伤寒论各家注解---155

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚炮，去皮破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

成无己《注解伤寒论》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

心下痞者，虚热内伏也;恶寒汗出者，阳气外虚也。与泻心汤攻痞，加附子以固阳。

方有执《伤寒论条辨》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内纳附子汁，分，温再服。汗出者，附子泻心汤主之。

痞，本阴邪内伏，而虚热上凝。复恶寒汗出，则表虚而阳不为卫护可知矣。泻心汤，固所以为清热倾痞之用，加附子盖所以为敛其汗而固其阳也。黄苓为附子而更加，表里两解具见矣。

喻嘉言《尚论篇》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

伤寒脉浮而紧，即不可下，误下而紧反入里，则寒邪转入转深矣，故作痞。外邪与内饮抟结，故心下满硬。若按之自濡而不满硬，则证不挟饮。其所挟者，乃身中之阴气，上逆而痞聚于心下也。阴气上逆，惟苦寒可泻之，上条大黄黄连泻心之法即为定药。若恶寒汗出，前方必加入附子，以救阳虚。盖否者，乾往居内，坤往居外，所以宜切阴盛阳微之虑。今恶寒汗出，其事著矣，故三黄汤内另煎附子汁和服，以各成其事，而共成倾否之功。即一泻心方中，其法度森森若此。

张志聪《伤寒论集注》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两 黄连 黄芩各一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

此承上文心下痞而言，更病太阳寒水之证也。心下痞者，少阴君火内结也。复恶寒者，太阳本寒之气呈于表。汗出者，太阳标阳之气脱于外。故以附子泻心汤救太阳之标阳，而泻少阴之大热，用三黄以治君火之内结，熟附以固标之外脱。夫太阳、少阴标本相和，水火相济，有是证用是方，非明乎阴阳水火之至义，何能用此以活人?

张锡驹《伤寒论直解》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两黄连 黄芩各一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

麻沸汤渍者，微取其气，不取其味也。

【注】此病少阴之本热，而复呈太阳之本寒而为痞也。心下痞者，少阴君火内结也；复恶寒者，复得太阳本寒之气也；汗出者，太阳本寒甚而标阳外虚也。故用熟附之纯汁以温太阳之标阳，三黄之清气以解少阴之本热，本热清而标阳复，痞结解矣。太阳少阴标本相合，水火相济，本气中自有阴阳水火，非深明阴阳互换之理者，不能用此方也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

此即上条而引其说。谓心下痞，按之濡，关脉浮者当与大黄黄连泻心汤，泻心下之虚热。若其人复恶寒而汗出，证兼阳虚不足者，又须加附子以复表阳之气。乃寒热并用，邪正兼治之法也。

附子泻心汤方

大黄二两 黄连一两 黄苓一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切，三味以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，纳附子汁。分温三服。

按此证，邪热有余，而正阳不足。设治邪而遗正，则恶寒益甚;或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心。然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏乃先圣之妙用也。

柯琴《伤寒来苏集》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

治心下痞，按之濡，其脉关上浮者，用大黄黄连泻心汤。心下痞而复恶寒汗出者，用附子泻心汤。此皆攻实之剂，与前三方，名虽同而法不同矣。濡者，湿也，此因妄下，汗不得出，热不得越，结于心下而成痞。胃火炽于内，故心下有汗，而按之者，知其濡湿耳。结胸症，因症发于阳，热邪留于上焦，故其寸脉独浮，而但头汗出，余处无汗。此心下痞，因症发于阴，热邪已畜于中焦，故其脉独关上浮，而汗但出于心下。心下者，胃口之气。尺寸不浮而关上独浮，此浮为胃实外见之征，不得责之浮为在表矣。子能令母实，故心下之痞不解，母实而兼泻其子，是又治太阳阳明并病之一法也。云泻心者，泻其实耳。热有虚实，客邪内陷为实，藏气自病为虚。黄连苦燥，但能解离宫之虚火，不能除胃家之实邪。非君大黄之勇以荡涤之，则客邪协内实而据心下者，漫无出路。故用一君一臣，以麻沸汤渍其汁，乘其锐气而急下之，除客邪须急也。夫心下痞而大便硬者，是热结于中，当不恶寒而反恶寒，当心下有汗，而余处皆无汗。若恶寒已罢，因痞而复恶寒，初无汗，今痞结而反出汗，是伤寒之阴邪不得散，而两阳之热邪不得舒，相搏于心下而成痞也。法当佐以附子，炮用而别煮，以温其积寒;三物生用而取汁，欲急于除热。寒热各制而合服之，是又于偶方中用反佐之奇法也。夫结热不速去，必成胃家之燥实;心下痞不散，必转成为大结胸。此二方用麻沸汤之意欤?仲景泻心无定法，正气夺则为虚痞，杂用甘补辛散苦泄寒温之品以和之;邪气盛则为实痞，用大寒大热大苦大辛之味以下之。和有轻重之分，下有寒热之别，同名泻心，而命剂不同如此。然五方中诸药味数分两，各有进退加减，独黄连定而不移者，以其苦先入心，中空外坚，能疏通诸药之寒热，故为泻心之主剂。

吴谦《医宗金鉴》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

【注】

心下硬痛，结胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之，其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。

【集注】

方有执曰：痞本阴邪内伏而虚热上凝，复恶寒汗出，则表虚而阳不为护卫可知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用，加附子者，盖欲敛其汗，而固其阳也。黄芩因附子而更加表里两解具见矣。

李中梓曰：以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并施而不悖，此仲景之妙用入神也。

程应旄曰：此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者，缘发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。

陈修园《伤寒论浅注》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

【注】痞为少阴本热火亢，而有复呈太阳本寒为病者，亦须分别。

心下痞，为少阴君火内结之证；而复恶寒，乃得太阳本寒之气；而且汗出者，为太阳本寒之甚而标阳又虚，难以自守之象，以附子泻心汤主之。

盖以太阳、少阴，标本相合、水火相济，本气中自有阴阳水火，非深明阴阳互换之理者，不可以语此。

陈伯坛《读过伤寒论》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

心下不痞则已，痞则太阳不能开也，必表解而后太阳有开机。上文表解主十枣，下文解表宜桂枝，一则指明汗出不恶寒曰此表解，一则指明发汗恶寒曰表未解。着眼不在汗出在恶寒，恶寒无可攻之例，如之何其遽主泻心耶。特不曰恶寒曰复恶寒，不如是而复如是者，表解在言中，恶寒出意外也。虚故恶寒则有之，安有表解而复不解之表证乎?且恶寒汗出耳，非汗出恶寒也，表证安得有汗出，汗出显然是外证。又足征太阳已开之恶寒，非太阳未开之恶寒，表未解亦解矣。独是阳浮不发热，太阳虽开如未开，既非发热汗出，将长此恶寒汗出矣，何时始见阳微出现耶?此其所以谓之痞也，痞邪牵掣阳气不得越，纵太阳犹存在，知不在外仍在里。五泻心证无一书太阳病者，走一身之表无太阳故也，虚有其表而已。就令恶寒表已解，何尝密布清阳乎?反不如上条除心下以外无余证，不至疏腠理而漏皮毛，聊胜于恶寒汗出也。上条太阳活动在心下，则浮而未开，本条太阳依稀在皮里，却开而未浮。痞证异而同，斯攻痞同而异，长沙又以麻沸汤进矣，易其方曰附子泻心汤，对于本证，有微尚焉。方旨详注于后

曹颖甫《伤寒发微》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

若夫标热炽于里而上见心气之抑塞，表阳复虚于外而见恶寒汗出，是又当于苓、连、大黄引火下泄，外加炮附子一枚，以收外亡之阳，则一经微利，结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法，学者能于此悟随证加减，庶无胶柱鼓瑟之弊乎！

恽铁樵《伤寒论辑义按》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

《玉函》“心”前有“若”字。

钱璜云：伤寒郁热之邪，误入而为痞。原非大实，而复见恶寒汗出者，其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也。

程应旄云：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。与此条宜参看。彼条何以主桂枝解表，此条何以主附子回阳？缘彼条发汗汗未出，而原来之恶寒不罢，故属之表。此条汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之虚。凡看论中文字，须于异同处细细参考互勘，方得立法处方之意耳。

附子泻心汤方

大黄二两黄连一两黄芩一两附子二枚，炮去皮，破。别煮取汁。成本、《玉函》《千金翼》作“一枚”

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，纳附子汁，分温再服。切，《玉函》作㕮咀”二字。

钱璜云：以热邪痞于心下，则仍以大黄、黄连泻之。加附子以扶真阳，助其蒸腾之卫气，则外卫固密矣。因既有附子之加，并入黄芩，以为彻热之助，而寒热并施，各司其治，而阴阳之患息，倾否之功又立矣。

程应旄云：二证俱用大黄，以条中无自利证，则知从前下后，肠中反成滞涩，闭住阴邪，势不得不破其结，使阴邪有出路也。此虽曰泻心，而泻热之中，即具回阳之力，故以附子名汤耳。

《医宗金鉴》云：其妙尤在“以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，纳附子别煮汁”，义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。

舒驰远云：按此汤治上热下寒之证，确乎有理。三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气，以去上焦之热。附子煮取浓汁，以治下焦之寒。是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中。是必阳热结于上，阴寒结于下，用之乃为的对。若阴气上逆之痞证，不可用也。

铁樵按：恶寒为阳虚，读者苟小小注意于以前所讲附子之用法，则不待程注，已可了然于胸中。所当讨论者，既用芩、连，又用附子，在初学鲜有不以寒热并用为疑者。因用附子为阳虚而设，则胸痞之热，当亦属虚热，而芩、连却是治实热之苦寒药。然则此病毕竟为寒乎热乎？虚乎实乎？此中有一关键，即躯体无绝对之寒，亦无绝对之热，无绝对之虚，亦无绝对之实。谈哲理者，谓各种学说与主义无绝对之善，亦无绝对之恶，正与病理相同。《内经》明主从、谈胜复正是此理。若云绝对之寒，绝对之虚，惟死人则然耳。以故桂枝汤有桂枝之阳药，却有白芍之阴药，麻黄汤有麻黄之发表，却有甘草之和中，小柴胡之扶正达邪，大柴胡之解表攻里，均是双管齐下，亦犹之附子泻心汤之温凉并用而已。舒驰远致疑于“桂枝汤中之不当有芍药”，后世医家往往喜用大队甘凉，皆未达一间者也。至于大承气之单纯攻下，四逆汤之专事回阳，固由于病势至此，已在十万火急之列，不暇兼顾，然亦须明胜复之道。举例以明之：霍乱无阳症，凡言有热霍乱者， 妄也。理由详《伤寒论》末卷。救急无不用单纯温药，峰险已过，反当清暑是也。参观《药盦医案·霍乱案》。明乎此，则又何疑乎芩、连、附子之并用？况此方三黄，皆泡而不煎，故显然分主从乎。

冉雪峰《冉注伤寒论》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

按此条附子泻心汤，清上温下，一方两扼其要，痞是阴阳不通，而上下不交。致痞原有多端，就伤寒言，痞由外来，故以上各条，辨论表之罢未罢，或已罢，或半罢未罢，或全罢，至痞已构成，不是表里的问题，而是上下的问题。注家见此条有恶寒汗出，多就表证言，谓汗出为表证，恶寒为表未罢，谓附子是护固微阳，实表止汗。所谓外寒内热，外虚里实，似是而非，终觉隔阂一层，不必他求，即此条文书法，已可领会其旨趣。汗出恶寒为表未解，此为恶寒汗出。盖汗出，表气虚，因而恶寒。此为表假微，恶寒，气不统摄，因而汗出，此为里阳微。仍此汗出字，恶寒字，上下移易，表里攸分，条文首冠心下痞三字先定主证。恶寒开出。即系在这个心下痞下，其不是外证关系，明明显出，而两虚字，尤当着眼，曰复。见得前此已汗出，已恶寒，现又复恶寒、复汗出。而复恶寒汗出，而字又多一层转折，见得不应如此，而竟复如此。一本改复为后，义更明显，但不如复字渊懿奥折。由此观之，条文本自明白，各家愈注愈晦。高明如柯氏，尚复改窜字饲，隔靴搔痒，余子何足责。方制三黄清上，附子温下，导其心肾之交，促其水火之济，调其阴阳之爕，在坎离交媾处拨动神机，皆所以反痞为泰。三黄渍清汁，附子煮浓汁，三黄用复味，附子用单味，一清一浊，一寒一热，一上一下，合两法为一方。分一方为二治，各有义蕴，各具巧思。尤有进者，三黄清上，热随药下，即可以温下寒，附子温下，水气上滋。又可以清上热。病随药转。药随病转，方外有方，法外有法。素问寒以寒治，热以热治，从而逆之，逆而从之，不啻为此写照。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

“心下痞而后恶寒汗出者”，不对，如果买赵开美本大概都错了，而“复”，是个“复”字，“而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。不是“而后”，“而后”没讲，旁的本大概是“复”字，这个赵开美本全是“后”，这都印错了（按：经过查对赵开美本，是“复”字。怀疑可能胡老当年手中的赵开美本是“后”字）。

“心下痞”指着上边那个（第154条）“心下痞，按之濡”。

“而复恶寒汗出者”，这个恶寒，不是表证了。这是一个阴寒的样子。“汗出”就是虚。我们前面有“汗漏不止”（第20条）这类的情形。这个（本条）没有表证了。

既是“心下痞”，若要有表证就得先解表。那么只恶寒，而不是发热，而再汗出，这是虚衰的样子。所以他用附子泻心汤，原来（讲过的）泻心汤解痞，那么加附子就是扶正，治恶寒汗出。

附子这个药，咱们现在都说它回阳，（用于治疗）阳虚。这也不免于片面。附子这个药，它就是能够亢进机能的药。哪一个机能陈衰都好使。所以小便失禁，也得用附子。失禁，就是小便失去约束力量了，附子能够恢复它（机能沉衰）。附子也起亢奋作用，像咱们说的心衰等，它都能够治。后头通脉四逆汤就看出来了，那是心衰竭得很了，也得重用附子。这一个药它就是振兴机能。我们要单独说它是回阳，因为机能陈衰都陷于阴证，但是（回阳）不够全面的。怎么个回阳啊？

（本条）这一个就是（机能陈衰），虽然是心下痞，但是机能陈衰，所以他一味恶寒，同时汗出不已。汗出（之所以治以）吃附子，也是皮肤失去收摄了，就是咱们说的脱汗、虚脱的样子。那么它能够挽回这个颓势。所以在泻心汤里加附子。那么这个（附子泻心汤方证），你要说“回阳”就没法解释了。

这个“恶寒”，正虚，怕外边的冷，他恶寒也是由于正虚，皮肤失去收摄作用，所以“汗出”。附子就是能够振兴这些机能，而使之恢复原状。所以附子泻心汤就是泻心汤证而陷于阴虚的这种证候。我说这个阴虚不是你们脑子那个阴虚（即教材常说的“阴津虚”“阴血发热”），（我说的）是阴阳那个“阴”，（我说的）这个阴虚是证上说的，是阴证之虚证。就是现着“阴证”。

现在有些人，一见着用寒药（就觉得应该单纯地）都得用寒药，一见到用热药（就觉得应该单纯用热药而不能用寒药），为什么附子泻心汤里（除了寒药还能）搁热药啊？疾病是错综的，你可知道？一方面机能陈衰，一方面心下痞，你怎么办？你就得这么合用。其他的这个方剂也是的，这个（寒热并用，攻补兼施是）不碍的，古人有经验，我们这些方剂（如附子泻心汤、栀子干姜豉汤、半夏泻心汤等）就是这么来的。

任应秋《伤寒论语译》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

【校勘】《玉函经》：“心”字上有“若”字。

附子泻心汤方。《玉函经》《千金翼方》：附子作“一枚”。《玉函经》：“切”作“?咀”。

【串解】尤在泾云：“即上条而引其说，谓心下痞，按之濡，关脉浮者，当与大黄黄连泻心汤，泻心下之虚热，若其人复恶寒而汗出，证兼阳虚不足者，又须加附子，以复表阳之气，乃寒热并用，邪正兼治之法也。”陆渊雷云：“心胸部充血而心下痞，故用泻心之苦寒。体温低落而恶寒，机能衰减，不能收摄汗腺而汗出，故用附子之辛热。然体温低落，机能衰减之病，何得同时充血？盖充血必是局部之病，体温低落与机能衰减，多是全身之病，病未至于死，固无全身绝对虚寒者，此证充血在里，而虚寒在表，故用药亦寒温并进而不相悖也。”

本病充血在胃，虚寒在心，泻心汤清胃热，附子扶心弱，所以才并行不悖。本条可与第164条合看，并比较其异同。

【语译】胃部痞满的证候，如又出现了恶寒出汗等症状时，可以采用附子泻心汤强心清胃。

【释方】尤在泾云：“此方寒热补泻，并投互治……方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。”

刘渡舟《伤寒论诠解》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方：

大黄二两 黄连 黄芩各一两 附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

【解析】本条承上条论述热痞兼表阳虚的证治。

这里的“心下痞”即指上文的“热痞”。本为热痞，复见恶寒汗出，说明不仅里有热，而且表阳亦虚。卫阳原出于下焦，根源于肾，经上焦开发，以温分肉，肥腠理，熏肌肤，司开合，卫外而为固。今卫阳虚，温煦失职，故恶寒时而又汗出。文中不言心烦诸证，而突出恶寒汗出，并且恶寒在前，汗出在后，这除了有所省略之外，正反映了本证的重点是卫阳虚衰。由于卫出下焦，本源于肾，乃肾阳所化生，故肾阳之虚已意在言外。阳虚则生外寒，据此而称本证为上热下寒的“寒热痞”亦无不可。治用附子泻心汤扶阳固表消痞，为寒热并用之法。

附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩四药组成。专煎附子，取其味厚，意在温肾阳以固表，另渍三黄，取其气薄，意在清心胃以消痞。一温阳，一清热，然温阳为主，清热为次，寒热并用，使阴阳调和，则诸证自愈。可谓是寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功效各奏。

这种寒热错杂之证，对初学者往往不易理解，为什么会形成上热下寒的心下痞呢？其原因大致有两方面的可能。其一，凡是上热的，往往容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处于一个相对平衡的状态，如果在上之阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒；其二，是有的患者素体肾阳虚衰，又患了心下热痞。由于中焦气机痞塞，阴阳上下不调，而致寒热错杂。总之不论是哪种原因所引起，均与阴阳升降失常有关。

曾治一男性肝炎病患者，突出的表现为口干特甚。始用玉竹、生地、麦冬、沙参、冰糖等滋益阴液之品不效，后加石膏、知母清热生津之药仍未收功。又经细察详问，其证尚有寐差、多梦、舌尖偏红等，遂断为阴阳失调、水火失济之证，疏予黄连阿胶鸡子黄汤，以泻南补北、交通心肾，而取得满意疗效。此例虽非寒热痞证，但很能说明阴阳平衡，心肾相交，水火既济的道理，及其对人体机能活动的重要意义。

倪海厦《伤寒论》

心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。

心下痞，就是胃里面难过，就是肠胃科的问题，恶寒，就是怕冷，汗出就是表虚掉了；本身肠胃发炎，结果表又虚掉了，痞证要先解表再去攻里，这时候寒热药要并用，心下痞的部份，用大黄、黄连、黄芩，恶寒、汗出要用固表去寒，这时候用炮附子，附子的性善守。所以用附子泻心汤。病人盗汗不止的时候，用附子一下去，汗马上就止掉了。失血很多的时候，可以用炮附子来固阳：遗精频尿也可以用炮附子来配合龙骨、牡蛎。