中汤；下焦滑脱下利不止用赤石脂禹余粮汤；水液偏渗、清浊不分而下利，当利其小便，用五苓散。当知仲景设方御变，并非以药试人。

倪海厦《伤寒论》

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

伤寒了，如果服了汤药，造成胃里面胀胀的，下利不停，服泻心汤好了，好了以后，医生认为里面可能又堵到了，再用其它药攻下，结果又下利不止，医生用「理中汤」，就是用白朮、干姜、人参、炙甘草，让肠胃功能很快的恢复，结果吃了理中汤越利越甚，理中汤是理「中焦」的虚，被攻下了以后是下焦的虚，所以把中焦壮起来没有用的，这时候赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。在伤寒金匮里面有一原则、治利的时候，处方下去不能止利的时候利小便，想办法把大肠小肠里面的水导到膀胱小便出来，利就止掉了，所以临床上，包括霍乱、痢疾的上吐下泻、下利不止，都可以利小便把利止掉，利小便最好的药是猪苓、泽泻，所以把猪苓、泽泻加到止利的药里面。

一般来说下利太厉害的时候，先用赤石脂禹余粮，这两味药是涩剂，石类药，现在禹余粮很少了，大部份市面上看到的是赤石脂，临床上下利不止，不需要用赤石脂禹余粮汤，因为禹余粮不容易买到，用白朮、赤石脂，白朮在药房里的炮制，一般来说是把白朮炒黄土，还有一种是白朮和赤石脂炒在一起，平常拿白朮来健胃整脾的时候是用「炒黄土」的，用在止利的时候是用

「炒赤石脂」的，加在小建中汤里面或半夏泻心汤里，利就止掉了。

下利出血的类似症状如何鉴别?先便后血，这不是大肠炎出血，是外痔出血；先血后便，这是内痔出血；血与便混合，这才是大肠炎下利。